QUESTIONARIO CLINICO Heterorrelato

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QUESTIONÁRIO CLÍNICO-FUNCIONAL – HETERORRELATO
Funcionamento Social, Comunicativo, Comportamental e Sensorial (Adultos)
Quem está respondendo:
☐ Pai / Mãe
☐ Parceiro(a)
☐ Familiar
☐ Outro: ___________________
Tempo de convivência com a pessoa avaliada:
☐ Menos de 1 ano
☐ 1–3 anos
☐ 3–5 anos
☐ Mais de 5 anos
Instruções ao informante
A seguir estão descritos comportamentos que podem ou não ocorrer com a pessoa avaliada.
Para cada item, responda com base no que você observa no dia a dia, não no que acha que ela sente ou pensa.
Para cada pergunta:
1. Assinale com que frequência você observa esse comportamento.
2. Descreva um exemplo real, que você já presenciou.
3. Indique o quanto esse comportamento impacta a vida dela ou das pessoas ao redor.
🔹 ESCALA DE FREQUÊNCIA (observada)
☐ 0 – Nunca
Você não observa esse comportamento.
☐ 1 – Raramente
Observa apenas em situações muito específicas.
☐ 2 – Às vezes
Observa em algumas situações, mas não é constante.
☐ 3 – Frequentemente
Observa com regularidade em diferentes contextos.
☐ 4 – Quase sempre
Observa na maioria das situações do dia a dia.
🔹 ESCALA DE GRAU DE PREJUÍZO (funcional)
☐ 0 – Nenhum prejuízo
Não gera impacto relevante no funcionamento dela ou da família.
☐ 1 – Prejuízo leve
Incomoda, mas não interfere significativamente na rotina.
☐ 2 – Prejuízo moderado
Interfere em algumas áreas (relações, trabalho, rotina).
☐ 3 – Prejuízo alto
Gera conflitos frequentes, estresse ou limita escolhas.
☐ 4 – Prejuízo muito alto
🟦 DOMÍNIO 1 – INTERAÇÃO SOCIAL E RECIPROCIDADE
1. Tem dificuldade em iniciar conversas ou interações sociais espontaneamente.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
2. Em situações sociais, parece não saber o que dizer ou como reagir.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· O que costuma acontecer nessas situações? _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
3. Tem dificuldade em manter uma conversa (alternar falas, seguir o tema, encerrar).
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
🟦 DOMÍNIO 2 – COMUNICAÇÃO PRAGMÁTICA
4. Costuma interpretar falas de forma muito literal.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
5. Não percebe facilmente quando o outro está entediado, desconfortável ou querendo encerrar a conversa.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
6. Já recebeu comentários de que o jeito de falar soa rude, estranho ou inadequado.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
🟦 DOMÍNIO 3 – COGNIÇÃO SOCIAL
7. Tem dificuldade em entender intenções ou pontos de vista dos outros.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
🟦 DOMÍNIO 4 – RIGIDEZ, ROTINA E INTERESSES
8. Passa muito tempo focado(a) em poucos temas ou interesses específicos.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Quanto tempo? Em que contextos isso aparece? _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
9. Demonstra incômodo quando a rotina ou a forma de fazer as coisas é alterada.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
🟦 DOMÍNIO 5 – SENSORIALIDADE (OBSERVÁVEL)
10. Em ambientes com muito barulho, muitas pessoas ou estímulos, demonstra desconforto ou tenta sair do local.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· O que faz nesses momentos? _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
🟦 DOMÍNIO 6 – COMPORTAMENTOS REPETITIVOS E ESTEREOTIPADOS
11. Faz movimentos repetitivos com o corpo ou com objetos.
(por exemplo: balançar o corpo, mexer as mãos ou dedos, bater objetos, girar coisas, andar de um lado para outro)
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Que tipo de movimento? Em que situações costuma acontecer? _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
12. Repete ações, movimentos ou manuseios de objetos para se acalmar, se concentrar ou passar o tempo.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· O que costuma repetir? Isso aparece mais em momentos de estresse, espera ou cansaço? _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
13. Insiste que objetos, rotinas ou tarefas sejam feitos sempre do mesmo jeito.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
O que acontece quando algo é feito de forma diferente?
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
14. Repete as mesmas atividades, músicas, vídeos, jogos ou assuntos muitas vezes.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· O que costuma ser repetido? Com que intensidade? _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
15. Demonstra dificuldade em mudar de atividade ou interromper algo que está fazendo.
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· O que acontece quando precisa parar ou mudar? _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
16. Demonstra incômodo intenso quando pequenas mudanças acontecem.
(mudança de planos, atrasos, troca de ordem, alteração de detalhes)
· Frequência observada: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4
· Exemplo observado: _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Como reage nessas situações? _______________________________________________
_______________________________________________________________
· Grau de prejuízo: ☐0 ☐1 ☐2 ☐3 ☐4