Curso sobre LCR - EAD-SBPC

Prévia do material em texto

Análise do líquido cefalorraqueano: 
sistematização e novos marcadores 
para avaliação das doenças 
neurológicas
Marzia Puccioni-Sohler, MD, PhD
Email: m_puccioni@yahoo.com.br
Análise do líquido cefalorraqueano: 
sistematização e novos marcadores para 
avaliação das doenças neurológicas
 Anatomia e Fisiologia
 Coleta
 Análise da amostra
 Interpretação dos resultados
Líquido Cefalorraqueano
 Fluído Não-hemático
 Oligocelular 
 Oligoprotéico
 intimamente relacionado ao 
sistema nervoso central e 
seus envoltórios.
Meninges e Circulação
Source: URL: www.cardioliving.com/consumer/Stroke/Hemorrhagic_Stroke.sht
Granulações
Aracnóideas 
III
Plexo Coróide
http://image.slidesharecdn.com/meningeseliquor-05
Barreiras do Sistema Nervoso
Felgenhauer & 
Beuche, 1999
Barreira 
Hemato-
LCR
Barreira 
Hemato-
encefálica
LCR
Espaço 
Extra-
vascular
Parede 
Celular
Espaço 
Extra-
vascular
Espaço Intracelular
Barreira
Hemato-LCR
Barreira
Hematoencefálica
Barreiras do Sistema Nervoso Central
Puccioni-Sohler & 
Rosadas, 2015Puccioni-Sohler & Rosadas, 2014
Barreira Hemato-LCR Funcional
Fluxo do LCR e Difusão de Proteínas
Reiber, 1996
Disfunção da Barreira Hemato-LCR
Redução do Fluxo do LCR:
 Diminuição da Produção do LCR
 Restrição do Fluxo no Espaço Subaracnóide
 Restrição da Passagem nas Vilosidades 
Aracnóideas
Reiber, 1996
Formação do Líquido Cefalorraqueano
Produto da filtração do sangue.
 80 % das proteínas do LCR se 
originam do sangue.
 19% das proteínas de origem local –
síntese no plexo epitelial.
 <0,01% das proteínas totais –
neuronios e glia. 
Felgenhauer,1992
Concentração de uma Proteína no LCR 
depende:
 Concentração Sérica
 Função da Barreira Hemato-LCR
 Peso Molecular
 Local da Punção
 Síntese Local 
 Idade e Sexo
Análise do Líquido Cefalorraqueano
Indicações
 Diagnóstico
 Acompanhamento de atividade da 
doença 
 Acompanhamento de tratamento
 Drenagem terapêutica do LCR e 
terapia intratecal 
Análise do líquido cefalorraqueano: 
Cuidados pré-punção 
 Assinatura do Termo de Consentimento (prévia)
 Riscos da punção
Vias de Acesso
Lombar (L4-L5)
Cisternal (SOD)
Ventricular
Decúbito Sentado
Coleta
 Identificação das amostras 
 Transporte: rápido e 
recipiente adequado
 Armazenamento:
- temperatura ambiente
- refrigerado
- congelado
 Punção do LCR e sangue
LCR + SORO: 
QUANDO INDICAR?
 Estudo pareado de glicose
 Estudo da barreira hemato-LCR
 Imunoliberação local específica / 
inespecífica
Análise do Líquido Cefalorraqueano: 
Sistematização e Novos Marcadores 
Programa
Básico
Exame Físico
Citologia
Bioquímica
Microbiologia
Programa 
Complementar
Imunologia 
Imunologia Específica
Biologia Molecular
Análises Especiais
Novos Marcadores
Programa
Análise do Líquido Cefalorraqueano:
Programa Básico
Exame Físico
Pressão: 
5 – 20 cm H2O 
(decúbito lateral)
Aspecto:
límpido, 
opalescente, 
purulento,
leitoso, turvo
hemorrágico
Cor: 
incolor, 
eritrocrômico, 
xantocrômico
Citologia
 Citologia Global
V.R. Leucócitos: até 5 cels./mm3
V.R. Hemácias: 0 cel./mm3
 Pleocitose
Estudo realizado na 1ª hora após punção
Câmara de Fuchs-Rosenthal
Microscópio óptico e contador
Citologia
 Citologia Diferencial
L
M
V.R.:
50-70% linfócitos 
30-50% monócitos
Citossedimentação Citocentrifugação
21
Citologia Global
 Análise Microscópica
Fórmula para contagem total de células
Células totais / mm3 = .............................................................
ou
µℓ
22
Citologia Global do LCR
Análise Microscópica
 Contagem de hemácias – para correção da contagem de 
leucócitos ou dosagem de proteínas em LCR com acidente 
de punção.
- Para cada 700- 1000 hemácias / µℓ - 1 leucócito/µℓ
- Para cada 1.200 hemácias / µℓ - 1 mg/dL de proteína
total
23
Citologia Diferencial 
Significado Clínico do Predomínio Celular
Tipo celular 
predominante
Doenças associadas
Granulócitos/ neutrófilos infecções bacterianas, 
fase inicial das meningites virais
Eosinófilos parasitoses, meningite 
tuberculosa, neurosífilis, etc
Plasmócitos/células linfóides esclerose múltipla, meningites 
crônicas, hemorragia 
subaracnóidea, neoplasias do SNC
Cels. Mononucleares Doenças inflamatórias, meningites 
virais e neoplásicas
Células tumorais Carcinomatose meníngea, 
linfomas, leucemias, etc
Bioquímica
 Glicose
Valor normal: 2/3 da glicemia
(45 – 85 mg/dL)
 Lactato
Valor normal: 11 – 19 mg/dL
 Proteína
Espectrofotômetro 
Método Quantitativo: 
Reação ColorimétricaLombar Cisternal Ventricular
Proteínas 
totais 
(mg/dL)
Até 40 Até 30 Até 25
Bioquímica:
“ The data indicate that there are no 
longer any indications for the
measurement of the CSF chloride in 
clinical practice”
Fishmann, 1992
 Cloreto???
 Enzimas: 
- Adenosina deaminase (ADA)
- Desidrogenase lática (LDH) 
- Transaminase glutâmico-oxalacética (TGO)
Microbiologia
 Exame Direto
Diplococos Gram (+)
Streptococcus pneumoniae
Germes Comuns:
Coloração de GRAM
Fungos: Coloração pela 
Tinta da China
Cryptococcus neoformans
BK: Coloração de 
Ziehl-Neelsen
Bacilo-Álcool-Ácido-
Resistente
(BAAR)
Volume: 3 ml
Microbiologia
 Cultura - Meios utilizados
Germes Comuns
- Ágar sangue de carneiro a 5% (AS) 
- Ágar chocolate suplementado com Isovitalex (ACHO)
- Caldo tioglicolato (TIO)
(Incubação: 35°C +/- 1°C até 72h)
BK 
- Lowenstein Jensen
(resultado em 60 dias)
Padrão-ouro para diagnóstico
Fungos
- Ágar Sabouraud
(Incubação: temp. ambiente até 30 dias)
Microbiologia
 Fatores que interferem no 
resultado:
Tempo entre coleta e semeadura 
Uso de Antibióticos
Volume da Amostra
Ausência de informações sobre
o material 
Programa
Análise do Líquido Cefalorraqueano:
Programa Complementar
30
Programa Complementar:
Imunologia Geral
 Eletroforese de proteínas (em acetato)
 Quociente Albumina (LCR/Soro)
 Síntese Intratecal de Imunoglobulinas: 
 Quantificação da Resposta Imune
- Índice de Imunoglobulinas 
- Curva Hiperbólica 
 IgG oligoclonal
Imunologia
 Teste: Concentração de 
albumina, IgG, IgA e IgM no 
LCR e soro
 Indicação: barreira hemato-
LCR, quantificação da síntese 
intratecal de imuglobulinas
totais.
 Método: nefelometria
Imunologia
Gradientes de Concentração LCR/Soro
 Albumina (LCR/Soro): 1:200
 IgG (LCR/Soro): 1:500
 IgM (LCR/Soro): 1:4000
Quociente de Albumina
LCR/Soro 
 Quociente Albumina =
Alb (LCR) : Alb (soro)
 Avaliação da Função 
Barreira Hemato-LCR
IDADE Q 
Albumina
x10-3
Recém-
nascido
25
1 mês 15
6 meses 5
20 anos 5
40 anos 7
60 anos 8
Valor de referência
Disfunção da Barreira Hemato-LCR
Leve (Q Alb até 10x10-3) Esclerose Múltipla,
Encefalite p/ HIV-1,
Ganglionite p/ VZV,
Polineuropatia Alcoólica,
Esclerose Lateral Amiotrófica
Moderada (QAlb até 20x10-3) Meningite Viral, 
Meningite p/ Agentes 
Oportunistas,
Polineuropatia Diabética,
Infarto Cerebral,
Intensa (QAlb > 20x10 -3) Síndrome de Guillain-Barrè,
Neuroborreliose,
Encefalite p/ Herpes simplex,
Meningite tuberculosa,
Meningite Purulenta
Quantificação da Resposta Imune : 
Índice de IgG
 Cálculo: determinação da relação da albumina e 
IgG no LCR e soro:
Índice de IgG = IgG(LCR) : Alb (LCR)
IgG(Soro)Alb (Soro)
 Níveis acima de 0,7 indicam síntese intratecal de
imunoglobulina.
36
Quantificação da Resposta Imune : 
Diagrama de Quocientes LCR/soro
1. Normal
2. Disfunção da Barreira 
Hemato-LCR
3. Síntese Intratecal de 
IgG + Disfunção da 
Barreira Hemato-LCR
4. Síntese Intratecal de 
IgG
Reibergram
37
- Síntese Intratecal de Imunoglobulinas –
Situações Clínicas
 IgG :
Encefalite por HSV, neurossífilis, esclerose múltipla
 IgA:
Abscesso Cerebral, neurotuberculose, toxoplasmose 
cerebral
 IgG e IgA
Meningites por GC, neurotuberculose, toxoplasmose 
cerebral
 IgG, IgA e IgM
Neuroborreliose
Interpretação Bandas Oligoclonais IgG 
LCR/Soro 
Tipo 1: Ausência de bandas: normal;
Tipo 2:Bandas oligoclonais restritas ao LCR: síntese local
Tipo 3: Bandas oligoclonais restritas ao LCR com bandas 
adicionais idênticas no LCR e soro: síntese local; 
Tipo 4:Bandas oligoclonais no LCR e soro: ausência de síntese 
local;
Tipo 5:Bandas Monoclonais no LCR e soro: ausência de síntese 
local;
Charcot Foundation, 1994
- Síntese Intratecal de IgG -
Banda Oligoclonal IgG
Situações Clínicas
Esclerose Múltipla
Panencefalite esclerosante subaguda (100%)
Encefalite viral (HSV, HIV ..) e mielite (HTLV-1 (95%), CMV 
Meningite viral (HSV, caxumba, HIV ...)
Neurobrucelose
Neurossífilis
Meningite tuberculosa (> 80%)
Meningite fúngica (> 80%)
Infecções Parasitárias do CNS (toxoplasmose, neurocisticercose,
angiostrongilíase) (> 80%)
Germes Comuns
Látex para antígenos bacterianos: 
1. Neisseria meningitidis tipos A,B, C 
e Y/W 135; 
2. Haemophilus influenza tipo B;
3. Streptococcus pneumoniae; 
4. Escherichia coli 
5. Streptococcus grupo B.
Fungo
Látex para antígenos fúngicos:
1. C. neoformans
Virais
Antígeno NS1 Dengue
IMUNOLOGIA ESPECÍFICA
PESQUISA DE ANTÍGENOS
Método: Aglutinação
Imunologia Específica
PESQUISA DE ANTICORPOS
 Virus: grupo herpes, 
arbovírus, HTLV, 
sarampo, rubéola
 Espiroquetas: sífilis, 
borrelia
 Helmintos: cisticercose, 
esquistossomose
 Parasitas: toxoplasmose, 
doença de Chagas Métodos: ELISA, 
hemaglutinação, 
imunofluorescência, 
Western blot:
 Painel Herpes vírus
 Mycobacterium tuberculosis
 Toxoplasmose
 Enterovírus
 JCV (Leucoencefalopatia)
 HTLV-1, -2
 HIV-1,-2
 Arbovírus
 Sarampo
 Listeria
BIOLOGIA MOLECULAR 
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE
BIOLOGIA MOLECULAR:
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE
Patógeno Sensibilidade Especifidade
Herpes Simplex 
vírus
95% 99% - 100%
Citomegalovírus 80% -100% 75%- 95%
Enterovírus 95% 99%- 100%
JC Vírus 75% - 90% 90% - 85%
HIV 95% -100% Muito baixo
Arbovírus ?
BIOLOGIA MOLECULAR:
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE
Day 17 Day 25 Day 32 Day 40
Plasma 700 0 0 0
CSF 2000000 1500 11000 0
Infecção Primária:
Início dos sintomas
Infecção Secundária:
Início dos sintomas
Tempo
N
ív
e
is
 d
e
 A
n
ti
c
o
rp
o
s
 e
 A
n
tí
g
e
n
o
s
Diagnóstico Laboratorial da 
Dengue 
Programa
Análise do Líquido Cefalorraqueano:
Programa Complementar
Análises Especiais
Novos Marcadores
Síntese Intratecal de Anticorpos 
Específicos
 Índice de Anticorpo Específico – AI
(Reiber et Felgenhauer, 1987)
AI = Quociente específico / Quociente IgG (LCR/soro)
Método: ELISA
Valor de Referência: AI >=1,5
Síntese Intratecal de Anticorpos 
Específicos Situações Clínicas
 Encefalite do Sarampo
 Encefalite da Rubéola
 Infecção do SNC pelo Citomegalovírus
 Infecção do SNC pela Varicela Zoster Vírus
 Infecção do SNC pelo Herpes Simplex Vírus 
 Mielopatia associada ao HTLV-I
Síntese Intratecal de Anticorpos 
Anti-Herpes simplex Vírus
Monteyene et al, 1997
Immunoblotting
Testes Sensibilidade Especificidade Valor 
Preditivo 
Positivo 
Valor 
Preditivo 
Negativo 
ELISA reativo no 
LCR 
99% 41% 75% 95% 
 
HTLV AI IgG >1.5 83% 89% 95% 65% 
 
PCR (tax/pol) 
positivo no LCR 
93% 85% 89% 90% 
 
PCR positivo e 
AI>1.5 
74% 100% 100% 68% 
 
Puccioni-Sohler et al. Neurology, 2001
Síntese Intratecal de Anticorpos e PCR
Doença Neurológica associada ao HTLV
GD21 p19/gp21 p24 p26 p28 p32 p36 gp46 p53 
rgp46-I BC
Serum
Serum
CSF
CSF
HTLV-I AI =73,3
HTLV-I AI= 6,6
HTLV-I AI = 1,8
- MARCADORES TUMORAIS -
 Alfa-Feto proteína - germinomas
 B2 microglobulinas - linfomas 
 Antígeno carcino-embrionário (CEA) – metástases gástrica, 
mama, pulmão);
 Gonadotrofina coriônica (BHCG) - carcinoma de testículos 
ou tumores germinativos extra-gonadais, teratomas
 CA.15.3 - mama
MARCADORES PARANEOPLÁSICOS
 anti HU - câncer, CPCP, testículo
 anti YO - câncer ovário
 anti TR - Hodgkin
 anti GLUR1 - Hodgkin
 anti R1 - câncer de mama
 anti MA1 - câncer de pulmão
 anti MA2 - câncer de testículo
 anti MAG - paraproteínemia
 anti NMDA – encefalite límbica
MARCADORES RECOMENDADOS PARA 
USO CLÍNICO
 Proteína Tau e peptídeos beta-amiloide
- sensibilidade 80% e especificidade 90% - Demência 
Alzheimer 
 Proteína 14.3.3 
- sensibilidade 80-90% e especificidade 90% - Doença 
Creutzfeldt Jacob
 Beta-2-transferrina = Beta-trace
- Sensibilidade >79% e especificidade 95% - Contaminação do 
LCR por rinorréia ou otorréia
European Federation of Neurological 
Societies guidelines, 2009r
Interpretação:
Síndromes do LCR
 Síndromes Inflamatórias:
- Infecciosas 
- Não–Infecciosas
 Síndromes Dissociação Proteinocitológica
 Síndrome Hemorrágica
 Síndromes Neoplásica
Síndromes Inflamatórias:
 Agudos
- Pleocitose, aumento de proteína
- Disfunção de Barreira hemato-LCR
 Crônicos
- Resposta celular pouco intensa
- Síntese intratecal de imunoglobulinas 
Síndrome Inflamatória
Meningite 
Diagnóstico 
Laboratorial
Leucócitos/
mm3
Citologia Diferencial
(predomínio celular)
Proteínas
mg/dL
Glicose
mg/dL
Lactato
mg/dL
Normal ≤ 4 Linfócitos e monócitos 
(7:3)
15 - 40 (adulto)
<120
(neonato)
2/3 da 
glicemia < 19
Viral
< 500
Mononucleares
Fase inicial: 
polimorfonucleares
15 -100
Normal Normal
Bacteriana
> 500
Polimorfonucleares >100
Tuberculosa 
ou
Fúngica
< 500
Mono e 
Polimorfonucleares
(Perfil Misto) 
>50 Normal
ou 
Meningite
Síndromes Inflamatória
Diagramas de Quociente LCR/Soro (Reiber, 2001)
ENeuroborreliose
Esclerose Múltipla 
Síndromes Dissociação 
Proteinocitológica
DISSOCIAÇÃO PROTEINOCITOLÓGICA
 Hiperproteinorraquia não acompanhada pelo aumento 
correspondente do número de células
Síndrome de Guillain-Barrè:
- edema das raízes espinhais –
redução do fluxo das 
vilosidades aracnoideas para 
as veias associadas 
as raízes dos nervos 
espinhais.
Disfunção da Barreira Hemato-LCR
Quociente Albumina >=8 x 10-3
Síndromes Vasculares
- Contagem de hemácias semelhante 
nos 3 tubos; 
- Sobrenadante: 
 2h – róseo; 
 12 a 24 h – xantocrômico;
- Eritrófagos (12 h), 
- Siderófagos (2 dias a 2 meses);
 Acidente de Punção
- Formação de coágulos;
 Hemorragia Subracnóidea
Prova dos 3 tubos
Eritrófagos
Siderófagos
Conclusão
 Performance do Teste
- Sensibilidade
- Especificidade
- Valor preditivo
 Prevalência
 Garantia da Qualidade
- Fase pré-Analítica
- Fase Analítica – CIQ, CEQ
- Fase pós-analítica
Obrigada!