Lupus Eritematoso Sistêmico

Prévia do material em texto

Bárbara Rocha Aguilar – Inflamação 
 
 Lúpus Eritematoso Sistêmico 
 
 LES é uma doença inflamatória crônica, 
autoimune, acomete vários órgãos com 
padrões fenotípicos de apresentação 
variados 
 Sistêmica 
 Multifacetada (tem pacientes que so 
tem manifestação articular e cutânea 
não deformante, outros tem alterações 
renais importantes) 
 Alterações laboratoriais e prognósticos 
variados 
 Evolução remitente e recorrente na 
maioria das vezes. 
 Pode inflamar qualquer órgão, levar a 
quadro de sangramento graves 
 Autoanticorpos podem formar 
imunocomplexos que se depositam em 
órgãos diversos. 
 Vários fenótipos de sintomatologia 
 Lúpus não é órgão específico: SNC, 
PULMAO, PERICARDIO, RIM, SNC, 
ARTICULAÇAO, CARDIACO. 
 LUPUS = lobo, pois as lesões lembravam 
a mordida do lobo. (rash malar) 
 Existe os lúpus cutâneo e o 
farmacoinduzido, além dos lúpus 
eritematosos sistêmicos 
 O LES tem manifestação cutânea, além 
de outros órgãos. 
 FAN: anticorpos antinucleares – 
importante autoanticorpo 
EPIDEMIOLOGIA 
 Muito mais mulher 
 Muito relacionado a questão hormonal 
 Pico entre 15 a 35 anos 
 No período fértil é muito mais incidente 
em mulher 
Mais comum em afrodescendetntes 
 Exposição solar é muito importante 
ETIOPATOGENIA 
 Desenvolve por causas multifatorial 
 Fatores ambientais, genéticos e 
hormonais são os mais importantes 
confluem e leva a perda de tolerância 
imunológica 
 Fatores genéticos: agregação familiar 
(parente de primeiro grau portador), 
gêmeos monozigóticos, HLA DR2 e DR3 
e deficiências hereditárias do 
complemento (ele é responsável por 
opsonizar antígenos para serem 
fagocitados, se há uma deficiência do 
C4, não há opzoniaçao dos 
autoantigenos e antígenos externos 
como o do tabaco que pode ser gatilho) 
 Ambientais: exposição a luz solar; estresse 
físico e psicológico, fármacos (lúpus 
farmacoinduzido, tem como efeito adverso 
lesões que parecem os lúpus e pode levar a 
ativação do LES também) agentes 
infecciosos e tabagismo. 
 Medicamentos associados: 
sulfassalazina, Carbamazepina, 
metildopa, Hidralaxina, fenitoina 
 Hormonais: exacerba na gravidez, 
hormônios femininos, níveis elevados de 
estrogênio e prolactina. 
PATOLOGIA 
 PREDOMINANTEMENTE HUMORAL 
 Diminui células T citotóxicas 
 Diminui linfócitos T reguladores 
 Aumenta Tcd4 
 Excesso de linfócitos B 
 Aumenta citocina TH2 
Bárbara Rocha Aguilar – Inflamação 
 ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO 
 Normal – tem predisposição e é 
exposto a gatilhos ambientais e começa 
a produzir autoanticropos pela 
fisiopatologia (perda da primeira 
tolerância) - podem a princípio não 
produzir doença (se tiver tolerância 
imunológica) - ao ocorrer perda do 
segundo momento de tolerância 
imunológica – manifestações clinicas 
 Não pede autoanticorpo se não tem 
clínica, pq pode ter positivo. 
 Pode inflamar qualquer lugar por 
ativação e deposição de 
imunocomplexos 
 Autoanticorpos formam 
imunocomplexos e se depositam em 
órgãos alvo, levando um processo 
inflamatório intenso com grande 
ativação da cascata de complemento, 
que também se deposita nessas 
regiões, sendo consumidos, há uma 
tendência a agregação plaquetaria, 
podendo ter maior tendência a risco 
trombótico. Imunocomplexos fazer 
quimiotaxia para vários fatores 
inflamatórios, com grande liberação de 
citosina gerando processo inflamatório 
crônico. 
 
MANIFESTAÇOES CLINICAS 
 Alopecia 
 Lupus discoide em couro cabeludo 
 Ulceras nasais e orais 
 Rash malar (poupa o sulco naso-labial- regiao 
de sombra) – fotossensivel 
 Capilaroscopia alterada com FRy (fenomeno de 
Reynauld)- cianotico e depois fica com 
vasodilatacao de rebote (vermelha). 
 Pleurite 
 Derrame pleural 
 Pericardite 
 Artropatia de Jaccoud 
 Derrame pericaridico 
 Disturbio da motilidade 
 Elevaçao de provas hepaticas 
 Deonça cerebral orgnaica 
 Convulsoes 
 Psicose 
 Febre 
 Emagrecimento 
 Fadiga 
 Artralgia ( poliartrite e de pequenas 
articulacaoes – mas não tem comumente 
deformidades carcatristicas como na AR) 
 Mialgia 
 Anemia (normocitica, normocromica de 
doença cronica é mais comum; mas a mais 
especifica é a anemia hemolitica) , leucopenia 
e plaquetopenia 
 Agudas: fotossensibilidade, eritema malar, 
lupus bolhoso 
 Subagudas: lesoes psoriasiformes, anulares 
 Cronicas: lupus discoide e profundo 
 
 Critérios classificatórios: 
 Os critérios de 1997 não se usa mais 
 Nele tem as principais manifestações como 
rash malar 
 Artrite, alterações hematológicos 
 Vdlr pode dar falso positivo 
 4 dos 11 criterios classificava como lúpus 
 Tinham uma alta especifidade, mas baixa 
sensibilidade 
 Abrangiam as manifestações mais 
abrangentes, mais importantes, mas 
deixavam outros de fora 
 Existe o SLICC 2012 e o de 2019, mas 
atualmente ainda usa-se o de 2012, por 
uma falta de atualização 
 Os de 2012 vieram para aumentar a 
especificidade, trazer mais 
sintomatologias, 
Bárbara Rocha Aguilar – Inflamação 
 Inclui alopecia não cicatricial, ulceras orais 
e nasais, aumentou a sensibilidade de 
lesão renal 
 Incluíram novos anticorpos antilupicos 
 Coombs direto na ausência de hemólise 
 Nefrite lúpica 
 Os criterios de 2019 (EULAR/ACR): 
mantiveram manifestações de 2012, mas 
foi colocado sistema de pontuação com 
mais peso em algumas manifestações e 
menos em outras menos especificas. 
 Biopisa renal com nefrite lúpica 3 ou 4 
 Anticorpos tem muitos pontos 
LABORATÓRIO 
 Hemograma (anemias)- mais comum: 
anemia de doença crônica e ferropriva e 
amais sugestiva é a hemolítica 
 Plaquetopenia 
 Leucopenia 
 VHS e PCR aumentado, PCR não aumenta 
muito igual no VHS 
 Complemento baixo (C3,C4, CH50). 
 EAS rico na nefrite lúpica com proteinuria, 
cilindruria, hematúria. 
 Radiografia de torza, ecg se queixas nos 
sistemas específicos 
 Urina espumosa, oliguria, edema em mmii, 
anasarca, HÁ- sintomas de acometimento 
renal pelos lúpus quando uma nefrite bem 
grave 
 
 ANTICORPOS ANTINUCLEARES (FAN ou 
ANA) : 
 Há anticorpo contra outras estruturas 
citoplasmáticas não so com nucelo 
 Anticorpos contra antígenos celulares seria 
o mais certo 
 Feito por imunofluoresecnia indireta em 
células de HEP 2 
 SINDROME DO ANTICOPRO ANTINUCELO 
IDIOPATICO: fan positivo em pacientes 
saudáveis que não definem lúpus. 
 Deve ser solicitado apenas quando houver 
suspeita de doença autoimune, se solicitar 
para pcts sem sintomatologia e queixas 
vagas pode trazer confusão ao raciocínio 
clinico 
 O resultado positivo não implica 
necessariamente em autoimunidade 
 Padrão e tutulaçao importantes 
 Títulos de 1/320 para cima é importante 
 Pacientes com lúpus apresenta títulos de 
moderado a elevado. 
 Positivo pode preceder o inicio do lúpus 
 Sintomas vagos como artralgia mecânica, 
astenia não são suficientes para??? 
 Altamente sensível 
 Começa com 1/80.... ate apagar, que é 
quando considera o titulo 
 Mais forte o FAN, mais diluição para apagar 
 Nuclear pontilhado fino 
 Fino denso 
 Pontilhado grosso 
 Homogêneo 
 Fracionar o fran ( painel de auto-
anticorpos): 
 ANTI DNA, ANTI SM, ANTI RO E ANTI LA E 
ANTI RNP 
 Anti dna : alto especifico sensibilidade, 
mais característico e mais encontrado. 
Associada a nefrite lúpica 
 Anti- Sm: mais especifico da doenla de 
doecças 
 Anti-RO: lúpus cutâneos, atravessa a 
barreira placentária podendo causar lesão 
no feto (cardiopatia neonatal) 
 ANTI-la: lúpus cutâneo 
 ANTI-RNP: doença mista. 
 Único momento que autoriza o pedido de 
FAN sem manifestações clinicas: durante a 
gestação pois se tiver anti- RO positivo, 
pode causar problemas no feto. – usar a 
hidroxicloroquina durante a gestação 
 
TRATAMENTO 
 Difeenciara abordagem da deonça crônica 
estável pra doença em atividade, devido 
aos períodos de remissão e latência 
Bárbara Rocha Aguilar – Inflamação 
 Considerar a gravidade dos flares 
(reatividade da doença); e tto de 
manutenção 
 Diferencia flare de danos crônicos, 
toxicidade medicamentosa e 
intercorrências infecciosas que podem ser 
conufidos como s FLARES.(lúpus 
reativando ou uma outra causa ?) 
 
 Avaliação clinica a cada consulta + 
avaliação laboratorial (HMG completo, 
reagentes de fase aguda, provas de função 
renal e lesão hepática, urinalse, 
complemento c2, c4 e anti- dna e se 
necessário, proteinuria 24hrs, 
 Índices de atividade de doença lúpica: 
SLEDAI, SELENA-SLEDAI, SLAM, BILAG, 
ECLAM, SLICC/ACR-DI. 
 
 CONTRACEPÇAO: LUPUS NÃO 
CONTRAINDICA GRAVIDEZ, PODENDO 
ENGRAVIDAR NORMALMENTE 
 mas tem que ter uma avaliação , uma pct 
em atividade de doença não pode 
engravidar, devendo estra em remissão a 
pelo menos 6 meses, deve fazer um 
acompanhamento de pre natal de alto 
risco, usar medicações não teratogênicas 
como a hidroxicloroquina. 
 Se não aceitar isso, deve fazer 
contracepção, mas é preferível usar 
Anticoncepções sem estrogênio, pois o 
lúpus já traz por si só uma maior chance de 
coagulação. 
 Em últimos casos, podemos usar o 
estrogênio 
 
 Hoje em dia, a morbimortalidade diminui 
bastante. 
 A depender da crise, preciso de doses de 
corticoide mais altas ou mais baixas 
 Crise lúpica muitas vezes vamos usar 
corticoides em doses altas, após a crise, 
deve-se reduzir a dose ou fazer o desmame 
usando só imunossupressores, pois a longo 
prazo em doses altas, os efeitos colaterais 
são tóxicos. 
 Flare grave, a dose de corticoide precisa 
ser maior. 
 HIDROXICLOROQUINA: A Não ser que tenha 
contraindicação, ela é usada em todos os 
pcts. 
 Não se usa sozinha na maioria das vezes. 
 Ela diminuiu a morbimortalidade, risco de 
fenômenos tromboembólicos, frequência 
de flares- por isso deve usar em todos os 
pcts 
 Seguro na gestação 
 Protege contra lúpus neonatal 
 Contraindicado se o pct já teve retinopatia 
 Quadros mais leves cutâneos, ela pode ser 
usada isolada. 
 Dose máxima: 400mg/dia 
 Difosfato de cloroquina causa muita 
retinopatia, mas seu uso caiu em desuso, 
sendo mais seguro a hidroxicloroquina. 
 Fazer exame oftalmológico no incio e 5 
anos depois e depois anual 
Bárbara Rocha Aguilar – Inflamação 
 METOTREXATO: pcts com quadros 
articulares importantes- artrite lúpica – 
teratogênico 
 Azatioprina: imunossupressor importante, 
quadros hematológicos mais graves, artrite 
lupida, quadros mais graves de pele, 
cerosites. 
 
 Ciclosporina 
 Há dois inibidores de calcineurina 
disponíveis para uso tópico: pimecrolimus 
e tacrolimus 
 Retinoides: talidomida (lesões cutâneas)- é 
teratogênico 
 BELIMUMABE: único biológico aprovado 
pela FDA. 
 Anticorpo monoclonal contra LB 
 Indicado para LES em atividade, refratário 
 
 Tratamento de lesões ameaçadores a vida 
inclui altas doses de imunossupressores 
(corticoides...) seguido por doses baixas ou 
menos intensas de tratamento de 
manutenção para prevenir reativação da 
doença. 
 Remissão completa ou baixa atividade da 
doença, prevenir FLARES – intenção do 
tratamento 
 Os flares devem ser tratados de acordo 
com a gravidade das crises. 
 Para manutenção, o corticoide deve ser 
reduzido para ate 7,5mg/dia ou retirar o 
medicamento 
 Pcts que não respondem a HCQ ou quando 
ela sozinha não é suficiente, deve-se 
adicionar outros imunossupressores. 
 Belimumabe ou Ritucimabe (bloqueador 
de LB) pode ser usado em casos refratários 
a tratamentos convencionais. 
 DOENÇA CUTANEA: agentes tópicos 
(pimecrolimus..) ou HCQ oral 
 DOENÇA NEURO: 
 DEONÇA HEMATOLÓGICA: altas doses de 
CG. 
 ARTICULAR: AINES; Hidroxicloroquina, 
corticoides em dose baixas, metotrexato 
 Srrosites: AINES + corticoides em doses 
baixas; HCQ; colchicina. 
 Casos graves de serosite: corticoides em 
doses altas. 
 
NEFRITE LÚPICA 
 Acometimento renal do lúpus 
 Arteríola afrentes; eferentes, corpúsculo 
renal e mesangio. 
 Quando acomete os glomeurulos (unidade 
funcional do rim) é um problema 
Biopsia renal: 
 
 Classe 1 e 2: mesangial 
 Classe 3 e 4: mais graves (Ddoença renal 
proliferativa, afetando glomérulos) 
 Classe 4 é a mais grave (proliferativa 
difusa)- mais de 50% dos glomérulos 
acometidos 
 Classe 6: rim terminal (nefroesclerose) 
 Quanto mais lesão ativa, melhor é. Pior 
quando tem lesões cicatriciais (crônicas) 
Bárbara Rocha Aguilar – Inflamação 
 Classe 5 vem muito associada a 4. 
Síndrome nefrotica- proteinuria muito 
alta. 
 Importante o diagnóstico precoce. 
 Sempre fazer EAS, para pensar em um 
lúpus que esta alterando função renal, e 
ficar de olho me sinais de síndrome 
nefrítica (urina espumosa, anasarca, 
oligoanuria) 
 Suspeitou faz protreinuria de 24horas- se 
estiver aumentada, encaminhar para 
biopsia renal pra avaliar nefrite lúpica. 
 BR: sempre que possível fazer a biposia 
renal, mas não deve atrasar o tto para 
fazer a biopsia, já iniciar o tto. 
 Como inciar o tto sem ter feito a biopsia? 
Inferência clinica através de dados clinico-
laboratoriais para pensar se é uma nefrite 
grave, proliferativa ou não proliferativa, 
leve. 
 Proteinuria muito alta, completo 
consumido, EAS rico, comprometimento da 
função renal- provavelmente forma grave. 
 Hematúria leve, sem repercussão na 
função renal, EAS pouco alterado, 
proteinuria pouco elevado- provavelmente 
forma leve 
 MAS SEMPRE QUE POSSIVEL FAZER 
PADRAO OURO, BIOPSIA RENAL, que 
direciona o tto 
 CLASSE 3 OU 4 (PROLIFERATIVAS): 
Fase de indução terapêutica: tirar da crise: 
6 meses :interna e faz infusão 
 Metilprednisolona- 750mg a 1 g durante 3 
dias e no quarto dia associar com 
imunossupressor (micofenolato de 
mofetila ou ciclofosfamida- infusão mensal 
ou quinzenal) 
Br: esquema de dose mais alta 500-
1000mg mensal por 6 meses 
Fase de manutenção – mínimo 2 anos 
 Micofenolato de mofetila ou azatioprina 
 Indução com ciclofosfamida: azatiprina 
 Micofenolato na indução: micofenoltao na 
manutenção 
CLASSE 5: membranosa 
 Geralmente o mesmo da classe 3 e 4, 
depende de como ela se manifesta. 
 Se aproximar mais das formas mais graves: 
trata igual classe 3 e 4 
 Se ela for mais próxima dos casos leves: 
pode usar só corticoide oral associando 
com imunossupressor 
 
 MMF OU CFM? Mesma eficácia 
 Hurry up and wait: começar logo o tto, mas 
ter paciência pois ela melhora devagar, o 
tto é demorado. 
 Comorbidades devem ser tratadas em pct 
com lúpus, controlar PA, colesterol! 
