1 RESUMAO HAM III - N1

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MÉTODO SOAP
O S.O.A.P. é um acrônimo utilizado em um Prontuário Orientado por Problemas e Evidências para registro
da evolução dos problemas das pessoas atendidas na sua prática médica diária. Cada letra refere-se a
um tipo de informação:
S - SUBJETIVO: Registramos aqui as informações baseadas na experiência da pessoa que está sendo
atendida. Podemos anotar além das queixas, os sentimentos. Motivo do atendimento, anamnese,
problema(s) apresentado(s).
O - OBJETIVO: Informações aferidas do ponto de vista médico ficam neste espaço. Dados do exame
físico e/ou resultados dos exames complementares.
A - AVALIAÇÃO: Aqui fica algo similar ao Hipóteses Diagnósticas quando comparamos ao modelo
tradicional de registro, só que neste método de registro, este é o espaço para incluímos o(s) problema(s)
evidenciado(s) na consulta relacionando-o(s) com sua resolução ou não (diabetes descompensada,
hipertensão arterial controlada, etc.). Caso não haja elementos para elaborar um diagnóstico preciso
durante a consulta, aqui podem ser reproduzidos novamente os sinais/sintoma mais pertinente para sua
linha de raciocínio clínico (Ex.: cefaleia hemicraniana pulsátil há 24 horas, febre isolada há três dias, etc.).
Deve o médico optar por não registrar hipóteses diagnósticas neste item do S.O.A.P.
P - PLANO: A proposta terapêutica elaborada pelo médico deve encontrar-se neste item; medicações
prescritas, solicitações de exames complementares, orientações realizadas, encaminhamentos e
pendências para o próximo atendimento, ou seja, um plano de ação para o seu paciente.
Este método permite que você possa ordenar as informações do atendimento em uma sequência lógica
para rápida consulta quando necessário, inclusive no próximo encontro com o paciente, quando o médico
pode questionar se o mesmo colocou em prática o Plano proposto no último item do registro, o “P”, como
uso de fármacos prescritos ou realização de exames solicitados.
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ANAMNESE
Anamnese é uma prática utilizada na medicina que consiste em entrevistar o paciente para coletar
informações detalhadas sobre seu histórico médico, sintomas atuais, histórico de doenças familiares,
estilo de vida e outros fatores relevantes para sua saúde e diagnóstico.
Elementos que compõe uma anamnese
- Identificação: nome, idade, sexo/gênero, cor/etnia, estado civil, profissão, local de trabalho,
naturalidade, procedência, residência, nome dos pais, religião.
- Queixa Principal: o motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as
expressões por ele utilizadas.
- História da doença atual (HDA): é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente
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a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual. Deve-se saber:
■ Início do sintoma
■ Características do sintoma
■ Fatores de melhora ou piora
■ Relação com outras queixas
■ Evolução
■ Situação atual.
- Interrogatório sintomatológico: denominada também anamnese especial ou revisão dos sistemas,
constitui, na verdade, um complemento da história da doença atual. A principal utilidade prática do
interrogatório sintomatológico reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidades e reconhecer
enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Deve-se seguir
a seguinte sistematização proposta:
■ Sintomas gerais:
■ Pele e fâneros
■ Cabeça e pescoço
■ Tórax
■ Abdome
■ Sistemas urinário e genital
■ Sistema hemolinfopoético
■ Sistema endócrino
■ Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades
■ Músculos
■ Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
■ Sistema nervoso
■ Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.
- Antecedentes pessoais: Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente,
conhecendo fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-doença. Os passos a
serem seguidos abrangem os antecedentes fisiológicos e antecedentes patológicos.
■ Antecedentes fisiológicos: A avaliação dos antecedentes pessoais fisiológicos inclui os seguintes itens:
gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural e desenvolvimento sexual.
■ Antecedentes patológicos: A avaliação dos antecedentes pessoais patológicos compreende os
seguintes itens: doenças sofridas pelo paciente, alergia, cirurgias, traumatismo, transfusões sanguíneas,
história obstétrica, vacinas e medicamentos em uso.
- Antecedentes familiares: Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando
vivos) dos pais e irmãos do paciente. Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, estes são
referidos. Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente. Se tiver algum
doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade. Em caso de falecimento, indagar a causa do
óbito e a idade em que ocorreu.
- Hábitos de vida: Este item, muito amplo e heterogêneo, documenta hábitos e estilo de vida do paciente
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e está desdobrado nos seguintes tópicos: alimentação; ocupação atual e ocupações anteriores; atividades
físicas; hábitos e drogas lícitas e ilícitas.
- Condições socioeconômicas e culturais: As condições socioeconômicas e culturais avaliam a
situação financeira, vínculos afetivos familiares, filiação religiosa e crenças espirituais do paciente, bem
como condições de moradia e grau de escolaridade. Este item está desdobrado em:
■ Habitação
■ Condições socioeconômicas
■ Condições culturais
■ Vida conjugal e relacionamento familiar.
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ANAMNESE PEDIÁTRICA
- Identificação: Nome, idade, sexo, cor, mãe/pai, endereço, procedência, naturalidade e nacionalidade
- Queixa principal: o motivo que levou os pais a procurar o médico para o filho, repetindo, se possível, as
expressões por ele utilizadas.
- História da doença atual: é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a
procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual. Deve-se saber:
■ Início do sintoma
■ Características do sintoma
■ Fatores de melhora ou piora
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■ Relação com outras queixas
■ Evolução
■ Situação atual.
- História gestacional: Pré-natal, nº de gestação, abortos, idade materna, idade paterna, gestação
planejada, gestação desejada, doenças maternas (se sim, qual trimestre), movimentos fetais, uso de
drogas lícitas e ilícitas (se sim, qual trimestre), medicamentos controlados (se sim, qual trimestre),
sorologias STORCHHZ (se positivo, em qual trimestre)
- História do parto: via do parto, idade gestacional, intercorrências.
- História neonatal: tamanho de nascimento e classificação, peso, comprimento, PC, Apgar1’5’,
Reanimação, asfixia, grupo sanguíneo da mãe e do bebe, fototerapia, Exsanguinotransfusão, infecção,
distúrbios ventilatórios, testes de triagem neonatal.
- História familiar: saúde da família (mãe, pai, irmãos, avós e tios);
- História patológica regressa: Se a criança já teve alguma patologia;
- História alimentar: Aleitamento, complementação de aleitamento, refeições, micronutrientes (ferro,
vitamina D, Vitamina A), higiene oral e exposição solar;
- História fisiológica e programa diário: Enurese, constipação, dor abdominal, diarreia, vômitos,
cefaleia, historia escolar, esporte, higiene do sono.
- História do desenvolvimento neuropsicomotor: Motor grosseiro, Motor fino/adaptativo, Linguagem,
Pessoal-social.
- Historia vacinal: Vacinas atualizadas;
- História socioeconômica: Moradores, nº de cômodos, água tratada, esgoto, animais, grau de
escolaridade (pai e mãe), ocupação (pai e mãe), Renda familiar.
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Segundo o Código de Ética Médica em seu artigo 34:
É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico,o prognóstico, os riscos e os objetivos
do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar danos, devendo, neste caso, fazer
a comunicação a seu representante legal.
Protocolo SPIKES
- Mnemônico de 6 passos para comunicação de más notícias;
- Possui 4 objetivos principais:
● Conhecer o que o paciente e a família entendem da situação;
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● Fornecer as informações conforme o que o paciente e familiares suportam ouvir;
● Acolher as reações que podem acontecer;
● Ter um plano traçado.
ETAPA 1 - S: PREPARANDO PARA O ENCONTRO
- Ensaio mental;
- Buscar um ambiente com privacidade;
- Envolver as pessoas importantes para o paciente;
- Conectar-se com o paciente;
- Lidar com as restrições do tempo e interrupções
Exemplo:
O médico escolhe uma sala silenciosa e tranquila para a conversa. Ele desliga seu telefone celular e pede
à equipe que não interrompa durante a conversa. Quando a paciente chega, o médico a convida para se
sentar, sentando-se em frente a ela, mantendo contato visual e uma postura aberta.
ETAPA 2 - P - PERCEPÇÃO
- Antes de contar, pergunte o que o paciente ou familiar sabe do quadro clínico e quais suas
expectativas, Assim, você consegue entender o que se passa na cabeça do seu paciente, corrigir
possíveis ideias incorretas e moldar a notícia para a compreensão do mesmo.
Exemplo:
- Médico: "Antes de discutirmos os resultados dos seus exames recentes, gostaria de saber como você
tem se sentido e o que você acredita sobre o seu estado atual."
- Paciente: "Bem, eu estava esperançosa que tudo estivesse bem, já que me senti bem nos últimos
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meses."
ETAPA 3 - I - CONVIDAR O PACIENTE AO DIÁLOGO
- Pergunte ao paciente como ele gostaria de receber as informações sobre o resultado dos exames,
se ele quer saber toda a informação ou apenas um esboço sobre os resultados e passar mais
tempo discutindo o plano de tratamento.
- Se o paciente não quiser saber dos detalhes, ofereça-se para responder a qualquer pergunta no
futuro ou então para passar todos os detalhes à parentes e/ou amigos.
Exemplo:
- Médico: "Estou pronto para discutir os resultados dos exames com você. Gostaria de saber todos os
detalhes?"
- Paciente: "Sim, por favor. Eu quero saber."
ETAPA 4 - K - DANDO O CONHECIMENTO E INFORMAÇÕES AO PACIENTE
- É importante que todas as informações sejam prestadas ao nível de compreensão e vocabulário do
paciente;
- Tentar não usar termos técnicos;
- Evitar dureza excessiva;
- Dar as informações por partes e conferir periodicamente a compreensão do paciente;
- Evitar usar frases como: “Não há mais nada que possamos fazer por você ou ele.”
Exemplo:
- Médico: "Entendo sua preocupação e quero ser claro. Infelizmente, os exames mostram sinais de que o
câncer voltou. Sei que esta não é a notícia que esperávamos."
- Paciente: (silenciosamente, com lágrimas nos olhos) "Estou tão assustada."
ETAPA 5 - E - ABORDAR AS EMOÇÕES DOS PACIENTES COM RESPOSTAS AFETIVAS
- Observar qualquer emoção do paciente e/ou familiar;
- Identifique a emoção experimentada pelo paciente nomeando-a para si;
- Identificar a razão para esta emoção;
- Depois que tiver dado ao paciente um breve período para expressar seus sentimentos, faça-o
saber que você ligou a emoção com o motivo da emoção fazendo uma afirmativa a respeito.
Exemplo:
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- Médico: "Entendo sua preocupação e quero ser claro. Infelizmente, os exames mostram sinais de que o
câncer voltou. Sei que esta não é a notícia que esperávamos."
- Paciente: (silenciosamente, com lágrimas nos olhos) "Estou tão assustada."
- Médico: {chega a cadeira mais perto, oferece o lenço ao paciente, faz uma pausa} "Eu realmente sinto
muito. É completamente compreensível sentir-se assim. Estou aqui para te apoiar e guiá-la por meio de
cada passo daqui para frente."
ETAPA 6 - S - ESTRATÉGIA E RESUMO
- Perguntar se o paciente está pronto para a discussão e se aquele é o momento;
- Apresentar opções de tratamento;
- Compartilhar responsabilidade na tomada de deciões
Exemplo:
- Médico: "Como te informei, anteriormente, os exames indicam que o câncer retornou. Eu sei que isso é
difícil, mas vamos trabalhar juntos para encontrar a melhor estratégia de tratamento. Vou estar ao seu
lado em cada etapa."
- Médico: "Vamos criar um plano de ação. Recomendo que nos encontremos com um oncologista para
discutir as opções de tratamento disponíveis e decidir o melhor caminho a seguir. Quer que eu marque
uma consulta para esta semana?"
- Paciente: "Sim, por favor. Obrigada."
ADULTO
A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica não transmissível (DCNT) definida por níveis
pressóricos, em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ ou medicamentoso) superam os
riscos.
- Trata-se de uma condição multifatorial, que depende de fatores genéticos/ epigenéticos, ambientais e
sociais, caracterizada por elevação persistente da pressão arterial (PA), ou seja, PA sistólica (PAS) maior
ou igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, medida com a técnica correta,
em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva.
- É aconselhável, quando possível, a validação de tais medidas por meio de avaliação da PA fora do
consultório por meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), da Monitorização
Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ou da Automedida da Pressão Arterial (AMPA)
- A diferença da PA entre as medidas obtidas no consultório e fora dele é denominada Efeito do Avental
Branco (EAB) ou Efeito de Mascaramento (EM), quando seus valores são, respectivamente, positivos ou
negativos.
Medida da Pressão Arterial no Consultório
- A PA deve ser medida em toda avaliação por médicos, de qualquer especialidade, e por todos os
profissionais da saúde devidamente capacitados. Exclusivamente aos médicos cabem o diagnóstico de
HA e seus fenótipos, assim como a conduta relacionada a tais diagnósticos.
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- A PA deve ser inicialmente medida nos dois braços e idealmente estabelecida por medição simultânea.
Todas as medidas subsequentes devem ser realizadas no braço com valores mais elevados da PA.
- Enfatiza-se que a medida inadequada da PA pode levar a classificação imprecisa, superestimação ou
subestimação da verdadeira PA do paciente e, consequentemente, tratamento desnecessário ou até
mesmo ausência de tratamento em hipertensos mal avaliados;
- São considerados hipertensos os indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg.
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Medida da Pressão Arterial no fora do Consultório
A PA fora do consultório pode ser obtida através da MAPA ou da MRPA, respeitando-se suas indicações e
limitações.
- A MRPA fornece valores de PA mais reprodutíveis e está mais fortemente relacionada com a LOA,
particularmente à hipertrofia ventricular esquerda, e a predição de morbimortalidade CV do que a
PA do consultório.
- A MAPA é melhor preditor de risco CV e de LOA do que a PA do consultório. Além disso, a média
ambulatorial da PA de 24 horas demonstrou ter uma melhor relação com eventos não fatais ou
fatais, como eventos coronários fatais e não fatais e acidente vascular encefálico
Classificação da P.A
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AVALIAÇÃO CLÍNICA
A avaliação clínica do paciente hipertenso deve ser feita seguindo-se o método tradicional, constituído por
anamnese, exame físico e laboratorial. O seguimento de todas as etapas permitirá o diagnóstico correto
da hipertensão arterial (HA) e estratificar o risco cardiovascular e renal, contribuindo para estabelecer a
estratégia terapêutica mais adequada
EXAME FÍSICO
Um exame físico minucioso deve ser realizado, com medida correta e repetida da PA e da frequência
cardíaca(FC), além de se procurar sinais de LOA e de achados que possam sugerir causas secundárias
de HA.
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AVALIAÇÕES COMPLEMENTARES
A avaliação complementar visa detectar lesões clínicas ou subclínicas em órgãos-alvo, no sentido de
melhor estratificar o risco cardiovascular (CV). Para a estratificação do risco CV global, deverão ser
levados em conta, além dos fatores de risco clássicos, os novos fatores de risco que vêm sendo
identificados, embora nem todos ainda não tenham sido incorporados em escores clínicos.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR
A classificação do risco CV depende dos níveis da PA, dos FRCV associados, da presença de lesões em
órgãos-alvo (LOA), que são lesões estruturais e/ou funcionais decorrentes da HA em vasos, coração,
cérebro, rins e retina, e/ou da existência de DCV ou doença renal estabelecidas.
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TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Considera-se Hipertensão Arterial na Infância e Adolescência, valores de pressão arterial sistólica e/ou
diastólica iguais ou superiores ao Percentil 95 para sexo, idade e percentil da altura em três ou mais
ocasiões diferentes.
- Todas as crianças maiores de 3 anos devem ter a sua pressão arterial medida pelo menos uma vez por
ano. Para as crianças menores de 3 anos, a avaliação da PA está indicada em condições especiais
listadas abaixo:
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- As crianças maiores de 3 anos ou adolescentes que sejam obesos, tomam medicamentos que podem
elevar a PA, têm doença renal, ou são diabéticos ou têm história de obstrução do arco aórtico ou
coarctação da aorta, a pressão arterial deve ser medida em cada consulta médica
ADULTO
Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa que se caracteriza por um distúrbio do
desempenho miocárdico e da ativação progressiva do sistema neuroendócrino que atinge todos os
órgãos.
- O principal mecanismo fisiopatológico na progressão da insuficiência cardíaca é a remodelação com
crescimento cavitário ao longo do tempo e redução da FE.
- Insuficiência cardíaca aguda ou descompensação aguda costuma se referir a episódios de agravamento
agudo ou subagudo dos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, em decorrência de inúmeros agentes
precipitantes. As causas mais comuns incluem exageros alimentares, especialmente com relação ao sal,
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não seguimento das orientações prescritas e arritmias, especialmente a fibrilação atrial.
Etiologia
• DAC e HAS são as duas principais causam de IC.
• IC esquerda: IAM, cardiopatia hipertensiva, estenose mitral.
• IC direita: DPOC, obesidade, pneumopatias, TEP, IAM de VD.
Tipos
Sinais e Sintomas
- O sintoma inicial mais comum e mais precoce é a dispneia, em geral, aos grandes esforços.
- A ortopneia é típica dos casos mais avançados de disfunção do VE ou na insuficiência cardíaca
descompensada.
- À medida que evolui a descompensação, podem ocorrer dispneia paroxística noturna (DPN) e ritmo
respiratório de Cheyne-Stokes.
- Fadiga, astenia e má tolerância física aos esforços são queixas frequentes de pacientes com
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insuficiência cardíaca.
- Tonturas podem ocorrer no quadro de distúrbio da perfusão, mas são mais comumente iatrogênicas,
relacionadas com uso de medicamentos para a insuficiência cardíaca.
- Palpitações e síncope podem ocorrer em pacientes com arritmia subjacente.
- Anorexia e dor abdominal são sintomas de insuficiência cardíaca avançada, especialmente na
insuficiência cardíaca direita.
Sintomas raramente levados em consideração (mas altamente prevalentes) incluem tosse, insônia
e depressão do humor.
Exame Físico
- Os sinais físicos observados na insuficiência cardíaca variam conforme o grau de compensação, a
cronicidade (aguda x crônica) e o envolvimento cavitário predominante (insuficiência cardíaca direita x
esquerda).
- Sopro sistólico de regurgitação mitral muitas vezes está presente no quadro de aumento do VE e uma
terceira bulha (galope de B3) ouvida com mais precisão com a campânula do estetoscópio na posição
lateral esquerda, significa pressão telediastólica do VE aumentada em pacientes com função de VE
diminuída.
- Muitas vezes negligenciados, os sinais de perfusão periférica (ou seja, cor, extremidades quentes ou
frias, enchimento capilar) podem ser importantes na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca
avançada.
- Pulso alternante e pulso de amplitude baixa também estão associados a insuficiência cardíaca
avançada.
- Taquipneia, taquicardia e pressões de pulsos estreitas são, em geral, sinais de mau prognóstico e de
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doença avançada.
- Turgência Jugular Patológica.
- Ausculta pulmonar: estertores inspiratórios indicam presença de fluido no interior dos alvéolos.
- Ausculta cardíaca: a primeira bulha pode se tornar HIPOfonetica e a segunda bulha HIPERfonetica. A
terceira bulha pode ser auscultada na disfunção sistólica. Pode haver sopros de insf. mitral e/ou tricúspide
- Exame do precórdio: a dilatação do VE desloca o ictus para baixo e para esquerda.
Classificação
O American College of Cardiology e a American Heart Association (ACC/AHA) classificam a insuficiência
cardíaca em estágios que enfatizam a evolução e a progressão da insuficiência cardíaca ao longo de um
espectro contínuo:
■ Estágio A: Pacientes com alto risco de desenvolver insuficiência cardíaca, sem cardiopatia estrutural
■ Estágio B: Pacientes com cardiopatia estrutural que ainda não desenvolveram sintomas de insuficiência
cardíaca
■ Estágio C: Pacientes com sintomas passados ou presentes de insuficiência cardíaca associados a
cardiopatia estrutural subjacente
■ Estágio D: Pacientes com insuficiência cardíaca em estágio final que necessitam de tratamento
otimizado.
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Exames Complementares
Exames de sangue: Peptídios natriuréticos, como o peptídio natriurético tipo B (BNP), são úteis no
diagnóstico da insuficiência cardíaca. O uso do BNP se justifica para o diagnóstico da insuficiência
cardíaca em pacientes sintomáticos com dispneia, fadiga ou edema. O alto valor negativo de previsão (de
até 90%) nesse quadro possibilita que a determinação do BNP sirva para afastar uma causa cardíaca dos
sintomas.
Eletrocardiograma: O eletrocardiograma (ECG) pode oferecer informações diagnósticas sobre a causa
da insuficiência cardíaca. A melhor compreensão do papel do distúrbio do sincronismo cardíaco na
gênese da insuficiência cardíaca enfatiza a medida da duração e da morfologia do QRS para determinar
os benefícios potenciais da ressincronização (particularmente nos casos com bloqueio de ramo esquerdo
e QRS > 130 ms).
Raio-X: Deve incluir a avaliação de volume do coração e as condições do parênquima pulmonar. Ele
pode apresentar cardiomegalia, congestão pulmonar e derrame pleural à direita.
Ecocardiograma: É útil na avaliação da estrutura e função cardíacas e para a identificação de possíveis
causas estruturais da insuficiência cardíaca.
CRIANÇA
A insuficiência cardíaca (IC) é a condição na qual o débito cardíaco (DC) é inadequado para as
necessidades metabólicas do organismo. A síndrome clínica da IC resulta de uma incapacidade do
coração em dispor de um retorno venoso adequado e/ ou de proporcionar um DC e uma perfusão
sistêmica capazes de manter a demanda metabólica.
Etiologia
Congênito: os defeitos septais com grande shunt esquerda-direita (p.ex., comunicação interventricular,
defeito do septo atrioventricular, persistência do canal arterial), as cardiopatias obstrutivas do lado
esquerdo (estenose aórtica, coarctação de aorta), as cardiopatias complexas (p.ex., ventrículo único),
além das vulvopatias congênitas, são as principais causas de IC nacriança.
Adquirido: como as mio-cardites, as cardiomiopatias (dilatada, restritiva e hipertrófica) e as valvulopatias
adquiridas (doença reumática)
Arritmias: sendo que as principais são a taquicardia supraventricular paroxística e o bloqueio
atrioventricular total (BAVT)
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Situações de alto DC, mas com demanda metabólica excessiva: como anemia, tireotoxicose, fístulas
arteriovenosas (cerebrais, hepáticas) ou sepse.
Quadro Clinico
Classificação
Exames Complementares
RAIO-X DE TÓRAX: Na maioria dos casos de IC na criança, pode-se observar uma cardiomegalia
significativa à radiografia de tórax. Além disso, geralmente ocorre um aumento da trama vascular
pulmonar decorrente de hiperfluxo pulmonar;
ELETROCARDIOGRAMA: objetivo principal do ECG na avaliação de uma criança com IC é definir o
ritmo cardíaco. Na maioria dos casos de IC, o ritmo cardíaco será sinusal ou de taquicardia sinusal,
entretanto, existem algumas arritmias que podem ser a causa da própria IC, como o bloqueio
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atrioventricular total e a taquicardia supraventricular ou ventricular;
ECOCARDIOGRAMA: Permite a avaliação anatômica, morfológica e funcional do coração, propiciando
as informações fundamentais para o diagnóstico etiológico da IC, bem como das repercussões e do grau
de comprometimento do coração.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM): A RM cardíaca tem sido cada vez mais utilizada para realizar o
diagnóstico das cardiomiopatias crônicas, com uma excelente acurácia no diagnóstico.
BIOMARCADORES: O peptídio natriurético cerebral (BNP ou NT-pro-BNP) tem mostrado grande
utilidade para o diagnóstico de IC na fase aguda e descompensada, principalmente no diagnóstico
diferencial de doenças pulmonares como asma ou broncoespasmo
• Termo utilizado para descrever anormalidades do coração ou dos grandes vasos presentes desde o
nascimento;
• Defeito na embriogênese – terceira a oitava semana de gestação;
• Algumas incompatíveis com a vida;
• A maioria se manifesta logo após o nascimento;
• Geralmente o coração é “doente” mesmo após correção cirúrgica.
• Há cerca de 40 tipos de defeitos congênitos, porém mais de 90% dos pacientes apresentam uma das
seguintes anomalias: comunicação interatrial, comunicação interventricular, persistência do canal arterial,
estenose pulmonar e tetralogia de Fallot.
TIPOS MAIS COMUNS
Shunt Esquerda para Direita
Causa:
• Defeito no septo atrial;
• Defeito no septo ventricular;
• Persistência do canal arterial.
Característica: Acianótica.
Efeitos
• Sobrecarga de VD – insuficiência;
• Aumento de fluxo sanguíneo pulmonar;
• hipertensão arterial pulmonar;
• reversão do fluxo de sangue;
• Síndrome de Eisenmenger.
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Shunt Direita para Esquerda
Causa:
• Tetralogia de Fallot;
• Transposição de grandes artérias;
• Persistência do tronco arterial;
• Atresia tricúspide;
• Drenagem venosa pulmonar anômala total.
Característica: Cianótica
Efeitos:
• Êmbolos sépticos;
• Embolia Paradoxal;
• Infartos e abcessos cerebrais;
• Baqueteamento de extremidades;
• Policitemia.
TESTE DO CORAÇÃOZINHO
• Na maioria das Unidades Neonatais, a alta hospitalar é realizada entre 36 e 48 horas de vida. Nesta
fase, a manifestação clínica das cardiopatias críticas pode ainda não ter ocorrido.
• O diagnóstico precoce é fundamental, pois pode evitar choque, acidose, parada cardíaca ou agravo
neurológico antes do tratamento da cardiopatia.
• O método ideal para o diagnóstico de cardiopatia congênita é o ecocardiograma com mapeamento de
fluxo em cores, seja fetal ou pós-natal.
• A aferição da oximetria de pulso, de forma rotineira em recém-nascidos aparentemente saudáveis com
idade gestacional > 34 semanas, tem mostrado uma elevada sensibilidade e especificidade para detecção
precoce destas cardiopatias.
Semiotécnica
Realizar a aferição da oximetria de pulso, em todo recém-nascido aparentemente saudável com idade
gestacional > 34 semanas, antes da alta da Unidade Neonatal.
Local de aferição: membro superior direito e em um dos membros inferiores para a adequada aferição, é
necessário que o recém-nascido esteja com as extremidades aquecidas e o monitor evidencie uma onda
de traçado homogêneo.
Momento da aferição: Entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar.
Resultado normal: Saturação periférica maior ou igual a 95% em ambas as medidas (membro superior
direito e membro inferior) e diferença menor que 3% entre as medidas do membro superior direito e
membro inferior.
Resultado anormal: Caso qualquer medida da SpO2 seja menor que 95% ou houver uma diferença igual
ou maior que 3% entre as medidas do membro superior direito e membro inferior, uma nova aferição
deverá ser realizada após 1 hora. Caso o resultado se confirme, um ecocardiograma deverá ser realizado
dentro das 24 horas seguintes.
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Limitações: Este teste apresenta sensibilidade de 75% e especificidade de 99%.
Sendo assim, algumas cardiopatias críticas podem não ser detectadas através dele, principalmente
aquelas do tipo coartação de aorta. A realização deste teste não descarta a necessidade de realização de
exame físico minucioso e detalhado em todo recém-nascido, antes da alta hospitalar.
PACIENTE COM DOR TORÁCICA
DISSECAÇÃO DA AORTA
A dissecção da aorta constitui-se como uma ruptura lacerante da túnica íntima, ou dessa em conjunto
com a túnica média, que desencadeia uma delaminação dessas camadas formando uma falsa luz. Esse
lúmen falso é separado do verdadeiro por um septo e pode causar enfraquecimento da parede arterial e
restringir o fluxo sanguíneo.
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- CLASSIFICAÇÃO:
- ETIOLOGIA: Idade avançada, dislipidemia e hipertensão arterial podem promover degeneração
aterosclerótica da parede aórtica, levando a sua fragilidade.
- MANIFESTAÇÕES: Dor tipo “rasgando”, “facada” que Irradia para o dorso;
- EXAME FÍSICO: Assimetria de pulsos e PA nos membros;
- DIAGNÓSTICO:
● ECG: Cuidado com dissecção de óstio de coronária direita (supradesnivelamento de derivações
inferiores (DII,DIII e AVF);
● Radiografia de tórax: Alargamento de mediastino;
ANGINA
Angina é o nome de um de tipo de dor no peito que ocorre quando o músculo do coração (miocárdio)
recebe uma quantidade de sangue menor do que seria necessário para o seu funcionamento normal.
- Tipos de angina: Angina estável - dor no peito que surge quando o paciente faz alguma atividade
física ou sofre algum estresse emocional. A dor tende a desaparecer após alguns minutos em repouso ou
ao tomar medicamentos que dilatam as artérias coronarianas; Angina instável - quadro mais grave,
caracterizado por dor no peito que surge em repouso, dura mais de vinte minutos, aparece de forma
imprevisível, piora rápida de angina já diagnosticada.
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ANGINA ESTÁVEL
É uma síndrome causada por obstrução fixa de uma artéria coronária e caracterizada por dor torácica, em
geral retroesternal, desencadeada por esforço físico, refeições volumosas ou estresse emocional, com
duração de 30 segundos a 15 minutos, sendo aliviada pelo repouso ou uso de nitrato sublingual sem
alterar suas características por pelo menos 2 meses.
- Sinais e sintomas:
● Desconforto do tipo abertura, peso, queimação, pontada, pressão ou dor na região retroesternal.
Esse desconforto pode irradiar para mandíbulas, ombros e membros superiores
● O desconforto é desencadeado por exercício ou estresse emocional
● O desconforto é aliviado com o descanso ou uso de vasodilatador (nitrato)
Na presença de 3 características acima, define-se como "Angina Típica";
Na presença de 2 características acima, considera-se como "Angina Atípica"
Na presença de 1 ou nenhuma das características acima, diz-se que o quadro é "Não Anginoso.- Exame Físico: Os pacientes com angina estável apresentam habitualmente um exame objetivo
inocente.
- Diagnóstico:
● História clínica e exame físico;
● Eletrocardiograma: geralmente apresenta-se normal (diferencial);
● Raio-X de tórax: Para diagnóstico diferencial e possíveis complicações;
● Teste ergométrico: Paciente é submetido a um estresse físico enquanto é monitorado
● Coronariografia(CATE): Padrão ouro
● Laboratoriais:
ANGINA INSTÁVEL
É uma síndrome situada no meio do espectro clínico da cardiopatia isquêmica, incluindo desde a angina
de peito de início recente até dor intensa e prolongada em repouso, às vezes indistinguível clinicamente
do infarto agudo do miocárdio. Daí as denominações de “infarto agudo do miocárdio sem onda Q” e
“síndrome isquêmica aguda sem elevação do segmento ST”. Em geral, a duração da dor ultrapassa 20
minutos. A angina instável relaciona-se com a fissura ou ruptura de uma placa ateromatosa, local em que
se forma um trombo, acompanhado quase sempre de espasmo coronário.
- Apresentação clínica:
● Apresentação aguda
● Dor torácica que dura entre 10-30 minutos (ou mais)
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● Ocorre em repouso ou com níveis de esforço previamente tolerados
● Sem padrão previsível
● Não alivia com repouso ou nitroglicerina
- Exame físico: Os pacientes com angina instável podem apresentar qualquer (ou nenhum) destes
achados:
● ↑ PA
● ↑ FC
● Sons cardíacos S3 ou S4
● Sopro de novo de regurgitação mitral
● Mudança na intensidade dos sopros existentes
- Diagnóstico:
● História clínica e exame físico;
● ECG: Com infra de ST;
● Enzimas cardíacas - sem alteração de marcadores de necrose miocárdica;
● Raio-X;
● Ecocardiograma
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
O infarto do miocárdio é isquemia e morte de uma área do tecido miocárdico devido ao fluxo sanguíneo e
oxigenação insuficientes, geralmente devido à formação de trombos em uma placa aterosclerótica
rompida nas artérias epicárdicas. A apresentação clínica é mais comumente com dor torácica, mas
mulheres e pacientes com diabetes podem apresentar sintomas atípicos. O diagnóstico é feito pela
história clínica, alterações no ECG, aumento nas enzimas cardíacas e evidência de anormalidades na
motilidade da parede nos exames de imagem. O manejo depende do momento da apresentação e dos
recursos locais em relação à terapia trombolítica x intervenção percutânea. Todos os pacientes recebem
nitratos, controle da dor, aspirina, anticoagulação e betabloqueadores (a menos que haja
contraindicação).
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- O IAM pode ser dividido em dois grupos de acordo com alterações vistas no eletrocardiograma (ECG):
● IAM com supradesnivelamento do seguimento ST (IAMCSST);
● IAM sem supradesnivelamento do seguimento ST (IAMSSST).
O que diferencia um do outro é que no primeiro caso, houve uma oclusão total da artéria, indo do
epicárdio até o endocárdio, ou seja, lesão transmural. Já no segundo caso, a oclusão foi parcial, o que faz
com que apenas o endocárdio sofra isquemia, visto que é a uma área de menor irrigação.
- SINAIS E SINTOMAS: Apresenta-se como dor retroesternal/precordial esquerda, com possível
irradiação para dorso, braços, mandíbulas ou pescoço. Pode ser de moderada a intensa (10/10), que
piora progressivamente, em aperto. Sintomas como náusea, vomito, sudorese fria, dispneia, ansiedade e
sensação de morte são tipicamente associados. A dor torácica pode ser classificada em quatro tipos: A,
B, C e D; sendo:
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IAM sem supradesnivelamento do seguimento ST (IAMSSST).
- DIAGNÓSTICO:
● ECG: o eletrocardiograma pode estar normal ou apresentar alterações como: Infradesnivelamento
de ST>0,5 mm; inversão da onda T em derivações precordiais (>2mm) e mudanças inespecíficas
no ST e onda T. Além disso, o ECG pode evidenciar onda Q patológica, que indica uma isquemia
prévia, o que pode aproximar do diagnóstico de um novo episódio.
● ENZIMAS CARDÍACAS: CK-MB, Troponina e mioglobina elevadas
● RAIO-X DE TÓRAX: Avaliação de congestão pulmonar pelo comprometimento cardíaco
IAM com supradesnivelamento do seguimento ST (IAMCSST);
- DIAGNÓSTICO:
● ECG:
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● ENZIMAS CARDÍACAS: Marcadores de necrose miocárdica são macromoléculas liberadas pela
lesão cardíaca. São 3 mais utilizadas: CK-MB, troponina e Mioglobina
● RAIO-X DE TÓRAX: Avaliação de complicações como congestão pulmonar pelo comprometimento
do miocárdio.
ENDOCARDITE INFECCIOSA
A endocardite é o processo infeccioso, geralmente bacteriano, da superfície endocárdica do coração. É
uma doença comum, que cursa com amplo espectro clínico e alta taxa de mortalidade, dependendo do
agente etiológico. Afeta mais comumente o sexo masculino, podendo acometer estruturas cardíacas
normais, sem lesão prévia. Atualmente, predomina em portadores de próteses valvares e dispositivos
implantados, como marcapasso e cardiodesfibrilador, usuários de drogas intravenosas, imunossuprimidos
e usuários de dispositivos invasivos, sendo o patógeno mais prevalente o Staphylococcus aureus,
responsável por quadros graves e metastáticos.
- CLASSIFICAÇÃO
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- QUADRO CLÍNICO
- DIAGNÓSTICO
● HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO:
● ECOCARDIOGRAMA:
Ecocardiograma Transtorácico (ETT) - Sensibilidade de 50%. Achados diagnósticos - presença
de vegetação, abscesso, fístula, pseudoaneurisma, deiscência nova em prótese, nova regurgitação
valvar.
Ecocardiograma transesofágico (ETE): Sensibilidade de 90%. Aplicável no caso de ETT normal
com suspeita clínica. Utilizado para avaliação de complicações. No caso de ETE normal, com forte
suspeita clínica: repetir após 1 semana.
● HEMOCULTURA: Obtenção de três pares: cada par contendo duas amostras de 10 mL de sangue.
Cada par deve ser colhido em sítios diferentes (veias periféricas).
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● CRITÉRIOS DE DUKE: São baseados em achados clínicos, ecocardiográficos e biológicos, e
também em resultados de hemoculturas e sorologias. Para ter o diagnóstico de EI definido, é
necessário, dentre os critérios de Duke, dois critérios maiores, ou um maior e três menores, ou
cinco menores.
- EXAMES COMPLEMENTARES:
● Laboratório geral: aumento dos marcadores inflamatórios (VHS e PCR elevados), anemia
normocítica e normocrômica e FR positivo.
● Eletrocardiografia (ECG): a presença de bloqueio cardíaco ou atraso na condução (que pode se
manifestar inicialmente como intervalo PR prolongado) pode fornecer uma pista importante para a
extensão paravalvular da infecção para o anel valvar e o septo adjacente.
● Radiografia de tórax: necessária para avaliar a presença de êmbolos pulmonares sépticos,
insuficiência cardíaca congestiva e possíveis causas alternativas de febre e sintomas sistêmicos.
● USG de abdome: útil para avaliar possíveis embolizações.
DOENÇAS DO PERICÁRDIO
PERICARDITE
A pericardite é uma condição médica que envolve a inflamação do pericárdio, que é uma membrana fina e
saco duplo que envolve e protege o coração. Quando o pericárdio fica inflamado, ele pode ficar espesso e
rígido, o que pode levar a uma série de sintomas desconfortáveis. A principal causa de pericardite é a
infecção viral, mais fatores como doenças autoimunes ou inflamatórias, reação a fármacos, neoplasias,
bactérias, traumas diretos ou pós-cirúrgicos, posteriormente a um infarto do miocárdio ou à radioterapia,
também podem levar a pericardite
- As pericardites são classificadas conforme a evolução e forma de apresentação clínica:
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● Pericardite aguda;
- Derrame pericárdico;
- Tamponamento cardíaco;
● Pericardite constritiva;
PERICARDITE AGUDA:
- Dura menos de 6 semanas
- Acomete mais os homens
- ETIOLOGIA: infecciosa - vírus; Não infecciosas- Idiopáticas
- CLÍNICA: Dor torácica do tipo pleurítica muitas vezes é agravada por decúbito dorsal, inspiração e
tosse e aliviada ao sentar-se e inclinar-se para a frente. A dor geralmente é subesternal e
precordial esquerda, podendo irradiar para pescoço, ombro e crista da escápula. Os pacientes
também podem apresentar febre baixa, mal-estar, dispneia e, menos frequentemente, soluços (i.
e., irritação do nervo frênico).
- EXAME FÍSICO: Quando não há derrame pericárdico significativo, os resultados da inspeção e
palpação do precórdio são normais. Um atrito pericárdico agudo e áspero é percebido na ausculta
cardíaca da maioria dos pacientes com pericardite aguda. Pode ter três componentes
correspondentes, a contração atrial, sístole ventricular e protodiástole, e é mais bem apreciado no
fim da expiração com o paciente inclinado para frente.
COMPLICAÇÕES NA PERICARDITE AGUDA:
DERRAME DO PERICÁRDIO
É o acúmulo anormal de fluido entre as membranas que envolvem o coração. Devido ao pouco espaço
existente entre elas, o acúmulo excessivo de fluido comprime o coração e causa aumento da pressão
sobre o coração, podendo afetar negativamente suas funções.
- CLÍNICA: Ictus cordis invisível e impalpável, Bulhas cardíacas hipofonéticas, Pressão venosa elevada,
turgência jugular, Hepatomegalia, Pulso radial diminuído de amplitude
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Se houver uma produção exagerada de líquido pericárdico, capaz de gerar aumento substancial da
pressão intrapericárdica, poderemos nos deparar com o tamponamento cardíaco. Aqui a bomba cardíaca
possui uma restrição importante, originando a tríade clínica característica, denominada “tríade de Beck”:
hipofonese de bulha cardíaca a ausculta, turgência venosa jugular patológica e hipotensão arterial. Além
disso, podemos ter a presença de pulso paradoxal.
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CLÍNICA:
● Aguda: congestão dos pulmões: dispneia, tosse, aumento da pressão venosa, congestão do fígado
● Crônica: cansaço, dispneia de esforço, hepatomegalia, ascite
DIAGNÓSTICO DA PERICARDITE AGUDA:
● ECG: supradesnivelamento difuso do segmento ST, em formato côncavo (“supra feliz”), associado
ao infradesnivelamento do segmento PR nas mesmas derivações, com exceção de aVR e de V1,
que apresentam infradesnivelamento do segmento ST e supra de PR.
● ECO: Embora não essencial para o diagnóstico de pericardite, a ecocardiografia é a modalidade de
diagnóstico por imagem preferencial para detecção e determinação da importância hemodinâmica
de um derrame pericárdico.
● RAIO-X: Na pericardite aguda não complicada, a radiografia de tórax e os achados
ecocardiográficos são normais. Porém em pericardites associada ao derrame do pericárdio a
silhueta cardíaca pode estar aumentada.
● Ressonância magnética (RM) Cardíaca: É o padrão-ouro como exame de imagem para
investigar pericardite aguda. Tem boa sensibilidade para derrame pericárdico e é capaz de avaliar
a espessura pericárdica e a presença de comprometimento miocárdico.
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PERICARDITE CONSTRITIVA
Numa visão simplificada, podemos dizer que a pericardite constritiva é a transformação da estrutura
colagenosa e elástica do saco pericárdico numa estrutura fibrosa e por vezes calcificada, que pode ou
não apresentar espessamento.
- ETIOLOGIA: A causa idiopática ainda é nossa campeã nas etiologias, seguida de perto por causas
pós-infecciosas, como tuberculose e pericardite purulenta. Outros fatores incluem história de
radiação torácica (paciente com história de neoplasia de mama ou linfoma que foram submetidos a
radioterapia, por exemplo), doenças do tecido conjuntivo, história de cirurgia cardiovascular ou
pericardite prévia.
- CLÍNICA: Sinais e sintomas comuns incluem dispneia aos esforços, edema periférico,
hepatomegalia e ascite. O exame das veias do pescoço com o paciente em um decúbito de 45ºs
revela, frequentemente, uma distensão venosa jugular (SINAL DE KUSSMAUL), pressão jugular
elevada, atrito pericárdico diastólico precoce em galope.
- DIAGNÓSTICO:
● ECG: O eletrocardiograma (ECG) pode demonstrar complexos QRS de baixa voltagem, que
ocorrem em 27% dos pacientes; ondas T invertidas e taquicardia sinusal são frequentes; já
a fibrilação atrial ocorre em 22% dos pacientes, mas não há sinais diagnósticos específicos
no ECG para o diagnóstico de pericardite constritiva eletrocardiograma.
● RAIO-X DE TÓRAX: As radiografias de tórax demonstram mais comumente uma silhueta
cardíaca normal ou levemente aumentada com calcificação pericárdica;
● TC E RM: A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RNM) cardíaca
também podem demonstrar um pericárdio espessado, e a TC também consegue ver a
calcificação pericárdica de forma mais acurada; já a RNM consegue ver um sinal do
pericárdio afetado de maior intensidade que o pericárdio normal.
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CARDITE REUMÁTICA
É uma complicação da febre reumática, uma doença inflamatória aguda que ocorre como resultado de
uma resposta autoimune a uma infecção por Streptococcus pyogenes, uma bactéria responsável pela
faringite estreptocócica (infecção na garganta).
- O dano ao coração ocorre pela reação mediada por anticorpos e pelos linfócitos. Eles formam nódulos
de Aschoff acometem todos os folhetos cardíacos
Critérios de Jones para diagnóstico da febre reumática.
- As principais valvas acometidas são a mitral (acometida isoladamente em 2/3 das cardites reumáticas) e
a aórtica, afetada juntamente com a mitral em 25% dos casos. O acometimento da tricúspide e da valva
pulmonar são mais raros.
- QUADRO CLÍNICO: os sinais e sintomas são: taquicardia, sopro devido à insuficiência e/ou estenose
mitral (presente em 40 a 50% dos pacientes). E ainda, o aumento do volume cardíaco, bloqueio
atrioventricular, atrito pericárdico e insuficiência cardíaca. Nos pacientes crônicos, pode haver presença
de arritmias, complicações tromboembolíticas e endocardites infecciosas.
- DIAGNÓSTICO:
● RAIO-X DE TÓRAX: Podemos encontrar cardiomegalia e de sinais de congestão pulmonar.
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● ECG: representados principalmente por taquicardia sinusal, distúrbios de condução, alterações de
ST-T e baixa voltagem do complexo QRS e da onda T no plano frontal. O eletrocardiograma normal
não exclui o envolvimento cardíaco, e o diagnóstico de cardite não deve ser baseado unicamente
em anormalidade eletrocardiográficas.
● ECOCARDIOGRAMA: É capaz de confirmar o diagnóstico da cardite reumática. O exame de
imagem deve apresentar alterações morfológicas nas valvas aórtica e/ou mitral e regurgitação
valvar no Doppler.
CARDIOMIOPATIA CHAGÁSTICA
A doença de Chagas (DC) é causada pelo parasita protozoário Trypanosoma cruzi, que causa uma
miocardite aguda e, posteriormente, uma miocardite crônica fibrosante, de baixa intensidade e incessante,
que produz dano miocárdico progressivo e resulta tardiamente na cardiomiopatia crônica da doença de
Chagas (CCDC). O acometimento cardíaco da doença, na fase crônica, envolve relevante morbidade e
mortalidade, sendo a principal causa de cardiomiopatia não-isquêmica na América Latina.
- SINAIS E SINTOMAS:
● FASE AGUDA: Os sinais e sintomas de comprometimento cardíaco na DC aguda são iguais aos
de miocardite ou miopericardite devido a outras causas: dispneia e outros sintomas e sinais de
insuficiência cardíaca, dor no peito e arritmias. Sintomas de fase aguda se resolvem tipicamente ao
longo de um período de um a três meses.
● FASE CRÔNICA: Os pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) podem ser
assintomáticos ou apresentar sintomas como dispneia aos esforços, fadiga, palpitações, tonturas,
síncope e edema. Os sintomas surgem de insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas, e
tromboembolismo causado pela CCC. Dor no peito também é comum.
- EXAME FÍSICO: O exame físico agrega valor à anamnese enquantoexibe ictus cordis desviado da linha
hemiclavicular esquerda; a ausculta cardíaca mostra a presença de arritmias, particularmente
bigeminismo e salvas de extrassístoles, ou então a presença de bradicardia acentuada, desdobramento
fixo de segunda bulha, como originalmente observado por Chagas
- DIAGNÓSTICO:
➔ SOROLÓGICOS: é necessário a ocorrência de duas reações sorológicas positivas, usualmente
ELISA, hemaglutinação indireta ou imunofluorescência indireta, indicativas da doença para se
firmar o diagnóstico de moléstia de Chagas.
➔ ELETROCARDIOGRAMA: As alterações eletrocardiográficas constituem, frequentemente, o
primeiro indicador do surgimento da CCC. Inicialmente, as alterações são caracterizadas por
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retardos transitórios ou fixos da condução atrioventricular, da condução no ramo direito, alterações
da repolarização ventricular e ectopias ventriculares.
➔ RAIO-X: Nas fases avançadas, cardiomegalia global muito acentuada em geral contrasta com
graus discretos ou ausência de congestão pulmonar. Congestão venosa sistêmica, derrame pleural
e pericárdico frequentemente acompanham os sinais de cardiomegalia.
➔ ECOCARDIOGRAMA: O aspecto clássico do ECO na CCC avançada é o de grande dilatação das
cavidades atriais e ventriculares, com hipocinesia difusa, biventricular, aspecto este não tão
chamativo em miocardiopatias isquêmicas ou de outras etiologias.
As doenças valvares são caracterizadas pelo mau funcionamento das valvas cardíacas, onde pelo menos
uma delas não mantêm o fluxo sanguíneo na direção correta.
- Durante a diástole (relaxamento dos ventrículos) ocorre o processo de enchimento ventricular através do
deslocamento do sangue dos átrios em direção aos ventrículos. Para que esse processo ocorra de
maneira eficiente é necessário que as valvas atrioventriculares estejam abertas e as valvas semilunares
fechadas.
- Após a diástole, o coração contrai (sístole ventricular) para distribuir o sangue armazenado nos
ventrículos tanto para a circulação sistêmica quanto para a pulmonar. Neste momento, as valvas
atrioventriculares devem estar fechadas e as semilunares abertas. O processo de fechamento das valvas
atrioventriculares garante que o sangue não seja enviado de maneira retrógrada em direção aos átrios.
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- As doenças valvares podem ser classificadas em estenoses (falhas na abertura das valvas) e
insuficiências (falhas na coaptação dos folhetos).
- Os principais representantes dessas patologias são a Estenose Aórtica, Estenose Mitral, Insuficiência
Aórtica e Insuficiência Mitral. Essas patologias podem produzir diversas alterações no exame físico,
inclusive a presença de SOPROS;
- Os sopros são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Em condições
normais, o sangue flui como corrente laminar, com velocidade um pouco mais rápida na porção central, tal
como as águas de um rio sem obstáculos em seu leito. Fato fundamental é que flui sem formar turbilhões,
pois, quando isso acontece, o fluxo deixa de ser laminar e surgem vibrações que originam aos ruídos
denominados sopros. Os sopros aparecem na dependência de alterações do próprio sangue, da parede
do vaso ou das câmaras cardíacas, principalmente nos aparelhos valvares;
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SOPROS SISTÓLICOS
Estenose de Aorta
- Sopro sistólico de ejeção crescente-decrescendo (“Diamante”) - Temos uma obstrução ao fluxo em via
de saída dos ventrículos, assim a fração de ejeção ventricular vai realizar uma força crescente contrária a
calcificação da valva. Possíveis causas: Estenose calcifica do idoso, Valva aórtica bicúspide ou Sequela
de febre reumática
- Melhor auscultado no foco aórtico e aórtico acessório;
- Irradiação para a porção cervical (carótidas e fúrcula esternal) e foco mitral;
- Cócoras e exercícios físico aumenta o sopro: aumenta o retorno venoso
- Manobra de Valsalva e handgrip: diminuem o sopro, pois dificultam o esvaziamento do VE.
Insuficiência Mitral
Incapacidade de fechamento da valva mitral durante a sístole, permitindo o refluxo de sangue do VE para
o AE. Pode ter causas Primárias: Prolapso da valva mitral, perfuração por conta da endocardite, sequela
pós-reumática, doenças do colágeno, rotura de cordoalha; Causas Secundárias: IAM ou dilatação do
VE;
- Sopro holosistólico de regurgitação foco mitral/irradia para axila esquerda;
- Aumenta com o handgrip: porque aumenta a pós-carga, reduz e esvaziamento do VE e aumenta a
regurgitação para o AE;
- Aumenta com Valsalva no Prolapso da Valva Mitral;
- Fenômeno de Gallavardin: vibração da valva aórtica reverbera no anel mitral, provocando um sopro de
irradiação para o foco mitral.
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SOPRO DIASTÓLICO
Estenose Mitral
Restrição de abertura da valva mitral durante a diástole. Pode ser causado por: Sequela de febre
reumática, Artrite reumatoide, LES;
- Sopro diastólico (ruflar) baixa frequência com reforço pré-sistólico – foco mitral (Campânula);
- Aumenta com handgrip (aumenta a RVP nos MMSS) e com decúbito lateral esquerdo;
- Reduz com a Manobra de Valsava: aumenta a pressão intratorácica e diminui o retorno venoso.
Insuficiência Aórtica
Incapacidade de fechamento da valva aórtica durante a diástole, permitindo refluxo de sangue da aorta
para o VE. Causada por: Sequela da febre reumática, Endocardite infecciosa, Dissecção aórtica, Lues,
Aneurisma aterosclerótico.
- Sopro protodiastólico aspirativo em decréscimo, foco aórtico e aórtico acessório, irradia para a ponta.
- Aumenta o sopro: Inclinação do corpo para frente, Handgrip (aumenta a pós-carga) e Cócoras (aumenta
o retorno venoso);
- Manobra de Valsalva e o uso de vasodilatadores: diminuem o sopro
RAROS
Estenose Tricúspide
É uma valvulopatia extremamente rara, cuja principal etiologia é a febre reumática.
- Os principais sintomas são: fadiga, turgência jugular, hepatomegalia, edema de membros inferiores e
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refluxo hepatojugular.
- Ao exame físico temos um sopro em ruflar diastólico, com reforço pré-sistólico e B1 hiperfonético e
estalido de abertura.
Insuficiência Tricúspide
Possui a mesma divisão da insuficiência mitral em causas primárias (lesões do aparato valvar) e
secundárias (dilatação do anel ou incompetência dos músculos papilares). Sendo as causas secundárias
as mais comuns.
- Exame clínico: Os principais sintomas são - Fadiga; Dispneia; Turgência jugular; Hepatomegalia; B3 de
ventrículo direito; e Hiperfonese de B2, em caso de hipertensão pulmonar, edema de membros inferiores
e até anasarca; Classicamente apresenta onda V gigante no pulso venoso jugular.
- Na ausculta o sopro é holossistólico, regurgitativo, mais audível em borda esternal baixa, sem irradiação
para axilas, com piora a manobra de Rivero-Carvalho.
EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
- Eletrocardiograma
- Raio-x de tórax
- Ecocardiograma
- AngioTC ou AngioRM
SOPRO NA PEDIATRIA
SOPRO INOCENTE
O sopro cardíaco inocente é a alteração da ausculta que ocorre na ausência de anormalidade anatômica
ou funcional do sistema cardiovascular. É um achado frequente, que ocorre em 50 a 70% das crianças,
geralmente em idade escolar.
- São características dos sopros inocentes:
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● São mais facilmente audíveis nos estados circulatórios hipercinéticos (febre, anemia);
● São em geral sistólicos e raramente contínuos;
● nunca são diastólicos;
● têm curta duração e baixa intensidade (graus I a III);
● não se associam a frêmito ou ruídos acessórios (estalidos, cliques);
● localizam-se em uma área pequena e bem definida, sem irradiação;
● as bulhas são sempre normais;
● associam-se com radiografia de tórax e eletrocardiograma normais.
SOPRO PATOLÓGICO
É o sopro causado por uma doença cardíaca.
- São consideradascaracterísticas dos sopros patológicos:
● irradiação bem nítida e fixa para outras áreas;
● associação com alterações dos ruídos cardíacos: bulhas, cliques e estalidos;
● podem vir acompanhados de sintomas sugestivos de cardiopatia;
● exames laboratoriais alterados (radiografia de tórax, eletro-cardiograma, ecocardiograma).
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA - TVP
É uma doença causada pela coagulação do sangue no interior das veias. A TVP ocorre principalmente
em membros inferiores, podendo ser dividida em TVP distal (acomete vasos distais às veias poplíteas) e
TVP proximal (acomete veias poplíteas, femoral ou ilíacas). A TVP proximal tem pior prognóstico pelo
risco aumentado de TEP.
- A fisiopatologia da doença está relacionada a três fatores (Tríade de Virchow): estase venosa, estados
de hipercoagulabilidade e lesão endotelial.
- ACHADOS CLÍNICOS: dor, edema (principalmente unilateral e assimétrico), eritema, cianose, dilatação
do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento muscular e dor à palpação. O
sinal de Homans (dor a dorsiflexão do pé) pode estar presente. Quando a diferença de diâmetro entre as
duas panturrilhas é maior do que 3 cm, a probabilidade de TVP aumenta significativamente.
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- DIAGNÓSTICO:
● ESCORE DE WELLS: Escore de Wells é um modelo de predição clínica, baseado em sinais e
sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, estimando a probabilidade pré-teste para
TVP.
● D-DÍMERO: O ensaio quantitativo do D-dímero, com base no método rápido de Elisa, apresenta
alta sensibilidade para o diagnóstico. No entanto, o teste revela baixa especificidade visto que o
D-dímero pode estar aumentado em várias condições. (SOLICITADO PARA CASOS DE
BAIXA/IMPROVÁVEL – SE POSSITIVO PEDIR A USV)
● Ultrassonografia vascular com Dopple: é o método de escolha por sua alta acurácia, sendo de
fácil execução, boa reprodutibilidade e inócuo. (SOLICITADO EM CASOS DE MODERADA/ALTA
PROBABILIDADE E EM CASOS DE POSITIVO PARA D-DÍMERO)
Entre as complicações de uma TVP pode ocorrer a embolia pulmonar (EP) por consequência de um
trombo, formado no sistema venoso profundo, que se desprende e, atravessando o átrio e ventrículos
direitos, alcança a circulação pulmonar e causa uma obstrução com repercussões sistêmicas.
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SINAL DE HOMANS SINAL DA BANDEIRA SINAL DE BANCROFT
DOR À DORSOFLEXÃO DO PÉ MENOS MOBILIDADE À PALPAÇÃO DA
PANTURRILHA (EMPASTAMENTO)
DOR A PALPAÇÃO DA
MUSCULATURA DA PANTURRILHA
CONTRA A ESTRUTURA ÓSSEA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR - TEP
Define-se o TEP como a obstrução de uma ou mais artérias pulmonares. Na maioria dos casos, é
causado por coágulos sanguíneos que chegam às artérias pulmonares vindo, mais comumente, de TVP
das extremidades inferiores.
- FATORES DE RISCO:
- SINAIS E SINTOMAS: Dispneia súbita é sempre um indicar para se pensar em TEP;
- DIAGNÓSTICO:
● ESCORE DE WELLS E GENEVA
- Escore baixo: d-dímero. Se vier negativo eu descarto TEP, se vier positivo eu realizo Angio-TC de
Tórax!
- Escore médio ou alto: Eu realizo Angio-TC de tórax: se vier positivo eu confirmo TEP, se vier negativo
eu descarto TEP.
- EXAMES COMPLEMENTARES:
● Gasometria Arterial: Hipoxemia (74%); Hipocapnia e alcalose respiratória (41%); Gradiente A-a
aumentado (62%).
● Eletrocardiograma: alterações inespecíficas, pode ser normal ou apresentar o “S1Q3T3”: onda S
em D1, onda Q em D3 e inversão de onda T em D3. Sobrecarga de VD
● Radiografia de tórax: normal na maioria dos casos. Muito útil para avaliar os possíveis
diagnósticos diferenciais. Podemos encontrar:
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- Corcova de Hampton: imagens hipotransparentes em formato de cunha em bases
pulmonares referentes à área de infarto pulmonar;
- Sinal de Westermark: áreas de hipoperfusão pulmonar com diminuição da trama vascular;
- Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar.
● USG beira leito: muito útil e prático para diagnóstico presuntivo de TEP, em paciente instável;
● Arteriografia pulmonar: padrão-ouro no diagnóstico de TEP, porém pouco utilizado por ser
invasivo
DEFINIÇÃO
A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa, crônica, granulomatosa e necrosante causada pelo
bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR) Mycobacterium tuberculosis ou por qualquer patógeno do complexo:
Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, Mycobacterium pinnipedi,
Mycobaxterium microti e Mycobacterium caprae. No entanto, o patógeno principal é o M. tucerbulosis,
também chamado de Bacilo de Koch (BK).
TRANSMISSÃO
a transmissão se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro
de um doente com tuberculose ativa pulmonar ou laríngea.
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CARACTERÍSTICAS CLINICAS
● A TB pulmonar primária ocorre logo em seguida ao contato com o bacilo, sendo portanto mais
comum em crianças. Febre baixa, sudorese noturna e inapetência são sintomas muito frequentes
nessa forma.
● Já a TB pulmonar pós-primária são mais comuns em adolescentes e jovens adultos. A tosse
seca ou produtiva é a principal característica. Além disso, se a tosse é produtiva, a expectoração
pode se apresentar como mucoide ou purulenta, com ou sem sangue. Pode haver febre vespertina,
que geralmente não ultrapassa os 38,5°C e não é acompanhada de calafrios. Além disso, fácies de
emagrecimento ou doença crônica podem estar presentes no exame físico e, a ausculta
respiratória, podemos perceber diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo um
exame físico normal.
● A TB miliar, por sua vez, se refere a um padrão específico de acometimento pulmonar, podendo
ocorrer nas formas primária e secundária, sendo mais comum em pacientes imunossuprimidos. A
apresentação clínica pode ser aguda ou subadguda, e sintomas como febre, astenia,
emagrecimento, sudorese norturna e tosse ocorrem em até 80% dos casos. Ao exame físico, pode
aparecer hepatomegalia (30%), acometimento do SNC (30%) e alterações cutâneas
eritemato-pápulo-máculo-vesiculosas, mas este último sintoma é menos comum. Nesses casos,
radiografias do tórax mostram opacidades bilaterais múltiplas e pequenas, denominadas “infiltrados
miliares”.
São considerados documentos médicos, entre
outros:
• Atestado
• Receituário
• Prontuário
• Relatório
• Laudo
• Termo de consentimento motivado
Os documentos médicos são sigilosos, devendo
ser redigidos pelos profissionais de forma legível,
sempre com sua identificação - nome completo e
do número do CRM.
ATESTADO MÉDICO
O Atestado médico é um dos documentos mais
solicitados no dia a dia da profissão.
- “O Atestado médico é documento de fé pública,
é parte integrante do atendimento – portanto, é
direito do paciente solicitá-lo – e tem como
função básica confirmar a veracidade de um ato
médico realizado.”
- Resoluções do Conselho Federal de Medicina:
Resolução nº 1.658/2002; Resolução n°
1.851/2008. Altera o art. 3º da Resolução CFM nº
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1.658, de 13 de fevereiro de 2002, que normatiza
a emissão de atestados médicos e dá outras
providências.
RECEITUÁRIOS DE FÁRMACOS
Estudos que demonstram que 50% e 70% das
consultas médicas geram uma prescrição
medicamentosa, sendo a prescrição de
medicamentos (talvez) a melhor medida direta
disponível atualmente para avaliar a qualidade do
trabalho médico na Atenção Básica.
- “A prescrição é uma das orientações
terapêuticas do médico para seu paciente”
- Qualquer prescrição tem um prazo de validade
de 30 (trinta) dias, exceto a notificação da
substância talidomida (C3), que tem um prazo de
15 (quinze) dias após a data de emissão pelo
prescritor.
- PROIBIÇÕES:
● Receitar, atestar ou emitir laudos de forma
secreta ou ilegível sem a devida
identificação de seu número de registro no
Conselho Regionalde Medicina da sua
jurisdição.
● Apagar, emendar ou inutilizar a receita na
presença do paciente são processos
psicologicamente prejudiciais e devem ser
evitados.
● São vedadas as prescrições ou as
notificações ilegíveis ou com rasuras, que
possam induzir ao erro ou à troca de
medicação, ou ainda em código.
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ENCAMINHAMENTO (SISTEMA DE
REFERÊNCIA/CONTRARREFERENCIA)
O Sistema de Referência e Contrarreferência é o
modo de organização dos serviços configurados
em redes sustentadas por critérios, fluxos e
mecanismos de pactuação de funcionamento
para assegurar a atenção Integral aos usuários.
Na compreensão de rede, deve-se reafirmar a
perspectiva de seu desenho lógico, que prevê a
hierarquização dos níveis de complexidade,
viabilizando-se encaminhamentos resolutivos
(dentre os diferentes equipamentos de saúde);
DECLARAÇÃO DE ÓBITO
Perante a lei, os médicos devem atestar, na
Declaração de Óbito (DO), a existência da morte
e registrar a sua causa, quer do ponto de vista
médico, quer de eventuais aplicações jurídicas,
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para permitir o diagnóstico da causa jurídica do
óbito:
• Homicídio
• Suicídio
• Acidente
• morte chamada natural
A responsabilidade na emissão da DO é do
médico conforme prevê o artigo 115 do Código
de Ética Médica, artigo 1º da Resolução nº
1.779/2005, do Conselho Federal de Medicina, e
a Portaria SVS nº 116/2009.
- Função:
• Efeito legal;
• Conhecer a situação de saúde populacional;
• Dados epidemiológicos;
• Instituição de políticas públicas
- Regra
• Devem ser fidedignos;
• Refletir a realidade;
• Gerar estatística decorrente do diagnóstico;
• Deve ser preenchida para todos os óbitos
ocorridos em estabelecimentos de saúde,
domicílio ou
outros locais;
• O preenchimento dever ser feito com letra de
forma;
• Emitido 3 vias.
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