Apostila IV 2008 FARMACO II

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Carlos Fernando Moreira Silva / 2008
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Princípios da Antibioticoterapia
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1) Considerações Gerais
A terapia antimicrobiana deve ser orientada por princípios gerais que regem a decisão médica. A obediência a regras básicas é condição importante para o suces-so do tratamento e sua não observância, alem de maus resultados, pode ocasionar o aparecimento de agentes infecciosos resis-tentes.
As condições imunitárias do pa-ciente constituem outro fator fundamental no resultado da terapia antimicrobiana, sen-do determinante da decisão médica e do sucesso do tratamento.
Consideremos, então os princípios gerais que regem o emprego de drogas anti-microbianas.
2) Diagnóstico da Infecção
2.1) Diagnóstico Clínico
As manifestações que sugerem o diagnóstico de um processo infeccioso, in-cluem:
- Alterações da temperatura cor-poral, onde a febre é o principal sinal sugestivo. Contudo, em infecções graves e em pacientes idosos e/ou debilitados, a hipo-termia pode surgir em lugar da febre.
- Alterações do estado geral, in-cluindo astenia, anorexia, adinamia e pros-tração.
- Alterações do sensório, tais como confusão mental, apatia, declínio cognitivo, delirium.
- Alterações hemodinâmicas e meta-bólicas, principalmente em infecções graves e/ou na evolução para sepse. Destacam-se: taquipnéia, taquicardia, oligúria e hipotensão arterial.
- Sinais e Sintomas de localização, onde as manifestações podem sugerir a sede e a natureza da infecção. Como exemplos, podemos mencionar: cefaléia e rigidez de nuca, nas meningites; dor lombar, calafrios, disúria, polaciúria, nas pielonefrites; tosse, expectoração e dor torácica, nas pneu-monias.
2.2) Diagnóstico Laboratorial
Além das manifestações gerais e das evidências clínicas, a infecção tem seu dia-gnóstico estabelecido mediante identificação do patógeno responsável.
A bacterioscopia, por métodos de coloração não é suficiente para definir o agente etiológico de uma infecção. Contudo, pode ser suficiente para que se indique uma antibioticoterapia. Isto é verdade ao se examinar líquidos orgânicos e tecidos nos quais normalmente não são detectados microrganismos. Líquor, líquido pleural, secreção biliar, sêmen, líquido prostático e sangue são exemplos de materiais nos quais a detecção de um microrganismo sugere o agente etiológico da infeção. Já no caso de escarro, secreção vaginal, fezes, secreção orofaríngea, secreção nasal e pus, somente podem ser considerados patogênicos os germes cuja presença não é esperada no material e se ele for encontrado isolada-mente.
As culturas fornecem o diagnóstico definitivo da etiologia da infecção, embora problemas na coleta, no transporte e na conservação do material possam tornar o re-sultado inconclusivo. Em alguns sítios, microrganismos não causadores da infecção podem ser detectados, tornando o diagnós-tico impreciso. Exemplos desta situação são as culturas de material obtido em úlceras de perna e em coproculturas.
O antibiograma completa a cultura. Seu resultado deve ser interpretado à luz da resposta clínica à antibioticoterapia.
O isolamento do germe é muito importante nos casos de:
- infecções hospitalares
- infecções comunitárias graves.
Já nos casos em que a sensibilidade aos antimicrobianos seja previsível, o isolamento do agente infeccioso pode ser dispensada. Como exemplo, citam-se:
- sífilis
- cistites agudas, comunitárias
- pneumonias comunitárias, em pacientes até então hígidos
- faringoamigdalites agudas
- erisipela
- furunculose
Os métodos de imagem podem auxiliar na elucidação do agente etiológico de uma infecção. Destacam-se as imagens radiologias, especialmente na vigência de pneumonias; as imagens ecocardiográficas, nas suspeitas de endocardite e as imagens tomográficas, na investigação de infecções do sistema nervoso central, onde determi-nados padrões e aparências sugerem a participação de agentes específicos.
2.3) Diagnóstico Epidemiológico
Pode ser muito valioso na decisão terapêutica. As condições nas quais o pro-cesso infeccioso foi desencadeado ou adquirido contribuem para suspeitarmos de algum agente etiológico, bem como definir o tratamento.
Assim, podem ser destacados como aspectos importantes:
- infecção comunitária ou hospitalar.
- procedência do paciente: zonas endêmicas, comunidades fechadas, expo-sição a fatores de risco, contato com doentes.
- hábitos de vida e condições prévias de saúde: uso de drogas, promiscuidade, doenças debilitantes associadas, alcoolismo, tabagismo, infecções prévias.
- condições de higiene e sanea-mento.
3) Decisão Terapêutica
Na maioria dos casos, a anti-bioticoterapia é iniciada de forma empírica, a partir de dados epidemiológicos que su-gerem os patógenos mais comuns em cada infecção específica. Uma resposta terapêu-tica adequada é o principal parâmetro para a manutenção da terapia escolhida.
A melhor escolha é aquela que considera os diversos fatores ligados ao hos-pedeiro, ao agente infeccioso e às caracte-rísticas evolutivas da doença.
Nas infecções comunitárias, a pes-quisa laboratorial é fundamental nos casos de ausência de melhora clínica ou nos casos com gravidade inesperada.
A decisão terapêutica para os pa-cientes imunodeprimidos é mais complexa. Sempre que possível o patógeno deve ser identificado antes do tratamento. As as-sociações de drogas são mais liberais e o controle clínico mais rigoroso. Igual conduta se adota nos casos de infecções hospitalares.
A gravidade e a sede da infecção são outros fatores de peso na decisão de tratar. Sepse, meningite, endocardite, gangrenas, pneumonias extensas, não devem ter a tera-pêutica retardada.
A duração do tratamento depende:
- do patógeno: infecções bacte-rianas respondem mais rapidamente que fúngicas ou micobacterianas.
- da localização do processo
- do estado imunológico.
3.1) Fatores Dependentes do Hospedeiro
- Idade
- História de Hipersensibilidade
- Funções Hepática e Renal
- Estado Imunológico
- Doenças Concomitantes
- Estado Nutricional
- Hospitalização Recente
- Possibilidade de Gravidez
- Uso Recente de Antimicrobianos
- Obediência à Prescrição
- Condições Sócio-Econômicas
3.2) Fatores Dependentes do Antimicrobiano
- Mecanismo de Ação
- Espectro de Atividade
- Via de Administração
- Farmacocinética
- Concentração no Sítio da Infecção
- Perfil de Resistência Microbiana
- Toxicidade e Segurança
- Alergenicidade
- Custo
- Comodidade Posológica
- Interferência na Microbiota
- Interação com Outros Agentes
- Dose x Gravidade da Doença
Os agentes antimicrobianos bacte-ricidas têm prioridade nas infecções graves e nos hospedeiros debilitados. Os bacterios-táticos podem ser suficientes para infecções leves e moderadas. Contudo, nem sempre a disponibilidade de agentes eficazes respeita estes aspectos.
3.3) Fatores Dependentes da Doença
- Infecção Comunitária
- Infecção Hospitalar
- Gravidade do Processo
- Processo Agudo ou Crônico
- Infecções de Repetição
- Resposta ao Tratamento
- Antibioticoterapia Profilática
- Necessidade de Associação de 
 Drogas
- Sede da Infecção
4) Avaliação da Resposta Terapêutica
4.1) Melhora Clínica
a) Curva Febril
Exceto no caso de infecções intra cavitárias, meningite, endocardite (e outros processos subagudos), osteomielite, pneu-monia estafilocócica, e infecções crônicas, a febre deve ceder após 72 horas de tratamen-to, paralelamente à melhora do estado geral.
b) Evolução Geral
Os sinais e sintomas de localização devem melhorar progressivamente, bem como as manifestações gerais.
c) Leucograma e Parâmetros laboratoriais
Devem retornar aos valores normais, paralelamente à melhora clínica.
4.1) Cura Bacteriológica
Definida pela obtenção de resultados negativosem culturas. Nem sempre, a cura bacteriológica é definida, ficando a con-clusão do tratamento atrelada à resposta clínica satisfatória. Nos casos graves e naqueles onde a obtenção de material para cultura é fácil, o procedimento deve ser realizado. Como exemplo, podemos citar a realização de urinocultura como recurso para definir a cura de infecções urinárias.
4.3) Falência Terapêutica
No caso de falha terapêutica, consi-derar as possibilidades:
- seleção, dosagem ou via de ad-ministração da droga impróprias
- persistência de coleções puru-lentas, corpos estranhos ou drenagens in-completas.
- droga não disponível no sítio de infecção.
- superinfecção.
- surgimento de microrganismos resistentes.
- presença de mais de um patógeno.
5) Situações Especiais
5.1) Associações de Antimi-crobianos
São utilizadas nos seguintes casos:
- patógenos desconhecidos.
- patógenos com suscetibilidade des-conhecida aos antimicrobianos, em infecções graves.
- falência da monoterapia.
- produção de sinergismo: endo-cardite, pneumonias graves, sepse.
- infecções onde é grande a pos-sibilidade de múltiplos agentes: peritonite, sepse abdominal, infecção genital.
- prevenção da emergência de resis-tência: tuberculose.
- redução de toxicidade.
- tratamento de imunodeprimidos.
5.2) Antibioticoterapia Profilática
Consiste no uso de agentes antimicrobianos em indivíduos ainda sadios, mas com grande risco de adoecer. É aplicada aos contactantes de doenças transmissíveis, aos pacientes nos quais a doença infecciosa pode causar transtornos severos e naqueles cuja repetição de alguma infecção representa risco de complicações.
a) Situações Clínicas
- Doença Meningocócica: emprega-se a Rifampicina, 600 mg, 2 vezes ao dia ou 10 mg/kg 2 vezes ao dia , em crianças, por 2 dias.
- Febre Reumática: Penicilina Benzatina, 1,2 milhão U, a cada 3 semanas. Sulfadiazina ou Eritromicina podem ser alternativas, em uso diário.
- Meningoencefalite por H. influenzae: Rifampicina, nas doses recomen-dadas para profilaxia da doença meningocó-cica, por 4 dias
- Pneumonia Pneumocócica, em es-leectomizados: fenoximetilpenicilina oral, 125 a 259 mg, por 2 a 3 anos. Em casos selecionados, o procedimento deve ser prolongado, indefinidamente.
- Coqueluche: Eritromicina, na dose de 40 a 50 mg/kg/dia, em 4 tomadas, por 14 dias.
- Infecção Urinária Recorrente: Sulfametoxazol + Trimetoprim (400 + 80 mg), diariamente, por 6 meses a 2 anos.
- Difteria: Eritromicina, nas doses recomendadas para profilaxia da Coquelu-che, por 7 dias.
- Otite Média Recorrente: Sulfametoxazol + Trimetoprim, metade das doses recomendadas para profilaxia das infecções urinárias, durante 6 meses.
b) Situações Cirúrgicas
Utilizam-se Cefalosporinas de primeira geração, principalmente a Cefalo-tina. Nas cirurgias urológicas e ginecoló-gicas, podem ser empregadas Quinolonas. Geralmente, as drogas são empregadas em dose suficiente para cobrir o período cor-espondente à cirurgia. Contudo, o proce-dimento pode envolver as 24 horas anteriores e posteriores ao ato operatório. Os atos cirúrgicos onde há indicação de profilaxia antimicrobiana incluem:
- cirurgias em pacientes idosos, imunodeprimidos, diabéticos e em porta-dores de doenças graves.
- cirurgias cardíacas, com circulação extra-corpórea.
- cirurgias ortopédicas.
- cirurgias vasculares.
- cirurgias urológicas
- histerectomias e cesarianas
- cirurgias neurológicas
- implante de próteses
5.3) Condições Que Não Exigem Antibioticoterapia Sistêmica
Devem ser tratadas com cuidados locais, como curativos e drenagens, exceto se ocorrerem manifestações gerais, especial-mente toxemia.
- abscessos de parede
- úlceras cutâneas crônicas
- bacteriúria assintomática (exceto em grávidas e em imunodeprimidos)
- febre por cateter venoso, sem sepse
- flebites não purulentas
- diarréias infecciosas
5.4) Associação de Antimicrobianos
Indicada em casos graves e onde o uso de agentes isolados não seja seguro.
- patógenos desconhecidos ou com 
 suscetibilidade desconhecida.
- falência de monoterapia
- produção de sinergismo
- possibilidade de múltiplos agentes
- prevenção de resistência
- redução de toxicidade
- tratamento de imunodeprimidos
- germes multi-resistentes.
6) Atividade Antimicrobiana
Embora sem importância prática, os agentes antimicrobianos costumam ser clas-sificados como antibióticos, quando produ-zidos por organismos vivos e como quimio-terápicos, quando obtidos por síntese labora-torial. Há, ainda, produtos obtidos por síntese parcial, sendo conhecidos como semi-sintéticos ou sintobióticos.
Os antibióticos são representados por: penicilinas, cefalosporinas, tetracilinas, macrolídeos e aminoglicosídeos.
Dentre os quimioterápicos mencio-nam-se: sulfas, quinolonas, metronidazol, drogas antituberculosas e nitrofuranos.
Os sintobióticos incluem: cloran-fenicol, penicilinas semi-sintéticas e algumas cefalosporinas.
De maior utilidade prática, a classificação dos antimicrobianos quanto ao tipo de atividade subdivide os agentes tera-pêuticos entre bactericidas, que provocam lise e “morte’ bacteriana, e bacteriostáticos, que inibem o crescimento do germe.
O quadro seguinte resume a classificação dos agentes:
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	Tipos de Atividade Antimicrobiana
	Bacteriostático
	Bactericida
(concentração dependente)
	Bactericida
(dose dependente)
	Anfenicóis
	Aminoglicosídeos
	Penicilinas
	Macrolídeos
	Fluoroquinolonas
	Cefalosporinas
	Sulfonamidas
	Metronidazol
	Outros Beta-lactâmicos
	Tetraciclinas
	
	Vancomicina e Glicopeptídeos
	Lincosaminas
	
	
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Drogas Antimicrobianas
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I) Agentes Betalactâmicos
1) Penicilinas:
São agentes antimicrobianos que têm na Penicilina o agente precursor e fundamental, do qual derivou todo o grupo.
A Penicilina foi descoberta a partir dos estudos de Fleming e outros, que a isolaram a partir de colônias do fungo Penicillium notatum.
1.2) Características Gerais
O mecanismo de ação das peni-cilinas é tipicamente bactericida e consiste no bloqueio da síntese da parede celular bacteriana, associado à ativação de enzimas autolíticas da bactéria, que destroem a parede já formada, complementando o dano à célula. Na ausência da parede celular, a membrana citoplasmática sofre ruptura, deixando vazar o contudo interno da célula.
Algumas bactérias resistem a esta ação, tornando a penicilina apenas bacterios-tática. Bactérias gram negativas possuem várias formas de betalactamases no seu espaço periplasmático, entre a parede e a membrana celular, o que as torna especial-mente resistentes, uma vez que as penicilinas não conseguem penetrar a célula bacteriana. Os estafilococos produzem beta-lactamases que são liberadas para o meio circundante, inativando a penicilina antes que entre em contato com a parede celular.
As reações de hipersensibilidade constituem o principal problema decorrente do uso das penicilinas, podendo abranger todo o espectro de reações, desde erupções discretas até anafilaxia e síndrome de Ste-vens-Johnson. Existem testes dermatoló-gicos com antígenos especiais (peniciloil-polisina) que, uma vez negativos, afastam o risco de anafilaxia na aplicação atual da droga. Contudo, numa segunda oportuni-dade, a anafilaxia pode ocorrer, uma vez que o paciente foi sensibilizado. Desta forma, o teste deve ser feito antes de cada novo curso terapêutico.
A hipersensibilidade é cruzada com todas as formas de penicilina e pode também ocorrer com cefalosporinas.
Reações hematológicas, caracteriza-das por anemia hemolítica, trombocitopenia, agranulocitose e leucopenia (às vezes com eosinofilia) podem ocorrer em pequena fração de usuários de alguma forma de penicilina. Mioclonia e convulsões podem ocorrer durante uso de altas doses, em portadores de disfunção renal. A ocorrência de diarréia é comum na terapia que utilize qualquer agente do grupo. Aocorrência de elevação das transaminases e colestase podem ocorrer, mas são incomuns. Casos de nefrite intersticial foram descritos durante tratamentos com penicilinas. A ocorrência de flebites é um fenômeno relativamente comum quando se emprega a via endovenosa.
De um modo geral, as penicilinas são bem toleradas pela maioria dos usuários, na maior parte das indicações, e no tempo necessário para tratar a maioria das infecções, mesmo quando empregadas em doses elevadas.
1.3) Classificação
a) Penicilinas Naturais (Penicilina G e derivados)
São drogas de curto espectro, de baixa toxicidade, ativas contra:
cocos gram positivos, onde atuam principalmente sobre estreptococos, (pneumoco-co, agentes beta-hemolíticos e viridans). Estafilococos não produtores de betalacta-mase também são sensíveis.
cocos gram negativos (meningococo. gonococo)
germes anaeróbios (Clostri-dium)
Treponema pallidum
São inativadas pelas betalactamases bacterianas, não atuando nas infecções causadas pelos gram negativos e pela maioria dos estafilococos.
À exceção da Penicilina V, não resistem à ação do suco gástrico, o que impede o uso por via oral.
Têm sido descritas cepas de pneumococos e gonococos resistentes à penicilina sendo que, em nosso meio, tal ocorrência não é muito evidente.
a.1) Penicilina G Aquosa ou Cristalina:
É a forma solúvel da penicilina natural. É de uso intravenoso, uma vez que não resiste à ação do suco gástrico.
A droga pode provocar irritação do trajeto venoso e flebite, devendo ser ad-ministrada em solução fisiológica, durante o período de 15 a 20 minutos, a cada 4 horas. É importante considerar que cada milhão de unidades da droga contem 1,7 mEq de potássio, o que oferecer risco aos portadores de insuficiência renal.
A penicilina G é amplamente distri-buída pelo organismo e atravessa a barreira hematoencefálica em proporção suficiente para tratamento das meningites, desde que as meninges estejam inflamadas. É rapi-damente eliminada pelos rins, devido à sua alta solubilidade,o que exige intervalos posológicos curtos.
►Está indicada nas infecções graves, onde doses diárias de 20 a 30 milhões de unidades podem ser usadas, especialmente no tratamento das meningites, que exigem doses maiores. Atualmente tem sido relatada a eficácia da penicilina em doses menores, especialmente em peneu-monias e erisipelas, onde resultados favorá-veis são obtidos com doses diárias de 6 mi-lhões de unidades. Contudo, a dose prescrita deverá sempre considerar a gravidade da infecção. A endocardite séptica é outra condição na qual a penicilina natural pode ser empregada.
Ataualmente, em virtude do surgimento de drogas menos alergênicas, com maior comodidade posológica , com maior espectro e de administração mais simples, a penicilina natural tem sido empregada com freqüência decrescente.
a.2) Penicilina G Procaína (Despacilina®, Wycilin®)
É uma preparação que contém a penicilina G associada a um sal de baixa solubilidade, para uso intramuscular. Desta forma, a liberação da droga dos depósitos musculares é lenta, ocorrendo ao longo de 12 horas. A disponibilidade sérica é menor que aquela obtida quando se administram doses de penicilina G aquosa.
►A penicilina procaína está indicada no tratamento de infecções de média e pequena gravidade, em especial as pneumonias, piodermites, faringoamigda-lites e gonorréia.
A necessidade de injeções repetidas e dolorosas e a eficácia reduzida em infecções de maior gravidade limitam muito o uso da penicilina procaína.
a.3) Penicilina G Benzatina (Benzetacil®)
Consiste na associação da penicilina G a um sal muito pouco solúvel, para uso intramuscular. Resulta liberação lenta, ao longo de 1 a 3 semanas, dos depósitos mus-culares da droga. Os níveis séricos são mantidos baixos durante o período de liberação. 
►O uso terapêutico restringe-se ao tratamento da sífilis e profilaxia da febre reumática. Ocasionalmente, alguns pacientes podem se beneficiar da droga para trata-mento de amigadalites e piodermites de pequena gravidade.
a.4) Penicilina V (Pen Ve Oral®)
É uma forma sintética da penicilina, com espectro de ação idêntico ao da pe-nicilina G. É mais resistente ao suco gás-trico, sendo recomendada para uso oral, no tratamento de infecções leves ou como complemento de terapia parenteral. A poso-logia é de 250 a 500 mg a cada 6 horas. Recentemente alguns trabalhos mostraram resultados idênticos ao se utilizar 500 mg a 1g a cada 12 horas (!). A droga tem uso muito restrito, atualmente, sendo raras as oportunidades de uso racional.
►O uso da penicilina V com agente profilático da febre reumática e da endocardite séptica é possível, embora não seja a primeira escolha.
b) Penicilinas Semi-sintéticas:
b.1) Isoxazolilpenicilinas
►Constituem um grupo de drogas ativa contra estafilococos produtores de beta-lactamases, não havendo outra indi-cação formal para seu uso. São menos ativas que a penicilina G contra germes gram positivos não produtores de beta-lactamase. São mais tóxicas que a penicilina natural, podendo provocar nefrite intersticial, hepa-totoxicidade e neutropenia, embora tais efei-tos não sejam freqüentes.
b.1.1) Oxacilina (Staficilin®)
É de uso intravenoso, na dose de 1 a 2g a cada 4 horas. Casos graves podem exigir doses diárias de 16 gramas.
É o principal agente do grupo e praticamente o único usado como opção terapêutica. O aparecimento de cepas resistentes é crescente, o que tem tornado o emprego da oxacilina menos eficaz, espe-cialmente diante de infecções hospitalares e de pacientes imunodeprimidos.
b.1.2) Dicloxacilina (Diclocil®) é um agente similar a Oxacilina, para uso oral, na dose média de 250 a 500 mg, a cada 6 horas, na terapia complementar. Atualmente fora do mercado.
Pertencem ainda ao grupo, a Clo-xacilina, Nafcilina e Meticilina, drogas com uso muito restrito face a toxicidade ou por não apresentarem vantagens quando com-paradas a outras preparações.
b.2) Aminopenicilinas
Caracterizam-se pela ampliação do espectro de ação da penicilina, incluindo, além dos cocos gram positivos e gram negativos, outros agente como:
bastonetes gram negativos, como enterobactérias, prin-cipalmente Salmonella, Escherichia coli; algumas cepas de Proteus, Listeria e Shigella
Haemophilus influenzae
Noraxella catarrhalis (al-guns agentes)
São inativadas pelas beta-lactamases produzidas por estafilococos e por 30% das cepas de Haemophilus. Não são eficazes nas infecções por Enterobacter, Pseudomonas e Klebsiella.
Em virtude do largo espectro, seu uso associa-se à superinfecão fúngica e à ocorrência de diarréia.
Atravessam a barreira hematoence-fálica, podendo ser úteis no tratamento das meningites. Sua concentração biliar é acentuada.
►As principais condições que as indicam são:
infecções do trato respi-ratório: epiglotite; bronqui-tes; otites; faringites; sinu-sites e pneumonias de adul-tos, lactentes e crianças
infecções do trato biliar (casos selecionados).
infecções do trato urinário, onde o emprego das amino-penicilinas deve ser visto com reservas, em virtude do surgimento de resistência microbiana significativa, es-pecialmente por cepas de E. coli.
meningites, considerando a boa penetração no líquor, embora outros agentes.
Infecções de pele e tecidos moles: celulites, piodermi-tes.
b.2.1) Ampicilina (Binotal®, Amplacilina®)
Melhor indicada para uso intra-venoso, na dose média de 2 a 4 g/dia, subdividida em 4 tomadas. Sofre inativação de primeira passagem pelo fígado e tem ab-sorção intestinal algo irregular, o que torna a droga pouco eficaz, quando usada por via oral. 
O uso da Ampicilina restringe-se a casos selecionados de infecções respira-tórias, de pele, e de “tecidos moles”. Isto se deve ao aparecimento de resistência da maior parte dos germes antes sensíveis.
►A associação ao Sulbactam torna a Ampicilina resistente a algumas betalacta-mases, além de torná-la eficaz no tratamento de infecções por Acinetobacter,(sua princi-pal indicação,no momento) Moraxella, Yersinia e anaeróbios diversos, recuperando a utilidade da Ampicilina no tratamento das diversas infecções respiratórias, das infecções abdominais e das sepses. O agente resultante da associação constitui a Sulta-micilina (Unasyn®).
b.2.2) Amoxicilina (Novocilin®, Amoxil®, Hiconcil®)
É similar à Ampicilina, com espec-tro de ação idêntico.
Possui melhor absorção oral que a Ampicilina provoca menos diarréia e pode ser utilizada em 3 doses diárias de 500 mg. Tais fatos tornaram a Amoxicilina o principal agente prescrito para tratar infecções respiratórias ambulatoriais. Infe-lizmente, a resistência bacteriana crescente tem limitado a eficácia da droga.
A associação com Ácido Clavu-lânico (ou Clavulanato) [Novamox®, Clavu-lin®] torna a Amoxicilina resistente às beta-lactamases e melhora sua eficácia contra Haemophilus e Moraxella, E. coli, Klebsiel-la, Bacterioides, Yersinia e estafilococos, embora este último agente apresente cepas resistentes.
Amoxicilina + Clavulanato e Ampicilina + Sulbactam são hoje as penicilinas semi-sintéticas indicadas para tratamento das infecções respiratórias, especialmente as sinusites, otites e pneumonias, onde são agentes de primeira escolha. Podem ser empregados por via oral ou aprenteral
b.3) Carboxi e Ureido Penicilinas
►São agentes de amplo espectro, com a característica de atuarem nas in-fecções por Pseudomonas aeruginosa, sua principal indicação, apesar de sua atividade contra outros germes gram negativos. Reco-menda-se sua associação com aminoglicosí-deos para efeito sinérgico. Não atravessam a barreira hematoencefálica. Podem provocar flebites, fenômenos hemorrágicos e hipo-potassemia. São inativadas pelas beta-lactamases, o que pode ser neutralizado pela associação da Ticarcilina com Ácido Clavulânico e da Piperacilina com Tazo-bactam.
b.3.1) Carboxi Penicilinas
São representadas pela Carbeni-cilina e pela Ticarcilina, usadas nas doses diárias de 5g e 3 g, de 4/4 horas, respec-tivamente. Cada grama de Carbenicilina contem 4,7 mEq de sódio e cada grama de Ticarcilina, 5,2 mEq.
b.3.2) Ureido Penicilinas
Azlocilina, Mezlocilina, Piperacili-na. Usadas na dose média de 3 g a cada 4 horas. Mais ativas que as carboxi sobre Klebsiella. Não apresentam ação superior às carboxi, sob os demais aspectos.
c.3.3) Indanil Carbenicilina: é um preparado de uso oral, utilizado como com-plemento do tratamento de infecções uri-nárias. Não produz níveis séricos efetivos para tratamento de infecções sistêmicas.
2) Cefalosporinas
São compostos beta-lactâmicos mar-cados por variações na posição 7 do anel es-trutural básico o que confere a variedade do grupo. As várias modificações estruturais conferem diferentes espectros de atividade, de resistência a beta-lactamases e de meia-vida.
As cefalosporinas são bactericidas, atuando por inibição da síntese da parede celular bacteriana. O espectro de atividade varia com a geração da droga, sendo que as de terceira geração têm ação mais marcante sobre gram negativos e as de primeira ge-ração são mais ativas contra gram positivos. Os enterococos são universalmente resis-tentes às cefalosporinas
A resistência às beta-lactamases dos gram negativos é marcante nas drogas de terceira geração.
As reações de hipersensibilidade, nas suas várias formas, podem ocorrer com qualquer droga do grupo e 5 a 10% dos alérgicos à penicilina também o serão às cefalosporinas. A flebite é um problema comum. Leucopenia, trombocitopenia e anemia hemolítica são ocorrências possíveis, porém raras. Diarréia pode ser comum e ocorrência de colite pseudo-membranosa já foi descrita durante o uso de todas as cefalosporinas, embora seja pouco comum.
A Cefalotina em altas doses, prin-cipalmente se associada a aminoglicosí-deos, foi incriminada como causadora de insuficiência renal. Contudo, estudos recen-tes não confirmam tais dados.
O uso de Cefamandole, Cefopera-zona, Cefotetan e Moxalactam pode se acompanhar de coagulopatia por hipopro-trombinemia.
A síndrome do homem vermelho (efeito antabuse-símile) ocorre em pacientes que ingerem álcool na vigência do uso de Cefoperazone, Cefamandole ou Moxa-lactam.
2.1) Cefalosporinas de Primeira Geração:
São ativas contra a maioria dos cocos gram positivos, especialmente Streptococcus. Apesar de alguma resistência a beta-lactamases, não são primeira escolha para tratamento das estafilococcias. Podem atuar em infecções por anaeróbios, E. Coli e algumas cepas de Klebsiella e Proteus, embora não sejam escolhas ideais para tratar infecções por tais agentes.
►Atualmente, este grupo de antibióticos não tem sido utilizado como primeira escolha e seu uso predominante tem sido a profilaxia antibiótica em pré operatório. Não têm penetração suficiente no SNC, mesmo com as meninges inflamadas.
a) Cefalotina (Keflin®): dose de 1 a 2g, IV, a cada 4 ou 6 horas.
b) Cefradina (Cefradal®), Cefapirin: doses idênticas à cefalotina, da qual são similares.
c) Cefazolina (Kefazol®): uso IM ou IV, na dose de 1 a 2 g a cada 8 horas.
d) Cefalexina (Keflex®): presta-se a uso oral, na dose de 250 a 500 mg a cada 6 horas.
e) Cefadroxil:(Cefamox®, Drocef®) dose: de 1 a 2 g a cada 12 ou 24 horas. Agente oral, similar à cefalexina.
2.1) Cefalosporinas de Segunda Geração:
Mantêm a ação contra gram posi-tivos, principalmente estreptococos e estafi-lococos (não produtores de betalactamases) e ampliam a cobertura contra gram nega-tivos, incluindo Haemophilus, Neisserias, Serratia e B. Fragilis, especialmente quando se empregam Cefoxitina, Cefotetan e Cefmetazol, que podem ser úteis em in-fecções intra-abdominais, diverticulite, in-fecções pélvicas, pneumonias aspirativas e infecções crônicas de tecidos moles. A Cefuroxima possui concentrações terapêu-ticas no líquor, embora venha sendo su-perada pelas cefalosporinas de terceira geração, no tratamento das meningites. O Cefaclor, que alguns autores incluem entre as drogas de primeira geração, possui espectro semelhante ao da Cefalexina, apenas com maior atividade contra Haemo-philus. Algumas cepas de Citrobacter, Salmonella, Proteus, E. coli Shigella e Vibrio podem ser sensíveis, especialmente quando se utiliza o Cefoprozil
►O uso clínico deste grupo de cefalosporinas não é tão difundido como se poderia esperar. Os resultados terapêuticos, quando em monoterapia, são muito variáveis e o número de cepas resistentes é elevado, especialmente nas infecções por hemofilo.
a) Cefamandole: na dose de 1 a 2 g, IM ou EV, a cada 4 ou 6 horas. Ceforanide é droga similar.
b) Cefonocida: na dose de 1 a 2 g, IM ou IV, ao dia.
c) Cefoxitina (Mefoxin®): na dose de 1 a 2 g, IM ou IV a cada 4 ou 8 horas. Cefo-tetan e Cefmetazol são similares.
d) Cefuroxima (Zinacef®): na dose 1 a 2 g, IV, a cada 8 horas. Acetil Cefuroxima: na dose de 250 mg, VO, a cada 12 horas
e) Cefaclor (Ceclor®), na dose de 250 a 500 mg, VO, a cada 8 horas. Em 1996 passou a ser comercializado o Ceclor AF, em drágeas de 750 mg. Tal formulação consiste numa associação do Cefaclor com hidroxi-prolil metil-celulose, o que retarda a libe-ração e absorção da droga permitindo o uso duas vezes ao dia.
f) Cefprozil (Cefzil®) trata-se de uma cefalosporina de segunda geração, mais recente. Apesar de maior eficácia e comodidade posológica, não se mostrou superior a outros agentes. Recomendada na dose de 250 a 500 mg, a cada 12 horas. Indicada nas infecções respiratórias e da pele.
2.3) Cefalosporinas de Terceira Geração:
São mais ativas contra gram nega-tivos que contra gram positivos que as demais drogas do grupo. Não atuam em in-fecções enterocócicas e somente a Cefta-zidima é ativa contra Pseudomonas.
►São úteis no tratamento das me-ningites, das penumonias, da sepse, das infecções abdominais graves e das infecções de partes moles. Embora eficazes nas gono-coccias, cancróide e doença inflamatória pélvica, as cefalosporinas de terceira geração não têm sido prescritas para este fim, ficando reservadas para infecçõesgraves. Na possibilidade de associação de anaeróbios na etiologia das infecções, o me-tronidazol ou a clindamicina devem ser as-sociados ao esquema.
a) Cefotaxima (Claforan®): dose de 1 a 2 g, EV, a cada 8 horas.
b) Cefotetan (Cefotan®): dose de 1 a 2 g a cada 12 horas
c) Ceftizoxima: dose de 1 a 2 g, EV, a cada 8 horas
d) Ceftriaxona (Rocefin®): dose de 1 a 2 g, EV, a cada 12 ou 24 horas
e) Moxolactam: dose de 1 a 2 g a cada 12 horas. Alto risco de fenômeno hemorrágico. Uso limitado.
f) Ceftazidima (Fortaz®): dose de 1 a 2 g, EV, a cada 8 horas
g) Cefoperazona (Cefobid®): dose de 2g, EV, a cada 12 horas. Não apresenta bons níveis liquoricos. Possui alguma ação anti-Pseudomonas. Atualmente superada pelas outras drogas do grupo.
h) Cefodizima (Timecef®): dose: 1 a 2g, EV. ao dia
i) Cefixima (Plenax®): dose de 400 mg, via oral, a cada 12 ou 24 horas. Em desuso.
j) Cefetamet-Pivoxil: (Globocef®): dose de 500 mg, via oral, a cada 12 horas. Uso restrito.
l) Outras: Cefpodoxima, Ceftibu-teno, Ceftizoxima, Cefodizima
2.4) Cefalosporinas de Quarta Geração:
Exibem maior ação contra gram po-sitivos, especialmente o pneumococo e mantêm-se potentes quanto à maioria dos gram negativos, sendo mais efetivas contra algumas enterobactérias, associando os es-pectros dos agentes de primeira e terceira gerações. Não atuam no estafilococos MARSA, Listeria e cepas de Enterococcus. Possuem ação anti-Pseudomonas semelhan-te à Ceftazidima. 
►Devem ser reservadas para tratamento de infecções graves, principal-mente hospitalares.
a) Cefepima: (Maxcef®) na dose de 1 a 2 g a cada 12 horas, IM ou IV.
b) Cefpiroma: na dose de 1 a 2 g a cada 12 horas, IM ou IV.
3) Aztreonam
É um antibiótico monobactamico sintético, ativo contra germes gram nega-tivos aeróbicos, incluindo P. aeruginosa e as enterobactérias. Atua inibindo a síntese da parede celular, não sendo ativa contra gram positivos e anaeróbios. Resiste às betalacta-mases, não sendo destruído na vigência de infecções mistas, onde estafilococos estejam presentes. Não é absorvido no trato diges-tivo, sendo usado por via IM ou IV. Dis-tribui-se amplamente no organismo e penetra suficientemente bem no líquor. Pode provocar reações de hipersensibilidade, mas não reage cruzadamente com as penicilinas, sendo útil nos alérgicos a ela. Colite pseudo-membranosa foi descrita durante o uso de Aztreonam. Pode substituir aminoglico-sídeos, embora sua dose deva ser ajustada na insuficiência renal. Seu custo elevado limita seu emprego.
a) Aztreonam (Azactam®): dose de 1 a 2 g, EV, a cada 8 ou 12 horas.
4) Carbapenens
4.1) Imipenem
É um agente da classe dos carba-penems, de largo espectro. É intensamente metabolizado por dipeptidases, o que exige sua associação a Cilastatina, reduzindo sua inativação metabólica. Atua contra bactérias gram positivas e gram negativas aeróbicas e anaeróbicas, sendo bactericida. É o agente de maior espectro do arsenal terapêutico atual. Resiste à maioria da beta-lactamases, mas tem o inconveniente de induzir sua produção por algumas bactérias. Não age sobre os estafilococos MARSA nem sobre algumas cepas de Pseudomonas e enterococos.
Age inibindo a síntese da parede ce-lular bacteriana e tem efeito pós antibiótico sobre alguns germes. Só se presta ao uso pa-renteral. Apresenta efeitos adversos seme-lhantes aos beta-lactâmicos, especialmente sobre rins, fígado e sangue. Distribui-se am-plamente pelo organismo e penetra no líquor. É droga de alto custo e grande eficácia. 
►Restringe-se seu uso a casos graves, não tratáveis com outros agentes.
Imipenem + Cilastatina (Tienam®) dose de 0,5 a 1g, EV, a cada 6 ou 8 horas
4.2) Meropenem
Tem espectro de ação semelhante ao Imipenem, porém é menos ativo contra gram positivos, especialmente estafilococos, pneumococos resistentes à penicilina e enterococos. Não necessita associação com Cilastatina. É mais ativo contra enterobac-térias e Pseudomonas e tem efeito pós antibiótico mais prolongado contra gram negativos. A dose para adultos é de 0,5 a 1 g, IV a cada 6 ou 8 horas. Crianças: 10 a 20 mg/ Kg/dose.
II) Macrolídeos e Azalídeos
Incluem a Eritromicina e novos cor-relatos azalídeos. São bacteriostáticos, ativos contra a maioria dos cocos gram positivos, principalmente Streptococcus, não sendo seguros para tratar a maioria das cepas de Staphylococcus. Atualmente, a maior importância dos macrolídeos e azalídeos reside na sua utilidade na terapêutica das infecções por Chlamydia, Legionella pneu-mophila, Mycoplasma, Ureaplasma, Liste-ria e Campylobacter.
Os azalídeos apresentam, ainda, boa ação contra algumas cepas de Haemophilus micobactérias e anaeróbios., mas não são a escolha ideal para tais infecções. A ação sobre Moraxella catarrhalis é mais efetiva e útil como escolha terapêutica.
Agem através da inibição da síntese proteica bacteriana ligando-se à porção 50 S do ribossoma e possuem efeito pós-antibió-tico. Dependendo do germe e de seu padrão de crescimento, os macrolídeos podem ser bactericidas desde que em concentrações adequadas no meio.
São bem absorvidos por via oral e difundem-se amplamente pelo organismo mas não se adequam ao tratamento das meningites.
Os efeitos adversos são pouco importantes, quando em doses habituais. Manifestações digestivas como náuseas, vômitos e diarréia são comuns e podem ser muito desconfortáveis em alguns pacientes. São moderadamente alergênicos O estolato de eritromicina pode provocar colestase.
Interagem com Digoxina, Teofilina, Ciclosporina, Warfarin, Benzodiazepínicos, Terfenadina, Colchicina, Ácido valpróico e Carbamazepina.
►O grupo é útil para o tratamento de infecções respiratórias, (“altas” e “baixas”) doença inflamatória pélvica, pneu-monias “atípicas”, uretrites inespecíficas e infecções de pele e tecidos moles. A Claritromicina tem sido utilizada na erradicação do H. pylori. A Espiramicina é útil no tratamento da Toxoplasmose.
a) Eritromicina (Eritrex®, Ilosone®, Pantomicina®) : dose de 250 a 500 mg, VO, a cada 6 horas
b) Claritromicina (Klaricid®): dose de 250 a 500 mg, VO, a cada 12 horas
c) Azitromicina (Zitromax®): dose de 250 a 500 mg, VO, ao dia, durante 3 a 7 dias. É o agente mais versátil do grupo, podendo ser empregado em infecções respi-ratórias, da pele, dos genitais e na doença de Lyme. Pode ser empregada em casos espe-ciais de Toxoplasmose, Sífilis primária, micobacterioses, cancróide e uretrites ines-pecíficas. Estudos recentes avaliam sua efi-cácia contra protozoários.
d) Roxitromicina (Rotram®): dose de 300 mg, VO, ao dia
f) Diritromicina (Dynabac®): 500 mg, em dose única diária - drágeas com 250 mg.
g) Espiramicina (Rovamicina®): dose média de 1 g a cada 12 horas. Na Toxoplasmose, a dose é de 2 a 3 g, ao dia, durante 2 a 3 semanas – caps. com 250 e 500 mg. Pode substituir a Eritromicina, com vantagens.
h) Miocamicina (Midecamin®) dose de 600 a 900 mg a cada 8 ou 12 horas. Crianças: 40 mg/kg/dia, em 2 ou 3 doses.
i) Josamicina dose de 0,5 a 1 g a cada 8 ou 12 horas. Crianças: 50 mg/kg/dia em 2 a 3 doses.
O grupo ainda inclui agentes como Oleandomicina, Carbomicina, Citasamicina, Megalomicina, Rosamocina, Fluritromicina e Rocitamicina. Tais drogas não se mos-traram superiores àquelas já em uso. Algu-mas não foram comercializadas no Brasil e outras já foram retiradas do mercado.
II.1) Quetolídeos
Constituem uma nova subclasse dos macrolídeos, sendo representados pela Teli-tromicina. Possuem maior atividade antimi-crobiana e maior espectro de ação, incluindo cocos gram positivos, enterococos, anaeró-bios e as demais bactérias que compõem o espectro dos demais macrolídeos, podendo ser ativos contra germes resistentes a estes.
A Telitromicina exibe grande con-centração no tecido pulmonar e no ambiente intracelular de macrófagos alveolares e leu-cócitos. É recomendada no tratamento de pneumonias e sinusites, onde os estudos clí-nicos evidenciaram elevado porcentual de cura, utilizando a droga por5 a 10 dias, em dose única diária de 800 mg.
Por tratar-se de droga nova, exige melhor observação de resultados.
- Telitromicina: (Ketek®) – compri-midos com 400 mg. A embalagem contem os comprimidos agrupados dois a dois, para compor a dose diária
II.2) Estreptograminas
São antimicrobianos de estrutura complexa, tendo o macrolídeo entre seus componentes. Agem de modo semelhante às demais drogas do grupo.
►O agente representante das Estreptograminas é constituído pela mistura de duas substâncias chamadas Quinupristina e Dalfopristina. O complexo formado é ati-vo contra estreptococos resistentes à penici-lina e à Eritromicina, contra estafilococos resistentes à Meticilina e Oxacilina (MARSA) e mesmo contra estafilococos resistentes à Vancomicina. Ainda age nas infecções por Enterococcus faecium.
Os efeitos adversos relatados in-cluem perturbações digestivas, flebites, mialgias e artralgias
É droga de uso endovenoso, deven-do ser diluída em solução glicosada e aplicada em veia central.
- Quinupristina/Dalfopristina: (Sy-nercyd IV®) – frasco-ampolas com150 mg de quinupristina e 350 mg de dalfopristina
III) Aminoglicosídeos
São antibióticos bactericidas, de lar-go espectro, ativos inclusive contra micobactérias. Desde o início da década de 80 não se realizaram pesquisas no sentido de se obter novas drogas do grupo, uma vez que tentativas de reduzir sua toxicidade resultaram em perda da atividade.
Atuam inibindo a síntese protéica da célula bacteriana ao ligarem-se à unidade 30S dos ribossomas e impedirem sua ação. Sua entrada na célula bacteriana se dá por transporte ativo, dependente do oxigênio, o que os torna inativos contra anaeróbios e no ambiente de abscessos, tecidos necrosados ou restos orgânicos. Associados a peni-cilinas, vancomicina, quinolonas ou a cefalosporinas, os aminoglicosídeos exer-cem efeitos sinergísticos.
Os microrganismos tornam-se resis-tentes ao desenvolverem parede celular im-permeável à droga, ao produzirem modifi-cações no receptor da membrana ou ao pro-duzirem inativação enzimática do antibiótico (mais importante). Nem sempre a resistência a uma droga do grupo significa resistência a outra, o que permite substituir um amino-glicosídeo por outro, durante um tratamento.
São ativos contra a maioria dos gram negativos, (inclusive Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Yersinia, Proteus, Salmonella, Enterobacter, Morganella, E. coli, Shigella e Citrobacter) e contra os gram positivos, inclusive estafilococos estreptococos. Algumas cepas de Strepto-coccus, Pseudomonas, Klebsiella, Entero-bacter, Serratia e Listeria podem ser resis-tentes, embora haja controvérsias entre os diversos estudos microbiológicos. A ação dos aminoglicosídeos sobre Haemophilus, Mycoplasma, Legionella e Chlamydia não é adequada.
Os aminoglicosídeos somente são absorvidos por via parenteral, não resistindo a pH ácido. Distribuem-se amplamente pelo organismo, atingindo níveis terapêuticos nos rins, pulmões, fígado, baço, pâncreas, linfa, e líquido sinovial, mas não têm penetração liquórica adequada. Em presença de mucosa inflamada, pode ocorrer absorção entérica suficiente para provocar toxicidade sistêmi-ca. A presença de disfunção renal exige ajuste criterioso das doses. A concentração urinária é 10 a 50 vezes superior à plasmá-tica e a dose acumulada na córtex renal pode exigir 10 a 20 dias para ser excretada.
As doses de manutenção da Genta-micina, Tobramicina e Netilmicina são de 3 a 5 mg/Kg/dia e da Amicacina e da Kanamicina de 15 mg/Kg/dia, embora valores máximos raramente sejam utilizados em adultos. Obesos, recém natos, pacientes com retenção hídrica, portadores de fibrose cística, pacientes febris e grandes queimados podem apresentar farmacocinética atípica para os aminoglicosídeos, exigindo ajuste da dose, freqüentemente com elevação da mesma.
A toxicidade do grupo é mais mar-cante para os rins e aparelho auditivo. Me-nos freqüentemente podem ocorrer exante-mas, náuseas, vômitos, bloqueio neuromus-cular, confusão mental e delírios. Uma neurite periférica foi descrita, mas é rara. A nefrotoxicidade torna-se mais freqüente à medida que se prolonga o tratamento. Idosos, pacientes desidratados, portadores de nefropatia prévia, indivíduos tratados com outras drogas nefrotóxicas e pacientes que utilizaram aminoglicosídeos há menos de um ano, estão mais sujeitos a nefroto-xicidade. Usuários de diuréticos de alça e Vancomicina estão mais sujeitos a oto-toxicidade. 
Estudos recentes demonstraram im-portante efeito pós-antibiótico dos aminogli-cosídeos. Tal efeito caracteriza-se por uma desestruturação acentuada da bactéria, que persiste mesmo após queda dos níveis san-guíneos da droga. Desta forma, os medi-camentos do grupo podem ser usados apenas uma vez ao dia, em sua dose total, em infusão. Esta posologia mostrou-se eficaz e com menor toxicidade.
►As principais indicações clínicas incluem: pielonefrite aguda, pneumonias graves, septicemias, infecções mistas do abdome e da pelve, infecções ósseas e articulares e casos especiais de tuberculose.
a) Estreptomicina: é a droga mais antiga do grupo. Seu uso restringe-se ao tratamento da tuberculose e alguns casos de endocardite.
b) Kanamicina (Kantrex®)
c) Gentamicina (Garamicina®) É o agente mais usado na clínica. Possui bom perfil de segurança e eficácia, considerando as drogas do grupo. Atende a todas indicações de prescrição.
d) Tobramicina (Tobramina®)
e) Amicacina (Novamin®) É o segundo agente em preferência clínica. Pode ser usado em uma ou duas doses diárias. Não supera a Gentamicina em eficácia e segurança.
f) Sisomicina (Sisomina®). Fora do mercado.
g) Netilmicina (Netromicina®). É a menos tóxica do grupo. Porém a experiência clínica mostrou ser menos eficaz.
h) Neomicina: altamente tóxica, não é usada para tratamento sistêmico. Faz parte da composição de cremes e pomadas de uso tópico. Ainda é recomendada no preparo dos cólons para cirurgia e na Insuficiência Hepá-tica.
IV) Quinolonas
Sintetizadas a partir do Ácido Nali-dixico, as drogas do grupo foram incor-porando características que as tornaram ati-vas contra número progressivamente maior de germes, além de aumentar sua potência terapêutica. A adição de um átomo de flúor em sua estrutura, foi a principal modificação que resultou em maiores atividade e potência. Desde o início das pesquisas de novos agentes, já foram desenvolvidas cerca de 1000 moléculas. Contudo, a maioria delas não se mostrou adequada ao uso terapêutico.
As quinolonas são ativas contra algumas espécies gram positivas, inclusive cepas de estafilococos, estreptococos, mico-bactérias e contra diversos gram negativos aeróbicos, inclusive Pseudomonas.
As drogas são divididas em ge-rações, contemplando os seguintes aspectos:
- primeira geração: ação contra enterobactérias gram negativas, pouca ação antipseudomonas e sem ação contra gram positivos; úteis somente para tratar infecções urinárias.
- segunda geração: ação contra bas-tonetes e cocos gram negativos, ação mo-derada a intensa contra Pseudomonas, esta-filococos (não MARSA) e alguns outros gram positivos. São divididas em 2 subgru-pos, considerando a penetração tecidual e as vias de administração.
- terceira geração: agentes que man-tém sua ação contra enterobactérias gram negativas e alargam o espectro contra gram positivos, incluindo a maioria dos agentes causadores de infecções respiratórias; pouca ação antipseudomonas. Maior penetração tecidual
- quarta geração: mantém o espectro da drogas das demais gerações e incorporam ação contra anaeróbios intestinais e Pseudomonas.
O quadro I agrupa os agentes quinolônicos por geração
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Quadro I
Classificação das Quinolonas Por Geração
	Primeira Geração
	Segunda Geração
	Terceira Geração
	Quarta Geração
	
	Subgrupo A
	Subgrupo B
	
	
	Ácido Nalidíxico
Ácido Oxolínico
Rosoxacino
Cinoxacino
Ácido Piromídico
Ácido Pipemídico
	Norfloxacino
Enoxacino
Lomefloxacino
	PefloxacinoOfloxacino
Ciprofloxacino
Fleroxacino
Difloxacino
	Levofloxacino
Gatifloxacino
Moxifloxacino
Gemifloxacino
Esparfloxacino
Temafloxacino
Tosufloxacino
	Trovafloxacino
Cinafloxacino
Sitafloxacino
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As Quinolonas atuam sobre o DNA bacteriano, impedindo a ação da DNA-girase, enzima que promove as torções na estrutura helicoidal, durante a replicação do ácido nucleico. São bactericidas, com efeito pós antibiótico sobre a maioria das bactérias sensíveis.
A resistência bacteriana pode ocorrer a partir do desenvolvimento de uma DNA-girase alterada pelas bactérias. O surgimento de resistência a uma quinolona implica em resistência às demais. Resis-tência natural foi encontrada em cepas de Pseudomonas, Serratia e estafilococos.
A via de administração predomi-nante é a oral, embora Ciprofloxacino e Pefloxacino, Ofloxacino, Gatifloxacino e Moxifloxacino possam ser usados por via endovenosa. A insuficiência renal altera pouco a farmacocinética, embora as doses devam ser reduzidas.
São de distribuição orgânica ampla e atingem concentrações teciduais variáveis, conforme a geração. Os principais sítios orgânicos que exibem boa concentração das drogas são: rins, próstata, pulmões, ossos, pele e tecidos moles. Os níveis liquóricos são insuficientes para inibir muitas espécies bacterianas.
Os principais efeitos adversos in-cluem: náuseas, vômitos e diarréia; irritabi-lidade, agitação, insônia ou sonolência, con-vulsões, em indivíduos predispostos (espe-cialmente se associadas a Xantinas). Raros casos de urticária, eosinofilia e febre foram relatados. Toxicidade hepática, hematoló-gica e renal pode ocorrer mas é excepcio-nal. Alguns agentes causam fotossensi-bilidade e escurecimento da pele, mas estes não estão entre os mais usados. Os agentes fluorados, em especial o Lomefloxacino, podem causar tendinite e ruptura do tendão de Aquilies. Artralgias e erosão articular são descritas em crianças, ou durante uso de doses muito elevadas, em qualquer faixa etária. As quinolonas ainda não são consi-deradas completamente seguras para uso em crianças e mulheres grávidas, embora alguns estudos mais recentes não tenham demons-trado a ocorrência de má formações congê-nitas e nem de destruição articular em crianças. Contudo, o emprego de tais agentes nesses grupos de pacientes deve ser visto com reservas e restrito aos casos absolutamente necessários. Casos excepci-onais de arritmias ventriculares já foram registrados
Antiácidos prejudicam a absorção da quinolonas, bem como sais de zinco e ferro e o cálcio.
►As principais indicações terapêu-ticas são: infecções urinárias, DST (exceto sífilis); infecções respiratórias; diarréias agudas, osteomielites, sepse, infecções de partes moles, alguns casos de meningite, infecções genitais, infecções em imuno-deprimidos.
As drogas do grupo variam quanto à penetração nos diversos tecidos. Todas as quinolonas concentram-se bem na urina. Ciprofloxacino, difunde-se pela maioria dos tecidos. Levofloxacino, Pefloxacino e Oflo-xacino, atingem níveis terapêuticos no teci-do pulmonar. Norfloxacino e Lomefloxacino são mais úteis nas infecções urinárias, nas diarréias e na gonorréia.
Moxifloxacino é mais ativo contra gram positivos e anaeróbios. Pode ser em-pregado no tratamento das infecções respi-ratórias (pneumonias, sinusites, bronquite crônica), infecções de pele e partes moles e infecções urinárias. Gatifloxacino tem carac-terísticas semelhantes ao Moxifloxacino, sendo mais eficaz no tratamento das infecções por Chlamidia, Legionella e Mycoplasma. Ambos podem ser usados em dose única diária.
a) Norfloxacino (Floxacin®, Respexil®, Uritrat NF®): dose de 400 mg, VO, a cada 12 horas.
b) Ofloxacino (Ofloxan®, Floxstat®): dose de 200 a 400 mg, VO, a cada 12 horas
c) Pefloxacino (Peflacin®) comer-cializado em apresentação de 2 comprimidos para tratamento, em dose única das infecções urinárias baixas, e em ampolas.
d) Lomefloxacino (Maxaquin®)
e) Ciprofloxacino (Cipro®, Procin®, Ciflox®): doses de 250 a 750 mg, VO a cada 12 horas ou de 200 a 400 mg, EV a cada 12 horas.
f) Levofloxacino: (Levaquin®) é um isômero do Ofloxacino. Pode ser utilizada em dose única diária, por via oral ou venosa. Disponível em comprimidos com 500 mg, solução concentrada com 25 mg/ml e solução diluída, com 5 mg/ml, ambas para infusão venosa. As doses orais e venosas são equivalentes.
g) Moxifloxacino: (Avalox® – com-primidos com 400 mg. Bolsas com 400 mg.
h) Gatifloxacino (Tequin®) – com-primidos com 200 e 400 mg
i) As quinolonas de primeira ge-ração ainda são comercializadas e usadas principalmente no tratamento das infecções urinárias. Incluem : Cinoxacino, Ácido Nalidixico (Wintomylon), Ácido Oxolínico, Ácido Pipemídico (Pipurol) e Rosoxacina.
V) Sulfonamidas
Bacteriostáticas, as sulfonamidas agem bloqueando a síntese do folato pela bactéria. A adição do Trimetoprim poten-cializa a ação de bloqueio, tornando a droga bactericida contra alguns germes e em alguns sítios de infecção. 
As sulfonamidas podem causar reações de hipersensibilidade, distúrbios gástrintestinais, exantemas, discrasias san-güíneas, cristalúria. Raramente ocorrem hi-poplasia medular, trombocitopenia, derma-tite esfoliativa, disfunção renal, hemólise e leucopenia. Tais efeitos são mais freqüentes em aidéticos. As sulfonamidas aceleram o metabolismo da Ciclosporina e potencia-lizam os efeitos do Warfarin, da Fenitoína, dos hipoglicemiantes orais e da teofilina. Os AINE deslocam as sulfonamidas de suas li-gações proteicas.
Não devem ser usadas em grávidas e em crianças menores de dois meses de idade.
As sulfonamidas são ativas contra grande número de germes gram negativos e gram positivos. Agem em infecções por Lis-teria e a grande maioria das enterobac-térias. Não atuam na sífilis, nas infecções por Pseudomonas aeruginosa e por entero-cocos. Apesar de úteis nas infecções respira-tórias, na otite média, sinusites, meningites e endocardites, as sulfas não têm sido adota-das como primeira escolha nestas condições. O espectro de resistência é grande e tem crescido com o uso inadequado.
►Atualmente, o uso predominante destas drogas tem sido o tratamento curto das infecções urinárias baixas, da nocardiose (sulfadiazina + pirimetamina), da toxoplas-mose, de alguns casos de paracoccidioido-micose sul americana. A Sulfametoxazol + Trimetoprim é a droga de escolha para o tratamento da pneumonia por Pneumocystis carinii. A Sulfadoxina é útil no tratamento da malária por P. falciparum.
a) Sulfisoxazol ( Gantrisin®)
b) Sulfadiazina e Sulfadiazina + Trimetoprim (Triglobe® e Triglobe F®)
c) Sulfametoxazol + Trimetoprim (Bactrin®, Espectrin®, Infectrin®). A forma injetável é a que se presta ao tratamento da pneumonia por P. Carinii
d) Sulfadiazina de Prata: formulação para uso tópico, indicada para tratamento das queimaduras.
e) Sulfadoxina (Fansidar®)
As doses e o tempo de tratamento variam amplamente com a infecção que se quer tratar.
VI) Tetraciclinas
São bacteriostáticas, atuando através de inibição da síntese proteica ao impedir a formação do complexo RNA mensageiro-ri-bossoma. Apesar de ativas contra grande nú-mero de gram positivos e gram negativos, o uso das tetraciclinas tem sido restrito face ao surgimento de muitas cepas resistentes e de efeitos colaterais severos. As drogas deste grupo provocam grande intolerância diges-tiva, reações de hipersensibilidade, fotossen-sibilidade, impregnação de dentes e ossos, hepatotoxicidade (principalmente em grávi-das), toxicidade renal (acidose tubular renal, se usadas fora do período de validade), vertigens, cefaléia, superinfecções fúngicas, colite pseudomembranosa e casos raros de pseudo-tumor cerebral. Potencializam efei-tos dos hipoglicemiantes orais, Digoxina, Lítio, anticoagulantes e Teofilina.
Os alimentos prejudicam a absorção das tetraciclinas, bem como o leite e os anti-ácidos. A distribuição orgânica é ampla, mas não há níveis terapêuticos no líquor.
O espectrode atividade inclui: Chlamydia, Neisseria, Mycoplasma Actino-myces israelli, Ureaplasma, Vibrio cholerae, Campylobacter e anaeróbios
►Atualmente, as tetraciclinas são utilizadas no tratamento da psitacose, das infecções por Micoplasma, Ricketsia, Nocardia e Ureaplasma, na doença inflama-tória pélvica (DIP), brucelose, peste, cólera, tularemia, acne e no granuloma inguinal e outras DSTs. A minociclina pode ser útil na quimioprofilaxia da meningite meningocó-cica. 
Atualmente, a Doxiciclina é a mais usada, pela comodidade posológica, efeitos prolongados e melhor tolerabilidade.
a) Fosfato de Tetraciclina (Tetrex®) dose de 250 a 500 mg, VO a cada 6 horas.
b) Doxiciclina (Vibramicina®) dose de 100 mg, VO, a cada 12 ou 24 horas.
c) Oxitetraciclina (Terramicina®) dose de 250 a 500 mg, VO ou 200 a 500 mg, IM, a cada 8 ou 12 horas.
d) Minociclina (Minomax®) dose de 100 mg, VO, a cada 12 ou 24 horas.
VII) Anfenicóis
1) Cloranfenicol
É um agente bacteriostático, de am-plo espectro, ativo contra grande número de gram positivos e gram negativos e contra anaeróbios. Pode ser bactericida contra pneumococo, meningococo e Haemophilus.
Age inibindo a síntese protéica, ao conjugar-se com a subunidade 50s do ri-bossoma bacteriano. É antagonizado pela Eritromicina e pela Clindamicina. Distribui-se bem pelo organismo e apresenta bons níveis terapêuticos no líquor. 
A toxicidade hematológica, carac-terizada por hipoplasia medular transitória, e a síndrome cinzenta são efeitos colaterais temidos do cloranfenicol. Aplasia medular irreversível e não dose dependente é o efeito adverso mais severo da droga, mas, em nosso meio, são poucos os casos descritos. Anemia hemolítica, neurites óptica e periférica, confusão mental podem ocorrer. Desconforto digestivo, exantema e febre medicamentosa, são descritos. Interações medicamentosas ocorrem com hipoglice-miantes orais, Warfarin, fenitoína, barbitú-ricos, rifampicina, ferro, folato e vitamina B12 (retarda a resposta ao tratamento de anemias). Pode reduzir o efeito de anovu-latórios.
►O uso atual do Cloranfenicol res-tringe-se ao tratamento da febre tifóide. Contudo, a droga pode ser útil nas menin-gites por Haemophilus, no abscesso cerebral e nas infecções por anaeróbios.
a) Cloranfenicol (Sintomicetina®, Quemicetina®) doses de 250 a 500 mg, VO, a cada 6 horas ou de 500 mg a 1,5 g, EV, a cada 6 horas.
2) Tianfenicol (Glitisol®)
Tem espectro semelhante ao Cloran-fenicol. Tem sido recomendado para o trata-mento da gonorréia, do cancro mole e da vaginite bacteriana, onde é eficaz em dose única. as doses variam de 1 a 2 envelopes com 2,5 g, às vezes por 2 dias consecutivos.
VIII) Glicopeptídeos
1) Vancomicina
►É um agente bactericida, de curto espectro recomendado, exclusivamente, para tratamento das infecções por estafilococos MARSA. No momento, não deve ser uti-lizada para outros fins, embora seja um recurso útil na abordagem da colite pseu-domembranosa, sendo, neste caso, utilizada por via oral.
Age inibindo a síntese do pepti-deoglicano da parede celular bacteriana
É útil para tratar pacientes em diálise por manter níveis prolongados. Não é absorvida por via oral.
A Vancomicina é nefrotóxica e ototóxica, podendo provocar surdez. A sín-drome do homem vermelho ocorre durante injeções rápidas. Neutropenia, exantema, flebite, calafrios, representam os outros efei-tos adversos. O uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas deve ser evitado.
Penetra no líquor, na vigência de in-flamação meníngea, mas sua concentração local pode ser incerta. Não é encontrada na bile. A dose deve ser ajustada na vigência de insuficiência renal.
- Vancomicina (Vancocina®) dose de 500 mg, EV, a cada 6 horas ou 1g, EV, a cada 12 horas
b) Teicoplanina
Espectro semelhante à Vancomicina. Padrões diferentes de resistência podem ocorrer às duas drogas, tornando uma útil quando a outra falha.
A Teicoplanina pode ser usada em dose única diária, o que a torna adequada para tratamentos prolongados e viabiliza o tratamento domiciliar.
 Os efeitos colaterais são um pouco menos freqüentes que aqueles observados durante o emprego da Vancomicina.
- (Targocid®) dose de 200 a 400 mg, IM ou IV, em média, ao dia. Doses de ataque podem ser necessárias do primeiro ao terceiro dias de tratamento.
IX) Metronidazol
Agente do grupo nitroimidazol, age produzindo fenômeno citotóxico na célula bacteriana, provavelmente através de dano ao DNA. Pode ser usado por via oral ou endovenosa. É de ampla distribuição e alcança níveis liquóricos terapêuticos.
►Sua indicação é no tratamento de infecções por anaeróbios, principalmente abdominais. Pode ser usado na erradicação do H. Pilori, embora tenham sido detectadas muitas cepas resistentes.
Provoca náuseas, boca seca, para-geusia. Em animais provoca efeitos mutagê-nicos e carcinogênicos. Interage com o ál-cool, provocando a síndrome do homem ver-melho. Doses altas podem provocar convul-sões e ataxia. Distúrbios digestivos são co-muns e já foram relatados poucos casos de colite pseudo-membranosa (condição que, tem no Metronidazol um de seus agentes terapêuticos!).
Deve ser empregado com cautela em pacientes portadores de ICC, uma vez que as preparações da droga são ricas em sódio.
a) Metronidazol (Flagyl®) dose de 500 mg a 1 g, EV, a cada 8 horas ou 250 a 750 mg, VO, a cada 8 horas.
Outras drogas do grupo incluem: Ornidazol, Tinidazol (Fasigyn®) e Secnidazol (Secnidal®) agentes orais indica-dos especialmente no tratamento da amebía-se, da giardíase e da tricomoníase, embora possuam espectro semelhante ao Metroni-dazol e possam ter as mesmas indicações.
X) Lincosaminas
Grupo representado pela Linco-micina, pela Clindamicina e pela Novobio-cina (já abandonada como opção terapêu-tica). Agem através de mecanismo seme-lhante ao dos Macrolídeos
A Lincomicina tem uso restrito, sendo alternativa para pacientes alérgicos à Penicilina e à Eritromicina. Atua em in-fecções por cocos gram positivos, Bacteró-ides e anaeróbios. È de uso parenteral e exige 3 a 4 subdoses diárias.
►A Clindamicina é um agente com maiores oportunidades de uso. Embora ativa contra gram positivos e protozoários, a principal indicação da droga é o tratamento de infecções por germes anaeróbios, especialmente intra abdominais e pulmo-nares. É, também, uma alternativa no tratamento da malária. Pode ser usada por via oral, parenteral (EV, diluída em soro) ou tópica (no tratamento da acne).
A Clindamicina é incompatível fisicamente com vitaminas do complexo B e com Aminofilina. Existe antagonismo quan-do associada a outros agentes inibidores de síntese protéica.
O efeito adverso mais temido é a colite pseudomembranosa, condição resul-tante de superinfecão intestinal pelo Clos-triduim difficile. Perturbações digestivas e toxicidade hepática podem ocorrer.
 a) Clindamicina (Dalacin®) : dose de 150 a 450 mg, EV, a cada 8 ou 12 horas.
XI) Outros
1) Polipeptídeos
Grupo que reúne a Polimixina B, a Colistina e a Bacitracina. São mais utilizads por via tópica. Difundem-se mal pelos te-cidos, o que limita seu uso sistêmico.
2) Rifamicinas
Tem na Rifampicina (Rifaldin®) seu principal representante. é ativa contra a maioria dos gram positivos e gram negativos. Contudo, seu principal uso é no tratamento da Tuberculose. Pode ainda ser útil na profilaxia da meningite. Apesar de ainda usada em curativos e formulações tópicas, tal forma de emprego da droga não tem sido recomendada.
3) Fosfomicina (Monuril®)
Ativa contra gram positivos, in-cluindo estafilococos e contra diversos gram negativos. atualmente comercializada em preparação para tratamento das infecções urinárias baixas, em dose única.
4) Nitrofuranos
Atualmente com uso restrito, foram indicados para tratamento das infecções uri-nárias e para tratamento tópico.
5) Ácido Fusídico, Metenamina, Mupirocina.
XII) Antifúngicos
1) Polienos
1.1)Anfotericina B:
É uma agente macrolídeopolieno, produzido pelo Streptomyces nodosus. Age ligando-se a componentes lipídicos da mem-brana fúngica, alterando sua permeabilidade e provocando o vazamento de constituintes citoplasmáticos. Dependendo da concen-tração no sítio da infecção pode ser fungicida ou fungistática. É indicada para o tratamento de infecções sistêmicas graves, principalmente candidíase, coccidioidomi-cose, criptococose, ficomicose, aspergilose, histoplasmose, paracoccidioidomicose. Al-guns casos de leishmaniose podem ser tratados com sucesso.
A droga é de baixa solubilidade e deve ser administrada em soro glicosado, uma vez que pode ser precipitada pelo cloreto de sódio. Sofre inativação pela luz e, embora alguns autores recomendem proteger os frascos de soro durante a aplicação, considera-se a perda desprezível mesmo após várias horas de exposição da solução. A via de administração é venosa e quanto mais rápida, maiores as concentrações mantidas nas primeiras horas e maiores os efeitos tóxicos. A meia vida inicial é de 24 horas e, após o término do esquema total de administração, é de 15 dias. Não atravessa a barreira hematoencefálica, mas pode ser usada por via intratecal no tratamento das meningites. Importante proporção da dose administrada permanece ligada aos tecidos, sendo liberada gradual e lentamente. Estudos em espécimes obtidos por necrópsia evidenciaram presença da droga intacta em tecidos, principalmente no fígado, após períodos de até 2 meses após a última aplicação. A excreção renal é pequena e a diálise não remove a Anfotericina B. A excreção hepática é também pequena, não se conhecendo os mecanismos exatos através dos quais a droga deixa o organismo. 
A toxicidade é muito elevada e são várias as possibilidades de idiossincrasias, incluindo anafilaxia, insuficiência hepática aguda, trombocitopenia, vertigens, convul-sões, fibrilação ventricular, exantemas e surdez. Febre e calafrios são quase uma constante durante a administração, iniciando entre 1 e 2 horas após o início da infusão e perdurando por até 4 horas após, podendo ser evitada pela. associação de hidrocor-tisona à solução. Metade dos pacientes terão cefaléia e vômitos. Irritação venosa e flebite são freqüentes e podem ser minimizadas pela associação de heparina à solução. A Anfotericina B reduz a eritropoiese e pode provocar uma anemia que persiste por até 4 meses. A nefrotoxicidade é o efeito adverso mais grave e atinge todos os pacientes, em graus variáveis de severidade, não havendo relação entre a dose e o dano renal. A adição de potássio à solução parece reduzir um pouco a ocorrência de acidose tubular renal. Já foram descritos casos de degeneração tubular renal 5 anos após o tratamento com Anfotericina B. Metade dos pacientes apre-sentirão, ainda, cefaléia, parestesias, para-lisias nervosas e dificuldade de micção.
A Anfotericina B é usualmente administrada em solução contendo SGI 5%, hidrocortisona, cloreto de potássio e um antitérmico. Inicialmente aplica-se uma dose-teste de 1mg, durante 30 minutos. Se bem tolerada, infunde-se 0,2 mg/kg, durante 1 hora. Em seguida, aumentamos a dose em 0,1 a 0,2 mg /kg/dia até que um máximo tolerado seja alcançado (0,5 a 0,6 mg/kg/dia, e eventualmente 1 mg/kg/dia). Casos mais graves podem necessitar que iniciemos o esquema com 0,3 mg/ kg/dia, com incre-mentos diários de 0,5 mg/ kg/dia.
A creatinina deve ser monitorada e caso exceda 3,5 mg%, a droga deve ser suspensa até melhora da função renal.
Anfotericina B (Fungison)
1.2) Nistatina:
Embora possua amplo espectro anti-fúngico, a Nistatina é muito tóxica para uso sistêmico e não é absorvida por via oral. Seu uso se restringe ao tratamento da candidíase superficial, tanto da pele quanto das mu-cosas. É apresentada em cremes, pomadas, óvulos vaginais e suspensão para uso oral.
Nistatina (Micostatin®)
2) Análogos dos Nucleosídeos
2.1) Flucitosina:
É uma pirimidina fluorada sintética, relacionada ao 5-FU. Interfere no me-tabolismo da pirimidina, bloqueando a sínte-se do RNA e das proteínas fúngicas. É ativa contra Cryptococcus neoformans, algumas espécies de Candida, Sporothrix e Asper-gillus. Cerca de 5 a 10% dos fungos sen-síveis desenvolvem resistência durante o tratamento, o que impede o uso da droga isoladamente. A associação com a Anfo-tericina B é a forma de uso mais recomen-dada para a Flucitosina.
É droga de uso oral, com boa ab-sorção (75 a 90% da dose) pelo TGI. Dis-tribui-se por todo o organismo e penetra no líquor. É excretada pelos rins, com concen-tração urinária 10 vezes superior à sérica.
É tóxica para a medula óssea, fígado e trato gastrintestinal. Alguns pacientes po-dem desenvolver enterocolite grave e, em 7% dos usuários manifesta-se hepatotoxi-cidade. A mielossupressão pode manifestar-se por pancitopenia e depende da dose. A dosagem deve ser ajustada na presença de insuficiência renal. Os métodos dialíticos removem a droga.
A dose habitual é de 50 a 150 mg /kg/dia, podendo chegar a 250 mg/kg/dia, em casos graves.
Flucitosina (Ancotil®)
3) Azóis
3.1) Imidazóis
Miconazol:
Atualmente droga de segunda linha, o Miconazol abrange amplo espectro de atividade contra os fungos patogênicos, sendo ineficaz contra Aspergillus, Phyto-myces e Histoplasma. A resistência rara-mente surge durante o tratamento. A eficácia clínica é pouco comprovada através de estu-dos e a droga é primeira escolha apenas nas infecções por Pseudallescheria. 
Age alterando a permeabilidade da membrana celular fúngica, inibindo enzimas do sistema citocromo P-450, bloquando a síntese do ergosterol, de modo semelhante à Anfotericina B. 
Distribui-se amplamente pelo orga-nismo mas não apresenta níveis terapêuticos no líquor. Sofre metabolismo hepático e apenas 15 a 20% da droga são excretados pela urina, não havendo alterações das com-centrações séricas na insuficiência renal.
A toxicidade inclui flebite, em 30% dos casos; prurido; exantema; náuseas; fe-bre; calafrios; anemia normocítica e normo-crômica; hiponatremia; hiperlipidemia. Mais raramente ocorrem sonolência, sabor amargo, ansiedade, borramento visual, taquicardia, anafilaxia e parada cárdio-respiratória.
O Miconazol deve ser utilizado em solução glicosada ou fisiológica, em volume de 200 ml, por pelo menos 2 horas, em doses que variam com a condição a ser tratada. A dose máxima deve ser mantida em 1.200 mg, a cada 8 horas. Crianças não devem receber mais do que 15 mg/kg/infusão.
Níveis de eletrólitos, lípides e hema-timetria devem ser monitorados.
O uso tópico da substancia é mais difundido e seguro.
Miconazol (Daktarin® - tópico)
Cetoconazol:
Usado por via oral, geralmente em dose única, junto com alimentos, tendo sua absorção prejudicada por antiácidos e drogas inibidoras da secreção ácida do estômago É efetivo no tratamento da candidíase muco-cutânea crônica, candidíase esofágica e va-ginal, já que mantém nestes territórios corporais concentração equivalente à do plasma. Também age em paracoccidioido-micose, blastomicose e na histoplasmose pulmonar. Não é útil no tratamento das me-ningites.
É fungistático e age inibindo a sín-tese de esteróis da membrana celular fúngica, como o Miconazol. 
A toxicidade digestiva é marcante e alguns pacientes não toleram o tratamento. Oligospermia, ginecomastia e impotência podem ocorrer como conseqüência da redução dos níveis de testosterona. Dor abdominal, prurido e exantema ocorrem em até 2% dos pacientes. Cefaléia, fotofobia, alopécia e diarréia foram descritas em poucos pacientes. Anafilaxia, embora rara já foi relatada. A toxicidade hepática é um aspecto observado em até 5% dos usuários. Geralmente ocorre aumento transitório das transaminases e da fosfatase alcalina. Casos de hepatite fulminante e hepatopatia sinto-mática atingem cerca de 0,01% dos casos. Contudo, alguma disfunção pode ser detectada em até 14% dos usuários. A droga inibe a esteroidogênese pela supra-renal, em uso prolongado, sendo notada redução da resposta da glândula ao ACTH.
O Cetoconazolpotencializa os efei-tos da Ciclosporina e dos anticoagulantes orais e tem seu efeito reduzido pelo uso con-comitante de Rifampicina. O uso conco-mitante de Terfenadina pode desencadear ar-ritmias cardíacas tipo “torsades de pointes”.
Não deve ser utilizado durante gra-videz e lactação.
A dose recomendada é de 200 a 600 mg/dia, podendo chegar a 800 mg, em casos especiais.
O uso tópico, em dermatomicoses é bastante eficaz e a droga é apresentada em cremes e shampoos.
Cetoconazol ( Nizoral®, Cetonax®, Candoral®)
Imidazóis de Uso Tópico
Incluem: Bifonazol, Clotrimazol (Canesten®), Econazol (Mycosti®), Flutri-mazol, Oxiconazol (Oceral®), Sertaconazol (Zalain®) e Tioconazol. São úteis no trata-mento das candidíases cutâneas, da ptiríase versicolor e das dermatofitoses. A posologia geral é de uma aplicação a cada 12 horas. Apresentados em cremes, pomadas, loções e óvulos vaginais.
3.2) Triazóis
Agem alterando a permeabilidade da membrana fúngica e inibindo a síntese de proteínas e lípides, como todas as drogas do grupo dos Azóis. São metabolizados pelo fí-gado e requerem pequenos ajustes de dose na insuficiência renal.
a) Fluconazol:
É uma droga de uso venoso ou oral, melhor absorvido que o Cetoconazol por não necessitar meio ácido. É ativo contra Can-dida, Aspergillus, Cryptococcus e Blasto-myces, dermatófitos, além de diversos outros agentes ainda não testados na terapia de humanos, inclusive leishmanias. Estudos têm evidenciado resultados favoráveis no tratamento da candidíase sistêmica mas ainda são inconclusivos. É útil no tratamento da meningite criptocócica, especialmente em imunodeprimidos, devendo ser usado como complementar, uma vez que esteriliza o líquor em tempo superior à Anfotericina B. Indicado, ainda, no tratamento da esporo-tricose, da histoplasmose e das dermato-micoses. Atinge boa concentração urinária. Sua toxicidade inclui agressão hepática, menos intensa que com uso de Cetoconazol desconforto gastrintestinal e reações de hipersensibilidade, inclusive epidermólises tóxicas e Stevens-Johnson.
Interage , aumentando os níveis plasmáticos, com Warfarin , Fenitoína, Sulfoniluréias e Zidovudina
A dose é de 200 mg/dia, nas etapas iniciais, seguida de 100 mg/dia. Na menin-gite utilizam-se doses 100% maiores. As concentrações plasmáticas são equivalentes, tanto durante o uso oral quanto endovenoso.
Fluconazol ( Zoltec®)
Itraconazol:
É um agente mais recente e tem sido recomendado para as mesmas condições que o Cetoconazol. Entretanto, conta com maior espectro e melhor tolerabilidade, permitindo o uso mais prolongado. Suas propriedades químicas e farmacológicas são semelhantes às do Fluconazol. Possui metabólito ativo. É fungistático in vitro e seu fabricante afirma ser a droga fungicida, in vivo. Não está presente no líquor, nem na urina.
Pretende-se que seja menos tóxico, embora provoque distúrbios digestivos, hipocalcemia, erupções cutâneas e impotên-cia sexual em alguns pacientes. Cerca de 5% dos usuários apresentarão elevação das aminotransferases hepáticas e cerca de 39% apresentarão pelo menos um efeito cola-teral. Insuficiência renal e edema podem surgir quando se empregam doses diárias superiores a 600 mg.
Interage com Fenitoína, Carbamaze-pina e Rifampicina, sofrendo redução da concentração plasmática. Aumenta a concentração da Digoxina, da Terfenadina e do Astemizol. Seu uso concomitante com vastatinas deve ser evitado face ao risco de ocorrer rabdomiólise.
É recomendado na terapia das mi-coses superficiais, especialmente das onico-micoses, sendo também ativo na doença vaginal e cutânea. Pode ser empregado no tratamento da histoplasmose, da esporotri-cose, da criptococose e da paracoccidioido-micose, com bons resultados Tem meia-vida longa e metabolismo hepático lento.
A experiência clínica ainda não é vasta, mas vem se ampliando. É droga de custo elevado Uso oral, na dose de 100 mg/dia, nas infecções leves até 600 mg/dia, nas infecções graves.
Itraconazol ( Sporanox®, Itranax®)
4) Griseofulvina:
É uma droga ativa contra alguns dermatófitos, mas não atua nas micoses pro-fundas e não se presta ao tratamento das mi-coses sistêmicas. Age inibindo a mitose fún-gica, provavelmente por interação com mi-crotúbulos.
Tem afinidade pela pele. É de uso oral, melhor absorvida na presença de gordura. sendo a maior parte da dose ingerida excretada nas fezes. 
A toxicidade é baixa, marcada por náuseas; cefaléia, irritabilidade, vertigens, turvação visual, vômitos; diarréia; fotos-sensibilidade e leucopenia reversíveis. Pode desencadear crises de lupus e de porfiria. Reduz os efeitos da Ciclosporina, dos anovulatórios e dos cumarínicos. Potencia-liza efeitos do Etanol. Tem seu efeito reduzido pelo Fenobarbital.
A dose é de 500 m a 1 g/dia por 3 a 6 meses. A principal indicação e o tra-tamento das tineas capitis, corporis e un-guium (com menor taxa de sucesso).
-Griseofulvina ( Fulcin®, Sporos-tatin®, Grifulvin®)
5) Alilamina
Terbinafina:
É um agente antifúngico, rela-tivamente novo , que vem apresentando resultados excelentes no tratamento das micoses superficiais, especialmente as dermatomicoses e onicomicoses. É fungi-cida contra dermatófitos, fungos de cresci-mento multicelular e alguns dimórficos. Contra leveduras, é geralmente fungistático ou mesmo ineficaz. Pode ser ativo contra algumas bactérias, especialmente estafilo-cocos, Pseudomonas e E. coli.
Age impedindo a síntese do ergos-terol, através de bloqueio da enzima esqua-leno-epoxidadse.
Pode ser usado por via oral ou tó-pica, especialmente para tratamento das tineas (capitis, pedis, cruris). Seu uso em infecções sistêmicas não é estabelecido. Na forma tópica promove melhora das lesões em tempo inferior aos outros antimicóticos.
Os efeitos colaterais mais marcantes são sobre o aparelho digestivo. Casos de dis-função hepatica já foram descritos. Reações de hipersensibilidade, nas suas diversas for-mas, podem ocorrer. Impotência sexual e erupções cutâneas foram descritas.
A dose oral recomendada é de 250 mg/dia, em dose única ou em duas doses. Crianças de 20 a 40 kg, ½ da dose. Abaixo de 20 kg, ¼ da dose.
Terbinafina ( Lamisi®)
6) Outros:
São drogas de uso tópico. amorolfina, Ciclopiroxolamina, Naftifina, Tolnaftato (Quadriderm®).
XIII) Drogas Antivirais
1) Adamantanos
a) Amantadina:
Bloqueia a replicação dos vírus influenza A, rubéola e paramixovírus, impe-dindo sua internalização. Impedem o descapsulamento viral e a transcrição de seu genoma.
Indicada, como profilático da gripe, para pacientes de risco e em caso de epidemias devastadoras. É recomendada na dose de 100 mg, duas vezes ao dia. Não deve ser usada na vigência de disfunção renal. É tóxica para o sistema nervoso, podendo provocar confusão mental, disartria, borramento da visão e pesadelos. Pode agravar ou provocar insuficiência cardíaca e tem ação anticolinérgica
Amantadina ( Mantidan®)
2) Análogos dos Nucleosídeos e Nucleotídeos
Constituem um grupo de drogas cujo mecanismo de ação é o bloqueio da síntese do DNA viral, através da incor-poração à molécula em formação ou da inibição da DNA-polimerase.
A mielotoxicidade é o principal efeito colateral. Agressão ao fígado e ao sis-tema nervoso podem ocorrer e os transtornos digestivos são comuns.
a) Idoxiuridina:
É usada por via tópica na ceratite herpética. No herpes labial, pode apressar a cicatrização se usada na fase inicial das lesões. É muito tóxica para ser usada por via sistêmica
a) Idoxuridina ( Idu() - colírio e pomadas
b) Aciclovir:
É um análogo acíclico da guanosina, que age sobre a DNA polimerase, impedindo a replicação viral. A enzima viral tem 10 a 30 vezes mais afinidade pela droga que a célula humana. Inibem a replicação viral com concentrações 3.000 vezes menores que aquelas necessárias para inibir a célula humana.
Sua principal aplicação é o tra-tamento das infecções pelo herpes vírus, especialmente as