SBPT CAP5 DIRETRIZ DPOC EXACERBACAO final 1 16

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DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO DA 
DPOC 
 
Pontos chave: 
o caracterizado por piora da 
dispneia , aumento da tosse e / ou expectoração (volume ou purulência). 
Exacerbações pioram o curso natural da doença. 
 
iagnósticos diferenciais devem ser excluídos antes de iniciar o tratamento 
 
Definição e impacto 
A exacerbação da DPOC (E-DPOC) é um evento agudo na evolução da doença 
caracterizada por piora da dispneia, aumento da tosse e / ou expectoração 
(volume e / ou purulência) além da variabilidade diária o suficiente para exigir a 
modificação do tratamento regular (293-295). 
As E-DPOC são de grande importância devido aos seus efeitos negativos a longo 
prazo na função pulmonar, qualidade de vida, piora dos sintomas, aumento da 
mortalidade e custos de cuidados de saúde (140,296-304). 
 
A mortalidade intra-hospitalar durante a E-DPOC varia entre 3,6 e 11%. O risco 
de hospitalização pode aumentar de 23 a 43% durante o ano seguinte à 
hospitalização.Em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI), a 
mortalidade hospitalar é de 24%, chegando a 42% no decorrer de um ano 
(305,306). A fatalidade calculada (excesso de mortalidade em comparação com 
DPOC estável) é de 15,6%, o que realça a importância das medidas de 
prevenção de exacerbações (307). 
Fatores associados com mau prognóstico no E-DPOC são hipoxemia, 
hipercapnia, hipoalbuminemia (<2,5 g / dl), IMC <20 kg / m2), história de 
 
exacerbações anteriores, uso prolongado de corticosteroides orais e presença 
de hipertensão pulmonar (74,308 -311). 
Diagnóstico 
Atualmente, o diagnóstico de E-DPOC baseia-se unicamente na apresentação 
clínica (sintomas respiratórios). Não há nenhum biomarcador ou conjunto deles 
para confirmar ou excluir o diagnóstico de E-DPOC, pois este é um diagnóstico 
de exclusão. A apresentação é variável e pode ser aguda ou progressiva desde 
o início. Além disso, a resolução pode ser rápida ou lenta (312) Levando-se em 
conta a frequência das exacerbações,os pacientes podem ser classificados em 
exacerbadores frequentes ou infrequentes (76):. 
Exacerbador frequente: são aqueles indivíduos com 2 ou mais exacerbações por 
ano; cada uma separada por, pelo menos, 4 semanas após o fim do tratamento 
da exacerbação anterior ou 6 semanas a partir do início do evento em casos que 
não tenham sido tratados. 
Exacerbador infrequente: são aqueles com uma ou nenhuma exacerbação por 
ano. A história de exacerbações no ano anterior é o melhor preditor de 
exacerbações futuras (76,313). 
 
Prevenção 
 
A prevenção da E-DPOC é considerada um objetivo clínico muito importante. A 
cessação do tabagismo reduz o risco de exacerbações em 20-30%, 
especialmente em pacientes com maior duração da abstinência (314,315). 
Adesão adequada ao tratamento e o uso correto da terapia inalatória reduz o 
risco de exacerbações (316). Os programas de auto-manejo também são 
benéficos para reduzir o risco de hospitalização (317,318). Os broncodilatadores 
de longa duração e a terapia combinada (LABA / CI) demonstraram eficácia na 
redução do número de exacerbações e hospitalizações relacionadas à doença 
(215,218,228,229,234,255,257,263,266). 
Pergunta: É justificável a aplicação de vacinas e lisados bacterianos em 
pacientes com DPOC? 
Justificativa 
A maioria das diretrizes de tratamento da DPOC recomendam a aplicação 
regular de imunizações contra a gripe e vacinas pneumocócicas para a 
prevenção das exacerbações. Esse comportamento pode envolver custo mais 
elevado e possíveis efeitos colaterais. Não há evidências para a utilização de 
lisados bacterianos por via oral (ou sublingual) para impedir as exacerbações. 
Portanto, justifica-se a busca de evidências para apoiar essas intervenções na 
prevenção das exacerbações em pacientes com DPOC. 
Seleção de busca 
Foram encontradas 112 referências (15 Tripdatabase e 97 MeSH) sendo 5 
selecionadas para análise ( 4 revisões sistemáticas e 1 meta-análise ) 
Resumo das evidências 
Em termos de eficácia os resultados de uma avaliação de evidência indicam que, 
em geral, a probabilidade de não adquirir episódios de infecções respiratórias 
agudas associadas com a influenza em indivíduos vacinados contra a influenza 
(trivalente, vírus fragmentado e inativado) é de 76% (319). Para DPOC leve, 
moderada ou grave, a eficácia da vacina foi de 84%, 45% e 85%, 
respectivamente (319). Não foram observadas diferenças no número de 
hospitalizações por episódios de infecções respiratórias agudas relacionadas 
com a gripe e a necessidade de ventilação mecânica entre os pacientes 
vacinados e do grupo placebo (319). Resultados similares foram relatados em 
outra revisão sistemática (320). Em termos de segurança, existem diferenças 
significativas em comparação com placebo no número de eventos adversos 
locais (prurido ou inflamação), mas não na frequencia de reações sistêmicas (dor 
de cabeça, mialgia, febre e exantema) (319,320). 
Uma revisão sistemática que incluiu estudos com vacinas contra o pneumococo 
(polissacarídeo purificado sorotipos 14 e 23) em pacientes com DPOC não 
mostrou redução na probabilidade de desenvolvimento de pneumonia 
pneumocócica e mortalidade cardiovascular ou por qualquer outra causa (321). 
Também não se observou redução na frequencia de exacerbações, internações 
e atendimentos de emergência. No entanto, a análise de um ensaio clínico em 
subgrupos de pacientes indicou que a eficácia na prevenção da pneumonia 
(pneumocócica e de etiologia desconhecida) em pacientes com DPOC com 
idade inferior a 65 anos foi de 76% e de 48% naqueles com obstrução grave 
(VEF1<40%) (322). Com relação a segurança, os efeitos locais e sistêmicos 
foram comparáveis aos do placebo (321). 
Quanto ao uso de lisados bacterianos obtidos através de proteólise (OM-85 BV) 
na prevenção da E-DPOC, os resultados de uma meta-análise e revisão 
sistemática não mostraram efeitos sobre a prevenção das exacerbações 
(323,324).Os eventos adversos urológicos e de pele foram comuns em pacientes 
que receberam este tratamento. 
Conclusões e Recomendações 
Evidência ALTA e recomendação FORTE para o uso anual da vacina contra 
influenza em todos os pacientes com DPOC. 
Evidência ALTA e recomendação FORTE para o uso da vacina 
antipneumocócica em pacientes com DPOC com menos de 65 anos e / ou com 
obstrução grave (VEF1 <40%). Não recomendamos o uso de imunização 
generalizada em pacientes com DPOC. 
Evidenciar ALTA e recomendação FORTE contra o uso de lisados bacterianos 
orais em pacientes com DPOC. 
Roflumilaste reduz o número de exacerbações moderadas em pacientes com 
doença grave (VEF1<50%), exacerbações frequentes, tosse crônica e 
expectoração, sem efeito sobre hospitalizações ou mortalidade (325,326). 
Em pacientes com bronquite crônica , o tratamento continuado com mucolíticos 
(N-acetil-cisteína, carbocisteína, ambroxol) pode levar à discreta redução do 
número de exacerbações (272,.327) . . Metanálise recente mostra que o uso d 
N-acetil-cisteína na dose de 1200 mcg ao dia (600 mcg duas vezes) reduz as 
exacerbações em pacientes com obstrução das vias aéreas(328); em pacientes 
com bronquite crônica, mas sem obstrução brônquica, o tratamento regular 
com 600 mcg ao dia pode ser suficiente.O Documento GOLD 2015 recomenda 
o seu uso. Mario Cazzola, Luigino Calzetta, Clive Page, Josè Jardim, Alexander 
G. Chuchalin, Paola Rogliani, Maria Gabriella Matera, Influence of low- and 
high-doses of N-acetylcysteine on chronic bronchitis or chronic obstructive 
pulmonary disease exacerbations: a meta-analysis. Eur Respir Rev 2015. 
Os pacientes cujo VEF1 aumenta mais de200mL aos seis meses da cirurgia de 
redução de volume pulmonar tem menor número de exacerbações comparados 
com os que receberam somente tratamento clínico (329,330). 
Pergunta: O uso profilático de antibióticos em pacientes com DPOC estável, 
previne exacerbações? 
Justificativa: 
Há vários anos a possibilidade de reduzir a frequência de exacerbações da 
DPOC tem sido avaliada com uso de antibioticoterapia profilática. Os primeiros 
estudos demonstraram redução no número de dias, porém, sem mudança na 
frequência das exacerbações, mas com surgimento de eventos adversos e 
desenvolvimento de resistência bacteriana (331). 
Estudos mais recentes têm investigado a utilização de diferentes esquemas de 
tratamento com antibióticos intermitentes a longo prazo, cuja análise dos 
desfechos pudessemgerar uma recomendação sobre a sua utilização na 
prevenção da E-DPOC. 
Seleção de busca: 
Cento e vinte e três referências (MeSH: 46: Tripdatabase: 77), selecionando-se 
cinco para análise (2 metanálises e 3 ensaios clínicos). 
Resumo das evidências: 
Os resultados das metanálises que avaliaram a prevenção das exacerbações 
com uso de macrolídeos mostraram redução da frequência das exacerbações 
nos pacientes que receberam estes fármacos profiláticos por ao menos 
seismeses (332, 333). É importante destacar a heterogeneidade nos esquemas 
dos antibióticos dos estudos incluídos nas metanálises. Também se observou 
heterogeneidade no tratamento inalado de manutenção ( 50% dos pacientes 
recebiam terapia inalatória dupla ou tripla). 
Dois ensaios clínicos haviam avaliado a eficácia dos macrolídeos na prevenção 
das exacerbações. O uso de 250mg de eritromicina a cada 12 horas durante 1 
ano reduziu as exacerbações moderadas e graves em pacientes com DPOC 
moderado a grave (334). De forma similar, o uso de 250 mg de azitromicina uma 
vez ao dia durante 1 ano, diminuiu a frequência das exacerbações e melhorou a 
qualidade de vida (335). 
Quanto à segurança, o uso de azitromicina se associou a maior resistência aos 
macrolídeos e deterioração auditiva. Nesse estudo não se incluíram pacientes 
com taquicardia de repouso, ou risco de intervalo QT prolongado corrigido, 
persistindo a controvérsia sobre o risco cardiovascular (335). 
Moxifloxacino (400mg/dia, durante 5 dias) em pulsos a cada 8 semanas por 48 
semanas, não modificou a frequência das exacerbações, nem outros desfechos 
de importância, tais como, hospitalizações, mortalidade e qualidade de vida (336). 
No entanto, num subgrupo de pacientes com expectoração purulenta, 
omoxifloxacinoreduziu significativamente o número de exacerbações. 
Os principais eventos adversos associados ao uso do moxifloxacino foram 
náuseas, vômitos e diarreia. 
Conclusões e recomendações: 
 As evidências mostram que em pacientes com DPOC e risco elevado de 
exacerbações, apesar do tratamento com broncodilatadores e CI, o uso de 
antibióticos profiláticos pode diminuir a frequência das exacerbações. No entanto, 
a presença de efeitos adversos, a possibilidade de favorecer a resistência 
bacteriana e a ausência de informações para prolongar estes esquemas por mais 
de um ano, impedem de fazer uma recomendação geral para o seu uso. 
Evidência ALTA e recomendação FORTE contra o uso regular de antibióticos 
profiláticos na DPOC. 
Etiologia: 
As E-DPOC podem ser desencadeadas por diferentes fatores etiológicos. A 
principal causa são as infecções respiratórias por vírus ou bacterianas (Tabela 
9)(337, 338). 
Fatores ambientais como exposições ao dióxido de enxofre, ozônio e outras 
partículas tóxicas, assim como as baixas temperaturas são também fatores 
desencadeantes (339, 340). Em alguns casos não é possível identificar a causa 
(337). 
Diagnóstico diferencial: 
Manifestações clínicas de E-DPOC podem ser confundidas com as de outras 
afecções concomitantes que podem, inclusive, agravar a exacerbação.. Devem 
ser consideradas no diagnóstico diferencial: 
• Enfermidades pulmonares: pneumonia, derrame pleural, pneumotórax, 
tromboembolismo pulmonar, obstrução da via aérea alta e aspiração 
recorrente do conteúdo gástrico; 
• Enfermidades não pulmonares: arritmias cardíacas, cardiopatia isquêmica, 
insuficiência cardíaca, transtornos da ansiedade ou pânico; 
• Outras: uso de drogas, como os bloqueadores beta-adrenérgicos não 
seletivos e sedativos. 
Não havendo contraindicações recomenda-se realizar tromboprofilaxia em 
pacientes hospitalizados, seguir as medidas para a prevenção de infecção 
hospitalar e continuar com o tratamento das comorbidades. 
 
 
 
Classificação de gravidade da E-DPOC: 
Pontos chaves: 
• Recomenda-se estratificar segundo o nível de atenção requerida para seu 
tratamento e a utilização de recursos terapêuticos: ambulatório, 
hospitalizado em enfermaria ou em UTI. 
Não existe um critério absoluto para classificar a gravidade das E-DPOC. Uma 
forma prática é utilizar o nível de atenção requerida pelo paciente: ambulatório, 
hospitalizado em enfermaria ou na UTI, assim como o tratamento requerido (341, 
342). Recomendamos classificar as E-DPOC em leves, moderadas, graves e 
muito graves de acordo com os seguintes critérios: 
Exacerbação leve: piora dos sintomas que requerem aumento do uso de 
broncodilatadores de ação curta em relação às doses habituais (3 ou mais jatos 
adicionais por 2 dias consecutivos); tratamento ambulatorial. 
Exacerbação moderada: piora dos sintomas que requerem uso de 
corticosteroides e/ou antibióticos por via oral; tratamento ambulatorial ou breve 
tratamento no serviço de emergência. 
Exacerbação grave: piora dos sintomas que requerem o uso de corticosteroides 
e/ou antibióticos por via oral ou endovenoso; tratamento hospitalizado em 
enfermaria. 
Exacerbação muito grave: piora dos sintomas que põem em perigo a vida do 
paciente e que requer o uso de corticosteroide e/ou antibióticos por via 
endovenosa e por vezes ventilação mecânica; tratamento hospitalizado em UTI. 
Tem sido desenvolvidos questionários visando a padronização da avaliação da 
gravidade da E-DPOC, citando-se, dentre eles, o EXACT-PRO. Até o momento, 
o seu uso está limitado a estudos clínicos, pelo que não se recomenda seu 
emprego rotineiro na prática diária (343). 
Fatores a considerar para decisão de hospitalização: 
A tabela 10 lista os fatores a serem considerados quando da decisão da escolha 
do local de tratamento de pacientes com E-DPOC. Não é necessário que todos 
estejam presentes, devendoa decisãoser individualizada. A ausência dos 
mesmos define o tratamento ambulatorial. 
 
Tratamento da exacerbação da DPOC 
Os objetivos do tratamento da E-DPOC incluem minimizar o impacto da 
agudização atual e prevenir o desenvolvimento de exacerbações futuras. Os 
medicamentos utilizados no tratamento da E-DPOC são os broncodilatadores, 
corticosteroides sistêmicos e antibióticos. 
 
Pergunta: Os antibióticos são eficazes em todas as exacerbações da DPOC? 
 
Justificativa 
 As infecções respiratórias são as causas mais comuns de E-DPOC e 
representam aproximadamente 80% dos casos (50-70% de origem bacteriana). 
Por outro lado recomenda-se classificar a gravidade da E-DPOC de acordo com 
o local necessário para o tratamento: ambulatório, internação em enfermaria ou 
em UTI. Hácontrovérsia acerca da indicação rotineira de antibióticos em todos 
os níveis de gravidade da E-DPOC. 
 
Seleção de pesquisa 
 Foram identificadas 93 referências (MeSh: 57; Tripdatabase: 35) selecionando-
se 2 para análise (1 revisão sistemática e 1 ensaio clínico aleatorizado). 
 
Resumo da evidência 
 Uma revisão sistemática, em termos de eficácia,mostra benefícios 
consistentes do uso de antibióticos sobre o risco de fracasso de tratamento, 
internação hospitalar e mortalidade nos pacientes com E-DPOC internados em 
UTI (344). Em pacientes com exacerbação grave e hospitalizados fora do 
ambiente de UTI,o uso de antibióticos reduziu as falhas de tratamento embora 
não tenha alteradoa duração da hospitalização e nem a mortalidade. Persiste a 
incerteza acerca dos benefícios dos antibióticos na E-DPOC de tratamento 
ambulatorial. Não foram observadas diferenças nafalha de tratamento, 
reinternação e tempo até a próxima exacerbação quando se comparou 
tratamento de curta duração (5-7 dias) com tratamento prolongado (10-14 dias) 
(344). 
 Um ensaio clínico aleatorizado que avaliou preditores de desfecho em EDPOC 
leves e moderadas verificou que a taxa de fracasso clínico sem uso de 
antibióticos foi significativamente superior (19,9%) quando comparadacom a 
dogrupo que recebeu amoxicilina/ácido.clavulânico (9,5%) (345). Os principais 
fatores associados com o aumento do risco de fracasso sem antibióticos foram 
a purulência do catarro (OR=6,1, IC95%:1,5-25; p=0,005) e nível de PCR 
≥40mg/L (OR=13,4, IC95%: 4,6-38,8; p<0,001). Quando ambos fatores estavam 
presentes, a probabilidade de fracasso sem antibióticos foi de 63,7% (345). 
 
Conclusões e recomendações 
 A evidência indica que está justificado o uso de antibiótico nasE-DPOC que 
requerem hospitalização, particularmente nos pacientes que internam na UTI. Na 
E-DPOC leve e moderada recomenda-se considerar o uso de antibiótico nos 
pacientes com expectoração purulenta e/ou elevado nível de PCR. 
 Evidência ALTA e recomendação FORTE para o uso de antibiótico em 
exacerbações graves e muito graves. 
 Evidência ALTA e recomendação FRACA em exacerbações leves e moderadas 
com expectoração purulenta e/ou nível elevado de PCR. 
 Pergunta: Os corticosteroides sistêmicos (via oral ou parenteral) são eficazes 
no tratamento das E-DPOC? 
 
Justificativa 
 Os corticosteroides sistêmicos têm sido utilizados no tratamento ambulatorial e 
hospitalar da E-DPOC.Existem evidências que respaldam seu uso. Entretanto, 
persistem controvérsias sobre dose, risco de efeitos adversos, vias de 
administração e duração do tratamento. 
 
Seleção de pesquisa 
 Foram selecionadas 36 referências (MeSh: 24;Tripdatabase:36) escolhendo-se 
7 para as análises (3 revisões sistemáticas e 4 ensaios clínicos aleatorizados). 
 
Resumo da evidência 
 Duas revisões sistemáticas mostraram benefícios consistentes com o uso de 
corticosteróides sistêmicos (oral ou parenteralna redução do risco de falha 
terapêutica, duração do tempo de internação, recorrências e readmissões em 30 
dias, melhora do VEF1, gases arteriais e dispneia em pacientes com EDPOC 
tratados em ambulatório ou internados (346, 347). Os estudos incluem poucos 
pacientes tratados em ambulatórios, por isso, as recomendações nestes casos 
devem ser avaliadas com cautela. 
 Os resultados de três revisões sistemáticas e dois ensaios clínicos aleatorizados 
apoiam o uso da prednisona por via oral como primeira escolha (30-60 mg/dia) 
durante 5 a 14 dias ou metilprednisolona em doses equivalentes (348-351). As 
evidências indicam igual efeito sobre os desfechos clínicos quando são 
comparados esquemas de tratamento de 5 dias versus 14 dias com prednisona 
oral na dose de 40 mg/dia. Há evidências que demonstram que os esquemas de 
tratamento de curta duração (5-7 dias) são tão eficazes quanto os de longa 
duração (10-14 dias). Entretanto, com os esquemas de curta duração observa-
se menor frequência de efeitos adversos como hiperglicemia e infecções 
respiratórias. 
 Em relação à via de administração, em termos de eficácia, não há diferença 
entre a via intravenosa ou oral, entretanto, a via parenteral se associa com maior 
custo e complicações locais (348,350). Em termos de segurança o evento 
adverso mais frequente é a hiperglicemia transitória. Naqueles pacientes 
exacerbadores frequentes que necessitam múltiplos ciclos de corticosteroides, a 
dose acumulada aumenta o risco de diabetes, osteoporose, fraturas, ganho de 
peso, insônia e complicações oculares (351). 
 
Conclusões e recomendações 
 A evidência indica que o uso de corticosteroides sistêmicos, preferencialmente 
por via oral na dose equivalente de 40 mg/dia de prednisona por 5-10 dias, é 
eficaz e seguro no tratamento das exacerbações. Recomendase o uso por via 
oral devendo-se evitar a via parenteral. 
 Evidência ALTA e recomendação FORTE a favor do uso de corticosteroides 
sistêmicos orais em exacerbações que requerem tratamento ambulatorial ou 
hospitalar. 
E-DPOC de tratamento ambulatorial 
 Condições gerais dos pacientes 
• A intensidade dos sintomas não apresenta riscos para a vida do 
paciente. 
• Ausência de enfermidade concomitante ou a mesma encontra-se 
bem controlada. 
• Ausência dehospitalização por E-DPOC nos seis meses anteriores. 
• Ter apoio domiciliar adequado. 
• Tolerar bem via oral. 
 
Sobre o tratamento ambulatorial 
• O reconhecimento dos sintomas de exacerbação e o tratamento 
precoce associam-se com o período de recuperação mais curto, 
melhora na qualidade de vida, redução dos riscos de hospitalização, 
fracasso terapêutico e de recorrência (352). 
• Recomenda-se realizar um interrogatório e exame físico 
minuciosospara descartar os diagnósticos diferenciais. 
• Não se recomenda realizar estudo bacteriológico de rotina. A 
tabela 11 mostra os fatores de risco de infecção por Pseudomonas 
aeruginosa (353). 
• Recomenda-se a manutenção do tratamento com 
broncodilatadores de ação prolongada e aumentar a frequência 
dos broncodilatadores de ação curta (salbutamol, ipratrópio ou 
combinação de ambos) via aerossol pressurizado ou nebulizadores. 
Não existe evidência da superioridade deste último sistema. 
• A tabela 12 mostra as doses recomendadas dos broncodilatadores 
de açãocurta para o tratamento da E-DPOC. 
• Recomenda-se considerar o uso de antibiótico em pacientes com 
expectoração purulenta e/ou nível de PCR elevado. 
 
Tempo de monitoramento e recuperação 
Há uma grande variabilidade quanto à história natural, frequência e período de 
recuperação de exacerbações entre os pacientes. O tempo de recuperação dos 
sintomas e da função pulmonar após uma exacerbação da DPOC também é 
variável e pode ser superior a um mês em alguns casos (312,352,354). 
A E-DPOC pode se apresentar de duas formas: uma de aparecimento súbito e 
outra de início gradual (início dos sintomas cerca de 4 dias) (312). A E-DPOC de 
início súbito está associada com o aumento da gravidade dos sintomas 
respiratórios e período de recuperação mais curto, enquanto a de início gradual 
associa-se com um período de recuperação mais longo. Outros fatores 
associados à recuperação tardia (≥ 8 dias) são idade avançada, história de 
exacerbações frequentes, internações anteriores e comorbidade cardíaca (355). 
No acompanhamento da E-DPOC é importante orientar o paciente a retornar à 
consulta caso não obtenha melhora no prazo de 72 horas. Recomenda-se uma 
consulta de controle no prazo de 15 dias para detectar ou prevenir a recorrência 
de exacerbações. 
 
Tratamento hospitalar E-DPOC 
Critérios de avaliação e internação do paciente 
 História médica. Para avaliar e descartar diagnósticos diferenciais e 
determinar o local da internação: enfermaria geral ou UTI. 
 Gasometria arterial. Está indicada na presença de SpO2<90% em ar 
ambiente, história ou suspeita clínica de hipercapnia, ou critérios de 
admissão na UTI (Tabela 10). É útil para o diagnóstico e avaliaçãoda 
insuficiência respiratória e para determinar a necessidade de suporte 
ventilatório. 
 Radiograma do tórax. Necessária para o diagnóstico diferencial com 
outras doenças respiratórias (pneumotórax, pneumonia, edema pulmonar 
e derrame pleural). 
 Eletrocardiograma. Importante para avaliar arritmias, distúrbios de 
condução e doença cardíaca isquêmica aguda. 
 Cultura de escarro. Indicada no caso de pacientes com exacerbação 
muito grave ou doentes em risco de infecção por Pseudomonas 
aeruginosa (Tabela 11) ou bactéria hospitalar (356). 
 Avaliação de comorbidades. É importante avaliar o estado de controle das 
comorbidades, especialmente diabetes mellitus e doenças 
cardiovasculares 
 Estudo prospectivo com mais de 300 pacientes mostrou que manter os 
broncodilatadores de longa duração reduz o uso de broncodilatadores de 
curta ação e o tempo de permanência hospitalar de 6 para 5 dias. A 
broncodilatação é semelhante ao se utilizar salbutamol 800mcg em dose 
acumulativa/dia ou formoterol 48mcg em dose acumulativa/dia no 
tratamento da exacerbação. (Cazzola M, D'Amato M, Califano C, Di Perna 
F, Calderaro E, Matera MG, D'Amato G. Formoterol as dry powder oral 
inhalation compared with salbutamol metered-dose inhaler in acute 
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Ther. 2002 
Apr;24(4):595-604). 
 
 
Recomendações para o tratamento hospitalar E-DPOC 
 Poucos estudos existem sobre o efeito dos broncodilatadores de longa ação 
durante a exacerbação. 
• Na exacerbação, as medicações utilizadas pelo paciente devem ser 
mantidas. (Puhan MA, Bachmann LM, Kleijnen J, Ter Riet G, Kessels AG. 
Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive 
pulmonary disease: a network meta-analysis. BMC Med. 2009 Jan 14;7:2). 
Os broncodilatadores de curta duração sob a forma de inaladores 
dosimetrados ou nebulizadores devem ser iniciados. (Wise R a, Anzueto 
A, Cotton D, Dahl R, Devins T, Disse B, et al. Tiotropium Respimat inhaler 
and the risk of death in COPD. N Engl J Med. 2013 369(16):1491–501; 
Ram FS, Brocklebank DM, Muers M, Wright J, Jones PW. Pressurised 
metered-dose inhalers versus all other hand-held inhalers devices to 
deliver bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease. 
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002170. PMID 11869627; 
Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies L, Douglas G, 
Muers M, Smith D, White J. Comparison of the effectiveness of inhaler 
devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic 
review of the literature. Health Technol Assess. 2001;5(26):1-149. Review. 
• O uso de metilxantinas deve ser excluído do tratamento da exacerbação. 
(Drescher GS, Carnathan BJ, Imus S, Colice GL. Incorporating tiotropium 
into a respiratory therapist-directed bronchodilator protocol for managing 
in-patients with COPD exacerbations decreases bronchodilator costs. 
Respir Care. 2008 Dec;53(12):1678-84; Barr RG, Rowe BH, Camargo CA 
Jr. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary 
disease: meta-analysis of randomized trials. BMJ. 
2003 20;327 (7416):643. Erratum in: BMJ. 2003 Oct 18;327(7420):919 
Nos pacientes sob ventilação mecânica a administração de broncodilatadores 
deve ser realizada com inaladores dosimetrados através do circuito inspiratório 
do ventilador, mantendo-se as mesmas doses dos medicamentos. Yang SC, 
Yang SP, Lee TS. Nebulized ipratropium bromide in ventilator-assisted patients 
with chronic bronchitis. Chest. 1994 May;105(5):1511-5; Malliotakis P, Mouloudi 
E, Prinianakis G, Kondili E, Georgopoulos D. Influence of respiratory efforts on 
b2-agonist induced bronchodilation in mechanically ventilated COPD patients: a 
prospective clinical study. Respir Med. 2007 101(2):300-7,; Dhand R, Tobin MJ. 
Bronchodilator delivery with metered-dose inhalers in mechanically-ventilated 
patients. Eur Respir J. 1996 Mar;9(3):585-95) 
 A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisologia recomenda-se não 
suspender o tratamento com broncodilatadores de longa duração e iniciar 
o tratamento com broncodilatadores de curta duração (salbutamol, 
ipratrópio ou sua combinação), em nebulização ou spray (Tabela 12), 
devendo dar-se atenção no sentido de prevenir-se sobredose e efeitos 
colaterais , advindos do uso excessivo de broncodilatadores 
 Iniciar antibióticos intravenosos, considerando os padrões de resistência 
locais. A forma de seleção inicial do antibiótico está descrita na Figura 6. 
Em caso de exacerbações muito graves são recomendadas o uso de 
antibióticos endovensos – betalactâmicos ativos contra Pseudomonas 
aeruginosa ( cefepima 2 g / 8 horas, 2 g de ceftazidima a cada 8 horas, 
piperacilina-tazobactam 4,5 g a cada 6 horas, imipenem 0,5-1 gr a cada 
6-8 horas ou meropenem 0,5-1 gr a cada 6-8 horas), isoladamente ou em 
combinação com um aminoglicosídeo (tobramicina ou amicacina) durante 
os primeiros 3 a 5 dias. A levofloxacina (750 mg IV / 24 horas) ou 
ciprofloxacina (400 mg IV c / 8 horas) pode substituir aminoglicosídeos no 
caso de contraindicações para a utilização destes e desde que a cepa 
seja sensível (357). 
 O uso de corticosteróides orais ou intravenosos em exacerbações graves 
segue o mesmo padrão de tratamento ambulatorial, mas recomenda-se 
administrar as primeiras doses por via endovenosa (metilprednisolona 10-
20 mg a cada 8 horas ou hidrocortisona 25-50 mg a cada 6 horas) seguida 
pela via oral (prednisona 40 mg / dia). Em caso de intolerância à utilização 
de medicamentos por via oral, recomenda-se manter a via intravenosa e 
fazer a troca por prednisona oral assim que possível, completando-se 5-
10 dias de tratamento (346-350). 
 Iniciar oxigenoterapia no caso de SpO2 <90% ou PaO2<60 mmHg (ver 
recomendações da oxigenoterapia). 
 Iniciar ventilação não invasiva (VNI) em pacientes com insuficiência 
respiratória que não respondam à terapia convencional (pH> 7,25 e 
<7,35). 
A eficácia clínica da budesonida nebulizada (1-2 mg cada 6 horas) sobre a função 
pulmonar e gasometria arterial é comparável à da prednisona por via oral (40 mg 
/ dia),mas com menor risco de hiperglicemia e com custo mais elevado e uma 
maior complexidade na administração (358-360). Não se recomenda o uso de 
corticosteroides nebulizados no tratamento de exacerbações moderadas a 
graves que necessitem de hospitalização, particularmente aqueles 
suficientemente graves com indicação de UTI. Esta modalidade terapêutica só 
deve ser considerada em pacientes diabéticos ou aqueles exacerbadores 
frequentes, visando a redução da dose cumulativa de esteroides. 
O uso de metilxantinas (teofilina ou aminofilina) na E-DPOC não melhora os 
sintomas, função pulmonar e evolução hospitalar (361). Os pacientes tratados 
com metilxantinas relatam significativamente mais náuseas e vômitos e uma 
maior tendência a tremores, palpitações e arritmias. Não se recomenda o uso 
desses medicamentos no tratamento da E-DPOC. 
 
Oxigenoterapia 
A administração de oxigênio visa corrigir a hipoxemia e prevenir complicações 
como a insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica e a 
mortalidade. Não há evidência suficiente que apoiem o uso de modalidades 
diferentes de administração de oxigênio no tratamento pré-hospitalar da EDPOC 
(362,363). No entanto, tem sido sugerido que o uso de oxigênio na ambulância 
para manter uma SpO2 entre 88-92% está associada à redução da mortalidade 
e da incidência de acidose hipercápnica, sem efeito sobre a necessidade de 
ventilação mecânica ou de hospitalização. Recomenda-se as seguintes diretrizes 
para a terapia de oxigênio, tanto na fasepré-hospitalar como na hospitalar: 
 Titular a oferta de oxigênio através de uma cânula nasal (começar com 2 
litros por minuto) ou máscara de Venturi (FiO2 0,24-0,28) para manter uma 
SpO2> 88% ou PaO2> 60 mmHg, sem causar acidose respiratória (pH 
<7,30). Avaliar os gases sanguíneos30 minutos após o início da terapia. 
Usar ar comprimido e não oxigênio na nebulização para evitar elevação 
da PaCO2 e acidose respiratória em pacientes com hipercapnia prévia. 
 No caso de pacientes com hipoxemia persistente, considerar a 
administração de FiO2 mais altas, desde que não cause acidose 
respiratória, e/ou iniciar suporte ventilatório. 
 
Ventilação mecânica não invasiva (VNI) 
 Indicada em pacientes com insuficiência respiratória sem resposta à 
terapia convencional. Nesses pacientes recomenda-se o uso de VNI como 
uma primeira linha de tratamento. 
 Avaliar as alterações na frequência respiratória, PCO2, pH e escala de 
Glasgow no momento e duas horas após o início da VNI. Se o paciente 
não melhorar, prosseguir com intubação orotraqueal e ventilação 
mecânica invasiva. 
A VNI é um método de fornecimento de ventilação sem intubação endotraqueal. 
Recomenda-se como primeira escolha na E-DPOC com insuficiência respiratória 
devendo ser utilizada em centros onde este modo de ventilação esteja disponível 
e operado com uma equipe de profissionais experientes. Os critérios de inclusão 
e contraindicações relativas são descritas na Tabela 13. 
Estudos com VNI em E-DPOC demonstraram diminuição do trabalho respiratório, 
acidose respiratória, mortalidade, necessidade de intubação, tempo de 
internação e complicações (364-366). A relação custo-efetividade do seu uso é 
superior á das estratégias-padrão e onde há uma equipe de profissionais 
experientes e cujo tratamento posa ser realizado fora da UTI. 
 
Ventilação mecânica invasiva 
Pacientes com exacerbações graves ou não responsivos à VNI devem ser 
intubados e conectados à ventilação mecânica invasiva. Os critérios de 
intubação e ventilação mecânica invasiva estão na Tabela 14. A decisão de 
intubação e ventilação mecânica deve ser compartilhada entre o médico, o 
paciente e sua família, levando-se também em consideração a opinião do 
paciente.. 
 
Critérios de alta 
A alta hospitalar deve ser considerada quando houver estabilidade clínica e 
gasométrica que possibilitem que o paciente controle a sua doença em casa, 
ainda que persista uma hipoxemia leve e/ou hipercapnia sem alteração do pH 
(367,368). Aconselha-se uma visita ao médico dentro de duas semanas após a 
alta, uma vez que neste período cerca de um quarto dos pacientes podem 
apresentar agravamento com aumento do risco de reinternações (369-371). 
 
Reabilitação pulmonar (RP) em pacientes com E-DPOC 
A RP pode ser realizada com segurança durante a E-DPOC desde que a 
condição do paciente opermita(372-374). Alguns estudos sugerem que a RP é 
segura e eficaz para reduzir internações, morte e melhora da qualidade de vida 
em pacientes com DPOC que recentemente tiveram uma exacerbação (375). 
Não há diferenças entre a RP precoce e tardia ou em diferentes níveis de 
intensidade devendo-se indicá-la de acordo com as possibilidades de cada 
paciente (372;376-377). O treinamento de resistência do quadríceps e 
mobilização precoce dos pacientes mostraram benefícios mensuráveis nos 
testes de função pulmonar e um impacto favorável sobre a RP pósexacerbação 
(373;378-379). 
 
Tabela 10. Critérios de hospitalização na E-EPOC 
 
Paciente sem capacidade de autocuidado 
Dispneia intensa: mMRC 4 
Dispneia grave que não melhora com tratamento otimizado* 
Fracasso do tratamento ambulatorial 
Comorbidades significativas (diabetes ou cardiovasculares) 
Antecedente de três ou mais exacerbações/hospitalizações no último ano 
Taquipneia (FR >30) 
Estado de consciência alterado* 
Uso de músculos ventilatórios acessórios 
Respiração paradoxical* 
Instabilidade hemodinámica* 
Aumento de edema periférico 
Hipoxemia grave (SpO2<90%) 
Hipercapnia com acidose respiratória* 
 
 
Tabela 11. Fatores de risco para infecções por Pseudomonas aeruginosa 
 
Deterioração da função pulmonar (VEF1< 30% do esperado) 
Bronquiectasias 
Isolamento de Pseudomonas aeruginosa em exacerbação prévia 
Colonização brônquica por Pseudomonas aeruginosa 
Tratamento antibiótico nos três meses anteriores ou mais do que 4 cursos por ano 
Hospitalização recente 
Uso de corticosteroide oral (prednisona>10 mg/día) nas últimas 2 semanas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 12. Broncodilatadores para o tratamento da DPOC 
 
Terapia 
Broncodilatadora 
Inalador dosimetrado 
(Aerosol) 
Nebulização em 3 ml de 
soro fisiológico 
Salbutamol Iniciar 200-400 mcg c/30 
min. (até 3 vezes) 
Manutenção: 
200-400 mcg c/4-6 h. 
Iniciar 2,5 - 5 mg c/30 min. 
(até 3 vezes) 
Ipratrópio 40-80 mcg c/6-8 h. 0,25-0,5 mg c/4-6 h. 
Fenoterol + Ipratrópio 100-200 + 40-80 mcg c/4- 
6 h. 
0,5 + 0,25 mcg c/4-6 h. 
Salbutamol + Ipratrópio 200-400 + 40-80 mcg c/4- 
6 h 
5 + 0,25 mcg c/4-6 h 
Fenoterol + Ipratrópio 100-200 + 40-80 mcg c/4- 
6 h. 
2,5 mg+ 5,0 mg +0, 25 mg 
– 0,50mgc/4-6 h. 
Salbutamol + Ipratrópio 200-400 + 40-80 mcg c/4- 
6 h 
2,5 mg+ 5,0 mg + 0,25mg 
c/4-6 h 
 
 
Tabela 13. Seleção de pacientes para VentilaçãoMecânica Não Invasiva 
 
Critérios de Inclusão Contraindicações 
Dispneia moderada a grave Parada cardiorrespiratória 
Taquipneia > 30 rpm Cardiopatía isquêmica ou arritmia 
cardíaca instável 
Paciente capaz de manter via aérea 
permeável 
Instabilidade hemodinâmica (PAS 
< 90 mmHg) 
pH > 7.25 e < 7-35; PaCO2> 50 Apneia 
PaO2< 60 o PaO2/FiO2< 200 Obstrução de via aérea alta 
Sem pneumotórax ao Rx de tórax Trauma ou queimadura de face 
Glasgow > 11pontos Hemorragia digestiva alta 
APACHE II < 29 Glasgow < 11 pontos 
Recusa do paciente 
 
 
Tabela 14. Critérios de intubação e ventilação invasiva 
Parada respiratória 
Sinais de insuficiência respiratória progressiva 
Coma ou agravamento do estado de consciência 
Instabilidade hemodinâmica 
Deterioração da troca gasosa apesar do manejo médico máximo e 
adequado 
Falha terapêutica ou intolerância à VNI 
 
 
	Definição e impacto
	Diagnóstico
	Prevenção
	Justificativa
	Seleção de busca
	Resumo das evidências
	Conclusões e Recomendações
	Tratamento da exacerbação da DPOC
	Justificativa
	Seleção de pesquisa
	Resumo da evidência
	Conclusões e recomendações
	Justificativa
	Seleção de pesquisa
	Resumo da evidência
	Conclusões e recomendações
	Condições gerais dos pacientes
	Sobre o tratamento ambulatorial
	Tempo de monitoramento e recuperação
	Critérios de avaliação e internação do paciente
	Recomendações para o tratamento hospitalar E-DPOC
	Oxigenoterapia
	Ventilação mecânica não invasiva (VNI)
	Ventilação mecânica invasiva
	Critérios de alta
	Reabilitação pulmonar (RP) em pacientes com E-DPOC
	Tabela 11. Fatores de risco para infecções por Pseudomonas aeruginosa
	Tabela 12. Broncodilatadores para o tratamento da DPOC
	Tabela 13. Seleção de pacientes para VentilaçãoMecânica Não Invasiva
	Tabela 14. Critérios de intubação e ventilação invasiva