Apendicite

Prévia do material em texto

Apendicite 
Definição: a apendicite aguda é a inflamação do apêndice 
vermiforme, geralmente desencadeada pela obstrução 
de sua luz e seguida por distensão, proliferação 
bacteriana e comprometimento progressivo da parede. 
 
É uma das causas mais frequentes de abdome agudo 
cirúrgico e uma das principais indicações de cirurgia 
abdominal de urgência. Pode ocorrer em qualquer idade, 
mas é mais comum em crianças maiores, adolescentes e 
adultos jovens. 
 
A apresentação varia conforme o tempo de evolução e a 
posição anatômica do apêndice. Por isso, nem todo 
paciente apresenta imediatamente a dor clássica na 
fossa ilíaca direita. 
 
Anatomia do Apêndice: o apêndice é uma estrutura tubular, 
estreita e de fundo cego que se origina no ceco, próximo 
à junção entre o intestino delgado e o intestino grosso. 
 
Sua base nasce na parede posteromedial do ceco, 
aproximadamente 2 a 3 centímetros abaixo da válvula 
ileocecal. Um marco anatômico importante é a 
confluência das três tênias do cólon: 
 
● Tênia livre. 
● tênia mesocólica. 
● Tênia omental. 
 
As três tênias convergem na base do apêndice. Durante a 
cirurgia, quando o apêndice não é facilmente 
visualizado, o cirurgião pode acompanhar as tênias 
sobre o ceco até encontrar sua implantação. 
As principais posições são: 
 
● Retrocecal. 
● Pélvica. 
● Subcecal. 
● Pré-ileal. 
● Pós-ileal. 
 
A posição retrocecal é a mais frequente, seguida pela 
posição pélvica. 
 
Essa variação anatômica interfere diretamente na 
apresentação clínica. Um apêndice anterior e próximo ao 
peritônio parietal pode provocar dor bem localizada na 
fossa ilíaca direita. Já um apêndice retrocecal pode 
produzir dor menos evidente na parede anterior, com 
desconforto no flanco, região lombar ou durante 
extensão do quadril direito. 
 
O apêndice pélvico pode irritar estruturas próximas, 
como bexiga, ureter, reto, útero e anexos. Nessa situação, 
podem aparecer: 
 
● Disúria. 
● Polaciúria. 
● Dor pélvica 
● Sinais semelhantes aos encontrados em doenças 
ginecológicas. 
 
Assim, a posição do apêndice não altera apenas o local 
da dor: ela também modifica o exame físico e os 
diagnósticos diferenciais. 
 
Estrutura do Apêndice: a parede apendicular possui as 
mesmas camadas básicas do restante do intestino: 
● Mucosa. 
● Submucosa. 
● Camada muscular. 
● Serosa. 
 
A submucosa contém grande quantidade de tecido 
linfoide, particularmente desenvolvido em crianças e 
adultos jovens. A hiperplasia desse tecido pode estreitar 
ou obstruir a luz apendicular, explicando por que ela é 
uma etiologia importante de apendicite nesta faixa 
etária. 
 
O apêndice está ligado ao íleo terminal e ao ceco pelo 
mesoapêndice, uma prega peritoneal que transporta 
seus vasos, nervos e linfáticos. Durante a 
apendicectomia, é necessário controlar os vasos 
presentes no mesoapêndice antes da retirada do órgão. 
 
Irrigação Arterial: a principal irrigação vem da artéria 
apendicular, geralmente originada da artéria ileocólica. 
 
O trajeto arterial é: 
 
Aorta abdominal → artéria mesentérica superior → artéria 
ileocólica → artéria apendicular. 
 
A artéria apendicular percorre o mesoapêndice até 
alcançar a parede do órgão. 
 
Ela possui comportamento de artéria terminal, com 
pouca circulação colateral significativa. Isso tem grande 
importância na fisiopatologia: quando o aumento da 
pressão e o edema comprometem o fluxo sanguíneo, não 
existe suprimento colateral suficiente para manter a 
parede viável. Logo: 
 
Obstrução da luz → aumento da pressão → comprometimento 
venoso → redução da perfusão arterial → isquemia → necrose e 
perfuração. 
 
Portanto, a característica terminal da artéria apendicular 
ajuda a explicar por que uma apendicite não tratada 
pode evoluir para gangrena e perfuração. 
 
Drenagem Venosa: acompanha aproximadamente o trajeto 
arterial: 
 
Veias apendiculares → veia ileocólica → veia mesentérica 
superior → veia porta → fígado. 
 
Essa ligação com o sistema porta explica uma 
complicação rara, porém grave: a pileflebite, uma 
tromboflebite séptica do sistema portal. 
 
Em uma apendicite supurativa, bactérias podem 
alcançar as veias apendiculares e progredir pelo sistema 
mesentérico até a veia porta. A infecção pode então 
atingir o fígado e produzir abscessos hepáticos. 
 
Drenagem Linfática: a linfa do apêndice segue pelos 
linfonodos do mesoapêndice e pelos linfonodos 
ileocólicos, acompanhando os vasos em direção à cadeia 
mesentérica superior. 
 
Essa drenagem participa da resposta inflamatória 
regional e ajuda a explicar a presença de linfonodos 
aumentados próximos ao ceco nos exames de imagem. 
Entretanto, linfonodos mesentéricos também podem 
aumentar em infecções sem apendicite, especialmente 
em crianças, constituindo o diagnóstico diferencial de 
adenite mesentérica. 
 
Etiologia: a apendicite aguda geralmente começa com a 
obstrução da luz do apêndice. Como o órgão possui luz 
estreita e termina em fundo cego, qualquer obstrução 
dificulta a saída das secreções produzidas pela mucosa. 
 
As principais causas são: 
 
● Fecalito. 
● Hiperplasia do tecido linfoide. 
 
Fecalito: é uma massa endurecida formada por fezes, sais 
minerais e detritos orgânicos. Quando impacta a luz 
apendicular, impede a drenagem das secreções. 
 
Sua presença está associada a maior possibilidade de 
obstrução persistente e pode aumentar o risco de 
evolução complicada, como gangrena, perfuração ou 
abscesso. 
 
Hiperplasia linfoide: a parede do apêndice possui grande 
quantidade de tecido linfoide, especialmente em 
crianças, adolescentes e jovens adultos. Após infecções 
gastrointestinais ou sistêmicas, esse tecido pode 
aumentar de volume e obstruir a luz apendicular. 
 
A hiperplasia linfoide é, portanto, uma causa 
particularmente importante nas faixas etárias mais 
jovens. 
 
Causa menores incluem; 
 
● Parasitas. 
● Corpos estranhos. 
● Tumores do apêndice ou ceco. 
● Doença de Crohn. 
 
Fisiopatologia: após a obstrução, a mucosa continua 
produzindo muco. Como o conteúdo não consegue sair, 
ocorre acúmulo de secreção e aumento progressivo da 
pressão dentro do apêndice. 
 
Distensão e dor visceral: no início, a distensão estimula 
fibras nervosas viscerais que acompanham o sistema 
simpático até segmentos medulares relacionados ao 
intestino médio. 
 
Como a inervação visceral possui baixa capacidade de 
localizar precisamente a origem do estímulo, a dor inicial 
costuma ser: 
 
● Difusa. 
● Mal delimitada. 
● Localizada na região periumbilical. 
 
Esse é o motivo fisiopatológico para a dor começar ao 
redor do umbigo, mesmo que o apêndice esteja situado 
na fossa ilíaca direita. 
 
Proliferação bacteriana e inflamação: a estase do conteúdo 
favorece a multiplicação das bactérias normalmente 
presentes no intestino. A pressão crescente e a invasão 
bacteriana provocam inflamação da mucosa e, 
posteriormente, das demais camadas da parede. 
A microbiota envolvida costuma ser polimicrobiana, 
incluindo entéricas gram-negativas e anaeróbias, 
especialmente: 
 
● Escherichia coli. 
● Bacteroides fragilis. 
● Outras enterobactérias e anaeróbios intestinais. 
 
A inflamação produz edema e exsudato, aumentando 
ainda mais a pressão dentro de uma estrutura que não 
consegue expandir-se nem drenar adequadamente. 
Forma-se, assim, um ciclo de piora progressiva. 
 
Comprometimento vascular: o aumento da pressão 
comprime inicialmente os vasos linfáticos e as veias, que 
possuem paredes mais finas e baixa resistência à 
compressão. A drenagem fica prejudicada, agravando o 
edema. 
 
Com a progressão, o fluxo arterial também é 
comprometido. Como a artéria apendicular possui pouca 
circulação colateral, a redução da perfusão pode 
provocar rapidamente: 
 
● Isquemia. 
● Necrose. 
● Gangrena. 
● Perfuração. 
 
Migração da Dor: quando a inflamação ultrapassa a 
parede do apêndice e alcança o peritônio parietal da 
fossa ilíaca direita, a natureza da dor muda. 
 
O peritônio parietal possui inervação somática econsegue localizar melhor o estímulo. Por isso, a dor 
migra: região periumbilical → fossa ilíaca direita. Essa 
migração representa a passagem de uma dor visceral, 
mal localizada, para uma dor somática, mais intensa e 
bem delimitada. 
 
A localização final pode variar conforme a posição do 
apêndice. Um apêndice retrocecal pode produzir dor no 
flanco ou região lombar, enquanto um apêndice pélvico 
pode causar dor hipogástrica, sintomas urinários ou 
tenesmo. 
 
Evolução Anatomopatológica: a evolução pode ser dividida em 
fases: 
 
1. Fase edematosa ou catarral: a obstrução provoca 
acúmulo de secreção, distensão e edema inicial da 
parede. Nesse momento, predomina a dor visceral 
periumbilical, podendo já existir anorexia, náuseas e 
mal-estar. 
 
2. Fase supurativa ou flegmonosa: a proliferação bacteriana 
e a inflamação atinge progressivamente toda a parede. 
Surgem exsudato, edema mais intenso e irritação dos 
tecidos adjacentes. 
 
Quando o peritônio parietal é atingido, a dor torna-se 
mais localizada na fossa ilíaca direita. Também podem 
aparecer febre, defesa abdominal e elevação dos 
marcadores inflamatórios. 
 
3. Fase gangrenosa: o comprometimento da irrigação 
provoca isquemia e necrose da parede. O risco de 
perfuração aumenta e o paciente pode apresentar maior 
repercussão sistêmica. 
 
4. Fase perfurativa: a parede necrosada se rompe e libera 
bactérias e conteúdo contaminado para a cavidade 
abdominal. 
 
A evolução dependerá da capacidade do organismo de 
conter o processo: 
 
● Se o omento e as alças bloquearem a região, pode 
formar-se abcessos. 
● Se a contaminação se espalhar pela cavidade, pode 
ocorrer peritonite generalizada. 
● Se as bactérias atingirem a circulação, pode ocorrer 
sepse. 
 
A perfuração não acontece obrigatoriamente após um 
número fixo de horas. O risco aumenta com a progressão 
e com o atraso no tratamento, mas a velocidade varia 
conforme idade, etiologia, resposta imunológica e 
características anatômicas. 
 
Apresentação Clínica: é uma dor abdominal inicialmente mal 
localizada na região periumbilical, que posteriormente 
migra para a fossa ilíaca direita. Geralmente vem 
acompanhada de anorexia, náuseas, vômitos e febre 
baixa. 
 
Dor abdominal: inicialmente, a distensão do apêndice 
estimula fibras viscerais, produzindo dor: 
 
● Difusa. 
● Mal delimitada. 
● Periumbilical. 
 
Com a progressão da inflamação até o peritônio parietal, 
a dor torna-se mais intensa e localizada na fossa ilíaca 
direita. A dor costuma piorar com movimentos que 
deslocam o peritônio inflamado, como: 
 
● Caminhar. 
● Tossir. 
● Espirrar. 
● Mudar de posição na cama. 
 
Por isso, o paciente frequentemente permanece imóvel, 
caminha curvado ou protege a fossa ilíaca direita com as 
mãos. 
 
Anorexia: a redução do apetite é muito frequente e 
costuma ocorrer precocemente. Embora não seja 
específica, sua presença associada à dor migratória 
fortalece a hipótese. 
 
Náuseas e vômitos: podem ocorrer devido à estimulação 
visceral e ao processo inflamatório. Na apresentação 
clássica, a dor costuma surgir antes dos vômitos: 
primeiro a dor, depois os vômitos. 
 
Quando vômitos intensos e repetidos começam antes da 
dor, devem ser considerados outros diagnósticos, 
especialmente gastroenterite, intoxicação alimentar ou 
obstrução intestinal. 
 
Febre: costuma ser baixa no início. A associação entre 
febre e dor localizada reforça a presença de um 
processo inflamatório. 
 
Alterações Intestinais e Urinárias: o hábito intestinal pode 
permanecer normal, mas alguns pacientes apresentam 
constipação ou diarreia. 
A diarréia é mais provável quando o apêndice está em 
posição pélvica e irrita o reto. 
 
Quando o apêndice inflamado está próximo da bexiga 
ou do ureter, podem aparecer disúria e polaciúria. 
 
Influência da Posição do Apêndice: 
Apêndice retrocecal: por estar posterior ao ceco, pode 
permanecer afastado do peritônio anterior. A dor na 
fossa ilíaca direita pode ser menos evidente, surgindo: 
 
● Dor no flanco direito. 
● Dor lombar. 
● Dor com a extensão do quadril direito. 
● Sinal de psoas positivo. 
 
Apêndice pélvico: pode irritar a bexiga, ureter, reto e 
órgãos ginecológicos, produzindo: 
 
● Dor hipogástrica ou pélvica. 
● Disúria e polaciúria. 
● Diarreia. 
● Sinal do obturador positivo. 
 
Apêndices pré-ileal e pós-ileal: podem provocar dor menos 
típica, distensão, náuseas e vômitos mais intensos devido 
à proximidade com alças do intestino delgado. 
 
Exame Físico: avaliação geral: 
Inspeção e ausculta: na inspeção pode haver 
movimentação da parede abdominal durante a 
respiração, sobretudo nos quadros com irritação 
peritoneal. 
Os ruídos hidroaéreos podem estar: 
 
● Preservados no início. 
● Diminuídos em inflamação mais intensa. 
● Ausentes quando existe íleo paralítico associado à 
peritonite. 
 
A ausculta isolada possui baixa capacidade diagnóstica 
e deve ser integrada aos demais achados. 
 
Palpação abdominal: a palpação deve começar longe da 
região mais dolorosa e avançar progressivamente em 
direção à fossa ilíaca direita. Começar diretamente no 
ponto de maior dor pode causar defesa voluntária e 
dificultar o restante do exame. 
 
Podem ser encontrados: 
 
● Dor localizada. 
● Defesa abdominal. 
● Rigidez. 
 
Ponto de McBurney: está localizado na linha imaginária 
traçada entre o umbigo e a espinha ilíaca 
anterossuperior direito, na junção do terço lateral com 
os dois terços mediais. 
 
Dor máxima nessa região é um achado clássico, pois 
corresponde aproximadamente à localização da base do 
apêndice. 
 
Entretanto, sua ausência não exclui a apendicite, 
especialmente quando o apêndice ocupa posição 
retrocecal ou pélvica. 
 
Sinal de Blumberg: corresponde à dor provocada pela 
descompressão brusca do abdome, geralmente 
pesquisada na fossa ilíaca direita. 
 
A compressão desloca lentamente o peritônio; ao retirar 
a mão, o movimento súbito provoca dor quando existe 
irritação peritoneal. 
 
Sinal de Rovsing: ocorre quando a palpação profunda do 
quadrante inferior esquerdo provoca dor na fossa ilíaca 
direita. 
 
Esse achado ocorre pelo deslocamento de pressão e 
tensão até a região do ceco e do peritônio inflamado. 
 
Sinal de Psoas: é pesquisado provocando extensão do 
quadril direito, geralmente com o paciente em decúbito 
lateral esquerdo, ou solicitado que ele flexione o quadril 
contra a resistência. 
 
Sinal do Obturador: pesquisado com o paciente em 
decúbito dorsal. Flexionam-se o quadril e o joelho 
direitos e realiza-se rotação interna do quadril. 
 
A manobra tensiona o músculo obturador interno. Dor 
hipogástrica ou na fossa ilíaca direita sugere irritação 
desse músculo por um apêndice em posição pélvica. 
 
Sinal de Dunphy: corresponde ao aparecimento ou 
agravamento da dor na fossa ilíaca direita quando o 
paciente tosse. 
 
A tosse aumenta a pressão intra-abdominal e movimenta 
o peritônio inflamado. É uma maneira simples de 
pesquisar irritação peritoneal antes de realizar 
manobras mais dolorosas. 
 
Construção do Diagnóstico e Laboratório: o diagnóstico da 
apendicite começa pela história clínica e pelo exame 
físico. Os exames laboratoriais e de imagem não 
substituem esse raciocínio; eles aumentam ou reduzem a 
probabilidade, ajudam a identificar complicações e 
permitem avaliar diagnósticos diferenciais. 
 
A suspeita é particularmente forte diante da 
combinação: 
 
● Dor inicialmente periumbilical. 
● Migração para fossa ilíaca direita. 
● Anorexia. 
● náuseas ou vômitos após o início da dor. 
 
Hemograma: o hemograma pode demostrar: 
 
● Leucocitose. 
● Neutrofilia. 
● Desvio à esquerda. 
 
O desvio à esquerda representa aumento de forma 
jovens de neutrófilos, principalmente bastonetes, 
liberadas pela medula diante da maior demanda 
inflamatória. 
 
Essas alterações reforçam a existência de inflamação 
aguda, mas não são específicas. 
 
Leucocitose muito acentuada, principalmente associada 
a febre alta, taquicardia e sinais peritoneaisdifusos, 
aumenta a preocupação com: 
● Perfuração. 
● Abscesso. 
● Peritonite. 
● Sepse. 
 
Proteína C reativa: a PCR aumenta em resposta à 
inflamação, mas sua elevação depende do tempo de 
evolução. Como demora algumas horas para subir, pode 
estar normal no início da apendicite. A PCR também é 
inespecífica. 
 
Função renal e eletrólitos: ureia, creatinina, sódio e potássio 
não diagnosticam apendicite, mas ajudam avaliar: 
 
● Desidratação. 
● repercussão dos vômitos. 
● Lesão renal. 
● Segurança de administração de contraste. 
 
Exame de urina: o EAS é útil para avaliar diagnósticos 
urinários, como infecção ou cálculo uretral. 
 
Achados como nitrito positivo, bacteriúria importante e 
urocultura positiva favorecem infecção urinária, embora 
seja necessário interpretar todo o quadro. 
 
Beta-hCG: em toda paciente em idade fértil com 
possibilidade de gestação, deve-se solicitar beta-hCG. 
 
Esse exame é fundamental porque: 
 
● Gravidez ectópica pode simular apendicite. 
● Gestação modifica a escolha de exames de imagem. 
● O planejamento cirúrgico e anestésico precisam 
considerar a gestação. 
 
Escore de Alvarado: o escore de alvarado reúne sintomas 
físicos e alterações laboratoriais para estimar a 
probabilidade de apendicite. Ele é lembrado pelo 
mnemônico MANTRELS. 
 
M - Migração da dor: migração da dor para fossa ilíaca 
direita → 1 ponto. 
 
A - Anorexia: presença de anorexia → 1 ponto. 
 
N - Náuseas e vômitos: náuseas ou vômitos → 1 ponto. 
 
T - Tenderness: dor à palpação da fossa ilíaca direita → 2 
pontos. 
 
R - Rebound: descompressão dolorosa ou sinal de 
irritação peritoneal → 1 ponto. 
 
E - Elevated temperature: temperatura elevada → 1 ponto. 
 
L - Leucocitose: leucocitose → 2 pontos. 
 
S - Shift to the left: desvio à esquerda ou neutrofilia → 1 
ponto. 
 
A pontuação máxima é de 10 pontos. 
 
A interpretação pode variar discretamente entre 
protocols, mas uma divisão prática é: 
 
● 0 a 4 pontos: apendicite pouco provável. 
● 5 a 6 pontos: probabilidade intermediária. 
● 7 a 8 pontos: apendicite provável. 
● 9 a 10 pontos: apendicite muito provável. 
 
Nos escores baixos, deve-se procurar outra explicação e 
orientar reavaliação se os sintomas persistirem ou 
piorarem. 
 
Nos escores intermediários, a observação clínica, a 
repetição do exame e os métodos de imagem ganham 
importância. 
 
Nos escores altos, deve-se solicitar avaliação cirúrgica e 
conduzir rapidamente a investigação, sem deixar que 
exames desnecessários atrasem o tratamento de um 
paciente com sinais de complicação. 
 
Exames de Imagem: ajudam a confirmar a inflamação do 
apêndice, para avaliar complicações e identificar 
diagnósticos alternativos. Sua necessidade depende da 
probabilidade clínica, da idade, do sexo, da gestação e 
da disponibilidade. 
 
Radiografia simples: a radiografia do abdome apresenta 
utilidade limitada na investigação da apendicite. Ela não 
visualiza adequadamente o apêndice e não deve ser 
utilizada como principal exame confirmatório. 
 
Seu uso pode ser considerado quando existem outras 
hipóteses, como obstrução intestinal ou perfuração de 
víscera oca, mas uma radiografia normal não exclui a 
apendicite. 
 
Ultrassonografia abdominal: é um exame não invasivo, não 
utiliza radiação e pode visualizar diretamente o 
apêndice inflamado. É especialmente útil como método 
inicial em: 
 
● Crianças. 
● Adolescentes. 
● Gestantes. 
 
O exame utiliza técnica de compressão graduada. O 
transdutor exerce pressão progressiva na fossa ilíaca 
direita para afastar gás e alças intestinais e tentar 
identificar o apêndice. 
 
Os principais achados são: 
 
● Diâmetro externo aumentado, acima de 6 cm. 
● Líquido ao redor do apêndice. 
● Coleções ou abscessos. 
● Espessamento da parede. 
 
No corte axial, o apêndice inflamado pode apresentar 
camadas concêntricas, formando a chamada imagem 
em alvo. 
 
A ultrassonografia depende da experiência do 
examinador e pode ser prejudicada por: 
 
● Obesidade. 
● Grande quantidade de gás intestinal. 
● Apêndice retrocecal. 
● Localização profunda ou pélvica. 
 
Não visualizar o apêndice não significa visualizar um 
apêndice normal. 
Quando o apêndice não é encontrado, o exame deve ser 
considerado inconclusivo, principalmente se não houver 
sinais secundários. 
 
Por outro lado, quando o apêndice é claramente 
visualizado com características normais, a apendicite 
torna-se muito menos provável. 
 
Tomografia computadorizada: a tomografia de abdome e 
pelve apresenta elevada precisão e é frequentemente o 
principal exame em adultos não gestantes quando existe 
dúvida diagnóstica. 
 
Além de avaliar o apêndice, a TC examina toda a 
cavidade e pode identificar: 
 
● Cálculo ureteral. 
● Diverticulite. 
● Doença de Crohn. 
● Neoplasia. 
● Outras causas de dor abdominal. 
 
Os principais achados de apendicite são: 
 
● Apêndice dilatado. 
● Espessamento da parede. 
● Apendicolito. 
● Linfonodos regionais. 
● Coleção ou abscesso. 
 
O diâmetro aumentado isoladamente não fecha o 
diagnóstico. Um apêndice discretamente calibroso pode 
existir sem inflamação. A interpretação precisa 
considerar simultaneamente a parede, a gordura 
adjacente, a clínica e os marcadores inflamatórios. 
Uso de contraste: quando não existem contraindicações, a 
TC com contraste intravenoso costuma oferecer boa 
avaliação da parede, da inflamação e das possíveis 
complicações. 
 
Antes do contraste, devem ser considerados: 
 
● Função renal. 
● Alergia prévia relevante. 
● Estado de hidratação. 
● Benefício esperado. 
 
Contrastes oral e retal não são necessários para 
diagnosticar apendicite na tomografia atual. 
 
Ressonância magnética: não utiliza ionizante e é 
especialmente útil durante a gestação quando a 
ultrassonografia é inconclusiva. 
 
Pode demonstrar: 
 
● Aumento do calibre do apêndice. 
● Espessamento da parede. 
● Edema. 
● Inflamação da gordura adjacente. 
 
Suas limitações incluem: 
 
● Menor disponibilidade. 
● maior tempo de realização. 
● Custo. 
 
Em uma gestante estável, a sequência habitual é: 
avaliação clínica → ultrassonografia → ressonância se o 
ultrassom for inconclusivo e a suspeita persistir. 
Escolha Prática do Exame: 
Crianças e adolescentes: a ultrassonografia costuma ser o 
primeiro exame. Se for inconclusiva e a suspeita 
permanecer, podem ser considerados: 
 
● Repetição do exame. 
● Observação clínica. 
● Ressonância. 
● Tomografia, conforme disponibilidade e risco clínico. 
 
O objetivo é evitar radiação desnecessária sem atrasar o 
diagnóstico de uma doença em progressão. 
 
Adultos não gestantes: a tomografia costuma apresentar 
maior precisão, especialmente em apresentações 
atípicas ou de probabilidade intermediária. 
 
Gestantes: a ultrassonografia é o método inicial. Se não 
esclarecer o quadro, a ressonância é o próximo exame 
preferencial quando disponível. 
 
Diagnóstico Diferencial: diante de dor na fossa ilíaca direita, 
os principais grupos a serem considerados são: 
 
● Doenças gastrointestinais. 
● Doenças urinárias. 
● Doenças ginecológicas nas mulheres. 
 
A diferenciação depende principalmente da evolução da 
dor, dos sintomas associados, do exame físico, do EAS, 
do beta-hCG e dos exames de imagem. 
 
Principais Diferenciais Gastrointestinais: 
Gastroenterite aguda: geralmente produz vômitos, diarreia 
e dor abdominal difusa. Pode existir febre e leucocitose, 
mas não ocorre a migração característica da dor para a 
fossa ilíaca direita. 
 
A sequência dos sintomas ajuda: 
 
● Na apendicite, a dor geralmente aparece antes dos 
vômitos. 
● Na gastroenterite, vômitos e diarreia 
frequentemente aparecem antes ou junho da dor. 
 
A presença de diarreia não exclui completamente a 
apendicite, pois um apêndice pélvico pode irritar o reto. 
 
Adenite mesentérica: é mais comum em crianças e pode 
surgir após infecção viral ou bacteriana. A inflamação 
dos linfonodos mesentéricos produz febre e dor na fossa 
ilíaca direita, simulando apendicite.A imagem demonstra linfonodos aumentados, mas um 
apêndice com aspecto normal. História recente de 
infecção respiratória ou gastrointestinal também 
favorece esse diagnóstico. 
 
Doença de Crohn: a inflamação do íleo terminal pode 
causar dor na fossa ilíaca direita, febre e elevação dos 
marcadores inflamatórios. 
 
A presença de diarreia crônica, emagrecimento, anemia, 
manifestações perianais ou episódios anteriores 
favorece doença de Crohn em vez de apendicite aguda 
isolada. 
 
Diverticulite cecal: pode causar dor, febre e inflamação na 
fossa ilíaca direita, sendo muito semelhante à apendicite. 
 
A tomografia é importante para demonstrar se o 
processo inflamatório está centrado no apêndice ou em 
um divertículo do cólon direito. 
 
Principais Diferenciais Urinários: 
Cálculo uretral: pode causar dor no flanco ou região 
lombar com irradiação para o abdome inferior, virilha ou 
genitália. 
 
O paciente com cólica renal costuma ficar inquieto e 
mudar constantemente de posição. Na apendicite com 
irritação peritoneal, tende a ficar imóvel porque o 
movimento piora a dor. 
 
Hematúria favorece o cálculo, embora pequena 
quantidade de hemácias na urina também possa ocorrer 
se o apêndice estiver próximo do ureter. 
 
Infecção urinária e pielonefrite: a infecção urinária costuma 
provocar: 
 
● Disúria. 
● Polaciúria. 
● Dor suprapúbica. 
● Bacteriúria ou nitrito positivo. 
 
Na pielonefrite, predominam febre alta, calafrios, dor 
lombar e sinal de Giordano positivo. 
 
Um apêndice pélvico pode causar sintomas urinários e 
leucocitúria discreta por irradiação da bexiga ou ureter. 
Principais Diferenciais Ginecológicos: 
Doença inflamatória pélvica: a DIP é um dos principais 
diagnósticos diferenciais da apendicite em mulheres. 
 
Pode apresentar: 
 
● Dor pélvica geralmente bilateral. 
● Febre. 
● Corrimento vaginal. 
 
A presença de corrimento e dor à mobilização cervical 
favorece a DIP. Entretanto, um apêndice pélvico também 
pode provocar dor durante o exame ginecológico. 
 
Gravidez ectópica: deve ser considerada em toda mulher 
fértil com dor abdominal, atraso menstrual ou 
sangramento vaginal. 
 
A investigação inclui beta-hCG e ultrassonografia 
transvaginal. Uma gravidez ectópica rota representa 
emergência cirúrgica. 
 
Torção ovariana: a torção geralmente provoca dor pélvica 
súbita e intensa, acompanhada de náuseas e vômitos. 
 
O início mais abrupto e a identificação de alteração 
anexial na ultrassonografia favorecem a torção. O 
tratamento não deve ser atrasado porque a interrupção 
do fluxo sanguíneo pode causar necrose ovariana. 
 
Ruptura do cisto ovariano: pode causar dor pélvica súbita, 
frequentemente relacionada ao ciclo menstrual. 
Dependendo do sangramento, pode haver líquido livre e 
irritação peritoneal. 
Conduta do Tratamento: todo paciente com apendicite 
confirmada ou altamente provável deve permanecer em 
jejum e receber avaliação cirúrgica. 
 
As medidas incluem: 
 
● Acesso venoso. 
● Hidratação. 
● Analgesia. 
● Antiemético, se necessário. 
● Antibioticoterapia pré-operatória. 
 
Antibioticoterapia pré-operatória: antes da apendicectomia, 
administra-se antibiótico com cobertura para bactérias 
entéricas gram-negativas e anaeróbios. 
 
Entre os esquemas possíveis estão: 
 
● Ceftriaxona associada ao metronidazol. 
● Amoxicilina com clavulanato. 
● Outros esquemas conforme alergias. 
 
Apendicectomia: o tratamento definitivo habitual é a 
retirada do apêndice. 
 
Sempre que possível, prefere-se a apendicectomia 
videolaparoscópica, porque permite: 
 
● Visualizar toda a cavidade abdominal. 
● Confirmar diagnóstico. 
● Identificar perfuração ou coleção. 
● Retirar o apêndice. 
● Favorece recuperação mais rápido. 
● Reduz infecção da ferida operatória. 
A cirurgia aberta continua sendo uma alternativa 
quando a videolaparoscopia não está disponível, existe 
contraindicação ou as condições técnicas exigem 
conversão. 
 
Antibiótico depois da cirurgia: na apendicite não 
complicada, após a retirada do apêndice e o controle 
adequado do foco, não há indicação de manter 
antibióticos no pós-operatório. 
 
Na apendicite complicada, com perfuração, abscesso ou 
peritonite, o antibiótico deve continuar por um curso 
curto após o controle do foco. A duração é 
individualizada conforme: 
 
● Extensão da contaminação. 
● Febre. 
● Leucócitos. 
 
Perfuração e peritonite: quando existe perfuração com 
peritonite difusa, a prioridade é: 
 
● Estabilizar o paciente. 
● Iniciar antibiótico intravenoso de amplo espectro. 
● Remover apêndice. 
● Aspirar o conteúdo contaminado. 
● Tratar sepse e disfunção orgânica. 
 
O paciente pode necessitar de monitorização intensiva 
conforme a gravidade. 
 
Abscesso e plastrão apendicular: quando a perfuração é 
contida pelo omento e pelas alças, pode forma-se 
plastrão ou abscesso localizado. 
 
No paciente estável e sem peritonite generalizada, o 
tratamento pode incluir: 
 
● Antibiótico intravenoso. 
● Cirurgia conforme evolução e experiência da equipe. 
● Drenagem percutânea quando existe abscesso 
acessível. 
 
A drenagem percutânea permite retirar o conteúdo 
purulento sem realizar imediatamente uma operação em 
um campo intensamente inflamado. 
 
Cirurgia urgente torna-se necessária se houver: 
 
● Instabilidade. 
● Peritonite generalizada. 
● Piora clínica. 
● Sepse sem controle. 
 
Após resolução clínica, a necessidade de 
apendicectomia de intervalo é individualizada. 
 
Resumo do Tratamento: pode ser organizado desta forma: 
 
Apendicectomia não complicada: apendicectomia 
videolaparoscópica; antibiótico antes da cirurgia e sem 
manutenção pós-operatória. 
 
Apendicite complicada com perfuração ou peritonite: 
apendicectomia videolaparoscópica, controle do foco e 
antibiótico pós-operatório por período curto. 
 
Abscesso ou plastrão estável: antibiótico, possível drenagem 
percutânea e avaliação individualizada da cirurgia.