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ANAMNESE Professor Jorge Arantes Castro Netto INTRODUÇÃO • Anamnesis = recordação, lembrança • Primordial ferramenta para diagnóstico • Primeiras hipóteses • Contato inicial • Pode ser o único elemento para diagnóstico Professor Jorge Arantes Castro Netto INTRODUÇÃO • Deve ser ordenada, concisa e com fidelidade • Tranquilidade, paciência e boa disposição • Treinamento prático • Conhecimento teórico • Prática clínica X Estudo Professor Jorge Arantes Castro Netto INTRODUÇÃO “o aluno que examina os doentes e não examina o livro, é como o barco em alto mar, destituído de comando e sem rumo; de outro modo, o aluno que consulta o livro e não examina os pacientes é como o barco muito bem preparado que não deixa o porto... ” Professor Jorge Arantes Castro Netto IDENTIFICAÇÃO • Data – O dia, mês e ano que a avaliação esta sendo realizada – Importante para acompanhar a evolução do paciente e para relatórios Professor Jorge Arantes Castro Netto IDENTIFICAÇÃO • Nome – Deve ser sempre escrito completo e por extenso – No caso de publicações ou apresentações em sessões clínicas o mesmo deve ser abreviado para as iniciais do paciente Professor Jorge Arantes Castro Netto IDENTIFICAÇÃO • Idade – Importante pela maior frequência de algumas doenças em determinadas faixas etárias – por exemplo, osteoartrose acima dos 50 anos Professor Jorge Arantes Castro Netto IDENTIFICAÇÃO • Sexo – Algumas enfermidades são mais frequentes em homens – Por exemplo, doença de Paget, maior incidência em homens após 40 anos Professor Jorge Arantes Castro Netto IDENTIFICAÇÃO • Estado civil – Algumas enfermidades são mais frequentes dependendo do estado civil – Por exemplo, DST em solteiros e depressão em viúvos Professor Jorge Arantes Castro Netto IDENTIFICAÇÃO • Etnia – Determinadas moléstias predominam em determinada etnia – por exemplo, anemia falciforme em negros Professor Jorge Arantes Castro Netto IDENTIFICAÇÃO • Nacionalidade – Prevalência maior de determinadas condições em certos países ou regiões – por exemplo, a moléstia de Chagas descrita apenas na América Professor Jorge Arantes Castro Netto IDENTIFICAÇÃO • Naturalidade – Importância semelhante à descrita para a nacionalidade – por exemplo, malária e sua ocorrência na Amazônia Professor Jorge Arantes Castro Netto IDENTIFICAÇÃO • Residência e procedência – Local e tipo de residência (rua, bairro, favela, casa de cômodos, albergue, etc) e sua relação com as doenças infecciosas e carências, entre outras Professor Jorge Arantes Castro Netto IDENTIFICAÇÃO • Profissão e ocupação – Relação com determinadas doenças – Por exemplo, cervicalgia em dentistas e lombalgia em caminhoneiro Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • QUEIXA PRINCIPAL (Q. P.) – Motivo pelo qual procura auxílio – Em geral anota-se com as próprias palavras do paciente evitando-se, obviamente, termos de baixo calão. Registrar, no máximo, três queixas – Por exemplo, lombalgia, cervicalgia e ombralgia Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (H. M. A.) – Pode ser considerada uma das etapas mais fundamentais da anamnese – Nesta seção registram-se as informações utilizando termos técnicos Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA “Início da doença há quatro meses com lombalgia aos grandes esforços, que evoluiu em três semanas para lombociatalgia aos mínimos esforços. Procurou auxílio médico, sendo prescritos analgésicos e anti-inflamatório, melhorando acentuadamente e permanecendo assintomático até há 15 dias, quando após ter permanecido por uma semana sem os fármacos, voltou a apresentar os mesmos sintomas. Atualmente, persistem tais queixas, com aumento dos sintomas progressivos.” Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (H. M. A.) – Ademais, devem ser fidedignamente analisados os sintomas (aquilo que o paciente relata) os quais devem ser sempre diferenciados dos sinais – Por exemplo, “dor na perna” Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (H. M. A.) – sinais (aquilo que percebemos com nossos sentidos) – Por exemplo, qualidade do tecido – Estes serão relatados por ocasião do registro do exame físico Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (H. M. A.) – Na análise do sintoma, sugere-se o seguinte algoritmo: Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • DURAÇÃO – Agudo menos de 3 meses – Crônico mais de 3 meses Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • INÍCIO – Como início, por meio de trauma, esforço, trabalhando, etc – Por exemplo, insidioso Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • LOCALIZAÇÃO – Deve ser precisa – Peça que o paciente aponte o local – Paciente utiliza termos populares – Deve-se utilizar termos técnicos Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • IRRADIAÇÃO – Questionar se a dor percorre para outros locais do ponto de origem – Por exemplo, MMSS ou MMII – Possível radiculopatia Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • ALTERAÇÃO SENSORIAL – Questionar sobre alteração de sensibilidade em alguma região do corpo – Por exemplo, parestesia em MSD, possível radiculopatia ou doença vascular Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • ALTERAÇÃO MOTORA – Questionar sobre alteração de moviento em alguma região do corpo – Por exemplo, perda de FM em MIE, possível radiculopatia Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • CARACTERÍSTICA DO SINTOMA (DOR) – Como paciente sente aquele sintoma (DOR) – Por exemplo, pontada, agulhada, pressão, choque, queimando, etc Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • FREQUÊNCIA – Com que frequência o paciente sente aquele sintoma (DOR) – Por exemplo, constante, intermitente, períodos de agudização, quando fica muito em pé, etc Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • SINTOMAS ASSOCIADOS – Quando paciente sente o sintoma, associa outros sintomas – Por exemplo, náusea, vomito, cefaleia, etc Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • FATORES DE PIORA – Há algum fator de piora do sintoma – Por exemplo, determinada posição, movimento, medicamento, alimento, etc Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • FATORES DE MELHORA – Há algum fator de melhora do sintoma – Por exemplo, determinada posição, movimento, medicamento, relaxamento, etc Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA • INTENSIDADE DA DOR – Escala Visual Numérica (EVN) – Peça para o paciente numerar a dor atual e a pior que já sentiu deste sintoma avaliado, por meio d e uma nota de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 uma dor insuportável e incapacitante Professor Jorge Arantes Castro Netto HISTÓRIA CLÍNICA “Início há cerca de três meses, após carregar uma mesa pesada, com dor localizada na região lombar, em aperto, de moderada intensidade, irradiada para o MIE, gradualmente crescente, paroxística, todosos dias, desencadeada por qualquer movimento, desaparecendo com o repouso, tendo procurado atendimento médico com a prescrição de dipirona, com pouca melhora, hoje apresenta EVN 7, porem já apresentou EVN 9.” Professor Jorge Arantes Castro Netto INFORMAÇÕES PESSOAIS • OCUPAÇÃO – Que tipo de ocupação realiza e quanto em quanto tempo o faz – Por exemplo, afastado, aposentado, faxineira em período integral, escritório sentado no computador por 8 horas diárias, etc Professor Jorge Arantes Castro Netto INFORMAÇÕES PESSOAIS • TENSÃO, ESTRESSE, DEPRESSÃO, ANSIEDADE – Questionar sobre quadro psicoemocional do paciente – Caso algum destes seja relatado, questionar sobre medicamentos e tratamentos Professor Jorge Arantes Castro Netto INFORMAÇÕES PESSOAIS • ATIVIDADE FÍSICA – Questionar sobre atividade física realizada pelo paciente – Faz regularmente ou irregularmente – Quantas vezes por semanas – Que tipo de atividade Professor Jorge Arantes Castro Netto INFORMAÇÕES PESSOAIS • QUALIDADE DO SONO – Questionar sobre o sono do paciente – Restaurador ou não restaurador – Qualidade – Acorda durante a noite – A dor incomoda Professor Jorge Arantes Castro Netto INFORMAÇÕES PESSOAIS • TABAGISMO – Questionar sobre o fumo – Quantos cigarros por dia • ETILISMO – Questionar sobre consumo de bebida alcoólica – Quantas doses por semana Professor Jorge Arantes Castro Netto INFORMAÇÕES PESSOAIS • USO DE ENTORPECENTES ILEGAIS – Questionar sobre o uso de entorpecentes ilegais pela sociedade brasileira – Qual substancia – Com qual frequência Professor Jorge Arantes Castro Netto INFORMAÇÕES PESSOAIS • FAZ ACOMPANHAMENTO MÉDICO – Questionar sobre acompanhamento médico – Qual especialidade – Motivo do acompanhamento – Data da ultima consulta Professor Jorge Arantes Castro Netto INFORMAÇÕES PESSOAIS • ANTECEDENTES PESSOAIS – Doenças – Traumas / fraturas / acidentes – Internações – Cirurgias Professor Jorge Arantes Castro Netto INFORMAÇÕES PESSOAIS • ANTECEDENTES FAMILIARES – Pais, irmãos e filhos – Câncer – Cardiopatias – Diabetes – Outras Professor Jorge Arantes Castro Netto REVISÃO DOS SISTEMAS • Última parte da anamnese • Deve-se perguntar sobre todos os sistemas do paciente, sintomas anteriores e atuais específicos para cada sistema Professor Jorge Arantes Castro Netto REVISÃO DOS SISTEMAS • ESTADO GERAL / DOENÇAS SISTÊMICAS – Modificações de peso – Feridas/ nódulos na pele – Anemia – Diabetes (I ou II) – Hipo/Hipertireoidismo – Cãibras – Reumatismo (especificar) – Hipercolesterolemia Professor Jorge Arantes Castro Netto REVISÃO DOS SISTEMAS • CABEÇA E PESCOÇO Professor Jorge Arantes Castro Netto • Dor de cabeça • Ranger os dentes • Tonturas • Desmaios • Zumbido no ouvido • Sinusite • Feridas na boca • Dor de garganta • Caroços no pescoço REVISÃO DOS SISTEMAS • TÓRAX E SISTEMA RESPIRATÓRIO – Nódulos/secreções nas mamas – Tosse frequente – Catarro frequente – Dispnéia – Asma/bronquite/pneumonia Professor Jorge Arantes Castro Netto REVISÃO DOS SISTEMAS • SISTEMA CARDIOVASCULAR – Hipertensão arterial – Arritmia – Problemas de coração – Flebite/ TVP/ Varizes Professor Jorge Arantes Castro Netto REVISÃO DOS SISTEMAS • SISTEMA GENITURINÁRIO – Dor para urinar – Problemas de próstata – Disfunção sexual – Pedra nos rins – Incontinência urinária – Doenças sexualmente transmissíveis – Cólica menstrual – Menopausa: Há quanto tempo? Faz reposição hormonal? Fez densitometria óssea Professor Jorge Arantes Castro Netto REVISÃO DOS SISTEMAS • SISTEMA OBSTÉTRICO – No de gestações – No de filhos – Tipo de parto – Idade do filho mais novo Professor Jorge Arantes Castro Netto CONCLUSÃO • CONVERSA FRANCA COM O PACIENTE • AMBIENTE TRANQUILO • RESPEITANDO O INDIVIDUO EM SOFRIMENTO QUE AJUDA PROCURA • BEVILACQUA E COLABORADORES (1997) APONTAM O “DODECÁLOGO” DA ANAMNESE Professor Jorge Arantes Castro Netto DODECÁLOGO DA ANAMNESE MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 1. Nunca manifestar surpresa ou formule juízo a respeito da história do paciente. O quiropraxista é um coletor de informações não um juiz! Professor Jorge Arantes Castro Netto DODECÁLOGO DA ANAMNESE MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 2. Expressar sempre interesse pelos problemas do paciente: os problemas das pessoas são a base das profissões da área médica 3. Não há recurso melhor para “aferir” um dado sintoma do que a história bem feita Professor Jorge Arantes Castro Netto DODECÁLOGO DA ANAMNESE MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 4. Tentar “assemelhar-se” ao paciente 5. Não acreditar sempre em tudo o que ouça. Os pacientes esquecem e podem deliberadamente suprimir informações, pelos propósitos mais diversos Professor Jorge Arantes Castro Netto DODECÁLOGO DA ANAMNESE MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 6. Evitar sempre que possível os “porquês”, os quais em muitas ocasiões podem parecer um desafio ao paciente; ao invés de “por que o Sr. Parou de fazer as orientações” preferir “diga-me as razões pelas quais o Sr. não fez as orientações” Professor Jorge Arantes Castro Netto DODECÁLOGO DA ANAMNESE MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 7. Não emitir julgamento sobre o tratamento prévio realizado por outro profissional pois, afinal, muitas vezes não existem elementos para a perfeita avaliação do ocorrido Professor Jorge Arantes Castro Netto DODECÁLOGO DA ANAMNESE MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 8. Estar certo de que as palavras do paciente e as utilizadas no registro da anamnese têm o mesmo significado 9. Ser tão quantitativo o quanto for possível: sempre preferir “há três dias” à “uma certa manhã” Professor Jorge Arantes Castro Netto DODECÁLOGO DA ANAMNESE MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 10. Focalizar sempre o motivo pelo qual o paciente procura assistência, evitando desviar a atenção para problemas outros, principalmente em um primeiro momento Professor Jorge Arantes Castro Netto DODECÁLOGO DA ANAMNESE MODIFICADO PARA QUIRORPAXISTAS 11. Observar, no momento da coleta da história, aspectos gerais do paciente, já orientando para a primeira etapa do exame físico (cor da pele, alterações faciais e nas mãos, entre outras) 12. Atender a outrem sempre como gostaria de ser atendido! Professor Jorge Arantes Castro Netto CONCLUSÃO • Aplicando estes conceitos gerais, com uma boa prática e com a respectiva consulta aos livros textos, o estudante poderá experienciar a máxima de que “com uma boa anamnese percorre-se mais da metade do caminho que separa o quiropraxista do diagnóstico” Professor Jorge Arantes Castro Netto
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