TRATAMENTO CIRURGICO DA BOLSA PERIODONTAL

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TRATAMENTO CIRURGICO DA BOLSA PERIODONTAL –A ULA 2
BOLSA PERIODONTAL – BOLSA VERDADEIRA
tem como etiologia a placa supra-gengival ,que migra apicalmente, que passa para placa sub- gengival, num primeiro momento há uma período reversível, passando para um quadro de gengivite, restrito à periodonto de proteção, depois migra mais apicalmente, passa para periodontite e irreversível, perda do tecido de sustentação e migração do epitélio juncional, e o sulco fica mais profundo. A progressão desse processo pode levar a perda do próprio elemento, pela perda da sustentação. O tratamento é muito trabalhoso, quando tratamos por RAR e não conseguimos sucesso, podemos lancar mão da cirurgia.
Peudobolsas – crescimento da gengiva para cervical, os tecidos te sustentação não foram alterados, muito comum em aparelhos ortodônticos, onde há um aumento do espaço extracelular pela deposição de fibras. Não é hiperplasia, pois não aumento de células. Pode posteriormente se transformar em bolsa verdadeira.
Tanto na bolsa falsa, quanto na verdadeira, os aparelhos de higienização não vai conseguir fazer a limpeza, por esse motivo precisamos lançar mão de técnicas de descontaminação para depois a gengiva colar no dente ou precisamos colar a gengiva. 
A terapia cirúrgica da bolsa é eliminar as mudanças patologicas nas paredes da bolsa, criar um estável com fácil manutenção (depois do tratamento, o mínimo de sulco possível e não presença da bolsa, que haja maior parte da gengiva colada no dente e, se possível, promover uma regeneração periodontal)” Carranza.
Quando vamos abordar? Não existe um tempo, não exiSte quantidade mínima e máxima. Em regiões anteriores não operamos, por causa das sequelas estéticas. Depende muito do perfil e higienização, microbiológica e fatores predispontentes
Objetivos:
Acesso e visibilidade da superfície radicular
Expor a área da bolsa – eliminar agentes irritante
Eliminar ou reduzir a profundidade da bolsa (não adianta eu abrir sem eliminar a bolsa)
Por que realizar a cirurgia?
Acumulo de placa leva uma inflamação tecidual gengival, com consequente aprofundamento da bolsa, se virou uma bolsa há uma maior acumulo de placa – ciclo vicioso. Quando a raspagem não conseguir debelar esse quadro, partimos para o procedimento cirúrgico
Aumento de profundidade - faz com a dificuldade de RAR seja maior.
Bolsa ativa: perda óssea, sangramento ou secreção (espontâneo ou sondagem)
Bolsa inativa: estabilização da bolsa e redução da profundidade, sinais clínicos, tem possibilidade de recidiva 99%.
Fumante vai ter uma redução do sangramento.
Mesmo estando inativa, vamos criar uma área de descontaminação para a gengiva inserir novamente
Eliminação da bolsa 
Perda de tecido (gengiva queratinizada – pode implicar na perda de gengiva inserida)
Necessidade cirúrgica
Eliminação de irritantes
Manutenção da Bolsa
Manutenção tecidos (não está perda de inserção)
Eliminação cirurgia
Manutenção( RAR e motivação higiene)
Muitas vezes ao invés de eliminar bolsa, vamos manter bolsa, porém de forma controlada. Vai depender anatomia da área, microbiologia, higienização e técnica do operador. Primeiro vamos fazer tratamento não cirúrgico, temos a manutenção periodontal mais favorável, além da contaminação.
Avaliação da progressão da Bolsa
Sondagem – não é o principal
Importante para escolha do tratamento adequado
( se temos uma bolsa de 10 e depois 5mm, as vezes teve uma recessão de 5 mm e não tivemos uma inserção de 5 mm.)
Sinais clínicos: sangramento, exsudação e mobilidade
Nivel de inserção gengival (principal) deslocamento apical da margem gengival. Recessão gengival, migração apical da gengiva
Aumento risco dente
“se houve uma redução profundidade de sondagem e o nível de inserção está mantido houve uma melhora de inserção óssea”. 
Técnicas propriamente ditas
Gengivectomia – não permite acesso e manipulação tecido ósseo.
Gengivectomia e gengivoplastia
Serão empregadas para eliminação de bolsa ouc rescimeto gengival, sem necessidade de envolvimento osseo, reatomizar ou eliminar bolsa periodontal.
Terapia ressectiva
Usa-se o bisel externo ou invertido
Em crescimento tecidual muito significativo. Deixa um tecido conjuntivo exposto na cavidade bucal, maior morbidade pós operatória – sangramento e dor.
Bisel interno
Elimina a bolsa. Preserva maior tecido conjutivo, não deixa tecido exposto, com menor dor e sangramento.
Gengivectomia e gengivoplastia – a técnica cirúrgica é mesma
PRÉ-REQUISITOS:
Ausencia de acesso ósseo
Faixa de gengiva inserida queratinizada suficiente ( para não perder estabilidade periodontal – pequena faixa não opta pela gengivectomia
Bolsa com profundidades semelhantes (com variações- o arco côncavo gengival todo desrregularizados).
Gengivectomia
Excisão de tecido gengival . Sem acesso a osso. Eliminação da bolsa periodontal.
Gengivoplastia
Correção do contorno gengival. Arquitetura gengival
Indicações
Ambas necessitam de bolsas supra-osseas.
Bolsas gengivais ou falsas bolsas. As bolsas verdadeiras são infra-osseas. 
Hiperplasias gengivais – usuários de medicamento – Nifedipina.
Aumento de coroa clínica – sem necessidade de manipulação de tecido ósseo.
Contra-indicações
Falta de controle de placa efetivo na placa
Alterações sistêmica – cuidar disso primeiro
Processo agudos – Se ele está apresentando um processo agudo, tem que cronificação. GUN, PUN, ABCESSO CORONÁRIO, GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA PRIMÁRIA.
Necessidade de acesso ao tecido ósseo.
Pequena faixa de gengiva inserida (prejudica a estabilização)
Profundidade variável de sondagem
Tratamento de bolsa sem exposição da coroa clinica
DIAGNÓSTICO
Através de periograma (sondagem, nível de inserção clinica)
Exames complementares 
Radiografico – periapical
Laboratoriais – para todos procedimentos cirúrgicos 
Coagulograma completo
Hemograma completo
Glicemia de Jejum
TTPA (tempo de tromboplastina PARCIAL ATIVADA)
TAP Tempo de protrombina ativada
O paciente necessita de higienização controlada com índice 20% de placa.
Anestesia – interpapila (hemostasia) e infiltrativa.
Demarcação do profundidade das bolsas patológicas.
	Direta
Precisamos da pinca kren kapla??
Introduz essa pinça dentro da bolsa e aperta e deixa um ponto sangrante na gengiva. 
Indireta 
Por meio de uma sonda de Willians verifica-se a profundidade de sondagem das bolsas patológicas. No nível do fundo da bolsa, a gengiva é perfurada com a sonda, promovendo hemorragia pontual na superfície da bolsa. As bolsas vão sendo sondadas e diversos pontos serão feitos ao redor de cada dente da região. A Sequência dos pontos sangrantes dermarcarão a profundidade das bolsas na região a ser submetida ao tratamento e será utilizada como orientação para as incisões.
INCISÃO
Incisão primária – pode ser com bisturi 15 c gengivotomo de Kirkland ou de Orban – Na técnica clássica de gengivectomia essa incisão primária do tipo bisel externo.
Inclinação de 45º, com a lâmina voltada coronalmente ao dente. Pega a lâmina e incisa a gengiva
A incisão termina mais apicalmente em relação ao fundo da bolsa e é angulada para conferir à superfície incisada um nítido bísel.
Pode fazer ela contínua ou intercalada (inicio). Para fazer com mais segurança
Muitas vezes na base da bolsa fica um pouco de inserção, por isso necessita na incisão secundária.
Incisão secundária – serve para soltar a gengiva presa e a presa no espaço proximal também. Soltar as adesividades presas na gengiva. Incisão intra-sulcular e remove unindo com a incisão secundária.
Depois das duas incisões pega as curetas do jogo. E elimina a gengiva. Isso faz com que visualizamos a superfície radicular.
Raspa e alisa superfície radicular.
Preparo prévio – faz-se acabamento gengival para fazer afilamento gengival deixando com ângulo mais arredondado, ou a lamina de bisturi, gengivotomo Kirkland ou Orban, com broca em alta rotação.
Proteção mecânico – da parte cruenta - com cimento cirúrgico – aguardar 7 dias para fazer remoção do cimento
Pós operatorio
Prescrição– analgésico, anti-inflamatório e bochecho com clorexidina
Cuidados pós operatórios – repouso, alimentação liquida e pastosa, evitar atividade física, compressa gelada ou fria.
Principal ação é a funcional, para melhorar a higienização do paciente. Mas, pode lançar mão desse procedimento restauração e estética.
Caso Clínico
Reanatomização da gengiva – crescimento gengival – placa bacteriana de baixa intensidade de longa duração. Devemos promover meios para manter uma boa higienização. Principalmente de ortodontia. Necessita um controle de placa previamente, para não haver recidiva.
Anestesia
Marcação dos pontos
Faz-se com a técnica bisel interno, bisturi de Kirkland.
Incisão primária (bísel externo) e depois incisão secundária (intrasulcular) (gengivotomo de Orban) – acompanhando o formado do dente.
Com cureta de gracey remove o colarinho gengival.
Raspa e alisa o dente
Afilamento do tecido gengival – com objetivo de tirar o ângulo vivo, devemos deixar mais arredondado possivel, para deixar mais próximo de 0º com o dente. Com broca em alta rotação.
Cimento Cirúrgico – para proteger área cruenta – remoção depois de 7 dias.
Faz bochecho da Clorexidina– para favorecer a re-eptelização.
Tem ação funcional, pois a bolsa falsa tem probabilidade de se tornar verdadeira e também estética ou restauração. Paciente necessita manter a higienização. 
Gengivoplastia
	Quando precisar mexer na arquitetura da gengiva – recontorno gengival, lançamos mão de técnica menos invasiva. Fazemos apenas um corte do excesso da gengiva através de um bísel interno, para que tenhamos uma comodidade do paciente no pós operatório e para que tenha um processo de cicatrização mais tranquilo. Se o colágeno está exposto e o conjuntivo, qualquer trauma pode retardar o processo de cicatrização. Se tiver o conjuntivo exposto voltado para o dente como no caso do bísel interno, os traumas tendem agredir menos a gengiva e consequentemente o processo de cicatrização ser mais rápidos. Tem uma área menos cruenta. 
Diminui o sulco de 3mm, para sulco histológico – 0,69 mm. Para controlar o biofilme é extremamente favorável.
É importante fazer o bochecho de clorexidina, no período de 7 dias. 
Quando a anatomia cervical do dente é mostrada, rejuvelhece o sorriso. 
Reparação da lesão
0 hora: grande quantidade PMN leucócitos para defender essa região de agressao
24 – 36h: começo da formação de células camada basal do epitélio, no começo temos conjuntivo bem exposto.
7-10 dias: epitelização da região
14 dias: já forma EJL (epitélio juncional)
21 dias: conjuntivo reorganizado
30 – 35 dias – maturação do colágeno na área.
Isso é uma média. Portanto, em áreas estéticas devemos aguardar aproximadamente 60 dias para poder fazer uma abordagem de reconstrução, estética e de reconstrução, para fazer a sondagem da região. Em áreas não estética em 30 dias. Podemos moldar uma coroa estética.