Termo toxina IB

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experiência clínica da profissional que está realizando o atendimento, é importante esclarecer que alguns efeitos 
adversos podem ocorrer após a aplicação, conforme descritos em bula. Estes são geralmente transitórios e totalmente 
reversíveis.
Informações genéricas: a toxina botulínica tipo A é uma neurotoxina, produzida por uma bactéria chamada Clostridium 
botulinum. Classicamente indicada sempre que houver a necessidade de promover o relaxamento da musculatura. 
Indicações: a toxina botulínica é indicada para o tratamento e/ou prevenção de rugas dinâmicas, estáticas e linhas de 
expressão.
Modo de ação: a toxina botulínica tipo A é uma agente bloqueador da junção neuromuscular, bloqueando o 
neurotransmissor (acetilcolina) nos neurônios pré-sinápticos, impedindo assim a contração muscular onde foi aplicada, 
promovendo seu relaxamento parcial ou total.
Reações adversas e Precaução: ocasionalmente pode ocorrer edema (inchaço) e/ou hematomas (mancha roxa) na 
área tratada, além de cefaléia (dor de cabeça). Assimetrias: Desequilíbrios faciais ou sensação de "rosto pesado". Ptose 
Palpebral (Queda da Pálpebra): Uma das mais comuns, pode durar semanas. Reações Alérgicas: Incluindo casos raros de 
anafilaxia. 
Contraindicações: o uso de toxina botulínica está contraindicado na gravidez e lactação, bem como em pacientes 
alérgicos aos componentes da fórmula, como albumina. Também está contraindicado em pacientes que estejam fazendo o 
uso de antibióticos. 
o Duração do efeito: o efeito pode ser observado de uma a duas semanas após a aplicação. A durabilidade dos efeitos 
clínicos depende de vários fatores como: presença de outros tipos de terapias associadas; fatores individuais como a 
força (cinética) da musculatura tratada; prática de exercícios físicos; uso de relaxantes musculares; terapias com o uso de 
DMAE e/ou radiofrequência.
 
Por se tratar de ação química, este tratamento não é definitivo, pois o produto perde seu efeito de 10 a 18 semanas após a 
aplicação, o que também varia de organismo para organismo. Após este período uma nova aplicação poderá ser 
planejada, caso assim, o paciente desejar.
Autorizo ser fotografado(a) durante e após o tratamento, consentindo que os materiais com minhas imagens sejam 
utilizadas em prontuários clínicos, publicações científicas, congressos, divulgação de trabalho, sem que qualquer 
remuneração referente a direitos autorais.
Declaro que compreendi todas as informações para a realização, bem como me foram explicadas todas as informações 
sobre o procedimento, permitindo que todas as minhas dúvidas fossem sanadas, aceitando voluntariamente, submeter-me 
ao mesmo, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Comprometo-me a 
seguir as orientações contidas em minha prescrição domiciliar, respeitando as informações sobre o pós-
procedimento, isentando neste ato a profissional e envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. 
tendo recebidos todas as instruções, bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado esta subordinada ao 
meu comprometimento e disciplina após o procedimento estético.
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Assinatura paciente Assinatura profissional
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA 
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Assinaturraa ppaacciieentee AAssinatura pprrooffissional
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