ABORDAGEM FISIOTERAPEUTICA EM PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR: RELATO DE CASO
Mashio. M1
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Palavras Chave: Traumatismo medular. Fisioterapia. Reabilitação. Bexiga neurogênica.
RESUMO
Introdução: o traumatismo raquimedular é uma lesão que ocorre na maioria das vezes em homens com idade entre 15 e 40 anos, decorrentes na grande maioria de acidentes automobilísticos, seguidos de mergulhos em águas rasas, ferimentos por arma de fogo ou instrumentos perfurocortantes. Objetivos: aplicar a avaliação neurofuncional, compreender o caso do paciente através do quadro clinico apresentado e desenvolver o melhor tratamento embasado na literatura, buscando melhorar as capacidades funcionais do paciente e adequá-lo para a realização de suas atividades de vida diária. Metodologia: a avaliação neurofuncional e o tratamento foram realizados na Clinica Escola de Pesquisa e Atendimento de Fisioterapia – CEPAF da Universidade do Oeste de Santa Catarina, Campus de Joaçaba com o paciente A.E.M, sexo masculino, com 47 anos de idade, da cidade de Joaçaba – SC, com diagnóstico clínico de traumatismo raquimedular, com comprometimento tetraplégico. Resultado e discussões: concluímos que a abordagem do tratamento de um paciente com traumatismo raquimedular deve ser bem estruturada, mas adaptada a condição de cada paciente com esse tipo de lesão, tais como a natureza da lesão, distribuição e evolução dos sintomas e o contexto em que se desenvolve a doença. O tratamento realizado demonstrou-se compatível com a literatura nos mostra e eficaz desde que haja continuidade para que se tornem mais visíveis os resultados.
INTRODUÇÃO
	A coluna vertebral em um adulto é formada por 33 vértebras, sendo 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e de 4 coccigeas. A medula espinhal é o principal centro reflexo e via de condução entre o corpo e o encéfalo. Essa estrutura cilíndrica achatada anterior e posteriormente é protegida pelas vértebras, meninges e pelo licor. A medula estende-se desde o forame magno até o nível de L1 ou L2, no entanto abaixo de L1 ou L2 se encontra a cauda equina. 31 pares de nervos espinhais originam-se da medula espinhal; 08 cervicais, 12 torácicos, 05 lombares 05 sacrais e 1 coccígeo. (1)
	O traumatismo raquimedular é uma agressão à medula espinhal que pode ocasionar danos neurológicos, tais como alteração das funções motora, sensitiva e autônoma. (5)
A lesão medular é aguda e inesperada alterando de maneira dramática o curso de vida da pessoa, as conseqüências sociais e econômicas tanto para o paciente como para a família podem ser catastróficas. (6)
As lesões raquimedulares ocorrem quando uma força externa tal como fratura de uma vértebra ou a penetração de um objeto causa um estiramento, contusão, laceração ou compressão da medula espinhal. A fisioterapia para pacientes com lesão raquimedular se inicia na fase aguda, ainda na UTI, tão logo o local da lesão esteja estabilizado o tratamento continua durante toda a internação hospitalar e ambulatorial. (2)
As lesões traumáticas da medula espinhal são em geral causadas por acidentes automobilísticos, lesões nos esportes ou por ferimentos penetrantes. Imediatamente após a lesão ficam deprimidas ou perdidas, para essa condição se dá o nome de choque espinhal. (3)
	As lesões medulares podem ser dividas em duas situações, uma é a lesão medular completa que é aquela na qual não existe função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão, a medula pode ser transeccionada, gravemente comprimida como resultado de invasão óssea, tecido mole ou edema hemorrágico e ainda podendo ser comprometida por deficiência na circulação sanguínea medular, os pacientes apresentarão musculatura espástica assim como em lesões encefálicas, a outra situação é a lesão incompleta que tende a preservar uma mistura de função motora e sensitiva, a maioria das lesões incompletas não apresenta padrões definidos de recuperação nem casos clínicos distintos, mas algumas situações deste tipo de lesão podem apresentar casos clínicos distintos ou síndromes. (4)	
	Dependendo da altura da lesão o paciente ficará paraplégico ou tetraplégico. O termo tetraplegia refere-se à perda da função motora e ou sensitiva nos segmentos cervicais da medula espinhal devido à lesão dos elementos neuronais no interior do canal vertebral. A tetraplegia resulta em alteração das funções dos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos, não sendo incluídas nessa categoria de lesão as lesões do plexo
braquial e nervos periféricos fora do canal vertebral. A paraplegia refere-se à perda da função
motora e ou sensitiva nos segmentos torácicos, lombares e sacrais da medula espinhal, secundária à lesão dos elementos neurais no interior do canal vertebral. Esse termo pode ser utilizado para definir as lesões da cauda eqüina e cone medular, mas não para
as lesões do plexo lombossacro e lesões dos nervos periféricos, localizadas fora do canal vertebral.(7)
Lesões em nervos C1 –C3 o paciente não apresentará função abaixo do nível da cabeça e é necessário um ventilador para manter a respiração caso contrario é fatal, em C4-C5 há respiração, mas o paciente é quadriplégico e não há função nos membros superiores e inferiores, C6-C8 o paciente apresenta perda de função da mão e um grau variável de perda da função da membro superior e pode ser capaz de se alimentar, T1-T9 paciente é paraplégico e o controle de tronco é variável de acordo com a altura da lesão, T10-T11 paciente apresenta alguma contração dos músculos da coxa o que pode permitir caminhar com orteses longas de coxa e L2- L3 paciente tem preservado a maior parte da musculatura da perna e para caminhar pode ser necessário apenas orteses curtas. (1)
MATERIAL E MÉTODO
Paciente A.E.M do gênero masculino, 47 anos de idade, etnia branca, procurou atendimento fisioterápico na Clinica Escola de Fisioterapia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), devido ao encaminhamento médico, com diagnostico clinico de traumatismo raquimedular na altura da 7a vértebra cervical com comprometimento tetraplégico. 
A avaliação fisioterapêutica foi realizada por um examinador que constatou de anamnese, exame físico, exame neurológico e avaliação funcional. A avaliação foi feita através da ficha de avaliação da clinica escola da UNOESC.
Na anamnese foram colhidos dados a respeito da história da doença pregressa (HDP), história da doença atual (HDA), história de medicamentos (HM) e história de antecedentes familiares (HF).
No exame físico foi avaliada a força muscular através da prova de força muscular descrita por Kendell nos músculos preservados, o tônus muscular através de escala de Ashworth, a qualidade na execução dos movimentos funcionais preservados em MMSS e foram observadas a existência de deformidades e contraturas. No exame neurológico foram avaliadas a sensibilidade superficial e profunda na musculatura preservada, uma vez que em níveis abaixo da lesão essas sensibilidades estão ausentes assim como os movimentos voluntários.
Na avaliação funcional notou-se que o paciente precisa de ajuda para realizar qualquer troca de postura, paciente relatou como faz para alimentar-se e realizar suas necessidades fisiológicas.
No tratamento fisioterápico foram realizados alongamentos da musculatura de MMII, mobilização das articulações de MMII, fortalecimento na musculatura preservada de MMSS e posicionamento ortostático do paciente com auxilio da mesa ortostática.
RESULTADO E DISCUSSÃO
Na anamnese o paciente relatou ser motorista em uma empresa e que a 6 (seis) anos sofreu uma acidente automobilístico quando estava voltando a sua cidade, chovia muito no momento do acidente, o carro qualdirigia rodou sobre a pista, ele perdeu o controle e acabou colidindo com o barranco, ocasionando a lesão sobre a vértebra C7 e sendo esta a única lesão ocorrida. Desde a data da lesão o paciente faz fisioterapia na clínica escola da UNOESC e faz uso de medicamentos como Clonazepam (rivotril) remédio para tratamento da ansiedade e relaxante muscular, Sertralina que é um antidepressivo, Amitriptilina (Tryptanol) também um antidepressivo e Macrodantina que é um agente antimicrobiano utilizado nas infecções urinárias. Paciente também relatou que sofre de hipotensão ortostática e que após diversos quadros de infecções urinárias, optou em 2005 por fazer uma cirurgia de Cistostomia.
Na inspeção verificou-se que o paciente não tem controle de tronco, os movimentos preservados encontran-se apenas dos mamilos para cima, tem como musculatura preservada dos MMSS os músculos Elevador da Escapula, Deltóides, Bíceps, Peitoral Maior, extensores radiais do punho, Serratil Anterior, tríceps e Grande Dorsal, apresentando movimentos normais em braços e antebraços bilateralmente, já em ambas as mãos nota-se uma grande fraqueza muscular e dificuldade em realizar qualquer movimento, tem bexiga neurogênica espástica, nos MMII notou-se cianose nas extremidades e uma úlcera em fase final de cicatrização na face lateral do tornozelo esquerdo. Na palpação não foram encontradas deformidades, mas foram encontradas contraturas principalmente na musculatura posterior de MMII devido à espasticidade e desuso.
Nos testes de força muscular foram encontrados os seguintes resultados: para a adução e abdução de dedos de ambas a mãos apresentou grau 0, extensão e flexão de dedos grau 0 bilateral, extensão e flexão de punho grau 4 bilateral, extensão e flexão de cotovelo grau 5 assim como para flexão, extensão e hiperextensão de ombro bilateral. Nos testes de sensibilidade profunda e superficial acima do nível da lesão apresenta alterada apenas no dermátomo de T1 e T2 tanto a sensibilidade térmica, tátil e dolorosa, já em níveis abaixo da lesão apresenta anestesia.
O paciente freqüenta a clínica escola duas vezes por semana dois horários por dia, no primeiro horário são realizados exercícios de alongamento e fortalecimento no segundo horário paciente é colocado na cama ortostática. Paciente sofre de hipotensão ortostática e de acordo com Umphred (1994) todos os pacientes com lesões acima de T6 sofrem perda do controle simpático da atividade vasoconstritora periférica que leva a hipotensão que se agrava com a mudança para postura vertical. Com essa mudança de posição ocorre um acúmulo de sangue nos MMII e intestino, resultando em redução do retorno venoso para o coração, levando a uma queda adicional da pressão sanguínea e diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. Durante o posicionamento do paciente em posição vertical usamos faixas elásticas nos MMII e no abdômen e talas nos MMII, as talas servem para estabilização dos MMII e as faixas elásticas são para auxiliar no retorno sanguíneo já que a musculatura não desempenha mais essa função, no decorrer de todo o processo a pressão arterial é aferida, a evolução na angulação da cama ortostática é feita de acordo com a condição da PA e as respostas subjetivas do paciente assim como descrita na literatura de Umphred (1994).
No tratamento foram realizados alongamentos da musculatura comprometida pela lesão a fim de evitar contraturas e complicações vasculares. Stiller apud (Cavenhagui et al 2005) revisando a literatura constatou que os exercícios passivos melhoram a função muscular, diminuem o risco de tromboembolismo em pacientes internados em unidades de terapia intensiva e contribuem para o aumento significativo do metabolismo, elevando em 15% o consumo de oxigênio. (5)
Foram realizados exercícios de fortalecimento da musculatura preservada de MMSS e dado ênfase na musculatura das mãos a fim de aumentar a funcionabilidade, foram usados exercícios de cadeia cinética fechada e exercícios resistidos com cargas diversas. De acordo com Prandini apud (Cavenhagui et al 2005) exercícios de resistência muscular são indicados em grupos musculares não afetados pela lesão medular, para contribuir com a independência funcional e para aumentar a circulação sangüínea colateral.(5)
	Como descrito na literatura lesões a níveis medulares e encefálicos produzem um tônus espástico da musculatura lesada. A espasticidade é caracterizada não somente por hipertonicidade, mas também por hiperreflexia e clono (2). A lesão da medula espinhal resulta em alterações geniturinárias e gastrointestinais. Complicações secundarias podem incluir formação de cálculos renais e de bexiga, infecções de rins e bexiga, ulceras gástricas devido ao estresse.(4)
	Durante o enchimento normal da bexiga os músculos esfíncteres se mantém contraídos e o Detrusor relaxado um evitando que a urina saia e o outro permitindo que a urina se acomode dentro da bexiga predominando nesta situação o sistema simpático, conforme a bexiga vai enchendo mecanismos receptores recebem o estimulo e enfiam ao cérebro para que nos de a sensação de plenitude vesical, no esvaziamento ocorre à situação inversa o músculo Detrusor contrai-se e os esfíncteres se relaxam para promover a liberação da urina, predominando aqui o sistema parassimpático. (4)
	Pacientes com lesão medular completa apresentam alterações nos sistemas simpático e parassimpático, existindo alteração na função intestinal e urinaria, na bexiga espástica o músculo Detrusor estará recebendo estímulos durante todo o tempo mantendo-se contraído através dos arco reflexos, ao chegar qualquer quantidade de urina na bexiga o Detrusor ira se contrair eliminando a urina, em algumas vezes os esfíncteres também estarão contraídos impedindo a eliminação promovendo um refluxo de urina para os rins levando a uma complicação renal, levando o paciente a necessitar de hemodiálise. (4) O paciente apresenta a situação acima descrita, tem bexiga neurogênica espástica necessitando utilizar sonda 4 (quatro) vezes ao dia.
	Concluímos que a abordagem do tratamento de um paciente com traumatismo raquimedular deve ser bem estruturada, mas adaptada a condição de cada paciente com esse tipo de lesão, tais como a natureza da lesão, distribuição e evolução dos sintomas e o contexto em que se desenvolve a doença. O tratamento realizado demonstrou-se compatível com a literatura nos mostra e eficaz desde que haja continuidade para que se tornem mais visíveis os resultados.
	
REFERÊNCIAS
MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.; WERNECK, H.. Anatomia orientada para a clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007
UMPHRED, Darcy Ann; CARLSON, Constance. Reabilitação neurológica prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 
LUNDY-EKMAN, Laurie. Neurociência: fundamentos para reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004
UMPHRED, Darcy Ann. Fisioterapia neurológica. 2. ed. São Paulo: Manole; 1994
CAVENHAGUI, Simone et al. Aplicabilidade intra-hospitalar da cinesioterapia no trauma raquimedular. São Jose do Rio Preto, SP; 2005.
ROWLAND, Lewis P.. Merritt, tratado de neurologia. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 
DEFINO, L. A. Helton. Trauma Raquimedular. Faculdade de Medicina Ribeirão Preto, 1999.