CEFALÉIA Harrison

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CEFALÉIA
Harrison 17ª Ed. Página 95
A cefaléia primaria mais comum é a tensional, seguida da enxaqueca. A cefaléia secundaria mais comum decorre de infecção sistêmica, seguida de traumatismos cranianos.
AVALIAÇÃO CLINICA DA CEFALEIA AGUDA DE INICIO RECENTE
Na cefaléia intensa e de inicio recente, a probabilidade de encontrar uma causa potencialmente grave é bem maior que na cefaléia recorrente.
Considerar:
- Meningite
- Hemorragia subaracnóidea
- Hematoma extra/subdural
- Glaucoma
- Sinusite purulenta
Sintomas de cefaléia que sugerem um distúrbio subjacente grave: 
A “pior” cefaléia da vida
1ª cefaléia intensa
Piora subaguda ao longo de dias/semanas
Ex. neurológico anormal
Febre ou sinais sistêmicos inexplicados
Vômitos precedem a cefaléia
Dor induzida por encurvamento ou elevação do corpo, ou tosse
Dor que perturba o sono ou se apresenta logo após o despertar
Doença sistêmica conhecida
Inicio após 55 anos
Dor associada à hipersensibilidade local, como por exemplo, a região da artéria temporal
Avaliação específica: ex. neurológico completo. Na maioria dos casos, pacientes com exame anormal ou historia de cefaléia de inicio recente devem submeter-se a uma TC ou RM (como triagem são igualmente sensíveis). Em algumas circunstâncias, uma punção lombar (líquor) também é necessária, a menos que se possa estabelecer uma etiologia benigna.
Avaliação geral: monitoramento da PA; EAS; fundoscopia; medição da PIO e exame de refração; palpação das artérias cranianas; movimentos passivos da cabeça e exames de imagem da coluna cervical; estado psicológico (dor crônica depressão é mais comum que o contrário).
A cefaleia pós traumas/procedimentos otológicos/endodônticos pode reativar uma síndrome de enxaqueca que de outra forma estaria quiescente
O TU cerebral é causa rara de cefaléia, e ainda menos comumente, dor intensa
A maioria dos pcts que apresentam cefaléia grave tem causas benignas
CEFALÉIA SECUNDÁRIA – MENINGITE
- Cefaléia aguda e intensa com rigidez de nuca e febre. A PL (punção liquórica) é obrigatória. Pode haver > impte da dor com a movimentação ocular. É fácil confundir a meningite com enxaqueca, pois os sintomas cardinais de cefaléia latejante, fotofobia, náuseas e vômitos estão presentes.
CEFALÉIA SECUNDÁRIA – HEMORRAGIA INTRACRANIANA
Cefaléia aguda e intensa com rigidez de nuca, mas sem febre.
Aneurisma roto, malformação AV ou hemorragia intraparenquimatosa tb podem apresentar-se apenas com cefaléia. Se a hemorragia for leve ou abaixo do forame magno, a TC de crânio é N. Portanto, a PL pode ser necessária para estabelecer o diagnóstico definitivo.
CEFALÉIA SECUNDÁRIA – TU CEREBRAL
Dor surda, profunda, intermitente, moderada, que pode piorar aos esforços ou por mudança de posição e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos.
Vômitos que precedem o início da cefaléia em semanas são altamente típicos de TU cerebrais da fossa posterior.
História de amenorréia/galactorréia – adenoma hipofisário secretor de prolactina; sdr. Ovário policístico
HPP: CA – Metástase cerebral; meningite carcinomatosa
Massa na fossa posterior ou malformação de Chiari – cefaléia que surge abrupta após inclinação do corpo/tosse.
CEFALÉIA SECUNDÁRIA – ARTERITE TEMPORAL (de células gigantes)
Distúrbio inflamatório das artérias que frequentemente envolve a circulação carotídea extracraniana. É comum em idosos, com idade media de inicio em 70 anos, ppalmente mulheres. Mas lembrar que enxaqueca (tb melhora com CE) é MT mais comum em idosos que a arterite temporal.
Há cefaléia (em geral, de intensidade gradual, pior a noite, se agrava no frio, uni ou bilateral – temporal em 50% dos pcts, surda e incomoda, com episódios de dor lancinante sobreposta, “superficial”), polimialgia reumática, claudicação mandibular, febre e perda de peso, hipersensibilidade no couro cabeludo. Tb pode haver: nódulos avermelhados, sensíveis ou estriação vermelha na pele sobre as artérias temporais e dor à palpação das artérias temporais. Geralmente há > VHS.
A neuropatia óptica isquêmica induzida por arterite de células gigantes é a ppal causa de cegueira bilateral de rápido desenvolvimento em pcts > 60 anos. O tto com CE é eficaz na prevenção dessa complicação!
CEFALÉIA SECUNDÁRIA - GLAUCOMA
Cefaleia debilitante (frequentemente começa com dor ocular intensa) + náuseas e vômitos. 
Ao EF: olho eritematoso com pupila fixa e moderadamente dilatada.
SÍNDROMES DE CEFALÉIA PRIMÁRIA
A cefaléia e manifestações associadas ocorrem na ausência de qlqr causa exógena
SÍNDROMES DE CEFALÉIA PRIMÁRIA – ENXAQUECA (inchaço) OU MIGRÂNEA (= metade da cabeça)
Acomete mais mulheres que homens e é a segunda causa mais comum de cefaléia.
Síndrome benigna e recorrente de cefaléia associada a outros sintomas de disfunção neurológica: náuseas, fotofobia, sensação de cabeça vazia, hipersensibilidade no couro cabeludo, vômitos, perturbações visuais, parestesias, vertigem, alteração da consciência, diarréia.
O encéfalo do pct com enxaqueca é particularmente sensível aos estímulos ambientais e sensoriais, que é amplificada durante o período menstrual.
Sintomas premonitórios: Alteração de humor, Alteração de paladar, Sonolência, Euforia, ocorre até 24 horas antes do início da cefaléia
Pode ser iniciada/amplificada por vários gatilhos, como: claridade, luzes brilhantes, barulho, fome, excesso de estresse, esforço físico, tempestades e mudanças de pressão barométrica, oscilações hormonais, ausência ou excesso de sono, álcool, etc.
A sensibilidade sensorial típica da enxaqueca provavelmente é causada por disfunção dos sistemas de controle sensoriais monoaminérgicos localizados no tronco encefálico e no tálamo.
Há envolvimento do neurotransmissor 5-HidroxiTriptamina (5HT ou serotonina) – TRIPTANOS SÃO POTENTES AGONISTAS
Em alguns tipos de cefaléia tb há envolvimento da dopamina – ANTAG. DOS RECEPTORES DE DOPAMINA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SIMPLIFICADOS DA ENXAQUECA: crises repetidas de cefaléia que duram 4-72h em pcts com EF N, sem nenhuma outra causa razoável para cefaléia e:
	Pelo menos 2 das seguintes:
	Além de pelo menos 1 das seguintes:
	Dor unilateral
	Náuseas/ vômitos
	Dor latejante
	Foto e fonofobia
	Agravamento por movimento
	Intensidade moderada ou grave
TTO:
Aplicar o questionário MIDAS (escore que avalia a extensão da doença e sua incapacidade)
Explicar que a enxaqueca é uma tendência hereditária a cefaléia e tem controle, mas não cura; e que exceto em alguns casos, ela não esta associada a doenças graves ou ameaçadoras a vida.
TTO NÃO FARMACOLÓGICO: 
Identificação e prevenção dos gatilhos
Dieta saudável (a cada 3h), exercícios regulares (principal// aeróbicos), padrões de sono regulares (8h de sono), exclusão de cafeína e álcool em excesso e controlar o estresse.
Quando tais medidas falham na prevenção de uma crise, as abordagens farmacológicas são necessárias para abortá-la.
TTO FARMACOLÓGICO DAS CRISES AGUDAS:
Uma dose adequada de qlqr agente escolhido deve ser usada o mais rápido possível após o inicio de uma crise – o tto deve ser individualizado p/ cada pct.
AINES: diminui a gravidade e duração de uma crise de enxaqueca. São mais eficazes qd administrados no inicio da crise. Lembrar dos EA (efeitos adversos): dispepsia e irritação GI.
AGONISTAS DE 5HT1: a estimulação de 5HT1 pode interromper uma crise de enxaqueca aguda. São contra-indicados em pcts com historia de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares.
VO:
Ergotamina, diidroergotamina: agonistas não seletivos – pode provocar náuseas piora cefaléia
Triptanos (sumatriptana, zolmitriptana,rizatriptana*, eletriptana*,etc): agonistas seletivos; não são eficazes na enx. c/aura, a menos que admin. após fim da aura e inicio da cefaléia. Dão mt recorrência.
* mais eficazes nos EUA – menor tempo para atingir o nível plasmático máximo.
A cafeína aumenta a absorção sublingual de ergotamina e > atividade analgésica.
NASAIS: Diidroergotamina, sumatriptana, zolmitriptana – Teoricamente: alivio +rápido e eficaz da crise.
PARENTERAIS: Diidroergotamina, sumatriptana
ANTAGONISTAS DA DOPAMINA: são terapia adjuvante da enxaqueca. Qd os AINES/triptanos falham, a adição de um antagonista da dopamina, como a metoclopramida (Plasil) e clorpromazina (EV) deve ser considerada p/ > abs. gástrica. Tb < náuseas/ vômitos e restauram a motilidade gástrica normal.
O uso de narcóticos deve ser limitado aos pcts com cefaléias graves, mas infreqüentes, que não respondam a outras abordagens farmacológicas.
CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDIC.: ppalmente codeína ou analgésicos compostos com barbitúricos tem uma propensão a agravar a freq. da cefaléia e induzir um estado de cefaléia refrataria diária/qse diária .
TTOS PREVENTIVOS PARA ENXAQUECA: P/ pcts com crises em freqüência crescente ou com crises que não respondem ou respondem mal aos ttos abortivos. Em geral, p/ pcts com 5 ou + crises/mês.
Amitriptilina, propanolol, timolol, valproato de sódio, topiramato, gabapentina, etc.
Uma vez atingida a estabilização, o fármaco é continuado por 5-6 meses e depois gradualmente reduzido para avaliar a necessidade de continuação.
SÍNDROMES DE CEFALÉIA PRIMÁRIA – CEFALÉIA TENSIONAL (CT)
É a síndrome de cefaléia primaria mais comum na pratica clinica.
O nome decorre de tensão nervosa, mas não há evidencias da tensão como etiologia.
Geralmente não há manifestações associadas como na enxaqueca: náuseas, vômitos, fotofobia, osmofobia, lacrimejamento e agravamento com movimentos. MAS PODE TER!!!
Síndrome de dor de cabeça crônica caracterizada por desconforto bilateral, constritivo, em faixa. A dor costuma desenvolver-se lentamente, oscilar em intensidade e pode persistir de maneira +- continua por mts dias. Pode ser episódica ou crônica (>15 dias/mês).
TTO: 
Analgesicos simples (AINES, paracetamol, AAS) + abordagens comportamentais
Os triptanos são ineficazes quando só há cefaléia tensional.
P/ CT crônica: amitriptilina
SÍNDROMES DE CEFALÉIA PRIMÁRIA – CEFALALGIAS AUTONÔMICAS DO TRIGÊMEO (CAT)
CAT: cefaléia em salvas, hemicrania paroxística e SUNCT
Caracterizam-se por crises de duração relativamente curta de cefaléia associada a sintomas autônomos cranianos (hiperemia conjuntival, lacrimejamento ou congestão nasal). Em geral a dor é intensa e pode ocorrer mais de 1x/dia.
Devido a congestão nasal e rinorreia os pcts são frequentemente diagnosticados com cefaléia sinusal e tratados com descongestionantes, que são ineficazes.
Diferencial: neuralgia do trigemeo, cefaléia primaria em punhaladas e cefaléia hipnica.
Os pcts com CAT devem fazer exs de img e de função da hipófise, pois pode estar associada com TU hipofisário.
CEFALEIA EM SALVAS:
Rara
Dor profunda, em geral retrorbitaria, frequentemente de intensidade excruciante, não flutuante e de característica explosiva. Geralmente unilateral.
Característica fundamental: periodicidade – pelo menos 1 das crises diárias de dor recorre aproximadamente na msm hora td dia. Comumente há um intervalo sem dor, que dura ~ 1ano.
Acomete mais homens e inicia-se a noite em 50% dos pcts.
Os pcts com cefaléia em salvas tendem a movimentar-se durante as crises para obter alivio, alguns podem ate ficar agressivos – Ao contrario da enxaqueca.
Quando presente, há probabilidade MT > de a foto/fonofobia serem unilaterais e do msm lado da dor (característico da CAT) e não bilaterais, como na enxaqueca.
Tto das crises agudas: 
O2 a 100% em 10-12l/min por 15 a 20 min.
Sumatriptana SC – encurta as crises
Sprays nasais de sumatriptana e zolmitriptana.
Tto preventivo: 
Para crises de curta duração: glicocorticóides – prednisona, verapamil, ergotamina (sintomas precoces de ergotismo: vômitos, dormência, formigamento, dor e cianose nos membros).
Para cefaléia em salvas crônica: lítio, topiramato, gabapentina ou verapamil (cuidado pois pode causar BAV, edema mmii, constipação intestinal). Se falha no tto clínico terapia de neuroestimulação.
– HEMICRANIA PAROXÍSTICA:
Episódios de cefaléia unilaterais, graves, freqüentes e de curta duração.
A dor tende a ser retrorbital, mas pode-se senti-la em toda a cabeça.
Se o pct exigir altas doses de indometacina, pensar em hemicrania paroxística secundária (lesões na região da sela túrcica, malformação AV, meningioma do seio cavernoso e TU epidermóides).
Qd o diagnóstico é considerado, indica-se uma RM p/ excluir lesão hipofisária.
– SUNCT/SUNA
SUNCT: cefaléia neuralgiforme unilateral de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento.
O diagnóstico requer pelo menos 20 crises que durem de 5 a 240 seg; deve haver hip. Conj. E lacrim. Ispsilateral. Quando estes 2 ultimos não estão presentes = SUNA.
A dor é unilateral e pode ser localizada em qlqr local da cabeça
Diferencial: neuralgia do trigêmio, particularmente na NT da 1ª divisão. Sintomas autônomos cranianos mínimos ou ausentes e um nítido período refratário p/ desencadeamento indicam NT.
Tds os pcts c/ SUNCT/SUNA devem ser avaliados com RM + exs. da função hipofisária.
	
	CEFALEIA EM SALVAS
	HEMICRANIA PAROXÍSTICA
	SUNCT
	Sexo
	M>F
	F=M
	F ~M
	Dor
	Em punhaladas, incômoda
Excruciante
Em órbita, têmpora
	Em punhaladas, latejante, incômoda
Excruciante
Em órbita, têmpora
	Queimação, em punhaladas, aguda
Intensa excruciante
Periorbital 
	Freqüência da crise
	1/dias alternados a 8/dia
	1-40/dia (> 5/dia durante + da metade do tempo)
	3-200/dia
	Duração da crise
	15-180min
	2-30min
	5-240s
	Manifestações autonômicas
	Sim
	Sim
	Sim (hiperemia conjuntival* e lacrimejamento* proeminentes)
* se não houver = SUNA
	Manifestações de enxaqueca (náuseas, foto* e fonofobia*)
*Unilaterais
	Sim
	Sim
	Sim
	Gatilho de álcool
	Sim 
	Não
	Não
	Gatilhos cutâneos
	Não
	Não 
	Sim
	Efeito da indometacina
	-
	Sim (resposta completa)
	-
	Tto abortivo
	Injeção/spray nasal de sumatriptana
O2
	Nenhum eficaz
	Lidocaína IV em pcts internados
	Tto profilático
	Verapamil/lítio 
glicocorticóides
	Indometacina
	Lamotrigina
Topiramato
Gabapentina
SÍNDROMES DE CEFALÉIA PRIMÁRIA – CEFALÉIA DIÁRIA CRÔNICA
O pct tem cefaléia por 15 dias ou +/mês.
O primeiro passo é diagnosticar qlqr distúrbio subjacente.
Tto preventivo: tricíclicos (amitriptilina). Anticonvulsiv.: topiramato, valproato e gabapentina tb são uteis.
Tto da cefaléia crônica intratável: estimulação do nervo occipital.
 
CLASSIFICAÇÃO DA CEFALEIA DIARIA CRONICA
	PRIMÁRIA: > 4H/DIA
	PRIMÁRIA: < 4H/DIA
	SECUNDÁRIA
	Enxaqueca crônica
	Cefaléia em salvas crônica
	Pos-trauma
TCE
Iatrogênica
Pos-infecções
	Cefaléia tensional crônica
	Hemicrania paroxística crônica
	Inflamatória (arterite de células gigantes, sarcoidose, sdr. Behçet)
	Hemicrania contínua
	SUNCT/SUNA
	Infecção crônica do SNC
	Cefaleia diária persistente nova
	Cefaléia hipnica
	Cefaléia por uso excessivo de medicamentos
- cefaléia por uso excessivo de medicamentos: o uso excessivo agrava a freqüência da cefaléia e induz um estado de cefaléia diária ou qse diária refrataria. É essencial que a dose do medic. seja reduzida e dps eliminada. Após isso, deve-se iniciar um medic. profilático, que não funcionam na presença de uso excessivo de analgésicos.
- cefaléia diária persistente nova: cefaléia na maioria dos dias, se não em todos. O inicio é recente e claramente lembrado pelo pct. Evolui até no máximo 3 dias.
	PRIMÁRIA
	SECUNDÁRIA
	Tipo enxaqueca
	Hemorragia subaracnóidea
Cefaléia por baixo volume de LCR: dor surda ou latejante occipito-frontal que aparece em posição ortostática e desaparece qd o pct se deita. Causa + comum: extravas. de LCR pos PL. Solicitar RM p/ ver local extravasamento. Tto: repouso + cafeína IV + cinta abdominal
Cefaléia por hipertensão liquorica: pode ser causada por uma lesão expansiva. Cefaléia generalizada que surge ao despertar* e melhora a medida que o dia passa (geralm. piora em decúbito). Obscurecimentos visuais são freqüentes. Solicitar RM e PL, sempre que possível. Tto: acetazolamida.Cefaleia pos-traumática e pos-infecciosas: tb pode haver tontura, vertigem e perda de memória. A avaliação não revela nenhuma causa aparente para a cefaléia. Tto: antidepressivos e anticonv. são efetivos. Se resolve em 3-5 anos
Meningite crônica 
	Sem manifestações (tensional)
	
	Hemicrania contínua
	
	Cefaléia primaria em punhaladas: dor em punhaladas restritas a cabeça ou raramente, a face, de curta duração, sem características autonimicas e sem gatilhos cutâneos. Tto: indometacina
	
	Cefaléia primária da tosse: cefaléia generalizada que começa subitamente, precipitada pela tosse. Excluir etiologias graves: malformação de Chiari, aneurisma cerebral, estenose da carótida e dç vertebrobasilar. Tto: indometacina, PL.
	
	Cefaleia primaria aos esforços: precipitada por qlqr forma de exercício, geralmente com dor latejante e bilateral. Outras etiologias: angina cardíaca, feocromocitoma, lesões intracranianas e estenose de carótidas. Tto: indometacina
	
	Cefaleia primaria do coito: em geral começa como cefaléia bilateral surda que subitamente se torna intensa no orgasmo. Tto: propanol; diltiazem; ergotamina ou indometacina antes da atividade sexual.
	
	Cefaléia primaria em raio: inicio súbito de cefaléia intensa. Sempre: neuroimagem e LCR p/ excluir rompimento aneurisma, trombose venosa ou dissecção arterial.
	
	Cefaléia hipnica: começa tipicamente algumas horas após o início do sono. A maioria é mulher, > 60 anos. Tto: lítio.
	
* a cefaléia ao se levantar de manhã ou a cefaléia noturna tb são típicas da apneia obstrutiva do sono ou de hipertensão arterial malcontrolada.