Fases do Parto e Pós-Parto

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SAÚDE DA MULHER 
aula 4
Renata C. Velasque 
Saúde da Mulher
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PARTO
Parto é a combinação de fenômenos pelos quais o feto, a placenta e as membranas se desprendem e são expulsos do corpo da gestante. O feto pode ser expulso pelas vias genitais (parto espontâneo) ou ser extraído por meios cirúrgicos (cesariana). (GONZALEZ, 1994
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PERÍODO PREMUNITÓRIO
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Duração  horas a dias - Contrações dolorosas
- Aumento da produção de secreções endocervicais - - Tampão mucoso
- Expansão do segmento inferior - Polo cefálico adapta-se ao estreito superior: - Dor lombar; - Descida do fundo uterino
- Encurtamento da porção vaginal do colo
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PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
1o PERÍODO  DILATAÇÃO
2o PERÍODO  EXPULSÃO
3o PERÍODO  SECUNDAMENTO
4o PERÍODO  PÓS-PARTO IMEDIATO
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PERÍODO DE DILATAÇÃO
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DURAÇÃO  8 a 14 horas
  PRIMÍPARAS: 8 a 12 HORAS
  MULTÍPARAS: 6 a 8 HORAS 
- CONTRAÇÃO UTERINA  APAGAMENTO e DILATAÇÃO
  PRIMÍPARAS: apagamento e depois dilatação
  MULTÍPARAS: apagamento e dilatação concomitantes; 
- 3 FASES
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O parto se desenvolve mais rapidamente a partir de 4cm de dilatação.
FASE LATENTE: inicial; FASE ATIVA: final
 - Dilatação cervical 1cm / hora
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1º PERÍODO OCORRÊNCIAS
AMNIORREXE
- PERDAS SANGÜÍNEAS
- SÍNDROME DOLOROSA 
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2o PERÍODO – EXPULSÃO
Caracteristicas
PROGRESSÃO DO FETO PELO CANAL DE PARTO
- DURAÇÃO  até 30 minutos
- SÍNDROME DOLOROSA:
  Região vagino-perineal
  Prensa abdominal 
- 6 FASES
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- 1a FASE ....ACOMODAÇÃO
- 2a FASE ....INSINUAÇÃO 
- 3a FASE ....ROTAÇÃO INTERNA DO 1o SEGMENTO
- 4a FASE ....DESPRENDIMENTO DO 1o SEGMENTO
- 5a FASE ....ROTAÇÃO EXTERNA DO 1o SEGMENTO
 ROTAÇÃO INTERNA DO 2o SEGMENTO
- 6a FASE ....DESPRENDIMENTO DO 2o SEGMENTO 
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2o PERÍODO - EXPULSÃO
OCORRÊNCIA
LACERAÇÃO DO TRAJETO (sangramento)
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3o PERÍODO - SECUNDAMENTO
CARACTERÍSTICAS
- DURAÇÃO  5 a 30 minutos
- PERDA SANGÜÍNEA  300 a 500 ml
- 3 FASES
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3º PERÍODO
SECUNDAMENTO
 1a FASE ..............DESCOLAMENTO
Contração/Retração
 Mecanismos 
 
- 2a FASE ...............DESCIDA
  Contração/Força da gravidade
  Segmento inferior  Vagina
- 3a FASE ...............EXPULSÃO
  “Puxos vaginais”
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3o PERÍODO – SECUNDAMENTO
OCORRÊNCIAS
RETENÇÃO DE FRAGMENTOS PLACENTÁRIOS
- RETENÇÃO PLACENTÁRIA 
- INVERSÃO UTERINA AGUDA
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4o PERÍODO - PÓS-PARTO IMEDIATO
CARACTERÍSTICAS
DURAÇÃO  1 hora
- FENÔMENOS TOCOHEMORRÁGICOS
- 4 FASES
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4o PERÍODO - PÓS-PARTO IMEDIATO
1a FASE ...............MIOHEMOSTASIA
- 2a FASE ...............TROMBOTAMPONAMENTO
 Trombos no sítio placentário / Coágulos no interior da cavidade uterina
- 3a FASE ...............INDIFERENÇA MIOUTERINA
 Contração/Relaxamento
- 4a FASE ...............TETANIA
 Contrações uterinas fixas
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4o PERÍODO - PÓS-PARTO IMEDIATO
OCORRÊNCIAS
ATONIA UTERINA (sangramento)
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 ENEMA E TRICOTOMIA
Conforme as recomendações da OMS enema e tricotomia não devem fazer parte da rotina hospitalar no Centro de Obstetrícia. Pode haver indicações para o procedimento, mas a pesquisa mostrou "alguma evidência de que a tricotomia pode mesmo aumentar o risco de infecção, como resultado de cortes e escoriações que servem de porta de entrada para microorganismos." (ZIEGEL,1985)
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 ENEMA E TRICOTOMIA
Conforme a mesma autora, antes de realizar o enema deve se pesquisar se o intestino da paciente não está vazio. O enema também deverá ser omitido se o TP está progredindo rapidamente ou quando a cabeça já está baixa, pois o material sólido fecal será mais facilmente eliminado do campo do que o material fecal líquido proveniente de enema.
 Segundo o Ministério da Saúde deve-se valorizar principalmente a opinião da parturiente, que deve receber orientação não tendenciosa durante o pré-natal, para fazer a escolha mais adequada no momento da internação. 
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ETAPAS DO TP
Gonzalez, Ziegel, Oliveira e Freitas dividem o parto em três etapas distintas: 1.ª etapa de dilatação, 2ª etapa de expulsão e a 3ª etapa segundamento e 4ª etapa dequitação. Oliveira, (2001)
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O PARTOGRAMA
Para o acompanhamento da evolução do TP Freitas recomenda a utilização do partograma, desenvolvido pela OMS para detectar o TP prolongado bem como qualquer sinal de anormalidade. O partograma traz um lugar para anotações sobre o líquido amniótico, exame de urina e medicamentos administrados via E.V.. A parte mais importante do partograma é o campo da dilatação do colo uterino e da descida da cabeça, que são marcados simultaneamente. Existe uma linha de alerta e uma linha de ação para determinar quando se deve intervir no trabalho normal. A dilatação do colo deve ser avaliada pelo toque vaginal a cada 4 horas apenas por ser um procedimento desagradável para a parturiente e ter um alto risco de contaminação.
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PERÍODO DE EXPULSÃO - SALA DE PARTO
Segundo o Manual do Parto Humanizado (JICA), o melhor procedimento seria deixar a mulher no mesmo ambiente onde passou o TP, pois transferir uma parturiente da sala de pré-parto para a sala de parto é muito penoso, além de ser uma conduta que cria tensão nos profissionais de saúde, se for possível unificar a sala de pré-parto com a sala de parto, criando quartos individuais (box), 
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PERÍODO DE EXPULSÃO - SALA DE PARTO
Permitindo, assim que a parturiente tivesse um acompanhante de sua família sem tirar a privacidade, esse ambiente, está sendo chamado de Sala PPP (pré-parto; parto; pós-parto), sobre o qual o Ministério da Saúde já está elaborando uma norma oficial. A sala PPP necessitará de planejamento para que o processo fisiológico do parto possa evoluir na mais absoluta normalidade, num ambiente familiar, longe daquele aspecto de uma sala cirúrgica
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Conforme Ziegel, (1985), a parturiente sadia e sem complicações no pré-parto deve escolher a posição, que lhe for mais confortável para dar a luz. Às vezes vai querer ficar na cama semideitada, mais verticalizada, de cócoras ou lateralizada. Quando a mulher é transferida para a sala de parto "É importante auxiliá-la a se posicionar na mesa de parto com segurança e conforto, respeitando a posição de sua escolha: vertical, semiverticalizada ou horizontal." Oliveira (2001)
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A OMS refere que o uso rotineiro da posição de litotomia com ou sem estribos durante o parto e TP é claramente prejudicial ou ineficaz e deve ser eliminado. Freitas comenta que a posição do parto tem influência direta sobre a dor ou a maior tolerância da mesma e que a posição verticalizada ou de cócoras parece ser melhor. O Ministério da Saúde diz que "é consenso geral que a posição horizontal deve ser evitada para prevenir os efeitos da dificuldade de trocas materno-fetais." A posição verticalizada tem mostrado vantagens claras como dores menos intensas, menor risco de traumas vaginais ou perineais, menor duração do período expulsivo e melhores resultados neonatais. 
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Balaskas repete diversas vezes, que há um aumento significativo do diâmetro pélvico (mais de 1/3) na posição de cócoras ou de joelhos, que se perde na posição de litotomia devido ao peso do útero e do próprio bebê incidindo sobre o sacro e o cóccix, que ficam limitados nessa posição.
“ O peso do útero também pressiona os grandes vasos abdominais na posição horizontal, o que reduz a quantidade de oxigênio que vai para o bebê e aumenta a possibilidade de sofrimento fetal. O útero é tracionado para frente durante a contração. Na posição horizontal ele tem que se deslocar contra a força da gravidade. Isso torna as contrações mais dolorosas e menos eficientes.” (BALASKAS, 1993, p.173)
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A posição de joelhos pode ser muito útil se o bebê estiver com uma apresentação posterior, diminuindo assim
a pressão nas costas, movimentando a bacia suavemente, ajudando na rotação da cabeça à medida que o bebê estiver descendo. Também é indicado quando as coisas estão acontecendo rápido demais, pois nessa posição o bebê vai progredir um pouco mais devagar.
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 alivia a pressão exercida pelo peso do bebê na coluna e nos vasos sanguíneos da mãe, melhorando a oxigenação de ambos, facilita a dilatação da pelve e diminui os riscos de laceração perineal. 
Nessa posição, a mulher fica de lado e uma pessoa segura uma de suas pernas para cima. Essa posição é uma boa alternativa para mulheres que fizeram uso de peridural ou que passaram por um TP muito longo e se encontram exaustas.
POSIÇÃO DEITADA DE LADO
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Essa posição tem a vantagem de aliviar a coluna da mulher e favorecer o trabalho da gravidade no processo de parto, porém, como o peso da mulher fica apoiado sobre seu cóccis, a dilatação dos ossos da pelve é dificultada.
POSIÇÃO SEMI DEITADA
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Favorece muito o processo fisiológico do nascimento, pois alarga o diâmetro da pelve feminina em até 30%. Isso mesmo: o osso, por não ficar diretamente encostado em nada, tem espaço para se expandir, o que permite que o parto seja mais fácil do que em posição deitada. Além disso, nessa posição, a gravidade pressiona o peso do bebê diretamente sobre o colo do útero, facilitando a dilatação e também ajuda na hora do expulsivo. 
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EPISIOTOMIA
Esta incisão realizada no períneo para ampliar o espaço de saída da cabeça fetal foi mencionada pela primeira vez no século XVIII e os primeiros escritos sobre a realização da episiotomia pelo inglês Sir Fielding Ould em 1741; em 1799, Michaellis fez a descrição da incisão média e em 1810 encontra-se a primeira publicação da técnica em um jornal médico.
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EPISIOTOMIA
A OMS preconiza a episiotomia liberal ou rotineira como conduta frequentemente utilizada de modo inadequado, como também o direito da mulher de recusar-se a fazer a episiotomia e o dever do profissional de respeitar a opinião da parturiente. Conforme o Ministério da Saúde, (2001) existem indicações claras para a episiotomia, que deve ser utilizada quando há sinais de sofrimento fetal, progressão insuficiente do parto e ameaça de laceração de grau 3. Em todo caso o uso da episiotomia restrito parece ter benefícios quando comparada à episiotomia de rotina
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EPISIOTOMIA
A episiotomia tem indicação, de acordo com as evidências científicas, em cerca de 10 a 15% dos casos e é praticada em perto de 100% dos partos típicos. De acordo com a evidência científica, é associada não a uma vida sexual melhor, mas a uma substituição do tecido esponjoso da vulva por fibrose, a um aumento da dor à penetração (dispareunia), uma retomada mais lenta à vida sexual pós-parto, além das frequentes deformidades vulvares - isso quando não há complicações. 
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EPISIOTOMIA
 A episiotomia é um dos procedimentos mais comuns em Obstetrícia, sendo prudente realizar a sutura em menor intervalo de tempo possível (sendo indicada a realização enquanto se aguarda a dequitação da placenta, o que facilita a visualização da área, dispensando o uso de tampões vaginais que podem correr o risco de serem esquecidos no local); evita perda de sangue desnecessária ( de 300 – 500 ml de sangue), diminui a contaminação local. Somente a secção do cordão umbilical supera em frequência, as episiotomias.
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COCHRANE (1992) na Inglaterra sugere algumas medidas para evitar ou minimizar o trauma perineal e as episiotomias desnecessárias. 
O preparo para o parto deve incluir o ensino de massagens perineais, a aplicação generosa de óleos, a realização de exercícios que solicitem a musculatura do assoalho pélvico. Durante o parto, a redução da ansiedade ajuda a mulher a manter o domínio da situação. Quando a mulher é ajudada a familiarizar-se com sua própria anatomia e com o processo de nascimento, torna-se mais apta a explorar seus medos em um ambiente não ameaçador.
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ONFALOTOMIA
O procedimento mais realizado na obstetrícia é a onfalotomia – secção do cordão umbilical. Depois que o bebê nasce o cordão só deve ser seccionado quando pare de pulsar, conforme relatam Diniz e Oliveira, porém, muitas vezes o obstetra não tem a paciência de aguardar este momento. 
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ONFALOTOMIA
 Neste momento o bebê, se ele estiver em boas condições, deve ser colocado sobre a barriga da mãe, que pode conversar com ele e também já oferecer o primeiro colostro a ele. O bebê pode ser coberto e permanecer próximo ao corpo quente da mãe. (ZIEGEL, 1985). A OMS recomenda para este momento único a realização precoce do contato, pele a pele, entre mãe e filho, dando apoio ao início da amamentação na primeira hora do pós-parto.
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DEQUITAÇÃO E 4º PERÍODO
O de livramento ou dequitação, (período propício para episiorrafia) que deve ocorrer dentro de alguns instantes até 30 minutos depois da expulsão. Deve ser espontâneo, sem compressão uterina. O obstetra deve examinar a placenta e não usar da curagem manual do útero. A observação das perdas sanguíneas (cotilédones placentários) neste momento é muito importante para prevenir qualquer tipo de hemorragia. (OLIVEIRA, 2001; OMS).
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DEQUITAÇÃO E 4º PERÍODO
O Ministério da Saúde fala do 4º período ou seja o período de Greenberg que compreende as duas primeiras horas pós-parto, fase em que ocorre a loquiação, que "é a eliminação do material descamado do endométrio com sangue, muco e restos celulares do sítio placentário."(OLIVEIRA, 2001)
 É considerado fase perigosa na qual a puérpera deve permanecer no Centro Obstétrico, tendo os seus sinais vitais, especialmente a PA avaliados a cada 15 minutos, também deve ser observada a retração uterina(Globo de segurança de Pinard ) e do sangramento, que tem como principal causa a atonia uterina.
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DEQUITAÇÃO E 4º PERÍODO
Passado este período inicial, estando a puérpera equilibrada hemodinamicamente e formado o globo de segurança de Pinard (útero ao nível da cicatriz umbilical e firmemente contraído), poderá ser encaminhada ao alojamento conjunto, após serem seus sinais vitais avaliados e anotados. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001)
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Saúde da Mulher
A Fisioterapia pré-natal, por exemplo, prepara o corpo da mulher para dois momentos: o pré e o pós-parto, prevenindo, tratando e reabilitando possíveis disfunções, desconfortos, dores ou lesões, por meio de exercícios de alongamento e fortalecimento de determinados músculos; exercícios aeróbicos; conscientização corporal; melhora na circulação sanguínea, correção da postura e exercícios de relaxamento.
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Saúde da Mulher
 O assoalho pélvico é formado por um conjunto de tecidos de revestimento que fecha a cavidade inferior da pelve (músculos, ligamentos e fáscias). Essas estruturas são as responsáveis pela sustentação de órgãos como útero, reto e bexiga e auxiliam no controle da micção, as fezes e a atividade sexual. 
É função do fisioterapeuta avaliar os músculos do assoalho pélvico, focando na sua coordenação, tônus, resistência e força.
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Saúde da Mulher
FISIOTERAPIA PRE NATAL
1 – Objetivos:
a) Aliviar as dores e desconfortos
b) Prevenir disfunções musculoesqueléticas, neurológicas, circulatórias, respiratórias, digestórias e uroginecológicas
c) Preparar a gestante para que tenha uma gravidez, parto e puerpério bem sucedidos
d) Orientar a gestante quanto a alimentação, vestuário, viagens, atividades sociais, atividades ocupacionais entre outros.
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Saúde da Mulher
FISIOTERAPIA PRE NATAL
1 – Objetivos:
e) Melhorar a consciência postural
f) Desenvolver toda a potencialidade de reserva dos músculos para responder as exigências que a gravidez e parto impõem
g) Manter o bem estar físico, mental e social
h) Correção postural
Aliviar as algias provocadas pelas alterações SME
j) Orientar quanto as adaptações vestuário, calçados e meias
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Saúde
da Mulher
FISIOTERAPIA PRE NATAL
2 – Objetivos:
e) Compensar os desequilíbrios posturais da gravidez
f) Prevenir ou minimizar os distúrbios no SCV
g) Manter o SR com funcionamento adequado, melhoria da CPT
h) Prevenir ou tratar as alterações dermatológicas
i) Prevenir o tratar a constipação intestinal
j) Incentivar a prática do aleitamento materno
l) Promover o relaxamento físico e mental: tranquilidade, auto conhecimento e auto confiança
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Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
PARTO 
FASES 
Chegada a maternidade
O trabalho do parto
Nascimento
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Saúde da Mulher
CHEGADA A MATERNIDADE
Recepção pela enfermeira ou médico, analisa o Livro da Grávida e os exames realizados
Realiza uma anmenese, conhecimento da frequência das contrações, estado da bolsa, para determinar o estado do trabalho de parto
Realização de exames: urina, dilatação do colo do útero e posicionamento do bebe, pressão arterial e temperatura, 
Sala de parto ou sob monitorização ( contrações do útero e FC bebe)
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Saúde da Mulher
PARTO
Dura em torno de 30 a 40 minutos
Contrações duram de 30 a 40 segundos em média
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Saúde da Mulher
FISIOTERAPIA TRABALHO DO PARTO 
Objetivos
Corrigir posturas antálgicas
Aliviar tensões
Direcionar o posicionamento durante o parto
Incentivar o relaxamento dos músculos periniais
Oferecer conforto a partuinte
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Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
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Saúde da Mulher
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