Autismo em Bebês e Crianças

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Autismo em bebês e crianças
pré-escolares
No passado, o diagnóstico geralmente não ocorria antes que a criança
tivesse 3 ou 4 anos de idade. Havia muito menos conhecimento do autismo
por parte dos profissionais e pais, nenhum procedimento de rastreio e uma
tendência a não valorizar problemas como um atraso na fala – esperava-se
que a criança “se desenvolvesse” e superasse isso. Outras limitações eram, e
continuam sendo, a forte dependência da história e a falta de conhecimento
de como o transtorno se manifesta em crianças muito pequenas. Isso mudou
de maneira drástica. Já temos mais conhecimento, os instrumentos de
rastreio são utilizados com frequência (veja o Capítulo 3 para uma
discussão dos seus usos e limitações) e mais opções de tratamento baseadas
em evidências estão disponíveis. Também estamos vendo uma
conscientização cada vez maior do risco de recorrência em irmãos e uma
crescente literatura sobre a manifestação do autismo no início da vida.
A observação de bebês é complicada porque eles mudam com muita
rapidez, e seu comportamento pode apresentar enorme variação. Alguns
comportamentos que são perfeitamente adequados em determinada época
podem constituir um sinal de alerta em idade posterior. Por exemplo,
algumas das brincadeiras simples dos bebês ao explorarem as coisas com a
boca se tornam preocupantes se não forem substituídas por habilidades mais
avançadas à medida que crescem. É normal nas crianças pequenas o que
parece ser uma defasagem importante, por exemplo, entre o que o bebê quer
e o quanto ele consegue obter. Tais habilidades se desenvolvem no primeiro
ano de vida. A variabilidade no estado (vigília-sono), nos comportamentos
e na motivação cria alguns desafios para a avaliação (Chawarska, Klin, &
Volkmar, 2008).
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SINAIS DE AUTISMO ANTES DE 1 ANO DE IDADE
Na maioria dos casos, os pais começam a ficar preocupados quando o filho
não desenvolve palavras, não responde a sons ou parece socialmente
desconectado. Leo Kanner (1943) enfatizou essa desconexão ao usar a
palavra autismo em seu primeiro relato sobre a condição. Outros
comportamentos que ele descreveu em crianças um pouco maiores, como,
por exemplo, ecolalia, maneirismos motores e estereotipias, requerem mais
habilidades comportamentais do que os bebês muito pequenos conseguem
reunir. Os problemas na imitação podem incluir lidar com problemas
motores (pat-a-cake) ou vocais (balbuciar para imitar). Algumas vezes, os
bebês que evoluem para autismo evidente são descritos como facilmente
sobressaltados ou “na corda bamba” o tempo todo. Ao ser pego no colo, por
volta dos 6 meses ou mais, podem parecer moles (baixo tônus) ou muito
rígidos (alto tônus). Com frequência, não há resposta ao chamado de seu
nome entre 6 e 12 meses.
Examinando-se todos os estudos sobre o desenvolvimento e o
comportamento inicial, há seis grupos de comportamentos que as crianças
com autismo não apresentam de modo tão regular quanto aquelas com
desenvolvimento típico (Chawarska & Volkmar, 2014):
demonstrar antecipação quanto a ser pega no colo
demonstrar afeição por pessoas da família
demonstrar interesse em crianças ou pares que não são seus irmãos
aproximar-se de uma pessoa familiar
jogar jogos interativos simples com os outros
ser muito difíceis (facilmente perturbáveis ou difíceis de ser
acalmadas) ou muito passivas
Bebês com desenvolvimento típico se interessam por rostos desde muito
cedo, e aos 8 ou 9 meses de idade já estão tão bons em fitar faces que
reconhecem de imediato pessoas familiares, bem como, em geral, têm medo
de estranhos. Isso não acontece com crianças com autismo. Trabalhos
iniciais nessa área, utilizando filmes e vídeos caseiros, também mostram
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diferenças no primeiro ano de vida em crianças com o transtorno. Verificou-
se que as crianças que chegam a um diagnóstico de autismo aparentemente
tinham menos probabilidade de olhar para outras pessoas ou de sorrir ou
vocalizar para os demais, bem como menos probabilidade de procurar
outras pessoas. À medida que os bebês crescem um pouco, eles começam a
responder ao próprio nome, mas crianças com autismo, por volta dos 8 a 10
meses, com frequência não gostam de ser tocadas. Alguns dos
comportamentos sensoriais incomuns parecem se desenvolver um pouco
mais tarde do que outros comportamentos (Chawarska et al., 2008).
Em geral, muitas crianças com autismo parecem exibir diferenças nos
primeiros meses de vida. Algumas vezes, os pais notarão as diferenças
desde muito cedo. Com maior frequência, eles começam a notar problemas
entre 6 e 8 meses de idade, porque a criança não parece muito interessada
na interação com os outros. O bebê com autismo ainda pode ter interesse no
mundo não social. Não responder ao chamado do próprio nome é uma das
manifestações marcantes no fim do primeiro ano de vida (e um item
incluído com frequência nos instrumentos de rastreio para o transtorno). Os
sintomas sugestivos de autismo no primeiro ano de vida estão resumidos no
Quadro 7.1.
QUADRO 7.1 Sintomas de autismo no primeiro ano de vida
Sintomas sociais
Capacidade limitada de antecipar que será pego no colo
Baixa frequência do olhar para as pessoas
Interesse limitado em jogos interativos
Afeição limitada pelas pessoas da família
Satisfeito em ficar sozinho
Sintomas da comunicação
Fraca resposta ao próprio nome (não responde quando chamado)
Com frequência não olha para objetos que os outros seguram
Interesses restritos e comportamentos estereotipados
Coloca objetos na boca excessivamente
Não gosta de ser tocado
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Fonte: Reproduzido com permissão de Chawarska e Volkmar (2005, p. 230).
SINAIS DE AUTISMO ENTRE 12 E 36 MESES
Por volta de 1 ano de idade, competências sociais ainda mais sofisticadas
começam a emergir; por exemplo, competências de atenção compartilhada
em geral estão começando a se desenvolver e ajudam os bebês a se envolver
com seus pais e aprender a focar no que é importante no ambiente. Embora
saibamos muito sobre isso com base nos relatos dos pais e olhando vídeos
caseiros antigos, somente agora estamos começando a coletar boas
informações (Mundy & Burnette, 2014).
Mesmo que estejam preocupados desde muito cedo, ainda é comum que
os pais comecem a procurar ajuda apenas depois que a criança completa 1
ano. Infelizmente, em geral há um lapso de meses ou anos entre a época em
que os pais começaram a se preocupar e o diagnóstico e tratamento de seu
filho. Em contrapartida, os pais e os prestadores de assistência de saúde
hoje têm mais conhecimento do autismo. Dito isso, ainda pode ser difícil
diagnosticar o transtorno em bebês muito novos, e os pais com frequência
começam a buscar avaliações depois do primeiro aniversário. Quais tipos de
preocupações desencadeiam isso? As razões comuns para os pais
procurarem avaliação incluem:
atraso na fala
falta de resposta à linguagem (preocupação de que a criança seja
surda)
regressão ou perda das competências ou fracasso em obter os
ganhos típicos em competências
comportamentos incomuns (preocupações, movimentos repetitivos
precoces)
interesse limitado em jogar e interagir com os outros
Os interesses e comportamentos incomuns costumam aparecer depois
dos 12 meses e antes dos 3 anos. Estes podem incluir olhar fixamente para
ventiladores ou coisas que giram ou o desenvolvimento de movimentos
repetitivos (com frequência as mãos ou os dedos). Depois de 1 ano de
idade, os tipos de coisas que os pais começam a notar correspondem ao que
vemos em crianças mais velhas ao fazer um diagnóstico de autismo:
problemas na interação social, na comunicação e nas brincadeiras e
respostas incomuns ao ambiente. Dos comportamentos necessários para o
diagnóstico, esta última categoria parece ser a que surge mais tarde,
algumas vezes criando problemas para o diagnóstico se um bebê tiver
problemas nas outras duas áreas, mas ainda não na terceira (Chawarska &
Volkmar, 2014).
Depois dos 12 meses, os problemas na comunicação se tornam mais
perceptíveis. Estes incluem atrasos no desenvolvimentoda linguagem e nos
meios de comunicação não verbal, isto é, gestos e contato visual. Crianças
pequenas com autismo não costumam usar gestos para apontar, não
mostram coisas para as pessoas e raramente dão objetos aos outros para
compartilhar ou obter ajuda. Já aquelas com desenvolvimento típico com
frequência se engajam em atenção compartilhada, o vai e vem recíproco
entre as pessoas sobre uma terceira coisa, em geral um objeto. Digamos,
então, que aconteça alguma coisa interessante (ou assustadora), ou talvez
apenas algo um pouco novo; o bebê com desenvolvimento típico irá, de
modo mais ou menos imediato, checar com os pais, olhando para eles para
entender como aceitam a situação, ou então irá olhar para um dos genitores
e, depois, para a coisa que o preocupa, e de volta para o pai, chamando sua
atenção para a coisa. Crianças pequenas com autismo podem usar seu dedo
para apontar para alguma coisa que desejam, mas em geral não usam o
contato visual com seu genitor. Elas podem não acompanhar se seu pai
aponta para algo e ter pouco interesse em imitar os pais ou irmãos. A
preferência da criança por ficar sozinha também pode ser significativa. Sua
resposta emocional às coisas pode ser incomum. Ela pode parecer menos
sensível à dor ou pode começar a ter sensibilidades gustativas marcantes e
preferências alimentares incomuns (em geral se recusando a comer novos
alimentos).
Entre 12 e 36 meses de idade, pesquisas com frequência são capazes de
comparar crianças com autismo àquelas com outros tipos de problemas,
como, por exemplo, fala atrasada. Crianças com o transtorno têm problemas
em apontar para mostrar e com o uso de gestos. Aquelas com outros
problemas de linguagem são capazes de fazer essas coisas. Quando as
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crianças crescem um pouco, aquelas com autismo não podem usar a
imaginação nas brincadeiras. Os sinais do transtorno em crianças entre 12 e
36 meses estão resumidos no Quadro 7.2.
QUADRO 7.2 Sintomas de autismo: 1 a 3 anos de idade
Sintomas sociais
Contato visual anormal
Referencial social limitado
Interesse limitado em outras crianças
Sorriso social limitado
Baixa frequência do olhar para as pessoas
Variação limitada da expressão facial
Compartilhamento limitado de afeto ou prazer
Interesse limitado em jogos interativos
Brincadeira funcional limitada
Sem brincadeiras de faz de conta
Imitação motora limitada
Sintomas na comunicação
Baixa frequência de comunicação verbal ou não verbal
Falha em compartilhar interesses (p. ex., apontando, compartilhando, dando,
mostrando)
Fraca resposta ao chamado do próprio nome
Falha em responder a gestos comunicativos (apontando, dando, mostrando)
Uso do corpo do outro como instrumento (puxa a mão até o objeto desejado sem
fazer contato visual, como se fosse a mão, e não a pessoa, quem detém o objeto)
Interesses restritos e comportamentos estereotipados
Maneirismos com as mãos ou os dedos
Uso inapropriado dos objetos
Interesses ou brincadeiras repetitivos
Comportamentos sensoriais incomuns
Hiper ou hipossensibilidade a sons, textura, gostos, estilos visuais
Fonte: Reproduzido com permissão de Chawarska e Volkmar (2005, p. 230).
É sensato perguntar o quanto podemos estar seguros de um diagnóstico
no começo da vida. A literatura a esse respeito é bastante clara; aos 3 anos
de idade, podemos estar razoavelmente seguros de um diagnóstico, e, antes
disso, a questão é geralmente mais do espectro autista versus autismo
clássico. O diagnóstico é mais sólido quando feito por indivíduos ou
equipes experientes (Chawarska & Volkmar, 2014). Em um dos primeiros
estudos de follow-up de crianças de 2 anos encaminhadas por possível
autismo, Lord (1996) acompanhou um grupo de 30 crianças e encontrou
vários atributos aos 2 anos que prediziam quais provavelmente teriam o
transtorno. Esses atributos incluíam ausência de vários comportamentos
sociais (prazer compartilhado, interesse em outras crianças, reciprocidade
social, comportamento de saudação) e o uso do corpo de outra pessoa como
instrumento (Lord, 1996). Outros problemas incluíam prestar atenção à voz,
apontar e compreender gestos. Alguns comportamentos repetitivos e
restritos também foram observados, entre eles movimento incomum das
mãos e dos dedos e comportamentos sensoriais bizarros. A anormalidade
em dois dos comportamentos (mostrar e prestar atenção à voz) pode ser
utilizada para classificar de modo correto mais de 80% dos casos. Um dos
pontos muito úteis desse estudo foi esclarecer que algumas crianças, aos 2
anos, não apresentavam os movimentos incomuns dos dedos ou das mãos
ou as sensibilidades características de autismo, mas começavam a mostrar
esse comportamento por volta dos 3 anos. Em outras palavras, parecia que
algumas desenvolviam apenas de maneira gradual todos os sintomas
tecnicamente necessários para um diagnóstico do transtorno, mas o faziam
aos 3 anos de idade. De modo muito menos comum, uma criança que
parecia ter autismo quando bebê não apresentava o transtorno
posteriormente (depois dos 3 anos).
Devido aos seus problemas na interação social, é importante saber que
crianças pequenas com autismo podem formar vínculos com seus pais
(Rogers, Ozonoff, & Maslin-Cole, 1993). À primeira vista, isso pode
parecer contraintuitivo, considerando-se o que os pais costumam relatar
sobre sua experiência com o filho. Curiosamente, o processo de formação
do apego pode, algumas vezes, também ser um pouco indiscriminado. Por
exemplo, a criança pode desenvolver vínculos com objetos incomuns.
Naquelas com desenvolvimento típico, os objetos de apego, também
denominados objetos transicionais, em geral são macios (ursinho de
pelúcia, cobertor), e o objeto real é muito importante. No autismo, os
objetos de apego diferem em dois aspectos – por exemplo, são incomuns
porque costumam ser duros e não macios, podendo ser caixas de cereais,
feixes de gravetos, pedras, aviões de metal, caminhões de bombeiros – e o
objeto específico não é tão importante quanto sua classe. Pode ser que os
apegos que vemos no autismo sejam mais “estratégicos” do que “de
afiliação”, ou seja, eles têm menos a ver com conexões puramente sociais.
Os pais são sempre os primeiros a se preocupar? A resposta é não. Em
geral, os pais, sobretudo os de primeira viagem, não são os especialistas em
desenvolvimento infantil que se tornarão depois que já tiverem tido um
filho. Eles podem não se preocupar se a criança já desenvolveu a
linguagem. Embora os pais sejam com frequência os primeiros a se
preocupar, algumas vezes são os avós (que já têm muita experiência) ou
outros membros da família. Às vezes, é o pediatra ou o prestador de
cuidados primários (e, como falamos nesta seção, o rastreio para autismo é
cada vez mais comum); outras, são os prestadores de cuidados primários
que se preocupam quanto ao transtorno em uma criança que parece não
estar se desenvolvendo normalmente. Tudo isso reflete a maior
conscientização sobre o autismo e o maior acesso a informações a respeito.
TRANSTORNO DE ASPERGER E O ESPECTRO AUTISTA
MAIS AMPLO
Muito menos é conhecido sobre o desenvolvimento inicial de crianças com
transtorno de Asperger e o espectro autista mais amplo, embora alguns
bebês com atraso precoce do tipo visto no autismo claramente evoluam para
esta última categoria. No transtorno de Asperger, a maior parte do que
sabemos provém de relatos dos pais e, em geral, é muito consistente com o
que Asperger disse a princípio, ou seja, que ocorrem dificuldades sociais
em face do que parece ser uma boa competência de linguagem (mas não
necessariamente de comunicação); portanto, os pais tendem a se preocupar
muito mais tarde. A época típica para os pais de uma criança com
transtorno de Asperger ficarem preocupados é o ingresso na pré-escola,
quando as dificuldades sociais se tornam mais perceptíveis (Volkmar, Klin,
& McPartland, 2014). Retardos motores são frequentes, mas os pais não
costumam se preocupar porque veem o filho como muito brilhante e verbal.