Atendimento Inicial ao Trauma

Prévia do material em texto

351
Abordagem inicial xABCDE
x. eXsanguinantes
 • Controle de hemorragias exsanguinantes
A. Airway
 • Via Aérea E Estabilização de coluna cervical
B. Breathing 
 • Respiração E Ventilação
C. Circulation
 • Circulação com controle da hemorragia
D. Disability
 • Glasgow E Pupilas
E. Exposition
 • Exposição do paciente e 
Prevenção de hipotermia 
Conceitos iniciais
O que é “trauma”?
Lesão decorrente da exposição aguda 
de alguma forma de energia: mecânica, 
elétrica, térmica, química ou radioativa
O que é “politraumatizado”?
Vítima de lesões multissistêmicas, ou 
seja, aquele que possui lesão de 2 ou 
mais sistemas (crânio, tórax, abdome, 
musculoesquelético, etc.), sendo que pelo 
menos um - ou a combinação destas le-
sões - representa risco à vida do paciente. 
Ex.: hematoma subdural + contusão pul-
monar, lesão esplênica + fratura de pelve
Principais causas de morte no Brasil:
 • Doenças do aparelho circulatório
 • Tumores
 • Doenças do aparelho respiratório
 • Causas externas de morbidade e mortalidade
 • Principal causa de morte entre 1 e 40 anos:
 • Anos de vida produtiva perdidos
Distribuição temporal de mortes no trauma comparados à distribuição histórica
N
ú
m
er
o 
d
e 
m
or
te
s
Horas
Mortes imediatas
Mortes precoces
Mortes tardias
Trimodal histórico
xABCDE
352
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame Primário - xABCDE com imediata rea-
nimação
4. Medidas auxiliares ao exame primário
5. Considerar necessidade de transferência do 
paciente
6. Exame secundário
7. Medidas auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitoração contínua pós-
-reanimação
9. Cuidados definitivos
A sequência lógica do atendimento
Triagem
Múltiplas vítimas Desastre 
(vítimas em massa)
Hospital “dá conta” Hospital “não dá conta”
Atender quem tem 
mais chance de morrer
Atender quem tem 
mais chance de viver
Lembrem-se de 
tudo que está 
envolvido no trauma
• Ambiente (cena segura)
• Equipe (APH e hospitalar)
• Materiais
• Paciente
• Local de destino
Extra-hospitalar
 • Prioridade de atendimento
 • Equipe de assistência adequada
 • Recursos adequados
 • Instituição compatível com o paciente
Intra-hospitalar
 • Prioridade no atendimento
 • Setor adequado para atendimento
 • Novo Capítulo do ATLS 11
 • Controle do sangramento - Como fazer?
 • Compressão direta
 • Torniquete
 • Controle cirúrgico precoce
x: Hemorragias eXsanguinantes
353
 • Glasgow 15
 • Ausência de dor cervical:
 • Movimentação ativa
 • Movimentação passiva
 • Exame físico confiável:
 • Exame neurológico normal
 • Sem uso de álcool e/ou drogas
 • Sem dores absurdas
Solicitar TC (risco de lesão cervical)
 • > 65 anos
 • Parestesia em extremidades
 • Trauma de alta energia (quedas >1 metro, colisão 
automobilística, morte na cena, etc.)
 • Incapacidade de rotação cervical lateral de 45⁰
A: Airway (via aérea)
 • Assim que possível!
Retirada do colar
Indicações para 
conversão do 
torniquete
• Métodos alternativos de hemostasia estão prontamente disponíveis.
• O paciente não está em choque.
• É possível monitorar a ferida para reavaliação de sangramento.
• O torniquete não está sendo usado para controlar sangramento de 
uma amputação.
Indicações 
para manter o 
torniquete no lugar
• O torniquete está controlando o sangramento de uma 
amputação evidente, amputação quase completa ou a tentativa 
de conversão falhou.
• O torniquete está no local há mais de 6 horas.
Retirada da prancha
Via aérea no paciente consciente
 • Está pérvia?
 • O2 100% 10L/min
 • Tem risco de ficar impérvia?
 • Hematoma em expansão ou enfisema sub-
cutâneo no pescoço 
 • Trauma maxilofacial importante
 • Sangramento ativo em via aérea
 • Lesão química ou térmica em nariz, boca ou 
hipofaringe
 • Vômitos intensos recorrentes
 • Sinais de que está impérvia?
 • Taquipneia
 • Dispneia
 • Estridor
 • Cianose
 • Condutas
 • Laringoscopia
 • Avaliar fraturas cervicais
 • Aspiração sonda rígida
Colar
Prancha
354
Via aérea no paciente INconsciente
 • Impedir a queda da base da língua
Fonte das imagens: ATLS, 10 edição
Chin Lift
Combitubo Máscara laríngea Crico por punção
Jaw Thrust
Dispositivos de via aérea temporária
Jaw Thrust and “Vise Grip”
A CB D
Fonte das imagens: ATLS, 11 edição
Cânula de Guedel
355
Dispositivos de via aérea definitiva
A
Entalhe
Proeminência da
cartilagem tireoide
Cartilagem tireoide
Cartilagem cricoide
Traqueia
Membrana cricotireoidea
B C D
A intubação em sequência rápida (ISR)
 • Preparação
 • Pré-oxigenação
 • Pré-intubação otimizada
 • Paralisia com indução de hipnose
 • Posicionamento do paciente
 • Passagem do tubo endotraqueal
 • Pós-intubação
Crico cirúrgicaIOT
356
Drogas na IOT
Classe Observação
Etomidato Hipnótico “Cardio estável”
Quetamina Hipnótico Efeito broncodilatador
Propofol Hipnótico Efeito hipotensor
Midazolam Hipnótico Tempo de ação prolongado; 
efeito hipotensor moderado
Succinilcolina Bloqueador neuromuscular Checar contraindicações 
Rocurônio Bloqueador neuromuscular Reversão pelo Sugammadex
 Metaraminol Vasopressores e inotrópicos “Aramin”
Adrenalina/ 
Noradrenalina Vasopressores e inotrópicos Prevenir hipotensão do 
procedimento
 • Não precisa administrar em todos os pacientes
 • Fentanil: 
 • Emergências hipertensivas
 • Dissecção de aorta
 • Sangramento intracraniano ativo
 • Hipertensão intracraniana
 • Lidocaína:
 • Mais recomendada em pacientes asmáticos 
(↓ reatividade de VA)
 • Está perdendo relevância em nosso meio
E cadê o Fentanil ou a Lidocaína?
357
Confirmar com CO² 
expirado sustentado
Declarar 
"Intubação Falhada"
Declarar "não é 
possível entubar, não é 
possível oxigenar"
Via Aérea Cirúrgica 
Bisturi, bougie, tubo
Via Aérea de Resgate
• Ventilação com máscara 
laringea ou facial
• Máximo 3 tentativas em cada
• Trocas se não for bem 
sucedido
Intubação Traqueal
• Indução e BNM
• Manter oxigenação
• Máximo 3 tentativas 
de laringoscopia
Sucesso Falha
Pare e pense, considere 
ventilação com máscara laringea. 
Auxílio de especialista. 
Técnicas avançadas. 
Via aérea cirúrgica
Manejo Pós-Intubação
Checagem
Preparação
• Posicionamento;
• Pré-oxigenação;
• Acesso vascular;
• Monitoramento 
(incluindo CO²);
• Plano de comunicação;
• Alocação de funções;
• Checagem.
FalhaSucesso
B: Breathing
 • Exame físico
 • Saturação de O2
 • Frequência respiratória
 • Oferta de O2 a 100%
 • Inspeção
 • Palpação
 • Percussão
 • Ausculta
 • Saturação de O2
Exame Físico
358
C: Circulation
 • Exame físico
 • Acessos venosos
 • Reposição volêmica/Hemoderivados
 • LABS / FAST / LPD
 • Diurese / SVD
Pneumotórax Hipertensivo Hemotórax Maciço
 Ausculta Reduzida/Abolida Reduzida/Abolida
Jugulares Túrgidas Colabadas
Percussão Timpanismo Macicez/ Submacicez
Hemitórax 
acometido no RX Preto Branco
Condutas Imediatas
 PTX hipertensivo Punção de alívio no 2º ou 5º espaço intercostal + drenagem
PTX Drenagem
Hemotórax Drenagem
Hemotórax maciço Drenagem + reposição volêmica + hemotransfusão + 
suporte hemodinâmico
Fratura de costela Analgesia
Contusão pulmonar Suporte ventilatório e de O2
Tórax instável Analgesia, suporte ventilatório e de O2
359
 • Retroperitôneo
 • Abdome
 • Pelve
 • Tórax
 • Ossos longos
Por onde pode sangrar?
Localizações de hemorragias traumáticas
Condutas imediatas nas hemorragias
 Fratura de pelve Estabilização pélvica (lençol)
Fratura de pelve Tamponamento pré-peritoneal
Qualquer lesão em 
sítio compressível Compressão manual
Lesão em 
extremidade 
com sangramento 
ameaçador à vida
Torniquete*
Fraturas de 
ossos longos Estabilização de membro
Fratura de pelve, 
lesão de vísceras 
intra-abdominais
Angioembolização
Qualquer lesão, 
dependendo 
do contexto clínico
Cirurgia
1. Cavidade torácica
2. Cavidade 
Peritoneal
3. Espaço 
Retroperitoneal
4. Ossos longos/
Compartimentos de 
tecido mole
5. Hemorragia 
externa
Laceração 
pulmonar
Fígado
Estômago
Baço
Intestinos
Fraturapélvica
Lesão da 
coluna 
lombar
Rins e 
outros órgãos 
retroperitoneais
Vasos
lesionados
Fratura 
fechada 
de osso longo
Fratura 
exposta
Laceração
do couro 
cabeludo
Hemotórax
Lesão da 
parede 
torácica
360
Classes do choque
Parâmetro Classe I Classe II 
(Leve)
Classe III 
(Moderada)
Classe IV 
(Severa)
Perda sanguínea 40%
FC 100bpm >120bpm >140bpm
PA Normal Normal Diminuída Diminuída
FR 14-20 20-30 30-40 >35
Débito urinário >30mL/h 20-30mL/h 5-15mL/h Ausente
Consciência Ansioso Ansioso/ 
letárgico
Ansioso/ 
Confuso
Confuso/ 
letárgico
Hemocomponentes Monitorizar Possível Sim
Protocolo de 
transfusão 
maciça
361
Gravidade da hemorragia 
 resposta
Avaliar resposta
1L ou 20 ml/kg 
(crianças)
Reposição volêmica
Resposta 
transitória Resposta rápida
Cristalóide aquecido
 Parâmetro Leve Moderada Grave
Frequência 
Cardíaca (bpm) Inalterada Inalterada a 
Aumentada
Aumentada 
(>100)
Aumentada 
Marcadamente 
(>120)
Pressão Sistólica 
(mmHg) Inalterada Inalterada Inalterada a 
Diminuída
Diminuída 
Marcadamente 
(40%
Hemoderivado
Reserva 
(CH) tipado com pro-
va cruzada
Hemotransfusão tipo 
específico (ABO e Rh)
Hemotransfusão de 
Urgência (PTM)
Cirurgia Possível Provável Imediata
O melhor parâmetro para avaliar 
a perfusão tecidual é a diurese
Posso sondar?
Adultos
> 0,5 ml/kg/hora
Crianças
> 1,0 ml/kg/hora
Sangue no 
meato uretral
Equimose/ 
Hematoma 
escrotal/perineal
Retenção Urinária Fratura Pélvica
Hipotensão permissiva
 • PAM 50 e PAS 70-90 mmhg
 • Contraindicada se TCE ou TRM
Transfusão equilibrada
 • 1 CH
 • 1 PFC
 • 1 PLQ
Transfusão maciça
 • > 10 CHs nas primeiras 24 horas
 • > 4 CHs na primeira hora
 • Indicações:
 • Hemorragia grave
 • Pontuação ≥ 2 no ABC score
Conceitos importantes
363
ABC Score (Assessment of Blood Consumption)
Não Sim
Mecanismo de
trauma penetrante 0 1
FAST + 0 1
FC ≥ 120 bpm 0 1
PAS ≤ 90 mmHg 0 1
 • Fibrinólise
 • Ac. Tranexâmico
 • ↓ PLQ
 • PLQ
 • ↓ Fatores de coagulação
 • PFC
 • Hemorragia não compressível
 • Associado à transfusão
 • Hemorragia grave
 • 1ª dose: bolus 1g em 10 min:
 • Ideal ≤ 10 min do trauma
 • Até 3 horas do trauma
 • 2ª dose: 1g ao longo de 8 horas
 • Dose única de 2g
Tromboelastograma
Ácido tranexâmico
Indicações:
10
60
mm
60
40
40
20
20
20 30 40 50 min
Hiperfibrinólise
364
D: Disability
Parâmetro Resposta Obtida Pontuação
Abertura ocular
Espontânea 4
Ao estímulo verbal 3
Ao estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Resposta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Verbaliza palavras soltas 3
Verbaliza sons 
incompreensíveis 2
Sem resposta 1
Resposta motora
Obedece comandos 6
Localiza estímulo 5
Flexão normal 4
Flexão anormal 
(Decorticação) 3
Extensão anormal 
(Descerebração) 2
Sem resposta 1
Trauma leve Trauma moderado Trauma grave
13-15 9-12 3-8
Reatividade Pupilar
Inexistente Unilateral Bilateral
-2 -1 0
Escala de coma de Glasgow
365
Por que saber a ECG?
 • Adoram cobrar em prova
 • O enunciado descreve os achados e pede o 
cálculo do Glasgow
 • É a classificação que usaremos na graduação 
do TCE
 • Nos auxilia na indicação de IOT
O que avaliar nas pupilas?
 • Anisocoria
 • Midríase bilateral
 • Miose bilateral
Por que as pupilas são importantes?
 • Lesões no SNC (hemorragias)
 • Hipertensão intracraniana
 • Herniação cerebral
E: Exposition
 • Expor o doente:
 • Dorso
 • Períneo
 • Extremidades
 • Retirar o colar cervical e a prancha
Não esquecer da prevenção de hipotermia
 • Cobertores
 • Mantas térmicas
 • Fluídos aquecidos
 • Controle da temperatura da sala de trauma
Tríade 
Letal
Coagulopatia
Hipotermia Acidose
Coagulopatia
Hipotermia
Hipocalcemia
Acidose
Diamante 
da morte
366
Exame secundário
 • Anamnese AMPLA:
 • A. Alergias
 • M. Medicações
 • P. Passado médico e possibilidade de gravidez
 • L. Líquidos e alimentos ingeridos antes do 
trauma
 • A. Ambiente do trauma
 • Exame físico da cabeça aos pés
Monitorização não invasiva
 • MOVE, MOVE, MOVE
SVD
 • Lembrar das contraindicações:
 • Sangue no meato uretral
 • Equimose/Hematoma escrotal/perineal
 • Retenção Urinária
 • Fratura Pélvica
SNG
 • Gastroparesia por ↑ catecolaminas
 • ↓ distensão gástrica
 • ↓ risco de broncoaspiração
 • Auxilia na investigação de 
 • hemorragia gastrointestinal
Contraindicação
 • Qualquer sinal suspeito de fratura de base de 
crânio
Medidas Auxiliares
 • Na sala de trauma
 • Nunca devem atrasar uma medida terapêutica
 • Nunca devem atrasar a transferência do doente
Isso cai em prova 
como pegadinha!
• Atentem-se à complexidade do serviço do 
primeiro atendimento
• Estabilizem o paciente
• Transfiram sem atrasos causados por exames 
complementares
Edema periorbital 
e equimose
Rinorreia Otorreia
Equimose 
retroauricular
A B
Radiografias