Diagnóstico Infecções SNC

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GUIA DEFINITIVO: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS
INFECÇÕES DO SNC
Infecções Bacterianas e Fúngicas do Sistema Nervoso Central • Profa. Dra. Angélica Z. Schreiber
(FCM/UNICAMP)
📋 AS 5 PERGUNTAS NORTEADORAS DA AULA (ROTEIRO DE PROVA)
1. Como coletar, transportar e armazenar a amostra?
2. Quais amostras clínicas podemos usar?
3. Quais são os exames mais rápidos para fechar o diagnóstico?
4. Por que é importante identificar exatamente qual é o micro-organismo causador?
5. Por que precisamos fazer o Teste de Suscetibilidade a Antimicrobianos (TSA / Antibiograma)?
1. ANATOMIA BÁSICA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
O SNC é composto pelo cérebro e pela medula espinhal, protegidos por estruturas ósseas e membranas
revestidoras.
Revestimento (Meninges)
Dura-máter: Camada mais externa e dura
(encostada no osso).
Aracnoide: Camada intermediária (aspecto de
teia de aranha).
Pia-máter: Camada mais interna (aderida ao
cérebro).
Líquor / Líquido Cefalorraquidiano (LCR)
Circula no espaço subaracnóideo (entre a
aracnoide e a pia-máter).
Funciona como um "colchão de água"
amortecedor para proteção mecânica e
metabólica do SNC.
2. PRINCIPAIS TIPOS DE INFECÇÃO E VIAS DE ACESSO AO SNC
Quadros Clínicos Principais
Meningite: Inflamação das meninges (aguda
ou crônica).
Encefalite / Mielite: Inflamação do
parênquima cerebral / medular.
Abscesso Cerebral / Empiema: Coleção
purulenta focalizada.
Infecções por Dispositivos: Cateteres e
válvulas (DVP/DVE).
Vias de Entrada dos Micróbios
Via Hematogênica (A PRINCIPAL): Foco
primário (ex: pneumonia) dissemina via
corrente sanguínea.
Via Direta: Trauma craniano exposto ou
neurocirurgias.
Por Contiguidade: Foco adjacente (sinusite
grave, otite mastoidite).
Ascensão Neural: Transmissão via nervos
periféricos.
3. ETIOLOGIA: MENINGITE AGUDA, CRÔNICA E ABSCESSO CEREBRAL
Meningite Aguda Bacteriana: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, S. agalactiae (Grupo B), Listeria
monocytogenes, Enterobactérias (E. coli), Staphylococcus spp. e M. tuberculosis.
Meningite Aguda/Subaguda Fúngica: Cryptococcus spp., Candida spp., Histoplasma capsulatum, Aspergillus
spp., Paracoccidioides brasiliensis.
Meningite Crônica (Sintomas por semanas/meses): Tuberculose (M. tuberculosis), Criptococose,
Histoplasmose, Candidíase, Sífilis e Brucelose.
🎯 ABSCESSO CEREBRAL — DISTRIBUIÇÃO ETIOLÓGICA (FIXAR PERCENTUAIS PARA A PROVA!)
• Streptococcus spp. (Viridans): 60 a
70%
• Bacteroides spp. (Anaeróbios): 20 a
40%
• Enterobactérias: 23 a 33%
• Staphylococcus aureus: 10 a 15% • Fungos oportunistas: 10 a 15%
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4. PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS
Pacientes com imunidade celular reduzida (AIDS, transplantados, quimioterapia) apresentam espectro
etiológico diferenciado:
Bactérias: Mycobacterium tuberculosis e Nocardia spp.
Fungos: Aspergillus spp., Candida spp. e Cryptococcus spp.
Parasitas/Protozoários: Toxoplasma gondii, Neurocisticercose, Strongyloides stercoralis.
5. EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO POR FAIXA ETÁRIA
Faixa Etária / Perfil Principais Agentes Etiológicos Relevantes
Recém-nascidos (Neonatos)
Streptococcus agalactiae (Grupo B), Escherichia coli (com antígeno K1) e Listeria
monocytogenes.
Lactentes ( 18 anos)
Streptococcus pneumoniae (Pneumococo) — Predominante em adultos e
idosos.
Idosos (> 60 anos) e Neonatos
Atenção especial para Listeria monocytogenes (contaminação
alimentar/transplacentária).
Infecções Hospitalares (IRAS)
Staphylococcus spp., Enterobactérias, Acinetobacter, Pseudomonas e Candida
spp.
💡 GATILHOS EPIDEMIOLÓGICOS E ASSOCIAÇÕES DIRETA (QUESTÕES DE PROVA)
Contato com pombos ou cavernas: Pesquisar Cryptococcus spp. ou Histoplasma capsulatum.
Nadar em lagoas / água doce tépida: Suspeita de amebas de vida livre (Naegleria fowleri).
Exposição a inundações / enchentes: Suspeita de Leptospirose (Leptospira spp.).
Uso de Próteses / Válvulas Cerebrais: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Acinetobacter,
Pseudomonas.
Fratura de base de crânio / Fístula liquórica: Streptococcus pneumoniae.
Nota sobre Haemophilus: Casos de meningite por Haemophilus influenzae tipo b reduziram em 94% após
a vacinação rotineira.
6. FATORES PREDISPONENTES PARA ABSCESSO CEREBRAL (ORIGEM ANATOMOCLÍNICA)
Foco Primário de Infecção Micro-organismos Prováveis no Abscesso
Otite Média Crônica / Mastoidite
Streptococcus spp., Bacteroides fragilis (anaeróbio estrito),
Enterobactérias.
Sinusite Paranasal
Streptococcus spp., Bacteroides spp., Staphylococcus aureus, Haemophilus
spp.
Sepsia Dental / Infecção
Odontogênica
Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Streptococcus do grupo
oral/viridans.
Trauma Penetrante / Pós-Cirúrgico
Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterobactérias, Clostridium
spp.
7. INFECÇÕES ASSOCIADAS A DERIVAÇÕES VENTRICULARES (DVP / DVE)
Agentes Aeróbios: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterobactérias, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter spp.
Agentes Anaeróbios: Cutibacterium acnes (antigo Propionibacterium acnes)
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8. ETAPA PRÉ-ANALÍTICA: COLETA, TUBOS E TRANSPORTE DO LCR
A coleta do Líquor (LCR) é realizada por médico especialista via punção lombar (posição decúbito lateral ou
assentado).
Volume Total Coletado
Coletar de 3 a 5 mL distribuídos sequencialmente
em 3 a 4 tubos estéreis sem aditivos.
Regra de Ouro do Transporte
Transportar em até 2 horas à TEMPERATURA
AMBIENTE (20-25°C).
NUNCA REFRIGERAR! O frio mata N. meningitidis e
H. influenzae.
🧪 ORDEM CORRETA DOS TUBOS DE LCR (MUITO COBRADO EM PROVA!)
Tubo Destino Laboratorial Observação Pré-Analítica Crucial
Tubo 1 Bioquímica (Proteínas, Glicose)
NÃO usar para Microbiologia! Pode conter contaminantes
e células da pele perfurada.
Tubos 2
e 3
MICROBIOLOGIA EXCLUSIVA
Destinados estritamente à Bacterioscopia, Culturas e Testes
Antigênicos/Moleculares.
Tubo 4
Hematologia (Contagem
global/diferencial)
Contagem de hemácias e leucócitos.
9. VOLUME MÍNIMO DE LCR RECOMENDADO POR EXAME
1 a 2 mL
Gram, Látex e Cultura
Bacteriana
2 mL
Exame Direto e Cultura de
Fungos
≥ 2 mL
Pesquisa BAAR / Tuberculose
2 a 3 mL
Painel Viral / PCR
10. EXAME MICROSCÓPICO E PROCESSAMENTO DO SEDIMENTO
Coloração de Gram: Exame direto rápido do sedimento concentrado do LCR. Sensibilidade geral: 60 a 90%.
S. pneumoniae: 90% positividade no Gram.
H. influenzae: 86% positividade.
N. meningitidis: 75% positividade.
Listeria monocytogenes:Meio altamente enriquecido com hemácias lisadas. Indispensável para patógenos
exigentes (Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis). Incubado em estufa com 5% de CO2 a 35 ± 2 °C.
Caldo BHI (Brain Heart Infusion): Caldo nutritivo de enriquecimento. Incubado em estufa comum (sem
CO2).
Ágar Sabouraud: Destinado ao isolamento de fungos.
💡 DICA DE PROVA — HEMOCULTURA CONCOMITANTE
Sempre solicitar Hemocultura simultaneamente à coleta do LCR! Em até 50% dos casos de meningite por
Meningococo ou Pneumococo, há bacteremia secundária/associada presente no sangue perférico.
13. DIAGNÓSTICO AUTOMATIZADO E ESPECTROMETRIA DE MASSA (MALDI-TOF MS)
O MALDI-TOF MS identifica micro-organismos em minutos analisando o perfil protéico ribossomal via laser.
Score Obtido no MALDI-TOF MS Interpretação e Confiabilidade do Resultado
Score 2,0 Identificação segura e garantida ao nível de ESPÉCIE.
14. TESTE DE AGLUTINAÇÃO POR LÁTEX (ANTÍGENOS SOLÚVEIS)
Princípio: Partículas de látex sensibilizadas com anticorpos aglutinam ao contactar antígenos capsulares no
sobrenadante do LCR. Sensibilidade: 70 a 90%.
Patógenos Detectados: Neisseria meningitidis (sorogrupos A, C, Y, W135), Haemophilus influenzae tipo b,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus do Grupo B e Escherichia coli K1.
Vantagem Histórica: Se o paciente fez uso prévio de antibióticos e a cultura negativou, os fragmentos de
antígenos continuam circulando no LCR e o teste do Látex permanece POSITIVO.
15. DIAGNÓSTICO DE FUNGOS (FOCUS: CRYPTOCOCCUS SPP.)
Teste de Látex Criptocócico
Detecta o antígeno glucuronoxilomanana (GXM)
da cápsula no LCR. Sensibilidade de 70 a 90%.
Diferenciação Espécie
• Urease: POSITIVA (cor rosa/púrpura).
• Meio CGB: Fica azul para Cryptococcus gattii.
16. ABSCESSO CEREBRAL E DIAGNÓSTICO MOLECULAR
Abscesso Cerebral (Pus Intracraniano): Coleta realizada EXCLUSIVAMENTE por aspiração neurocirúrgica
médica.
Cuidados Pré-Analíticos para Anaeróbios: Bactérias anaeróbias morrem em exposição ao oxigênio.
Enviar o purulento dentro da própria seringa vedada sem ar ou em frascos anaeróbios com vácuo.
Interpretação Pós-Analítica: "Considerar QUALQUER crescimento como significativo!" O tecido
cerebral é 100% estéril, sem microbiota residente.
Painéis Moleculares (PCR / RT-PCR Multiplex): Amplificação de DNA/RNA direto do LCR para vírus e
bactérias em poucas horas.
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17. TESTE DE SUSCETIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS (TSA / ANTIBIOGRAMA)
Diretrizes do laboratório para seleção de antimicrobianos testados por patógeno isolado no LCR:
Agente Isolado no LCR Antimicrobianos Padronizados para Teste de Suscetibilidade
Streptococcus pneumoniae
• Penicilina G: Avaliada obrigatoriamente por MIC ou E-test.
⚠ Pontos de corte para LCR/Meningite são muito mais rigorosos que para outros
sítios!
• Ceftriaxona / Cefotaxima, Vancomicina, Meropenem.
Neisseria meningitidis
• Penicilina G ou Ampicilina.
• Ceftriaxona ou Cefotaxima.
• Cloranfenicol.
• Ciprofloxacina ou Rifampicina: Testados para profilaxia de contatos
próximos.
Haemophilus influenzae
• Ampicilina / Amoxicilina + Ácido Clavulânico.
• Ceftriaxona / Cefotaxima.
• Meropenem ou Cloranfenicol.
Gram-Negativos &
Pseudomonas
• Ceftazidima, Ceftriaxona, Cefepime.
• Meropenem ou Imipenem.
• Gentamicina ou Amicacina.
• Ciprofloxacina.
18. RESUMÃO CHECKLIST "TIRA-DÚVIDAS" PARA A PROVA
📌 CHECKLIST PRÉ-ANALÍTICO (ERROS QUE ZERAM QUESTÃO)
Temperatura do LCR: NUNCA REFRIGERAR! Manter à Temperatura Ambiente e processar em até 2 horas.
Tubo de Microbiologia: Utilizar Tubos 2 e 3. NUNCA utilizar o Tubo 1 (risco de contaminação por flora
cutânea).
Uso prévio de Antibióticos: Reduz a sensibilidade do Gram e da Cultura para 2,0 (Espécie garantida).
Abscesso Cerebral: QUALQUER crescimento bacteriano é significativo (ausência de flora residente no
cérebro).
Hemocultura Simultânea: Solicitar sempre (até 50% de bacteremia em meningites por Meningococo e
Pneumococo).
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