Infecção pelo HIV (AIDS)

Prévia do material em texto

DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________ 
 
INFECÇÃO PELO HIV (AIDS) 
 
Vírus da Imunodeficiência Humana 1 e 2 
▪ Família Retroviridae, gênero Lentivírus 
▪ Envelopado 
▪ Glicoproteínas estruturais: envelope (gp 120 e gp 41) e capsídeo (p17, p7 e p24) 
▪ Enzimas virais: transcriptase reversa, integrasse e protease 
Ciclo de replicação 
▪ Glicoproteínas do envelope ligam-se aos receptores dos linfócitos TCD4 e aos co-receptores de 
quimiocinas (CXCR4 ou CCR5, depende do tropismo do vírus). 
▪ Envelope se liga à célula e material genético penetra 
▪ Transcriptase reversa transforma RNA → DNA pró-viral 
▪ Integrase integra DNA pró-viral no genoma da célula humana 
▪ Produção de uma grande proteína, clivada pela protease em várias proteínas, permitindo a síntese 
estrutural do vírus. 
▪ Há lise celular, inativação do TCD4 
 
Transmissão 
▪ Sexualmente transmissível (todas as formas) 
▪ Transmissão vertical durante gestação/parto/aleitamento 
▪ Uso de droga venosa, compartilhamento de seringas 
▪ Transfusão de derivados do sangue e transplantes 
▪ Acidente com material biológico 
▪ Indivíduos com carga viral indetectável não transmitem 
DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________ 
História natural da infecção pelo HIV 
▪ Infecção aguda/síndrome retroviral aguda/fase inicial 
o Viremia alta e queda de CD4. 
o Mais comum assintomático. Quando sintomático, geralmente apresenta síndrome de 
mononucleose símile 
o Produção de anticorpos e certo controle da infecção (redução da carga viral e aumento de 
CDA) 
▪ Fase de latência clínica 
o Sem sintomas, pode haver linfadenopatia generalizada persistente 
o Geralmente a fase em que se detecta por testes. 
o CD4 reduzindo e carga viral aumentando com o tempo. 
▪ Infecção sintomática precoce 
o Candidíase oral, leucoplasia pilosa oral, dermatite seborreica, diarreia, febre, fadiga, 
emagrecimento etc. 
▪ Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) 
o Estágio mais avançado da doença. 
o Contagem de CD4 < 200 células/mm3 
o Presença de doenças oportunistas (infecções e neoplasias) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________ 
Principais doenças oportunistas 
▪ Manifestações orais: Sarcoma de Kaposi, candidíase oral, leucoplasia pilosa oral, herpes simples 
▪ Manifestações cutâneas e de partes moles: Sarcoma de Kaposi, herpes zoster, angiomatose bacilar, 
prurido associado ao HIV 
▪ Manifestações oculares: retinite por CMV, retinite por VZV, toxoplasmose ocular, tuberculose, sífilis 
▪ Manifestações renais: nefropatia relacionada ao HIV 
▪ Manifestações cardíacas: miocardite, pericardite 
▪ Manifestações hematológicas: pancitopenia, plaquetopenia etc. 
▪ Manifestações osteoarticulares: artralgias, osteopenia 
▪ Manifestações respiratórias: tuberculose pulmonar, micobacteriose atípica, pneumocistose, 
Histoplasmose, pneumonia (bacteriana, viral, parasitária), neoplasias (Kaposi, linfomas etc.), 
pneumonite intersticial linfocítica. 
▪ Manifestações neurológicas: meningites (asséptica pelo HIV, neurossífilis, criptocócica, fúngica, 
tuberculosa, bacteriana) e encefalites (neurotoxoplasmose, por CMV, tuberculosa,linfoma etc.) 
▪ Manifestações gastrointestinais: esôfago (candidíase, CMV, herpes vírus), fígado (hepatites virais, 
medicamentosas), vias biliares e pâncreas (CMV, Cryptosporidium e microsporídia), intestinos 
(diarreia e colites por CMV, herpes vírus, Cryptosporidium, Mycobacterium avium) 
 
 
DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________ 
▪ Micobacteriose: tuberculose pulmonar 
o Principal manifestação respiratória no HIV no Brasil 
o Pode haver diversos aspectos radiológicos: pneumonia cavitaria, intersticial bilateral, miliar, 
derrame pleural 
o Diagnóstico clínico, radiológico, pesquisa de BAAR e teste rápido molecular em escarro 
o Tratamento com RHZE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) 
▪ Pneumocistose 
o Pneumocystis jirovecii 
o Pneumonia subaguda, hipoxemia + aumento LDH, ausculta pulmonar inocente, cansaço 
o Diagnóstico essencialmente clínico. Pesquisar cistos em escarro não é comumente feito (baixa 
sensibilidade) 
o Tratamento com sulfametoxazol + trimetoprim por 21 dias (ou pentamidina ou clindamicina 
+ primaquina) e prednisona se PaO2 < 70 mmHg 
▪ Neurotoxoplasmose 
o Principal causa de lesão encefálica com efeito de massa 
o Cefaleia, alterações do nível de consciência, paresias, afasias, crises convulsivas, paralisia de 
pares cranianos, tremores cerebelares. Febre é pouco frequente. 
o Diagnóstico clínico e radiológico (lesão hipodensa com captação anelar periférica de 
contraste). 
▪ Sorologia IgG reagente em 90-95% das pessoas 
▪ PCR do líquor (sensibilidade moderada, especificidade boa) 
▪ Biópsia cerebral. 
o Tratamento com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (ou sulfametoxazol + 
trimetoprim) por 6 semanas. 
▪ Meningoenecefalite criptocócica 
o Cryptococcus neoformans 
o Cefaleia, febre, vômitos e rebaixamento do nível de consciência. Sinais meníngeos nem 
sempre presentes. HIC grave (líquor esguicha na punção) 
o Diagnóstico por punção lombar (discreto aumento de celularidade/mononuclear, glicose 
normal ou baixa e proteína normal ou elevada). 
▪ Tinta da China/Nanquim tem 80% de sensibilidade 
▪ Látex 
▪ Cultura do líquor 
o Tratamento com anfotericina B + fluconazol por 2 semanas. Após, manter fluconazol. 
 
DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________ 
Diagnóstico 
▪ Teste rápido 
o 1 teste negativo: considera-se não reagente para HIV e deve-se voltar após 1 mês da exposição 
(paciente pode estar na janela imunológica, período da infecção até a detecção de anticorpos) 
o 1 teste positivo: faz-se mais um teste rápido de outra marca. 
o 2 testes positivos de marcas diferentes: considera-se reagente para HIV 
o Resultados discordantes: faz-se todo o procedimento novamente. Caso persista a discordância, 
punção venosa e PCR. 
 
▪ PCR: não é qualitativo (positivo/negativo), mas quantitativo (determina a carga viral). Função de 
diagnóstico e seguimento do paciente. 
▪ Imunoensaio (ELISA): 
o Negativo: não reagente para HIV 
o Positivo: faz-se PCR para confirmação 
▪ Fatores que interferem nos resultados 
o Vacinação recente contra influenza A-
H1N1 
o Gravidez 
o Doenças autoimunes 
o Hepatopatias por medicamentos, álcool 
ou outras drogas e outras doenças 
crônicas do fígado 
o Hemodialisados e em terapia com 
interferon 
o Pacientes que sofreram múltiplas 
transfusões de sangue 
 
 
 
 
DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________ 
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV) 
Elimina o HIV do sangue, mas ele mantém-se em alguns reservatórios (macrófagos etc.). Não há cura, mas 
há tratamento. 
▪ Inibidor de fusão: inibe ligação do HIV à célula hospedeira 
▪ Inibidor de co-receptor: inibe ligação ao receptor de quimiocina CCR5. Deve-se testar o tropismo do 
vírus pelo CCR5 ou CXCR4 
▪ Inibidor da transcriptase reversa: análogos nucleosídeos e não análogos nucleosídeos 
▪ Inibidor da integrase: impede que DNA pró-viral seja ligado ao genoma da célula 
▪ Inibidor da protease: impede que a poliproteína seja clivada nas proteínas virais. Só podem ser 
prescritos associados com Ritonavir. Não podem ser usados em caso de tuberculose, pois interagem 
com rifampicina. 
 
 
 
DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________ 
Lipodistrofia: AZT e inibidores de protease causam isso 
▪ Perdade gordura facial 
▪ Afinamento dos membros, perda de volume dos glúteos 
▪ Acúmulo de gordura em abdome, dorso (giba) 
Quando iniciar o tratamento antirretroviral? 
▪ Para todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS, independente da contagem 
de CD4 e da presença de comorbidades ou manifestações relacionadas à 
infecção pelo HIV. 
Normalmente os esquemas combinam 2 ITRN e 1 medicamento de outra classe. 
▪ Tenofovir (TDF) 300 mg + Lamivudina (3TC) 300 mg + Dolutegravir (DTG) 50 mg (1 cp/dia) 
 
▪ Mulheres em idade fértil: pretende engravidar (realizar genotipahem pré-tratamento e iniciar 
esquema contendo efavirenz imediatamente) ou não (regime contendo DTG, deve ser ofertado 
método contraceptivo) 
 
Falha ao tratamento: carga viral detectável 6 meses após introdução ou troca de TARV ou detecção viral nos 
indivíduos que mantinham indetectável na vigência de tratamento. A viremia deve ser confirmada em duas 
coletas consecutivas com intervalo de pelo menos 1 mês. 
▪ Causas: baixa adesão, resistência, esquemas subótimos, fatores farmacológicos 
Terapia de resgate: realização de genotipagem, identificar a falha precocemente, rever esquema vigente, 
rever histórico de antirretrovirais e de resposta à TARV. 
▪ Incluir IP ativo no esquema de resgate e avaliar a necessidade de esquemas mais complexos. 
DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________ 
Síndrome inflamatória de reconstituição imunológica: em vigência de infecção oportunista, a TARV melhora 
o sistema imunológico e aumenta a resposta inflamatória contra a infecção. 
▪ Diagnóstico é clínico e deve ser considerado quando sinais e sintomas inflamatórios ocorrem de 4 a 
8 semanas após início da TARV, na reintrodução de um esquema interrompido ou na modificação 
para um esquema mais eficaz após falha virológica. 
▪ Para evitar, primeiro trata-se a infecção oportunista e depois inicia-se a TARV. 
 
TARV como prevenção 
▪ Profilaxia pós-exposição ao HIV: emergência médica, deve ser iniciada até 72h pós exposição. 
 
▪ Profilaxia pré-exposição ao HIV: indivíduo que se expõe com muita frequência. Uso oral, diário e 
contínuo de Tenofovir (TDF) e Entricitabina (FTC).