REEDUCAÇÃO PERINEAL

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Cones Vaginais
2 possibilidades de trabalhar com o cone: Trabalhar de maneira passiva e de maneira ativa.
Cone Passivo: é um cone que é colocado intravaginal e se espera que a musculatura contraia e mantenha esse recurso internamente na vagina. Aí durante 15 minutos nas AVD’s ela tem que manter esse cone intravaginal, então não é algo que normalmente faça na clínica. Geralmente indicamos para fazer em casa porque é quando ela tem atividades mais variadas que ela vai tentar manter esse cone intravaginal.
Cone Ativo: É colocado o cone fazendo exercícios específicos, aqueles que você pensou a partir da avaliação física, aqueles paramentros que a gente pensou, se tem a indicação de cone é aí que vamos usar. 
O cone que vai para casa pode ser para as 2 coisas passivo ou ativo. Esse trabalho passivo se faz poucas vezes na clínica e o mais interesse é ser mesmo em casa, orientar como fazer para fazer em casa. Esse cone que ela leva tem que usar preservativo e lavar.
Contra Indicações:
Distúrbios Psiquiátrico ou Falta de compreensão: A paciente tem que dizer se ta fácil ou não, consegue segurar ou não, ta escorregando, colocar direto. Precisa ter uma condição de compreender para seguir sua orientação. 
Durante o período menstrual: fluxo dificulta o cone que fique e higiene
Durante ou imediatamente após relações sexuais
Gestação: Evitar procedimentos invasivos! Avaliação física pode fazer, pois fará uma vez e é porque ela tem uma queixa específica de incontinência se não tiver não precisa fazer. Eletro e cone é contra indicado mas cinesioterapia deve fazer! 
Obs: Incontinência em pessoa com demência ou dificuldade de locomoção, parkison, AVE tem algumas coisas para trabalhar o assoalho, principalmente ao comportamento da bexiga e não necessariamente exercícios específicos como recursos, por exemplo o cone porque dependendo de uma percepção local, uma compreensão e uma resposta.
Ginástica Hipopressiva: Tende a gerar uma pressão negativa da região abdominal em forma de sugar, tracionar superiormente os órgãos pélvicos.
Manobra de aspiração diafragmática: a idéia é que esses órgãos sejam sugados em direção cranial como se eles fossem reposicionados. O que a gente não pode afirmar é que isso de fato reduz o prolapso na posição e mantém porque se tiver prolapsado e for uma lesão de fascia e ligamentos a intervenção é cirúrgica. Se tudo tiver indo e o problema for fraqueza do assoalho a gente consegue melhorar.
Contra Indicações
Pós Parto: fazendo uma cinergia com a parte de contração abdominal 
Incontinencias Urinárias
Problemas respiratórios
Problemas Posturais: como forma de dar suporte entre a região Antero-superior principalmente da região lombar e portanto lombalgias.
Lombalgias, dorsalgias
Alterações circulatórias
Dores Crônicas
Prolapsos genitais
TÉCNICA HIPOPRESSIVA
Inspiração diafragmática lenta 
Expiração total : ao final tem uma apnéia, contração de assoalho e abertura das costelas inferiores, como se você quisesse inverter a região abdominal contrair bastante o transverso do abdômen. 
Aspiração Diafragmática (progressiva contração do músculo transverso do abdome e dos músculos intercostais com ascenção das cúpulas diafragmáticas 
Manutenção em apnéia entre 10 a 20 segundos (ou mais): Durante a apnéia que faz a pressão do assoalho, quantas pessoas não conseguem esse tempo, então nós fazemos ajuste quando tem avaliação de assoalho para a quantidade de segundos que a pessoa tem, ou seja, a resistencia que avalie.
Realizadas em diferentes posições estáticas em aspiração difragmática: inclusive usar como forma de mudar de posição controlando a descida dos órgãos.
Deve ser feita 2 a 3 vezes por dia durante 10 minutos, no mínimo durante 3 meses
Fala: Respira, solta o ar, contrai assoalho, apnéia, abre as costelas, agora relaxa mantendo a contração de assoalho. – É um processo de treinamento por partes.
A idéia da mecânica ventilatória e essa contração de transverso como a contração do assoalho é que dá a compactação e aspiração dos órgãos internamente, é como se você sugasse esses órgãos para cima. 
Eletroestimulação
A correte elétrica vai passar por meio dessa metálica, quando colocamos o gel condutor. 
Estimula a contração dos músculos por meio de um estímulo elétrico de baixa voltagem aplicado através de um eletrodo colocado como um tampão vaginal.
O aparelho de Eletroestimulação não só para reforço do assoalho quando é reforço do assoalho a gente usa os eletrodos intracavitados que a gente fala, que é o eletrodo vaginal ou anal. 
Quando faz eletroestimulação para inibição do músculo detrussor (bexiga) que trabalha demais, nós queremos neuromodular, controlar essa musculatura aí o eletrodo vai no tibial posterior, faz nos 2 membros na distancia para neuromodulação. Quandoo tibial posterior for contra indicado faz sacral. 
Objetivos:
 P intra-uretral (estimulação direta dos nervos eferentes do nervo pudendo)
 fluxo sanguíneo da região e portanto uma resposta melhor
Restabelecer conexões neuromusculares isso acaba ajudando o despertar perineal
Despertar consciência perineal (do assoalho): Para aquelas mulheres que tem força 0 ou 1 a gente normalmente começa com eletroestimulação porque para além do reforço que a eletro ajudaria, tem essa percepção da contração correta. Então começa despertar a contração correta por meio da eletroestimulação mesmo que ela não saiba contrair, o eletrodo vai fazer a contração na direção correta. 
OBS: Quando a gente coloca a eletro para reforço do assoalho existem alguns parâmetros que a gente estabelece. Quando vou fazer neuromodulação no tibial posterior são outros parâmetros. 
Contra Indicação:
Gravidez 
Infecções urinária e vaginal 
Diminuição da função cognitiva: porque dependendo do paciente se ele está sentindo, se posso aumentar a intensidade ou não. Então eu preciso dessa resposta que eu confie no que ele me diz. 
Período menstrual 
Câncer de colo uterino, reto ou genito-urinário
Implantes metálicos 
Marcapasso cardíaco 
Distopias genitais > que grau II : Prolapso muito grande, tão intenso que ele tira o eletrodo da posição mesmo que o terapeuta fique segurando na posição para que tenha essa resposta muscular. 
Alterações neurológicas
Retenção urinária: Investigar o que está obstruindo e a eletroestimulção pode aumentar essa dificuldade de esvaziar.
Biofeedback: Objetivo é aprender a contrair ou relaxar a região, dependendo que se pretende fazer para essa bexiga ter consciência da contração. 
Essa pêra(sonda) joga um ar comprimindo para dentro dessa região, insuflando essa borracha. Na hora que a contração aperta a sonda aparece um sinal visual, aí a paciente e o terapeuta tem a informação da contração correta ou não. 
Qual o problema da sonda de pressão? Se a pessoa está sugando o aparelho e não ta empurrando essa pressão para passagem, o contato com a parede vaginal o sinal some e aí a paciente está gravando a informação errada. 
Pressão:
Avaliação da contração
Cinesioterapia : Exercícios usando o biofeedback de pressão posso dar o comando de contrair, apertar a sonda, respira ao mesmo tempo, não contrai o glúteo – vou ajustando a contração para ela ser adequada. 
Resistência: Treino, se pensar na sustentação da contração, mas faz em Decúbito dorsal mas ele não é carga.
Eletromiografia: mede a atividade elétrica dos músculos pélvicos através de pequenos eletrodos colocados em contato com estes músculos
MENACME: Maturidade sexual, onde as gestações estão favorecidas no organismo Feminino.
Endocrinofisiologia da reprodução
Quando pensamos no ciclo da mulher, desde a infância até essa até essa menacme a gente tem mudanças hormonais que cada um desses ciclos vão determinando essas fases intrauterinos ou na infâncias a gente tem níveis hormonais femininos muito baixos. 
Quem produz esses hormônios? Os ovários, eles produzem o gameta feminino e os hormônios sexuais femininos que são os esteróides e dependem então de um nível de colesterol adequado para que possam serformados dentro dos ovários. 
Quando chega na puberdade, primeiro um aumento de estrógeno (no homem a testosterona) que determina o desenvolvimento dos caracteres sexuais femininos e num segundo momento progesterona que vai detectar a ovulação. Na puberdade temos o aumento desses hormônios femininos, estrógeno e progesterona.
Na maturidade sexual a gente tem esse ciclo hormonal, mês a mês eu tenho subida e descida dos hormônios circulantes de maneira que determinam as fases do ciclo ovariano, do que acontece no endométrio uterino.
Nessa fase de maturidade sexual, portanto os ciclos eles são regulares e ovulatórios. O que é ser regular? Entre 25 a 35 dias. Como conta o ciclo? 1º dia dele é o 1º dia da mesntruação, contam-se os dias até a próxima menstruação, portanto o 1º dia do novo ciclo. Então nessa situação a gente tem ciclos regulares e ovulatórios. Um pouco antes da puberdade começa a apresentar isso.
O que a gente fala que são ciclos irregulares e anovulatórios, ou seja, já ouviram que a menina menstrua e as vezes fica 6 meses sem menstruar de novo, depois volta a menstruar. Algumas menstruam e logo tem relações e logo engravidam. Então assim, os ciclos são irregulares e anovulatórios, não se tem exatamente o que vão se falar de ovulatório. Mas o que se espera em 2 anos isso já esteja regularizado. 
Então são fases determinadas por concentrações hormonais no organismo da mulher, nessa fase de maturidade sexual reprodutiva é chamado de menarcme.
Envelhecimento da Mulher
Quando é que o ovário feminino começa a envelhecer: Quando o feto nasce, porque o ovário temos mais folículos são as estruturas ovarianas que vão dá origem aos óvulos. A gente tem intrauterino cerca de 7 milhões do folículos após o nascimento já perdemos para 2 milhões. Quando chega a puberdade começam os ciclos, 1º menstrualão e depois ficam mais regular 4 mil folículos. Quando começa a entrar no climatério começa a diminuir os estrógenos e progesterona, eu tenho a diminuição importante desses folículos de 1 a 2 folículos. O envelhecimento ovariano começa, o ovário começa a envelhecer ao nascimento porque você vai perdendo folículos ao longo da vida. 
Menopausa: 12 meses sem menstruar.
No ovário tem a produção do estrógeno e progesterona mas para chegar aqui houve ativação de outros locais. Lá no Hipotálamo no SNC existe a liberação do fato liberador das gonodotropinas, hormônios que vão agir nas gônodas, ele informa a hipófise que precisa liberar outros 2 hormônios:
Hormônio Folículo estimulante: vai estimular o desenvolvimento folicular dentro do ovário na maturação do óvulo.
Hormonio Luteinizante: Vai ajudar a manter o corpo Lúteo, outra estrutura dentro do ovário, que vai manter essa produção de progesterona até a 1ª gestação seja confirmada. 
Puberdade
Na puberdade a gente tem o inicio dessa descarga hormonal. As ações das gonodotrofinas – hormônio liberador das gonodotrofinas – 1º aumenta o folículo estimulante lá na puberdade ao redor de 8 a 12 anos. O Hormônio Folículo estimulante vai estimular o desenvolvimento folicular e esse aumento folicular granulosa desses folículos faz com que se começa a produzir estrógenos e eles vão determinar os caracteres sexuais secundários, crescimento linear, pelos axilares e púbicos, etc... surgimento da libido ( começo do interesse sexual). Mais ou menos 2 anos depois vem esse pico de hormônio Luteinizante que começa a ser ovulatório, maturação final do órgão. 
Mais ou menos 2 anos vai estar menstruando pela 1ª vez e provavelmente a partir daí alguns ciclos comecem a ser ovulatóris. Aparece 1º é uma descarga do estrógeno que desenvolve caracteres sexuais desenvolvidos é que vem a 1ª menstruação pode ou não ter ovulação.