Fatores e Mecanismos da Trombose

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a proteína C e a proteína inibidora do fator tecidual, alterações que podem resultar em um estado pró- coagulante. Efeitos As células endoteliais ativadas secretam inibidores do ativador do plasminogênio (PAIs), que limitam a fibrinólise e diminuem a expressão de t-PA, alterações que também favorecem desenvolvimento de trombos. Alterações no Fluxo Sanguíneo Normal A turbulência contribui para a trombose cardíaca e arterial, provocando uma disfunção ou lesão endotelial, além de gerar fluxos de contracorrente com a formação de bolsas de estase locais. Aestase é principal contribuinte no desenvolvimento da trombose venosa. fluxo sanguíneo normal é laminar, de forma que as plaquetas (e outros elementos celulares sanguíneos) fluem centralmente na luz dos vasos, separados do endotélio por uma camada em movimentação mais lenta de plasma. Por conseguinte, a estase e a turbulência: Promovem a ativação endotelial, aumentando a atividade pró-coagulante e a adesão de leucócitos, em parte através de mudanças induzidas pelo fluxo na expressão de moléculas de adesão e de fatores pró-inflamatórios. Rompem fluxo laminar e permitem que as plaquetas entrem em contato com endotélio. Reduzem a eliminação ("lavagem") e a diluição dos fatores da coagulação ativados pelo afluxo de sangue fresco e por inibidores dos fatores da coagulação. fluxo sanguíneo alterado contribui para a trombose em várias condições clínicas. As placas ateroscleróticas ulceradas não somente expõem vWF e fator tecidual subendoteliais, mas também causam turbulência. As dilatações aórticas e das artérias em geral, denominadas aneurismas, provocam estase local e são propensas à trombose (Cap. 11). O infarto agudo do miocárdio resulta em áreas do miocárdio não e, algumas vezes, em aneurismas cardíacos; ambos estão associados a estase e fluxo anormal que promovem a formação de trombos murais cardíacos (Cap. 12). A estenose de origem reumática da válvula mitral resulta em dilatação atrial esquerda, que associada à fibrilação atrial, torna-se um local de estase pronunciada, ocorrendo habitualmente a trombose (Cap. 12). Ahiperviscosidade (como observada na policitemia vera; Cap. 13) aumenta a resistência ao fluxo sanguíneo e causa estase de pequenos vasos; as hemácias deformadas na anemia falciforme (Cap. 14) dificultam fluxo sanguíneo nos pequenos vasos, resultando em estase e consequente trombose. Hipercoagulabilidade A hipercoagulabilidade (também chamada de trombofilia) pode ser definida, genericamente, como qualquer distúrbio do sangue que predispõe à trombose. tem um papel particularmente importante na trombose venosa e pode ser dividida em distúrbios primários (genéticos) e secundários (adquiridos), listados na Tabela 4-2. Das causas hereditárias de hipercoagulabilidade, as mutações pontuais do gene do fator V e do gene da protrombina são as mais comuns. Tabela 4-2 Estados de Hipercoagulabilidade Primários (Genéticos) Comuns Mutação do fator V (substituição de Arg por Glu no resíduo de aminoácido 506 provocando resistência à inativação pela proteína C ativada; fator V de Leiden). Mutação da protrombina (variante de sequência não codificadora G20210A levando ao aumento dos níveis de protrombina) Níveis elevados dos fatores VIII, IX, XI, ou fibrinogênio (alteração genética desconhecida) Raros Deficiência de antitrombina III Deficiência de proteína C Deficiência de proteína S Muito Raros Defeitos da fibrinólise Homocistinúria homozigótica (deficiência da cistationa Secundários (Adquiridos) 235 de 2696 Alto Risco de Trombose Repouso ou imobilização prolongados no leito Infarto do miocárdio Fibrilação atrial Lesão tecidual (cirurgia, fratura, queimadura) Câncer Válvulas cardíacas protéticas Coagulação intravascular disseminada Trombocitopenia induzida por heparina Síndrome do anticorpo a osfolipído Baixo Risco de Trombose