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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE COLEGIADO DE MEDICINA MÓDULO DE HABILIDADES CLÍNICAS E ATITUDES TÉCNICAS ASSÉPTICAS LAVAGEM DAS MÃOS Profa: Flávia Azevedo de Mattos Moura Costa INTRODUÇÃO A lavagem das mãos teve, historicamente, sua importância comprovada por Semmelweiss, e as publicações clássicas mais importantes sobre infecções hospitalares lhe dão o merecido destaque. Semmelweiss, um dos pioneiros em controle de infecção hospitalar, reduziu as taxas de infecções puerperais ao exigir, em 1847, a lavagem das mãos com solução germicida, após as necrópsias e antes do atendimento a partos. A lavagem das mãos com água e sabão é um dos procedimentos mais simples e dos mais eficazes na prevenção e controle das infecções hospitalares (IH) e demais infecções. Visa à remoção da maioria dos microrganismos da flora residente e da flora transitória das mãos (ver fluxograma), além de células descamativas, pêlos, suor, sujidades e oleosidades. Atualmente alguns autores usam o termo higienização quando se substitui a lavagem das mãos pela aplicação de álcool a 70 % e glicerina 2%. O objetivo principal do processo de lavagem/higienização das mãos é reduzir a transmissão de microrganismos pelas mãos, prevenindo as infecções. As mãos são o instrumento mais usado no cuidado do paciente. MICRORGANISMOS E FREQÜÊNCIA DA LAVAGEM DE MÃOS Elaine Larson, em 1981, demonstrou que 21% dos profissionais da área de saúde pesquisados apresentavam colonização das mãos com bactérias gram- negativas, quando comparados com 80% do grupo controle, constituído de pessoas que não trabalhavam em hospitais. Dentre as 22 espécies de bactérias gram-negativas encontradas, 45% eram Acinetobacter e 39% Klebsiella-Enterobacter. Pessoas que lavavam as mãos mais de oito vezes por dia eram menos colonizadas do que as que lavavam menos de oito vezes. Alguns estudos microbiológicos, segundo a mesma autora, demonstram que o aumento da freqüência da limpeza diminui a microbiota das mãos. Essa flora 2 pode aumentar quando o número desse procedimento ultrapassar 25 vezes por dia, devido ao ressecamento excessivo das mãos. FLORA MICROBIANA DA PELE Flora normal ou residente ou colonizadora Flora transitória ou contaminante Multiplicam-se na pele, ficando estáveis e viáveis por longos períodos de tempo Não se multiplicam na pele e são viáveis por curto período de tempo Baixa virulência (pode causar IH em pacientes imunodeprimidos, após procedimentos invasivos e na presença de soluções de continuidade da pele) Alta virulência (principais causadores de IH) Não são facilmente removíveis por escovação; são inativados por anti- sépticos São facilmente removidos pela limpeza com água e sabão; são destruídos pela aplicação de anti-sépticos Bactérias mais comumente encontradas: gram-positivas Composta pelos microrganismos mais freqüentemente responsáveis pelas IH gram- negativos e estafilococos Localizam-se em maior quantidade nas mãos, em torno e sob as unhas Encontradas na superfície da pele e junto a gorduras e sujidades Fluxograma: Flora microbiana da pele 3 INDICAÇÕES PARA LAVAGEM DAS MÃOS As mãos devem ser lavadas: 1. Sempre que apresentarem sujidade. 2. Antes de: * Iniciar o trabalho. * Manusear medicamentos e alimentos. * Calçar as luvas. 3. Antes e após: * Contato direto com o paciente. * Efetuar procedimentos terapêuticos e diagnósticos (sondagens, punções venosas, coleta de material para exames propedêuticos, curativos e outros), mesmo quando houver indicação da utilização de luvas. * Realizar trabalhos hospitalares, atos e funções fisiológicas ou pessoais, como alimentar, assoar o nariz, usar o banheiro, pentear os cabelos, fumar ou tocar qualquer parte do corpo. * Preparar materiais e equipamentos (respiradores, nebulizadores, outros) e durante seu reprocessamento. * Manipular materiais e equipamentos (p. ex., catéteres intravasculares, sistema fechado de drenagem urinária e equipamentos respiratórios). * Manusear cada paciente e, às vezes entre as diversas atividades realizadas em um mesmo paciente (p. ex., higiene e aspiração endotraqueal). 4. Após: * Contato direto acidental com secreções e material orgânico em geral. * Contato indireto através de material e superfícies contaminadas. * Terminar o trabalho. * Retirar as luvas 4 LAVAGEM X ANTI-SEPSIA DE MÃOS Lavagem comum: É a fricção manual vigorosa de toda superfície das mãos e punhos, utilizando-se sabão/detergente, seguida de enxágüe abundante em água corrente para a remoção de sujidade e flora transitória. Anti-sepsia com álcool glicerinado: Remoção e destruição de flora transitória. Anti-sepsia – preparo cirúrgico: É a fricção manual vigorosa de toda superfície das mãos, punhos e antebraços, utilizando-se anti-séptico, com escovação das unhas e espaços interdigitais, seguida de enxágüe abundante em água corrente, para destruição da flora transitória e redução da flora permanente. Lavagem ou anti-sepsia das mãos? Depende: * Da intensidade do contato com o paciente ou fômites; * Do grau de contaminação; * Da suscetibilidade do paciente; * Do tipo de procedimento que será realizado. ÁLCOOL GLICERINADO E SIMILARES O uso de produtos como álcool glicerinado tem sido recomendado por alguns autores que consideram a fricção das mãos com germicida capaz de eliminar a maioria dos microrganismos transitórios e evitar a sua disseminação. Entretanto o uso desse tipo de produto sem a lavagem das mãos ainda é bastante discutido, embora indicado no Manual de Lavagem de Mãos do Ministério da Saúde no Brasil. Um dos motivos de tal discussão é exemplificado em estudos como o realizado na Noruega em que ficou demonstrado ainda haver, com a utilização apenas de álcool, crescimento de microrganismos em mãos contaminadas com 104 microrganismos. Com esse trabalho e outros que demonstram a inefetividade de alguns germicidas a microrganismos RECOMENDA-SE: A lavagem básica ou simples das mãos: antes do turno de trabalho, antes e depois das refeições, sempre que as mãos estiverem obviamente sujas, antes e depois de ir ao banheiro, antes e depois do contato com o paciente. A lavagem das mãos com anti-sépticos: No inicio e no final de um turno de trabalho, antes e depois dos procedimentos assépticos, depois de lidar com comadres e urinóis, entrando e saindo de áreas de alto risco. A lavagem cirúrgica das mãos: Antes de todo procedimento cirúrgico. 5 resistentes, a questão continua em discussão. Embora alguns autores ainda recomendem álcool glicerinado ou a utilização de lenços com anti-séptico1, é difícil aceitar tal procedimento como substituto da lavagem das mãos. Em alguns locais, pela dificuldade de acesso a uma pia e/ou necessidade de uma higiene rápida das mãos, a alternativa pode ser prática. No entanto, tão logo possível, se sugere que as mãos sejam lavadas com água e tensoativo (sabão) o que ajuda a eliminar a sujidade. A ação do anti-séptico dependerá do grau de sujidade, já que os germicidas em geral são inativados, em maior ou menor grau, por matéria orgânica. PRODUTOS A SEREM UTILIZADOS Os produtos a serem utilizados podem ser: * Sabão comum - não degermante: barra, líquido, pó. A ação é mecânica pela remoção da sujidade e de microrganismos. * Sabão degermante –antimicrobiano: líquido A ação destrói ou inibe a reprodução de microrganismos. O tipo de produto utilizadoé muito importante para a lavagem das mãos. Desde os primeiros estudos do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), publicados em 1985, enfatiza-se a importância do recipiente que contém o produto. Sendo o sabão líquido, o dispensador deve ser descartável ou higienizado regularmente antes de reenchido. Sendo em barra, é importante que sejam pequenos para uma troca constante e colocados em saboneteiras vazadas, para maior facilidade de higienização e escoamento da água. As recomendações iniciais definiam a necessidade do uso de sabão líquido em detrimento do sabão em barra. Hoje a recomendação não é restrita ao sabão líquido tendo em vista a descrição de contaminação também com o seu uso; no entanto, recipientes com sabão líquido descartáveis podem ser mais seguros justamente pela possibilidade de contaminação dos outros tipos de recipiente. 1 Denominam-se anti-sépticos as formulações hipoalergênicas, de baixa causticidade, com função de matar ou inibir o crescimento de microrganismos quando aplicados sobre tecidos vivos, em geral, à pele ou mucosas. 6 TECNICA DE LAVAGEM BÁSICA DAS MÃOS A eficácia da lavagem das mãos depende da técnica usada de forma adequada. Ao lavar as mãos, durante 2 a 4 minutos, os seguintes procedimentos devem ser adotados: * Retirar anéis, alianças e lascas de esmalte (sob tais objetos, acumulam-se bactérias que não são removidas mesmo com a lavagem das mãos), mover relógios e pulseiras para uma posição mais alta no pulso. * Abrir a torneira com a mão dominante sem encostar-se à pia, para não contaminar a roupa, quando da ausência de dispensador de pedal. * Molhar as mãos, do pulso até a ponta dos dedos. * Colocar em torno de 3 a 5 ml de sabão líquido nas mãos, ou pegar um pedaço do sabão em barra e enxaguá-lo antes do uso. * Ensaboar a torneira e fechá-la. * Ensaboar as mãos (proporcionar espuma), friccionando-as vigorosamente por aproximadamente 30 segundos, em todas as faces (palma e dorso das mãos), espaços interdigitais, articulações, pulso, unhas e extremidades dos dedos. A formação de espuma extrai e facilita a eliminação de partículas. * Enxaguar a torneira logo após abri-la. * Com as mãos em nível mais baixo, enxaguá-las dos dedos para o pulso em água corrente, sem encostar-se a pia, retirando totalmente a espuma e os resíduos de sabão. 7 * Enxugar as mãos com papel toalha (duas folhas) descartável; em caso de torneira com acionamento manual, fechá-la com o mesmo papel-toalha. * Desprezar o papel-toalha na lixeira. OBSERVAÇÕES ADICIONAIS * As unhas devem ser mantidas bem aparadas, e de preferência, sem pintura excessiva, para melhor visualização de sujidades. * Na secagem das mãos utilizar papel-toalha que possibilite o uso individual, folha a folha; o uso coletivo de toalhas de tecido ou de rolo é contra- indicado, pois elas permanecem úmidas quando não substituídas. Não é indicado o uso de secador elétrico, pois raramente é obedecido o tempo para secagem. * A lavagem constante das mãos pode levar ao ressecamento, eczema e rachaduras da pele. Tais efeitos podem resultar, também, dos produtos utilizados e do uso prolongado de luvas, principalmente talcadas. Dermatites nas mãos aumentam o risco de infecção para o paciente (e para o profissional), pois as lesões contêm grande número de microrganismos que dificilmente serão reduzidos com a lavagem das mãos. * Cremes hidratantes e loções podem ser usados entre as lavagens das mãos, desde que acondicionados em recipientes individuais e de uso único, evitando-se o risco de contaminação, o que os tornaria importantes reservatórios em situação de surto. REFERÊNCIAS Brasil. Bahia. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Superintendência de Regulação, Atenção e Promoção de Saúde/Diretoria de Assistência a Saúde/Coordenação de Gestão da Qualidade e Avaliação tecnológica. Qualidade e Controle da Infeção Hospitalar. 1ª ed. Bahia, 2001. DUGAS, B. W. Enfermagem Prática. 4ª ed. Rio de janeiro: Guanabara, 1983. MARTINS, A. M. Manual de infecção hospitalar: epidemiologia, prevenção e controle. 2ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2001. Organizado pela Comissão de Planejamento do Módulo de Habilidades Clínicas e Atitudes Profa. Aline Schmitt’ Profa. Aparecida do Carmo Zerbo Tremacoldi Profa. Mércia Margotto Profa. Mônica Raiol Profa. Viviane Rocha 2005
