Linfonodomegalias Caderno

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Natalia Piona R+ Pediatria 
LINFONODOMEGALIAS NA INFÂNCIA
INTRODUÇÃO
O que são os linfonodos?
1. São tecidos linfoides, ricos em linfócitos
1. Drenam antígenos do fluido extracelular → apresentação de antígenos aos linfócitos
1. Aumentam de tamanho por processo inflamatório ou infeccioso
Fazem parte do tecido linfoide, junto com:
2. Tonsilas do anel de Waldeyer
2. Timo
2. Baço
2. Nódulos linfoides associados à mucosa (MALT)
Os linfonodos na infância
1. Atividade linfoide intensa na criança
1. Aumenta com a exposição a antígenos ambientais (infecções de repetição, vacinação, etc.)
1. Pico da massa linfoide: 8 a 12 anos de idade
1. Na adolescência, inicia-se a atrofia do tecido linfoide
1. Por isso, a MAIORIA das crianças tem linfonodos palpáveis — o desafio é saber quando isso deixa de ser fisiológico
DEFINIÇÃO
Definição de linfonodomegalia
Linfonodomegalia é definida por alteração de tamanho, localização, consistência e velocidade de crescimento do linfonodo em relação ao esperado para a idade e a cadeia ganglionar.
O que avaliar no linfonodo?
1. Tamanho
1. Localização
1. Aspecto
1. Duração
1. Sintomas associados
1. Tamanho — pontos de corte por cadeia (SBP, 2019)
	Cadeia ganglionar
	Considerado aumentado
	Cervical e axilar
	> 1 cm
	Inguinal
	> 1,5 cm
	Epitroclear
	> 0,5 cm
	Supraclavicular
	Qualquer tamanho
	Outras cadeias
	> 1 cm
	MACETE
Decore pela ordem de rigor: epitroclear (0,5) 6 semanas
	Duração
	Etiologias típicas
	Aguda ( 6 semanas)
	Infecção fúngica, micobactéria, neoplasia OU doença autoimune
5. Sintomas associados
Odinofagia, febre, lesões de pele, hepatoesplenomegalia, entre outros — cada sintoma associado é uma pista importante para a etiologia específica
Quando biopsiar?
Critérios que indicam biópsia excisional do linfonodo:
Tamanho
1. > 2 cm, ou
1. Aumento de tamanho em 2 semanas, ou
1. Sem redução de tamanho em 4 semanas
Localização
1. Supraclavicular
Consistência
1. Endurecido
1. Aderido a planos profundos
1. Cartilaginoso
Fatores associados
1. Radiografia de tórax anormal
1. Febre
1. Perda ponderal
1. Hepatoesplenomegalia
	PONTO DE PROVA
Preencher qualquer um desses critérios já indica biópsia excisional — não é necessário que todos estejam presentes simultaneamente.
	COMO CAI NA PROVA — FMABC 2025
Sobre as recomendações de consenso para biópsia em linfonodomegalia, a alternativa correta é: os linfonodos supraclaviculares aumentados devem ser sempre prontamente avaliados, pois estão associados a alto risco de malignidade — alternativa D.
ETIOLOGIAS
Panorama geral das etiologias
1. Infecções sistêmicas: bacteriana, TB, sífilis, toxoplasmose, escarlatina, sarampo, rubéola
1. Doenças granulomatosas crônicas: doença da arranhadura do gato, micobactéria atípica, TB, sarcoidose
1. Doenças imunomediadas: HIV, EBV, malária, febre tifoide
1. Doenças reumatológicas: LES, AIJ
1. Neoplasias: leucemias, linfomas, neuroblastoma
Adenite bacteriana
1. Quadro agudo, unilateral
1. Presença de sinais flogísticos: calor, hiperemia, dor local
1. Pode cursar com febre
1. Leucocitose no hemograma
1. Principais agentes: Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes
1. Tratamento: antibioticoterapia (ex: cefalexina, cefadroxila) - cefalosporina de 1ª geração 
Síndrome da mononucleose infecciosa (EBV)
1. Causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV) ou Herpesvírus humano 4 — conhecida como "doença do beijo"
1. Quadro agudo, mas pode se tornar subagudo/crônico
Quadro clínico
1. Linfonodomegalias cervicais/submandibulares
1. Febre
1. Amigdalite exsudativa (tem pus)
1. Esplenomegalia
1. Sinal de Hoagland (edema de pálpebras superiores)
1. Exantema após uso de amoxicilina
Laboratório e diagnóstico
1. Hemograma: linfocitose com atipia linfocitária
1. Sorologia anti-VCA IgG/IgM (capsídeo viral), ou
1. Pesquisa de anticorpos heterófilos (reagem contra antígenos de espécies diferentes)
Síndromes mono-like (quadro clínico semelhante, outros agentes): toxoplasmose, CMV, HIV.
Doença da arranhadura do gato
1. Doença granulomatosa causada pela Bartonella henselae
1. Quadro subagudo
1. Linfonodo axilar é o mais comumente acometido
1. Epidemiologia: contato/arranhadura de gatos, principalmente filhotes
1. Diagnóstico laboratorial: sorologia para Bartonella henselae
1. Tratamento: azitromicina por 5 dias
	COMO CAI NA PROVA — USP-SP 2025
Antimicrobiano de primeira escolha para a doença da arranhadura do gato: azitromicina — alternativa B.
	COMO CAI NA PROVA — ISCMSP 2021
Paciente de 6 anos com gânglio axilar há 8 dias, febre nos 2 primeiros dias, contato frequente com gatos que o arranham. Ao exame: gânglio axilar de 3x4 cm, móvel, levemente amolecido e doloroso. Melhor opção diagnóstico-terapêutica: sorologia para Bartonella henselae e azitromicina — alternativa D.
Tuberculose ganglionar
1. Doença granulomatosa causada pela Mycobacterium tuberculosis
1. A tuberculose ganglionar é a forma extrapulmonar mais frequente
1. Quadro subagudo/crônico
1. Linfonodo cervical associado a sintomas constitucionais
1. Linfonodomegalia localizada
1. Não melhora após antibiótico para adenite bacteriana
Diagnóstico
1. História + epidemiologia + Rx de tórax (linfonodo mediastinal) + PPD
1. Biópsia: granuloma com necrose caseosa
Tratamento
1. RIP ( 2 cm, hepatoesplenomegalia leve. Biópsia: células leveduriformes com brotamento, birrefringentes, tamanhosvariados. Diagnóstico: paracoccidioidomicose — alternativa D.
Toxoplasmose
1. Causada pelo Toxoplasma gondii
1. Parasita transmitido pela ingestão de oocistos presentes em: solo, água não tratada, vegetais, carne crua ou mal cozida, fezes de gatos domésticos
Apresentação clínica
1. Assintomática (maioria dos casos)
1. Síndrome mono-like
1. Linfadenopatia granulomatosa localizada ou disseminada, subaguda/crônica — linfonodos de 1 a 3 cm, não supurados e não dolorosos
1. Complicação: coriorretinite
Diagnóstico
1. Sorologia IgM/IgG ou PCR para toxoplasma
Tratamento
1. Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico
1. Imunocompetentes: tratar se doença sistêmica grave — miocardite, hepatite, pneumonia, lesões cerebrais (raro), linfadenite persistente (raro), doença ocular ativa
Diferenciais entre linfonodomegalias granulomatosas
	Diagnóstico
	Achados clínicos
	Padrão dos linfonodos
	Exames complementares
	Dicas diagnósticas
	Tuberculose ganglionar
	Febre baixa, sudorese, perda de peso, contato prévio
	Cervicais, endurecidos, aderidos, lentos
	PPD positivo, Rx tórax alterado, USG com necrose central
	Biópsia com BAAR e granulomas caseosos
	Doença da arranhadura do gato
	Contato com gato, febre, mal-estar
	Único linfonodo, doloroso
	Sorologia para Bartonella henselae
	Supurativa ou não; maioria autolimitada
	Paracoccidioidomicose
	Febre, lesões orais/cutâneas, hepatoesplenomegalia
	Cervicais e generalizados
	Micologia: leveduras multigemantes ("roda de leme")
	Endêmica em zonas rurais da América Latina
	Toxoplasmose linfonodal
	Febre leve ou assintomática, faringite, astenia (mono-like)
	Cervicais posteriores, móveis e dolorosos
	Sorologia IgM/IgG anti-Toxoplasma
	Exposição a gatos ou alimentos contaminados
Doença de Kawasaki
1. Vasculite aguda de vasos de médio calibre, de etiologia desconhecida, mais comum em menores de 5 anos
1. Diagnóstico clínico: febre ≥ 5 dias + pelo menos 4 dos 5 critérios clássicos:
89. Conjuntivite bilateral não exsudativa
89. Alterações de mucosa oral (lábios fissurados, língua em framboesa)
89. Exantema polimorfo
89. Alterações de extremidades (edema/eritema de mãos e pés; descamação periungueal tardia)
89. Linfonodomegalia cervical, geralmente unilateral, > 1,5 cm
A linfonodomegalia é o critério clínico menos frequente entre os 5 e, com frequência, é um único linfonodo endurecido, não supurativo, que não responde a antibiótico.
Principal complicação
1. Aneurismas de artérias coronárias — todo paciente deve realizar ecocardiograma
Tratamento
1. Imunoglobulina intravenosa (IVIG) + ácido acetilsalicílico (AAS)
	PEGADINHA
Bancas adoram usar Kawasaki como distrator em casos de linfonodomegalia cervical febril (como na questão da FMABC 2023, vista na Parte 2). A diferenciação está nos outros achados: Kawasaki cursa com conjuntivite, alterações de mucosa oral, exantema e alterações de extremidades associados — ausentes na adenite bacteriana isolada — além de não responder ao antibiótico.
Neoplasias: linfoma, leucemia e neuroblastoma
São o diagnóstico mais temido diante de uma linfonodomegalia — e o principal motivo pelo qual os critérios de biópsia existem. Sinais de alarme ("sintomas B" e outros):
1. Febre persistente, sudorese noturna, perda de peso > 10%
1. Linfonodo endurecido, aderido a planos profundos, indolor, de crescimento progressivo
1. Localização supraclavicular
1. Hepatoesplenomegalia associada
1. Citopenias no hemograma
Linfoma de Hodgkin
1. Mais comum em adolescentes
1. Linfonodo cervical ou supraclavicular, indolor, de consistência borrachosa, crescimento lento
1. Sintomas B: febre, sudorese noturna, perda de peso
Linfoma não Hodgkin
1. Crescimento mais rápido e agressivo
1. Pode cursar com massa mediastinal (risco de síndrome de veia cava superior) e síndrome de lise tumoral
Leucemia (LLA)
1. Linfonodomegalia generalizada + hepatoesplenomegalia
1. Palidez, petéquias/sangramentos, dor óssea
1. Hemograma: citopenias (anemia, plaquetopenia), podendo haver blastos circulantes
Neuroblastoma
1. Mais comum em lactentes e pré-escolares
1. Linfonodomegalia por acometimento metastático, associada a massa abdominal
1. Sinais clássicos: síndrome de Horner, proptose/equimose periorbitária ("olheiras"), opsoclonus-mioclonus
Diagnóstico e conduta
1. Biópsia excisional é o padrão-ouro diante de suspeita de malignidade
1. Investigação complementar: hemograma completo, LDH, ácido úrico, mielograma se suspeita de leucemia
1. Encaminhamento urgente à oncologia pediátrica
	PONTO DE PROVA
Os próprios critérios de biópsia (tamanho > 2 cm, supraclavicular, endurecido/aderido, sem regressão, febre/perda ponderal/hepatoesplenomegalia) existem justamente para rastrear essas neoplasias. Sempre que o enunciado combinar mais de um desses critérios, pense em malignidade como diagnóstico diferencial.
Infecção pelo HIV
1. Linfonodomegalia generalizada persistente é achado comum e precoce da infecção pelo HIV em crianças
1. Pode ser a primeira manifestação de infecção vertical ainda não diagnosticada
1. Achados associados: hepatoesplenomegalia, parotidite crônica, infecções de repetição, atraso do desenvolvimento/crescimento, candidíase oral recorrente
Diagnóstico
1. Sorologia anti-HIV (ELISA) em crianças > 18 meses
1. Carga viral/PCR para crianças 1 cm; inguinal > 1,5 cm, conforme os pontos de corte da SBP (2019).
2. FMABC — 2025
Em relação às recomendações de consenso, na literatura, para realização de biópsia em linfonodomegalia, assinale a alternativa correta:
A. Indicada apenas nos linfonodos maiores que 4 cm, independentemente da localização.
B. Se não houver regressão do linfonodo em até 1 semana, está indicada a biópsia imediatamente.
C. A presença de linfonodomegalia generalizada associada à hepatomegalia e/ou à esplenomegalia exclui anecessidade de biópsia.
D. Os linfonodos supraclaviculares aumentados devem ser sempre prontamente avaliados, pois estão associados a um alto risco de malignidade.
Gabarito: D
O critério de tamanho é > 2 cm (não 4 cm) e a ausência de redução em 4 semanas (não 1 semana). Hepatoesplenomegalia é fator associado que reforça, e não exclui, a indicação de biópsia. Linfonodo supraclavicular é sempre bandeira vermelha.
3. FMABC — 2023
Criança de 1 ano e 6 meses, previamente hígida, sexo feminino, com abaulamento cervical esquerdo, febre até 38,5°C e irritabilidade há 3 dias, precedido de leve IVAS há 1 semana. Ao exame: tumoração cervical esquerda, móvel, dolorosa, ~2 cm, fibroelástica, sem adesão a planos profundos. Hemograma: Hb 12,7, Leucócitos 23.000 (60% neutrófilos), Plaquetas 220.000. PCR 40 mg/dL. Assinale a alternativa correta:
A. Sugere origem neoplásica — ampliar investigação com lise tumoral e avaliação especializada urgente.
B. Sugere tumoração congênita — solicitar USG cervical e avaliação especializada.
C. Sugere doença de Kawasaki — ampliar investigação, ecocardiograma e considerar gama-globulina.
D. Sugere adenite bacteriana — antibioticoterapia e seguimento ambulatorial.
E. Sugere abscesso odontogênico — internação para ATB IV e avaliação odontológica.
Gabarito: D
Quadro agudo, unilateral, linfonodo fibroelástico, móvel e doloroso, com leucocitose e PCR elevado — perfil clássico de adenite bacteriana, tratada com antibioticoterapia oral e seguimento ambulatorial.
4. UNICAMP — 2024
Menino, 7 anos, com febre ~38°C, mal-estar, anorexia e astenia há 12 dias, odinofagia. Exame: hiperemia e hipertrofia de tonsilas com exsudato esbranquiçado; linfonodos submandibulares, cervicais e axilares (alguns > 2,5 cm), móveis e fibroelásticos; baço palpável a 4 cm do rebordo costal esquerdo. O agente etiológico responsável é:
A. Corynebacterium diphtheriae.
B. Estreptococo beta-hemolítico do grupo B.
C. Leishmania braziliensis.
D. Vírus Epstein-Barr.
Gabarito: D
Febre prolongada + amigdalite exsudativa + linfadenopatia generalizada + esplenomegalia é o quadro clássico da mononucleose infecciosa por EBV.
5. SUS — 2020
Adolescente de 14 anos com febre alta há 5 dias, odinofagia, adenopatia cervical e submandibular. Surgimento de exantema após uso de amoxicilina prescrita em pronto-socorro. Laboratório: leucocitose e atipia linfocitária. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, é correto afirmar:
A. Nos casos mais graves, o uso de terapia anti-infecciosa visa reduzir o risco de complicações.
B. Na faixa etária do paciente, o período de incubação costuma ser de 7 a 14 dias.
C. A infecção geralmente acomete mais frequentemente adultos jovens em países com baixo índice de desenvolvimento e em populações de baixo poder aquisitivo.
D. Embora rara em crianças abaixo de 4 anos, quando ocorre, costuma ser muito sintomática.
E. Tipicamente, os pacientes acometidos da infecção aguda eliminam o agente causador, na secreção salivar, por mais de 6 meses.
Gabarito: E
Não há antiviral específico para EBV (exclui A); o período de incubação é de aproximadamente 1 mês, não 7-14 dias (exclui B); em países de baixo desenvolvimento, a infecção acomete idade mais jovem — o oposto do afirmado (exclui C); na faixa 2 cm, pouco endurecidos, levemente dolorosos, móveis. Hepatoesplenomegalia leve. Biópsia linfonodal: células leveduriformes simples e múltiplas, com brotamento, birrefringentes e de tamanhos variados. Qual é o diagnóstico desse paciente?
A. Linfoma.
B. Tuberculose.
C. Toxoplasmose.
D. Paracoccidioidomicose.
Gabarito: D
Zona rural + quadro subagudo/crônico constitucional + linfonodomegalia generalizada + hepatoesplenomegalia + biópsia com leveduras multigemantes (birrefringentes, tamanhos variados) é o quadro clássico da paracoccidioidomicose.
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