APG 16 - Doenca Renal Cronica

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Doença Renal Crônica 
 
Definição: 
O termo doença renal crônica engloba um espectro de processos fisiopatológicos associados à função renal anormal e ao declínio 
da taxa de filtração glomerular 
 
É caracterizada pela perda progressiva e irreversível da função renal por meio da substituição do parênquima renal normal por 
tecido de fibrose e que tem como consequência a ocorrência de distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos, além de sinais de 
hipervolemia conforme a progressão da doença 
 
- Alteração da taxa de filtração glomerular hematúria e proteinúria 
- Presença de alguma alteração estrutural do rim por período > 3 meses (algo crônico, que leva tempo para se estabelecer, 
independente da gravidade) 
- Além das alterações estruturais, temos alterações nos exames de imagem e achados patológicos na biópsia renal 
 
O risco de progressão da doença está estreitamente relacionado à TFG e à quantidade de albuminúria 
O termo desalentador doença renal em estágio terminal (estágio 5) representa um estágio da DRC em que o acúmulo de toxinas, 
líquidos e eletrólitos normalmente excretados pelos rins resulta em risco de vida, a menos que as toxinas sejam removidas por 
terapia de substituição renal, empregando diálise ou transplante renal. 
 
 
Epidemiologia: 
A DRC se enquadra nas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) 
É um problema de saúde pública mundial -> Possui incidência crescente nos últimos anos 
Acomete cerca de 10% da população ocidental 
 
A prevalência aumenta com a idade 
- Pessoas acima de 30 anos -> Prevalência de 7% 
- Pessoas acima de 65 anos -> Prevalência de 30% 
 
Principais etiologias e sua porcentagem de causalidade: 
- Hipertensão arterial -> 34% 
- Diabetes mellitus -> 31% 
- Glomerulonefrite crônicas -> 9% 
- Doença renal policística -> 4% 
- Outros -> 11% 
- Indeterminada -> 11% 
- As projeções de insuficiência renal são necessárias para auxiliar no planejamento das necessidades futuras do paciente. 
- Nos Estados Unidos, a incidência de insuficiência renal está projetada para aumentar de 11 a 18% até 2030, devido em 
grande parte a mudanças na idade, distribuição racial, obesidade e prevalência de diabetes. 
- As razões para essas variações são múltiplas, mas podem incluir diferenças regionais reais ou podem resultar de 
questões relacionadas à estimativa da TFG (por exemplo, tipo de equação usada), limites de corte (especialmente entre 
adultos mais velhos) ou avaliações de testes pontuais em vários grandes relatórios de escala. O último é particularmente 
relevante porque a falha em aderir aos critérios de duração > 3 meses da definição de Kidney Disease: Improving Global 
Outcomes (KDIGO) pode levar à superestimação da prevalência de DRC e altas taxas de falso-positivos. 
 
Etiologia: 
Alterações estruturais: 
- Passado de transplante renal -> já possui um comprometimento da função renal 
- Anormalidade anatômica (detectada por exame de imagem - ex.: doença renal policística) 
- Anormalidade histológica (detectada por biópsia - ex.: nefropatia membranosa) 
- Distúrbios hidroeletrolíticos secundários a doenças tubulares - ex.: hipocalemia na Síndrome de Bartter 
- Anormalidades do sedimento urinário (ex.: hematúria) 
- Presença de albuminúria > 30 mg / 24 horas 
 
 
 
Hipertensão arterial * -> principal causa no brasil -> descontrole pressórico 
Diabetes mellitus * -> principal causa no mundo -> descontrole glicêmico 
Glomerulonefrite crônica 
Doença Renal Policística 
 
Nefropatia diabética: 
- Principal causa de DRC no mundo e 2° maior causa no Brasil 
- Não acomete todos o pacientes diabéticos, apenas de 20-40%, relacionando ao tempo de exposição a doença e ao tempo 
de controle glicêmico 
- O aumento da glicemia sustentado aumenta as alterações hemodinâmicas e inflamatórias 
 
- A hiperglicemia causa a vasodilatação da arteríola aferente -> Hiperfiltração devido ao aumento do fluxo sanguíneo 
 
- Além disso, os componentes sanguíneos de uma pessoa diabética estão alterados, causando uma alteração estrutural nos 
vasos glomerulares -> Isso causa uma alteração na barreira de filtração glomerular -> Ocasiona uma perda de proteínas 
pelo glomérulo -> Isso leva a uma proteinúria 
- Isso leva a uma proteinúria crescente que pode chegar a níveis nefróticos levando a uma disfunção renal 
 
- Ademais, devido a passagem de proteínas para a cápsula de Bowman, ocorre um armazenamento de proteínas no 
citoplasma celular dos túbulos -> Isso causa uma ativação de um processo inflamatório devido à presença de 
componentes estranhos. 
 
- Para se confirmar uma Nefropatia diabética devemos nos atentar ao TEMPO (cronicidade) e a presença de PROTEINÚRIA: 
● Taxa de filtração glomerular 30 mg / 24 horas em duas de três amostras em um período de 3 a 6 meses 
● A diabetes também afeta outros órgãos, causando como exemplo a retinopatia e a neuropatia 
- Evolução da nefropatia diabética -> Instalação LENTA 
 
 
Hipertensão arterial: 
- Causa x consequência 
- 
- 
 
- O diagnóstico diferencial entre HAS como causa ou consequência da DRC é feito pela história clínica e por exames 
complementares 
- Nefroesclerose hipertensiva (esclerose é um endurecimento patológico de um tecido do organismo): 
● Longo tempo de doença > 10 anos 
● Sinais de mau controle pressórico: PA elevado + uso de diversos anti-hipertensivos + má aderência declarada 
● Lesão de órgãos-alvo -> retinopatia hipertensiva, sobrecarga ventricular esquerda, hipertrofia do ventrículo 
esquerdo 
● Características renais -> rins reduzidos de tamanho. hematúria ausente, proteinúria ausente ou em pequena 
quantidade 
 
Glomerulonefrite crônica: 
- Doença glomerular que se cronificou 
- Síndromes glomerulares: síndrome nefrótica, síndrome nefrítica, glomerulonefrite rapidamente progressiva 
- Características: 
● Acomete indivíduos mais jovens 
● Alterações no exame de urina: hematúria com dismorfismo positivo, proteinúria significativa 
 
Doença Renal Policística: 
- Doença renal monogênica mais comum -> Transmissão AUTOSSÔMICA DOMINANTE -> Herança familiar muito comum 
- O diagnóstico é feito de acordo com o aspecto do rim 
● Aumento do tamanho renal 
● Grande quantidade de cistos no exame de imagem 
15-39 anos: > 3 cistos uni ou bilateralmente 
40-59 anos: > 2 cistos bilateralmente 
> 60 anos: > 4 cistos bilateralmente 
- O paciente apresenta algumas manifestações clínicas importantes como: 
● Hipertensão arterial 
● Hiperfiltração e redução da capacidade de concentração urinária -> poliúria e noctúria 
● Maior ocorrência de nefrolitíase: estase urinária por anormalidades anatômicas e pH baixo favorece formação 
de cálculos de ácido úrico e oxalato de cálcio 
● Complicações: Hematúria pelo rompimento de cistos 
● Não há maior incidência de tumores devido aos cistos 
● Cistos hepáticos, aneurismas intracranianos, cistos pancreáticos, prolapso de valva mitral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Grupos de risco 
Doença assintomática até as fases mais avançadas da doença 
Deve-se investigar a DRC de acordo com os fatores de risco nos quais o paciente se enquadra 
 
Idade avançada e condições relacionadas ao parto dizem respeito ao número total de néfrons no organismo: 
- Com o decorrer da idade, há esclerose de parte dos néfrons devido ao trabalho de muitos anos (o rim envelhece assim 
como todo o organismo), o que reduz a massa total de rim funcionante. 
- Com nascimento prematuro ou baixo peso ao nascer, não houve tempo suficiente para seu desenvolvimento — a 
organogênese renal ocorre até 36 semanas de gestação e nenhum néfron novo pode ser formado após o nascimento. 
 
Além dos fatores etiológicos, há os fatores associados à progressão da DRC e que aceleram a evolução para falência renal e 
necessidade de diálise. 
 
O PRINCIPAL FATOR ASSOCIADO À PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA É A PROTEINÚRIA ! 
 
Fisiopatologia 
Dois amplos grupos de mecanismos lesivos: 
- Mecanismosiniciais específicos da etiologia subjacente 
● anormalidades do desenvolvimento ou da integridade renal 
● deposição de imunocomplexos 
● inflamação em alguns tipos de glomerulonefrite 
● exposição a toxinas em algumas doenças dos túbulos e do interstício renais 
 
- Hiperfiltração e Hipertrofia dos néfrons viáveis remanescentes -> são uma consequência comum da redução da massa 
renal a longo prazo, independentemente da etiologia subjacente e que leva ao declínio adicional da função renal 
● As respostas à redução da quantidade de néfrons são mediadas por hormônios vasoativos, citocinas e fatores 
de crescimento. 
● Essas adaptações de curto prazo (hiperfiltração e hipertrofia) para manter a TFG tornam-se mal-adaptativas à 
medida que a pressão e o fluxo sanguíneo aumentados dentro do néfron predispõem à distorção da arquitetura 
dos glomérulos, função anormal dos podócitos e rompimento da barreira de filtração, levando à esclerose e à 
destruição dos néfrons remanescentes 
 
A DRC é uma doença silenciosa e apresenta diversas alterações: 
 
Alterações histológicas: 
- Ocorre substituição do tecido renal normal por tecido de fibrose -> tecido sem atividade, perda de filtração, secreção. 
- Os glomérulos são estruturas que se situam na parte cortical do rim 
- Glomérulos: Esclerose glomerular -> Fibrose -> Perda de função -> Diminuição de tamanho 
- Vasos sanguíneos: Hipertrofia por hiperplasia da camada íntima das artérias 
- Túbulos: Fibrose do glomérulo -> Perda de função - Parada na filtração -> Os túbulos deixam de trabalhar como antes -> 
Ocorre atrofia tubular 
- Interstício: Fibrose intersticial 
 
 
 
Manifestações clínicas 
 
- Hipernatremia: Expansão do volume de líquido extracelular -> HAS -> Sobrecarga volêmica 
- Sinais de sobrecarga volêmica: Edema de membros inferiores, pressão venosa jugular elevada, ascite 
- Distúrbios no metabolismo do cálcio e fosfato: Ocorrem no esqueleto e no leito vascular -> Aumento do PTH, osteomalácia, 
calcinose tumoral 
- Distúrbios que originam fatores de risco, como hipertensão, hipervolemia, dislipidemia, hiperatividade simpática, podem predispor 
uma doença vascular isquêmica e uma insuficiência cardíaca 
- Sinais de uremia: náuseas, vômitos e anorexia; alteração do estado de consciência; asterixis (tremor - flapping das mãos); 
escoriações cutâneas por prurido 
- Manifestações clínicas da etiologias subjacentes 
 
Complicações: 
- Doença cardiovascular (clinicamente a mais importante): dor no peito, dispneia com o esforço 
- Doença mineral e óssea (hiperparatiroidismo secundário): dor óssea, fraturas 
- Anemia: fadiga, dispneia com o esforço, palidez 
- Hipercalemia: fraqueza muscular, arritmias cardíacas 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico inicial de DRC é feito pela diminuição da TFG, hematúria, proteinúria ou exame de imagem anormal. Deve ser feita 
uma avaliação para determinar a etiologia subjacente. 
História e exame objetivo, exames laboratoriais, exames de imagem e biópsia 
 
Alterações urinárias: Hematúria e proteinúria 
- Hematúria: 
● Doença glomerular: dismorfismo positivo -> quando há doença glomerular, ocorre alteração na permeabilidade 
da barreira de filtração glomerular, as hemácias se deformam para passar pelos poros, causando um 
dismorfismo 
● Doença urológica: dismorfismo negativo -> não ocorre alteração nas hemácias 
 
- Proteinúria: 
● Albuminúria: Fator prognóstico e/ou marcador de doença glomerular 
● Proteína tubular: ocorre em casos de lesão tubular 
● Proteínas de cadeia leve: Associadas a paraproteinemias 
● proporção de proteína-creatinina 
● Limiares de proteinúria (medições pontuais de albumina ou proteína urinária): 
○ > 30 mg / g de albuminúria 
○ > 150 mg / g de proteinúria 
● Métodos para avaliar a proteinúria: 
○ Tira-teste de urina: fornece apenas uma medição semiquantitativa 
○ Colheita de urina 24 horas: “gold standard” clínico, mas muitas vezes 
impraticável 
 
- Avaliação da TFG, assim como da creatinina 
● TFG normal = 90-120 mL / min: 
○ Varia com a idade, sexo e massa muscular 
○ Frequentemente padronizada conforme a área de superfície corporal 
○ É a soma de todas as taxas de filtração em todos os nefrónios funcionantes 
● Colheita de urina 24 horas para depuração de creatinina: 
○ Parâmetro “gold standard” para avaliação da TFG 
○ Pode ser pouco prático de adquirir 
○ É comum haver colheitas de urina incompletas que são difíceis de interpretar 
● Equações eGFR usando a creatinina sérica: 
○ Método mais frequentemente usado para determinar a TFG para o 
diagnóstico de DRC 
● Várias fórmulas foram desenvolvidas e validadas: 
○ Equação Cockcroft-Gault 
○ Equação de modificação da dieta na doença renal (MDRD) 
○ Equação CKD-EPI (mais frequentemente usada por nefrologistas; a equação 
revista em 2021 deixou de incluir a raça e está recomendada pela National 
Kidney Foundation) 
 
Alterações laboratoriais: Prejuízo da função renal: 
- Eliminação de água -> Hipervolemia -> edema, dispneia 
- Eliminação de eletrólitos -> Distúrbios hidroeletrolíticos 
- Eliminação de toxinas -> Uremia 
- Funções hormonais -> Distúrbios metabólicos 
 
Alterações nos exames de imagem: 
- Rim de tamanho reduzido: Rins esclerosados, fibrosados e atrofiados -> Aspecto branco-acinzentado 
- Redução da espessura cortical: Ocorre devido à esclerose dos glomérulos, que estão presentes apenas no córtex renal 
 
 
Causas de DRC com rins de tamanho normal ou aumentado: 
- Diabetes mellitus 
- Amiloidose 
- Doença renal policística 
- HIV 
- Doenças granulomatosas 
- Anemia falciforme 
 
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Evolução: 
A cicatrização ou a fibrose renal é um fenômeno complexo, com sobreposição de fenômenos e de múltiplos estágios, que pode ser 
caracterizado por uma série de processos: 
- Uma resposta inflamatória com infiltração nos rins lesados por células inflamatórias extrínsecas aos rins (derivadas do 
sangue e medula óssea) 
- Ativação, proliferação e perda de células renais intrínsecas (por meio de apoptose ou necrose e incluindo mesangiólise e 
podocitopenia) 
- Ativação e proliferação de matriz extracelular (MEC) – produzindo células, inclusive miofibroblastos e fibroblastos 
- Deposição de MEC substituindo a arquitetura renal normal 
 
Classificação de risco: 
- Taxa de filtração glomerular 
- Albuminúria: 
● Albuminúria em urina de 24 horas > 30 mg/24 horas 
● Relação Albumina/Creatinina na urina > 30mg/g 
 
 
 
 
 
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Desenvolvimento histológico da glomerulosclerose. 
A, glomérulo normal. 
B, hipercelularidade mesangial. 
C e D, glomerulosclerose de gravidade progressiva. 
Notar a atrofia e dilatação dos túbulos em B a D, indicando o desenvolvimento paralelo 
de áreas cicatriciais no tubulointerstício. 
 
 
 
CAonsequências do abuso de medicamentos (automedicação) 
A automedicação pode ser entendida como a seleção e o uso de medicamentos 
por pessoas para tratar doenças ou sintomas sem a supervisão ou a prescrição de um profissional, inserida no contexto do 
autocuidado. 
Essa prática tem se mostrado muito comum na sociedade e pode estar relacionada a diferentes causas. Dentre elas, pode-se citar a 
variedade de produtos fabricados pela indústria farmacêutica, a facilidade de comercialização de medicamentos, a própria cultura 
e comodidade assimilada pela sociedade, a grande variedade de informações médicas disponíveis e a substituição inadvertida da 
orientação médica por sugestões de medicamentos provenientes de pessoas não autorizadas, entre estes familiares, amigos ou 
balconistas em farmácias. 
Uma preocupante consequência da automedicação são as intoxicações medicamentosas, as quais surgem devido a mecanismos 
complexos, relacionados a processos farmacodinâmicos e farmacocinéticos envolvidos, por sua vez, com característicasindividuais, com propriedades farmacêuticas do produto e com interações com medicamentos e alimentos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências bibliográficas: 
Artigo: Epidemiologia da doença renal crônica - Gregorio T Obrador - 2022 
Artigo: Abordagem geral da doença renal crônica e sua relação com a hipertensão arterial sistêmica: uma 
revisão integrativa - João Wilton Lucena - 2021 
Artigo: Doença renal crônica e doença coronariana - Mark Sarnak - 2021 
 
Livro: Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes J.Larry Jameson - 20° ed. - 2019 
 
Artigo: Doença renal crônica (recentemente identificada): apresentação clínica e abordagem diagnóstica em 
adultos - Pedram Fatehi - 2022 
Livro: Clínica Médica na Prática Diária - Celmo Celeno Porto - 2° ed. - 2022 
 
Livro: Nefrologia Clínica - Richard J. Johnson - 5° ed. - 2016 
 
Artigo: Definição e estadiamento da doença renal crônica em adultos - Andrew Levey - 2022 
 
Artigo: Mateus Silva Xavier - Automedicação e o risco à saúde: uma revisão de literatura - 2021