Riscos e Mutação na Trombose

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Alto Risco de Irombose Repouso ou imobilização prolongados no leito Infarto do miocárdio Fibrilação atrial Lesão tecidual (cirurgia, fratura, queimadura) Câncer Válvulas cardíacas protéticas Coagulação intravascular disseminada Trombocitopenia induzida por heparina Síndrome do anticorpo antifosfolipído Baixo Risco de Trombose Cardiomiopatia Síndrome nefrótica Estados hiperestrogênicos (gravidez e pós-parto) Uso de contraceptivo oral Anemia falciforme Tabagismo Aproximadamente 2% a 15% dos caucasianos são portadores de uma mutação em um único nucleotídeo no fator V, que é chamado de fator V Leiden, referência ao nome da cidade na Holanda onde foi descoberto. Entre os indivíduos com TVP (trombose venosa profunda) recorrente, a frequência dessa mutação é consideravelmente maior, cerca de 60%. A mutação resulta da substituição de um ácido glutâmico por uma arginina na posição do aminoácido 506, que torna fator V resistente à clivagem e inativação pela proteína C. Como resultado dessa mutação, um importante mecanismo antitrombótico é perdido (Fig. 4-10). Na verdade, os heterozigotos apresentam um risco relativo cinco vezes maior de uma trombose venosa e homozigotos têm um risco 50 vezes maior. Aalteração em um único nucleotídeo (G20210A) na região não traduzida 3' do gene da protrombina é outra mutação comum (1% a 2% da população) associada à hipercoagulabilidade. Ela provoca níveis elevados de protrombina e um aumento de quase três vezes no risco de trombose venosa. Níveis elevados de homocisteína contribuem para trombose arterial e venosa, assim como para desenvolvimento de aterosclerose (Cap. 11). Os efeitos pró-trombóticos da homocisteína podem acontecer devido à ligação tioéster formada entre metabólitos de homocisteína e várias proteínas, incluindo fibrinogênio. As elevações marcantes da homocisteína podem ser causadas pela deficiência hereditária da cistationa Causas hereditárias raras da hipercoagulabilidade primária incluem a deficiência de anticoagulantes tais como a antitrombina III, proteína ou proteína S; indivíduos afetados tipicamente apresentam trombose venosa e tromboembolismo recorrente começando na adolescência ou no início da fase adulta. Os genótipos trombofílicos comumente encontrados nas diversas populações (heterozigosidade para fator V Leiden e heterozigosidade para a variante G20210A da protrombina) provocam apenas um moderado aumento no risco de trombose; a maioria dos indivíduos com esses genótipos, caso estejam sob demais aspectos saudáveis, estará também livre de complicações trombóticas. Contudo, como as mutações do fator V e da protrombina são muito frequentes, a sua homozigosidade ou a heterozigosidade composta não são tão raras, e esses genótipos estão associados a riscos maiores. Além disso, indivíduos com tais mutações têm um aumento significativo na frequência de trombose venosa quando expostos a fatores de risco adquiridos (p. ex., gravidez ou repouso prolongado no leito). Além disso, fator V Leiden pode desencadear a TVP quando combinado com inatividade forçada, como durante longas viagens de avião. Consequentemente, as causas hereditárias da hipercoagulabilidade devem ser consideradas em pacientes com idade inferior a 50 anos que apresentam trombose, mesmo quando os fatores de risco adquiridos estão presentes. Ao contrário das doenças hereditárias, a patogenia da hipercoagulabilidade adquirida é frequentemente multifatorial (Tabela 4-2). Em alguns casos (p. ex., insuficiência cardíaca ou trauma), a estase ou a lesão vascular podem ser mais importantes. devido ao uso de contraceptivos orais ou ao estado hiperestrogênico da gravidez provavelmente pelo aumento da síntese hepática dos fatores da coagulação e pela diminuição da síntese de 236 de 2696 Em pacientes com câncer avançado, a liberação de vários fatores pró-coagulantes predispõe à trombose. vista com avanço da idade pode ocorrer por conta da redução da produção endotelial de O tabagismo e a obesidade promovem a hipercoagulabilidade por mecanismos desconhecidos. Entre estados trombofílicos adquiridos, a trombocitopenia induzida pela heparina e a síndrome do anticorpo antifosfolipídio são problemas clínicos particularmente importantes que merecem uma atenção especial. Síndrome da Trombocitopenia Induzida pela Heparina (TIH) TIH ocorre após a administração de heparina não fracionada, que pode induzir a formação de anticorpos que reconhecem complexos de heparina e fator plaquetário 4 na superfície de plaquetas (Cap. 14), assim como complexos de molécula sem antes à heparina e is semelhantes ao fator aquetário 4 nas células endoteliais. A ligação desses anticorpos às plaquetas resulta em sua ativação, agregação e consumo (por isso, a