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São Paulo, 31 de julho de 2012 Epidemiologia - Estudo da distribuição e dos fatores determinantes de estados relacionados a saúde ou a eventos em populações específicas e a aplicação dsse estudo para controlar problemas de saúde (LAST, 1995). Microbiologia - Estudo dos organismos microscópicos e de suas atividades. Preocupa-se com a forma, a estrutura, a reprodução, a fisiologia e o metabolismo e a identificação dos seres microscópicos. Inclui o estudo da sua distribuição natural, suas relações recíprocas e com outros seres vivos, seus efeitos benéficos e prejudiciais sobre os homens e as alterações físicas e químicas que provocam em seu meio ambiente. Saúde - Resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso a serviços de saúde (VIII Conferência Nacional de Saúde, 1986). Uma vez que todas as variáveis estejam adequadas, a saúde estará adequada também. Na prática da gestão pública, no entanto, essas variáveis estão em diferentes setores. Isso dificulta a promoção da saúde integral e o que o gestor ambiental pode fazer é facilitar o diálogo entre os diferentes setores. Doença Ambiental - Condição polissintomática resultante de processos de desregulação do sistema imunológico desencadeados por alimentos, alérgenos e substâncias químicas que levam a desordens físicas e mentais. A poluição atmosférica, por exemplo, aumenta a quantidade de gordura em ratos. Se isso for verdade também para a espécie humana, então fundamenta-se melhor a razão para doenças cardiovasculares serem as maiores responsáveis por mortes no mundo. Saúde Pública - É a ciência e a arte de promover, proteger e recuperar a saúde por meio de medidas de alcance coletivo e motivação pública (OMS). Dentro da saúde pública, a saúde ambiental refere-se a todos os aspectos da saúde humana, incluindo a qualidade de vida, determinados por fatores físicos, químicos, biológicos, sociais e psicológicos no meio ambiente. Também se refere à prática de valorar, corrigir, controlar e evitar aqueles fatores do meio ambiente que potencialmente possam prejudicar a saúde de gerações atuais e futuras (OMS, 1993). A aplicação da microbiologia vai muito além da influência direta de microrganismos na saúde, Isso, porque diversos elementos que constituem as variáveis que resultam na saúde sofrem interferência de microrganismos. Por exemplo, a utilização de microrganismos como facilitadores de decomposição de embalagens, ou pela sua fermentação para produção de biocombustíveis. A aplicação desses conhecimentos que envolvem a gestão ambiental, a epidemiologia e a microbiologia possibilita a criação de condições mais propícias para o desempenho humano. São Paulo, 7 de agosto de 2012 A microbiologia básica se preocupa com características morfológicas (tamanho, forma), um conhecimento já construído e que continua sendo usado. A composição química, por outro lado, é um campo que continua avançando. Tem-se estudado estruturas moleculares, por exemplo. O grande problema da biologia molecular é o custo das técnicas de pesquisa, que não podem ser incorporadas em rotinas de monitoramento, principalmente ambiental. Quando se considera o Brasil como um país em desenvolvimento, é preciso definir prioridades. As características fisiológicas (necessidades nutricionais específicas e condições necessárias ao crescimento e reprodução) são as condicionantes de como o organismo se desendolve e se perpetua. Elas e também, naturalmente, as atividades bioquímicas (modo de obtenção de energia pelos microrganismos). É preciso procurar quais as condições necessárias no ambiente para que tais organismos não desapareçam. Uma vez chegado ao fator limitante para existência do organismo, pode-se controlar sua presença. Se for um microrganismo prejudicial à saúde humana, o conhecimento de suas características fisiológicas e atividades bioquímicas são essenciais para o seu extermínio. Características genéticas são importantes para o estudo de hereditariedade e variabilidade de genótipos e sua evolução. Estudar tais fenômenos em microrganismos é um estudo laboratorial mais simples e facilitado, de forma que auxilia a compreensão dos mesmos processos em macrorganismos. Além disso, outras características têm sua importância na microbiologia básica, como as características ecológicas (ocorrência natural dos microrganismos no ambiente e sua relação com outros organismos), o potencial de patogenicidade dos microrganismos e a classificação que é feita sobre eles (relação taxonômica entre os grupos do mundo microbiano. A classificação biológica tende a ser mais perene, mas a amplitude da gestão ambiental envolve classificações menos permanentes, de teor social. OS POSTULADOS DE KOCH (1880) 1. Um microrganismo específico pode sempre estar associado a uma doença. (Pode, mas não necessariamente, ou seja, há doenças que não são causadas por microrganismos.); 2. O microrganismo pode ser isolado e cultivado em meio de cultura pura, em condições laboratoriais; 3. A cultura pura do microrganismo produzirá a doença quando inoculada em animal suscetível. (Na verdade, a cultura produz infecção, pois a doença é a manifestação dos sintomas.); 4. É possível recuperar o microrganismo inoculado do animal infectado experimentalmente. Logo após tais postulados surge uma primeira classificação, feita em função da coloração GRAM (1884). Em 1892 foi isolado o primeiro vírus, em um vegetal, por IVANOVSKI. O termo “microbiologia” foi formalizado como área de conhecimento apenas em 1899. Em 1900, foi possível isolar o primeiro vírus causador de doenças humanas, o da febre amarela. Os sistemas vivos têm uma série de características, como metabolismo, reprodução/ crescimento, diferenciação, comunicação, movimentação e evolução. Não somente para microrganismos, como também para seres humanos. É importante destacar, para os microrganismos, que a movimentação não é necessariamente expressa apenas por estruturas flageladas. O deslocamento vetorial também é uma maneira de movimentação, por exemplo. A classificação é a maneira de se estabelecer um arranjo no qual notadamente se usa a especiação. Em microrganismos, usa-se outros critérios, porque a espécie apenas não é o bastante. A classificação biológica visa estabelecer a diversidade entre organismos, tentando demonstrar a riqueza de espécies em número, e a representatividade dessas espécies no meio. A biodiversidade garante que todas as funções ecossistêmicas sejam desempenhadas constantemente. Estabelecida uma classificação, é preciso conseguir reconhecer um indivíduo e classificá-lo. Identificar é uma descrição e caracterização mais detalhada dentro de grandes grupos. Orientações básicas para a classificação são: nunca alocar um organismo em duas classes diferentes, e ao final da classificação não deve haver nenhum organismo sem classe. Quando aos tipos de classificação, elas podem ser: - morfológicas: tamanho, forma e arranjo das células, incluindo também estruturas celulares internas; - nutricionais e do meio em que crescem: nutrientes, temperatura, luminosidade, etc. É um método muito utilizado, e junto com as classificações metabólicas é o método mais usado para a definição de espécies; - metabólicas: reações bioquímicas realizadas pelos microrganismos como importantes indicadores paras os fins taxonômicos; - antigênicas: são importantes para a identificação dos microrganismos. Antígeno é o nome mais genérico possível para a identificação de um corpo estranho dentro de outro corpo. Um antígeno tem sempre alguma estrutura em si que ativa o sistema de defesa do organismo onde ele está. O mecanismo de funcionamento de vacinas é se apropriar dos antígenos e introduzi-los nos corpos, forçando o sistemade defesa a produzir anticorpos. No caso, é introduzido apenas um pedaço do antígeno, ou ele morto/enfraquecido; - patogênicas: ao homem, animais ou vegetais; - genéticas: que tem maior importância taxonômica Existemo outros critérios de classificação, como por exemplo a classificação por risco, utilizada mais na área da saúde. São eles: a estabilidade do agente, a profilaxia terapêutica, a endemicidade/capacidade de disseminação, a gravidade da infecção ou o modo de transmissão. Em função desses critérios, pode-se estabelecer as classes entre risco alto/baixo e individual/ coletivo. Baixo risco individual e coletivo configuram organismos que não causam doenças em humanos e animais. Mas também é possível haver riscos limitados, alto risco individual e baixo risco coletivo (limitação na transmissão) e alto risco individual e coletivo. São Paulo, 14 de agosto de 2012 Em microbiologia, lida-se com células que usam muito ou todo o seu repertório genético. Isso, porque trata-se de apenas uma célula desempenhando todas as funções. Em comparação, para cada função específica no organismo humano, é acionada apenas uma parte do material genético em células especializadas. Por serem organismos pequenos, há um aumento na velocidade de trânsito de nutrientes e produtos de excreção. É uma vantagem na absorção de nutrientes e eliminação de toxinas, já que todas as trocas são aceleradas. Isso se dá de maneira inversamente proporcional ao tamanho, e é o método mais adaptativo para a sobrevivência desses organismos na biosfera, já que quanto menor a célula, maior a atividade metabólica, e portanto maior a velocidade de crescimento (fato que, em microrganismos estimula a duplicação), aumento as populações. A melhor relação entre a superfície membranosa pelo volume da célula é para a célula esférica (coco). Para hepatócitos, que são células quase cúbicas, a relação entre área e volume é muito menor. Para microrganismos, é importante que haja bastante superfície de troca na célula. Este é o ideal. As estruturas essenciais nos microrganismos são: - parede celular (externa à membrana plástica e que impede as células de se arrebentarem. Humanos não possuem.); - membrana citoplasmática (parede semipermeável que permite a ancoragem de proteínas que garantem o formato mais ou menos constante da célula e que formam canais de passagem de componentes ao meio externo. Essas proteínas muitas vezes também se movimentam enquanto à membrana, ou seja, elas podem grudar em algum corpo fora da célula, girar e inserir esse corpo no ambiente interno do organismo.) - citoplasma (ribossomos e nucleóide) Externo à parede celular, há: - glicocálice (uma cama de açúcares e gorduras com algumas prorpiedades antigênicas. É como um apêndice); - flagelos (utilizados na movimentação); - filamento axial (espiroquetas) - fímbrias (usadas na locomoção ou adesividade. Diferentemente dos flagelos, que são pouco numerosos e bastante longos, as fímbrias são muito numerosas e cobrem toda a célula. São especialmente importantes para a adesividade de microrganismos em superfícies.). As estruturas externas à parede são normalmente antigênicas. Dentre os corpos estranhos ao nosso organismo, existem corpos específicos que são causadores da reação de nosso sistema imunológico, chamados de epítopos. Afetando essas estruturas., afeta-se a parece celular e o organismo sai prejudicado. Esporos e cistos são formas de resistência. Os endósporos são impermeáveis a corantes e termoresistentes. Eles ficam dentro de bactérias e permitem que elas resistam a técnicas de esterilização por calor. Também são indetectáveis por serem impermeáveis. Cistos são formas de resistência à dessecação. Quando um organismo precisa de uma umidade mínima que não é atingida, ele encista, tornando-se inativo, e aguarda o retorno da umidade ao mínimo necessário. É um mecanismo muito importante para a sobrevivência de bactérias patogênicas no meio. Exósporos são formas de reprodução que se destacam das bactérias. Elas podem ser dispersas pelo vento/água/animais, e, encontrando as condições adequadas, voltam a funcionar normalmente. Em relação às formas de obtenção de energia, há a diferenciação entre auto e heterotróficos. Mas, além disso, há também uma diferenciação entre a fonte de carbono (orgânico/inorgânico). A fonte de energia também pode ser a luz ou compostos orgânicos. Organismos quimioautotróficos usam CO2, mas sua fonte de energia são compostos inorgânicos, como é o exemplo das bactérias nitrificantes. Quimioheterotróficos não produzem seu pr´øprio alimento, usando carbono e energia de compostos orgânicos. São fungos e protozoários. Fotoautotróficos são todos aqueles que fazem fotossíntese utilizando CO2 e luz, como algas e cianofíceas. Fotoheterotróficos consomem compostos orgânicos e usam luz, característico de algumas bactérias. É um mecanismo bastante interessante para a sobrevivência, por exemplo, em ambientes eutrofizados. São organismos adaptados com pigmentos que permitem a absorção de outros comprimentos de luz. Por fim, heterotróficos são consumidores, como saprófitos (decompositores), comensais ou parasitas. São três as formas de obtenção de energia: a fermentação, a fotossíntese, e a respiração. Na prática, o que existe é uma grande gama de microrganismos que consegue usar qualquer um dos três mecanismos, dependendo das condições do ambiente. A fermentação é um processo que não precisa de oxigênio assim como a fotossíntese. A respiração anaeróbia também pode ocorrer sem O2. Anaeróbias estritas são bactérias para as quais o oxigênio é tóxico. Mas a grande maioria das bactérias anaeróbias são facultativas, podendo utilizar ou não O2. Bactérias aeróbias podem ser classificadas em obrigatórias (necessitam de O2 para sua respiração), facultativas (utilizam O2 quando ele estiver disponível, mas em sua ausência praticam respiração anaeróbia ou fermentação) e microaerófilos (bactérias para as quais há uma exigência bastante específica da concentração de O2, que normalmente deve ser baixa). As bactérias anaeróbias podem ser classificadas em aerotolerantes, para as quais o O2 é indiferente, pois seu metabolismo é por fermentação, ou obrigatórias, para as quais o O2 é letal, fazendo co que elas pratiquem fermentação ou respiração anaeróbia. Nutrientes são divididos em macro (C, H, O N, S) e micronutrientes (Mg, Ca, Fe, K e Zn), variando em função da quantidade deles que é utilizada. Micronutrientes são normalmente cofatores em processos enzimáticos. Existe uma série de reações que no nosso metabolismo normal precisam de enzimas para ocorrerem em uma velocidade adequada. Os micronutrientes, em grande parte, são estruturas que se ligam às enzimas e aos substratos que serão catalisados. Macronutrientes são estruturas fundamentais para a produção de açúcar, aminoácidos e ácidos nucléicos. Fatores ambientais delimitantes da presença de microrganismos num ambiente são principalmente pressão osmótica, luz, temperatura, pH e O2. Temperaturas muito altas deformam estruturas enzimáticas, impedindo a catalisação de reações e portanto prejudicando o metabolismo. Temperaturas baixas simplesmente são redutoras do metabolismo. Os organismos podem ser classificados, em função da temperatura, em psicrófilos (15-20ºC), mesófilos (25-40ºC), que incluem todos os organismos patogênicos para os seres humanos, termófilos (40-85ºC) e hipertermófilos (acima de 85ºC). Hipertermófilos são bactérias muito destacadas por sua resistência a temperaturas de esterilização. A faixa de tolerância do pH é muito mais estreita do que a da temperatura. Quando os fatores ambientais não são favoráveis aos organismos, uma parte deles morre, mas outra sofre mutações devido à pressão de seleção. Auxotrofia é a perda de uma enzima de via biossintética, é uma mutação prejudicialà bactéria. Perder uma enzima é perder uma possibilidade de percorrer uma via biossintética, mas é um processo que ocorre naturalmente, como a perda de uma das maneiras de obtenção de energia. Outra mutação é a alteração da sensibilidade ao frio ou termossensibilidade. A perda ou modificação da cápsula, flagelos e pigmentação, por sua vez, pode ser prejudicial ou benéfica. A perda de adesão da cápsula facilita a deriva, e portanto a locomoção. A pigmentação é bastante adaptativa, podendo favorecer a absorção de luz em outros comprimentos. Mutações também podem desenvolver resistência a drogas e antissépticos. São Paulo, 21 de agosto de 2012 Quanto mais adverso o ambiente, ou seja, mais improvável de se encontrar vida, maior a importância do estudo da genética dos microrganismos que conseguem sobreviver nele. Isso sempre cria a busca por um equivalente no ser humano, talvez capacitando-o a fazer o mesmo. O tempo evolutivo para um microrganismo é muito diferente, podendo haver várias gerações em apenas um dia. Encontrar poucos organismos de uma espécie pode, sim, significar que ela está em extinção, mas também pode significar que ela está colonizando aquele espaço, se adaptando. São várias as estratégias adaptativas dos microrganismos, permeando a versatilidade metabólica em função das substâncias encontradas no meio, adaptações estruturais e formas de propagação eficientes e diversificadas. Quanto aos fatores limitantes em um meio, pode-se pensar na presença e concentração de nutrientes que controla a velocidade de crescimento dos organismos, mas também depende da capacidade de absorção de nutrientes da eficiência na conversão do alimento. Condições favoráveis são expressas pelo acúmulo ou síntese de substâncias de reserva. Pode-se citar, dentre os mecanismos de adaptação: a síntese de pigmentos em ambientes de alta luminosidade, traduzida em mudar de cor ou aproveitar energia da luz, de forma que essa alteração é importante quando, por exemplo, um organismo vive em águas cristalinas e elas passam por um processo de eutrofização; estruturas de adesão com fluxo de líquidos, importantes sobretudo diante da mudança de um ambiente lêntico para lótico); vacúolos gasos como estruturas de flutuação em ambientes aquáticos; a alteração em vias sintéticas que se refletem em maior infectividade ou mecanismos de resistência para organismos patogênicos; e a mudança de pigmentos para absorção de outros comprimentos de onda. Em relação aos ambientes aquáticos, existe uma diferença na biota superficial e mais profunda, principalmente por causa da turbidez e da quantidade de oxigênio. Rios, represas, lagos e regiões marinhas são ambientes com alta concentração de matéria orgânica, fato que sempre favorecerá as bactérias heterotróficas. Onde houver O2, haverá consumo desse gás na oxidação do material orgânico como forma de obtenção de energia. Amônio é uma molécula que favorece bactérias litotróficas aeróbias, que degradam minerais e a partir disso utilizam o produto como fonte de energia. São bactérias que produzem nitrato que pode ser reduzido a NO2 por bactérias heterotróficas que fazem respiração anaeróbia. O solo é o principal reservatório de diversidade microbiana, dividida em muitas comunidades. A maior parte das espécies é desconhecida, embora as suas funções não sejam tão misteriosas. Os microrganismos podem ser fitopatogênicos, prejudicando plantas, endofíticos, favorecendo-as, ou micorrizas, tipos de fungos associados às raízes. As camadas mais superficiais do solo são aeradas e por isso nota-se a presença de bactérias heterotróficas aeróbias. A concentração de metais pesados afeta muito os microrganismos. Um exemplo é a bioacumulação, quando a concentração do metal no organismo é maior do que no ambiente. Em algum momento isso passa a prejudicá-lo. Os metais também podem precipitar, adsorver e volatilizar (principalmente o mercúrio, que é transformado em metil-mercúrio pelas bactérias, e que por ser volátil acaba sendo expulso da célula e entregue à atmosfera). Quanto à toxicidade dos metais pesados: - Altas concentrações de Hg, Pb, Zn, Ni, Cu e Cd podem romper a membrana celular (de todos os organismos, não somente dos micro); - Danos ao DNA: Hg, Pb, Cd e As; - Inibição da síntese proteica: Hg, Pb e Cd; - Inibição de atividade enzimática: Hg, Pb, As, Cd e Cu; - Desnaturação de proteína: Hg, Pb e Cd; - Inibição de divisão celular: Pb, Cd, Hg e Ni. Em resposta, os microrganismos desenvolvem mecanismos adaptativos de resposta ao aumento da concentração dos metais, como: - Alterações na barreira de permeabilidade (externa à parede celular); - Transporte ativo do metal para fora da célula; - Sequestro intracelular do metal por ligação proteica (visando inibir as ações tóxicas dentro da célula, como em uma complexação); - Detoxificação enzimática (transformar o metal em um composto menos tóxico que depois será eliminado); - Redução da sensibilidade (mutação), fazendo com que a presença do metal não provoque amis danos tão grandes. Por suas diversas habilidades metabólicas e adaptativas, os microrganismos acabam possuindo uma função bastante útil para os humanos, de caráter não apenas ambiental. Alguns exemplos de sua aplicação são: - Bioprospecção: localização, avaliação e exploração legal (uso permitido com inúmeras precauções e regulamentações) da diversidade de vida num ambiente para fins comerciais na indústria (tratamento dos efluentes) ou remoção de poluentes. É descobrir um uso que aumente a eficiência de algum processo que naturalmente não ocorreria. O uso mais comum é de bactérias; - Biotecnologia Ambiental: qualquer tecnologia que utilize sistemas biológicos para eliminar poluentes ambientais, aumentar e melhorar a produção agrícola de forma sustentável, e outras aplicações; - Biorremediação: é um tipo de bioprospecção e biotecnologia mas que é específica para a remoção de poluentes. É o uso de microrganismos para detoxificar ou degradar poluentes, sendo um processo natural ao qual se adiciona alguma bioestimulação ou bioaumento que favoreçam esse processo; - Compostagem: conversão de resíduos alimentares em húmus por degradação bacteriana (em geral bactérias termofílicas, que vivem melhor de 55 a 60ºC); - Biofilmes: comunidades de microrganismos nos quais alguns deles desenvolvem papeis específicos, que podem viver aderidas a superfícies ou suspensas em solução, e podem ou não estar envoltas por uma matriz de exopolímeros. Podem ser utilizadas em reatores de sistemas de tratamento de efluentes, mas podem causar danos à saúde, indústria e ao ambiente; - Biossensores: dispositivos eletrônicos para detecção qualiquantitativa de espécies químicas ou biológicas; - Mapeamento de espécies. Em se tratando de microrganismos patogênicos, é necessário fazer algumas distinções na nomenclatura. É dado o nome de agente patogênico ao agente gerador de doença, sendo ele químico, físico ou biológico. O agente etiológico é o causador da doença. Ele também pode ser químico ou físico, mas normalmente é biológico. Sempre que se usa o agente etiológico, ele deve vir obrigatoriamente acompanhado da doença que ele causa. Já o agente infeccioso é necessariamente biológico. Ele é o causador da infecção. Pensando em agentes veiculados pelo ar, falamos em vírus, bactéria, fungos e aerossóis (pequenas e numerosas gotículas que podem conter microrganismos). Aerossóis e poeiras normalmente estão associados a infecções respiratórias, e existem várias fontes deles, como pessoas infectadas, brocas dentárias, sistemas de ar condicionado, águas contaminadas, poeiras com microrganismos do solo em suspensão. Todos os agente veiculados pelo ar tem minimamente alguma habilidade de viver fora do organismo (pensando no agente patogênico ao homem). Por ser veiculado pelo ar, ele necessariamentetem algum mecanismo de resistência para se manter vivo na atmosfera entre um hospedeiro e outro. São Paulo, 28 de agosto de 2012 Diferentemente do ciclo de transmissão de doenças, que se foca no agente infeccioso, a cadeia do processo infeccioso é mais abrangente. Seu estudo envolve também o hospedeiro, o ambiente, e outros elementos, buscando um elo fraco que possa ser quebrado, acabando com o processo. São chamadas de doenças infecciosas (ou transmissíveis) justamente por envolverem a passagem de um hospedeiro para outro, então parece natural que seja um estudo válido apenas para doenças que incluem algum microorganismo. O que caracteriza uma doença infecciosa é a presença de um agente infeccioso e seus produtos tóxicos (toxinas), ao passo que são deslocados de um reservatório a um hospedeiro suscetível, seja direta ou indiretamente. Por exclusão, todas as outras doenças podem ser consideradas não transmissíveis. Normalmente, observa-se cronicidade nelas, mas a presença dessa característica não é absoluta. Essas doenças envolvem uma grande gama de fatores de risco chamados de rede causal, podendo ser exógenos ou endógenos (fora ou dentro) ao indivíduo. Nessa rede, todos os fatores são importantes, e os principais estudados são os graus de suscetibilidade e a exposição aos fatores de risco. O primeiro elemento da cadeia do processo infeccioso é o próprio agente, obrigatoriamente com origem biológica e grau variado de complexidade. Em algum momento do seu ciclo de vida, ele é inserido em outro organismo, causando infecção (“penetração e desenvolvimento ou multiplicação de agente infeccioso, podendo ou não gerar doença”). A doença acontece quando, uma vez ocorrida a infecção, manifestam-se sinais e sintomas. Ou seja, a doença é a manifestação desses dois elementos diferentes. Sinais são elementos objetivos, quantificáveis, podendo ser medidos sem interferência do psicológico emotivo. Exemplos claros de sinais são a diferenciação de temperatura e a pressão sanguínea. Já os sintomas, por outro lado, não são medidos, mas relatados pelo indivíduo. Quanto ao agente infeccioso em si, notam-se diversas propriedades diferentes. O primeiro deles é chamado de infectividade, que diz respeito à facilidade do organismo em se proliferar, fortemente atrelado ao mecanismo de transmissão. Microrganismos de transmissão direta têm muita facilidade para mudar de organismo, configurando uma alta infectividade. Doenças que envolvem vetores têm alta infectividade, já que há muita facilidade de penetração nos hospedeiros, possibilitando o desenvolvimento do microrganismo. Por outro lado, são doenças sempre dependentes de outro organismo para existirem. Doenças sexualmente transmissíveis também têm alta infectividade, mas são limitadas por faixa etária e comportamento (como vida sexual ativa, por exemplo). A patogenicidade é a capacidade de produzir sinais e sintomas no hospedeiro. Sua importância é ainda maior quando as manifestações são típicas da doença, facilitando o diagnóstico. Dor de cabeça e febre são sintomas/sinais bastante comuns, pois são de doenças com baixa patogenicidade, que podem então ser confundidas entre si. Relacionada à patogenicidade, a virulência é medida pela existência de casos graves ou fatais. Ou seja, doenças com alto índice de mortalidade específica matam são consideradas de alta virulência. Imunogenicidade é a capacidade do agente infeccioso de reagir com o organismo hospedeiro induzindo imunidade. É uma propriedade importante para a elaboração de vacinas, de forma que sua implicação última é justamente a produção das vacinas. Casos de cura espontânea são exemplos de alta imunogenicidade de uma doença. Existem duas outras propriedades estudadas mais em função do microrganismo do que da doença em si. Estão bastante atreladas, dizendo respeito às condições de vida do microrganismo. As formas de resistência envolvem a dependência do hospedeiro. Quanto mais resistente for o microrganismo fora das condições ideias de desenvolvimento (dentro do hospedeiro), melhor para a perpetuação da doença. A permanência do agente infeccioso no ambiente externo, onde ele precisa sobreviver, depende altamente das formas de resistência que ele apresenta. Ao mesmo tempo, é chamada de valência ecológica a capacidade do microrganismo de continuar vivo diante de condições não ideais. Organismos que sobrevivem numa larga faixa de pH, por exemplo, são organismos com alta valência ecológica, são organismos generalistas. Pode-se chamar de hospedeiro qualquer organismo que oferece condições de manutenção para um agente infeccioso em qualquer fase da vida. É onde o agente infeccioso se aloja. Em relação às propriedades do hospedeiro, basicamente ele é resistente ou suscetível. Ser resistente é ter imunidade. Esta, por sua vez, pode ser ativa ou passiva, cada uma podendo ser natural ou artificial. Ter uma imunidade ativa significa desenvolver naturalmente a imunidade, quando o organismo se apropria do que ele recebe e consegue eliminar a doença. Imunidade desenvolvida diante de uma infecção configura uma resistência ativa e natural, sem necessidade de elementos externos ao corpo. Vacinas, por outro lado, são antígenos inseridos dentro do corpo que estimulam o organismo a produzir imunidade, configurando portanto imunidade ativa artificial. A imunidade passiva é decorrente da inserção do próprio anticorpo no organismo, de forma que o hospedeiro não precisa produzir nada, apenas administrar o que lhe é dado. A amamentação é um exemplo de imunidade passiva natural, enquanto transferência de soro é um exemplo de imunidade passiva artificial. A resistência natural tem uma importância especial, por ser produzida naturalmente pelo organismo. A facilidade de um organismo em se defender de uma doença é extremamente interessante para a espécie, favorecendo-o dentre os outros. Uma vez que possa ser compreendida de onde vem a capacidade de produzir naturalmente imunidade em outras espécies a doenças que são fatais aos seres humanos, isso representará um grande avanço na medicina, possibilitanto novas formas de combate às doenças. Além disso, é preciso compreender como o hospedeiro se comporta no ambiente diante da presença de uma doença. São várias as razões para a infecção de um hospedeiro. Se ele não estiver infectado, então ou ele não foi exposto ao agente infeccioso ou ele é resistente. Usa-se o termo reservatório para identificar o local ou ser vivo onde o agente infeccioso se multiplica e partir do qual pode atingir um novo hospedeiro. Assim, o reservatório pode se tornar uma fonte de infecção, à medida que que o agente infeccioso passe para um novo hospedeiro a partir desse objeto/indivíduo/local. Hospedeiros infectados podem ser sintomáticos ou assintomáticos, dependendo das manifestações da doença. Um indivíduo que está infectado mas não está doente é chamado de portador. Uma das razões possíveis para a não manifestação da doença é a fase de incubação na qual o agente infeccioso pode estar (vindo a manifestar sintomas apenas posteriormente). Outra possibilidade é o hospedeiro já ter passado da fase clínica, estando com uma boa saúde, mas ainda sendo portador e proliferando a infecção, sendo chamado de convalescente crônico. A cadeia em si é formada por um reservatório que transfere o agente infeccioso ao indivíduo suscetível, podendo ser por um veículo, objeto no qual o agente se multiplica ou consegue resistir, ou por um vetor, que é um ser vivo. Vetores podem ser mecânicos ou biológicos. Os mecânicos são aqueles nos quais o agente infeccioso normalmente fica na parte externa do corpo. Os biológicos, por sua vez, são aqueles nos quais o vetor também é um hospedeiro. Os elos da cadeia são os mecanismos de eliminação do agente de um hospedeiro e penetração desse agente em outro. Quanto às vias de eliminaçãodo agente, elas são fatores do próprio agente etiológico, do ambiente físico e social. Por outro lado, as vias de penetração são fatores exclusivamente do novo hospedeiro. É chamado de período de incubação o intervalo entre a infecção e a manifestação dos sinais/sintomas. O período de latência é uma denominação usada mais comumente para agentes físicos e químicos. A latência é uma fase na qual o indivíduo já teve contato com o agnete mas ainda não manifestou nenhum sinal, podendo ter portanto uma longa duração. Costuma-se confundir período de incubação com período de transmissibilidade, que é o tempo em que se pode transmitir a doença a outros suscetíveis. São períodos normalmente coincidentes. A transmissão ocorre normalmente enquanto ainda não foram manifestados os sintomas, justamente para que a doença não seja notada. Contaminação é um termo usado para objetos ou partes do corpo. Seres vivos são infectados, e coisas são contaminadas. As infecções ocorrem quando o agente infeccioso já penetrou o organismo. O termo infestação é usado para alojamento, desenvolvimento e reprodução de artrópodes na superfície do corpo ou abrigo (humano ou animal). Quanto às possibilidades de transmissão, elas podem ser diretas ou indiretas. Transmissão direta ocorre quando há exposição mínima do agente infeccioso ao ambiente. Ela pode ser imediata, causada pelo próprio contato físico, ou mediata, sendo ocasionada pela liberação das gotículas de Fludge durante a fala. A transmissão indireta é feita sempre mediante a existência de algum veículo ou vetor. Qualquer medida que visa prevenir ou atenuar as doenças, suas complicações e consequências (incluindo o tratamento) é chamada de profilaxia. Outro mecanismo possível de profilaxia é o isolamento das fontes de infecção, bem como o tratamento dos infectados, a vigilância dos casos e dos contatos entre infectados e não infectados. O controle da cadeia do processo infeccioso só é possível com o seu estudo, e nos permite avaliar a possibilidade de eliminar e erradicar a doença. São Paulo, 11 de setembro de 2012 Em se tratando de eventos em saúde, a quantificação deles pode se tornar extremamente útil como ferramenta de gestão. Medir a saúde é um processo que possibilita diversos fins, como a caracterização (notadamente epidemiologia descritiva), o estabelecimento de comparações (no tempo e espaço), a avaliação de medidas preventivas e terapêuticas, e de impactos de eventos diversos. O nível de saúde de um grupo ou população pode ser medido através de variadas quantificações diferentes. Por exemplo, podem ser medidos os fatores de risco e de proteção, sejam eles no indivíduo, na população ou no ambiente em que estão inseridos. Também podem ser medidos os eventos em saúde propriamente ditos, como seriam campanhas de vacinação ou diagnóstico precoce, dados clínicos e laboratoriais, casos de doenças, mortes, etc. É chamado coeficiente a razão entre eventos reais e eventos potencias: COEFICIENTE = Eventos Reais / Eventos Potenciais É chamado índice a razão entre um evento específico e o total de eventos: ÍNDICE = Evento Específico / Total de Eventos São usados indicadores de saúde para reunir informação relevante sobre atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde. Em conjunto, eles devem refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância das condições de saúde. Pensando, agora, em estudos feitos sobre uma população em determinado tempo e local, surgem dois conceitos para indicar as condições sanitárias. É chamado incidência o número de casos novos num local e período definido. Sabendo o tempo que se pretende analisar, então é possível quantificar quantos novos doentes foram observados dentro deste tempo, ignorando aqueles que estavam doentes nesse período, mas já haviam sido notados anteriormente. Por outro lado, é chamado de prevalência o número total de casos existentes naquele local e período. Ou seja, todos aqueles que estavam doentes durante o período estudado são contabilizados. Sobre a prevalência, as variações no seu valor podem dar diversas ideias sobre as condições atuais da doença estudada. Por exemplo, se é notado um aumento na prevalência, então pode-se presumir que há uma maior sobrevida dos pacientes, já que mais deles continuam vivos para serem contabilizados. Pode haver também um aumento da incidência, indicando que a doença está se disseminando mais. Do ponto de vista técnico, pode até ser que tenha existido um aprimoramento das técnicas de diagnóstico, facilitando reconhecer os doentes. Por outro lado, se a prevalência diminui, então pode-se presumir que talvez haja uma menor sobrevida dos pacientes, causada possivelmente por uma alta letalidade da doença. Ao mesmo tempo, pode ser também que a incidência tenha diminuído, e por isso a prevalência notou-se menor. Talvez também tenha havido um certo aumento no número de curas. São Paulo, 18 de setembro de 2012 Indicadores de doenças devem ter várias características. Primeiro, é preciso pensar na mensurabilidade do indicador. Os dados devem estar disponíveis para que o indicador seja facilmente identificado, por que encontrá-lo não deve representar uma dificuldade no teste. Além disso, o indicador deve responder às prioridades de saúde, denotando sua relevância. Um recurso mais eficiente dá mais retorno em menos tempo, enquanto um mais efetivo justificaria o investimento de tempo e recursos. Recursos podem ser efetivos, mas um será mais eficiente do que o outro. Por isso, em testes de indicadores de doenças, há uma relação custo- efetividade que deve sempre ser avaliada. A validade de um instrumento pode ser tanto para indicadores quanto para ferramentas de diagnósticos. Ela é a capacidade de medir o que se pretende, a habilidade de distinguir quem tem e quem não tem a doença. O indicador é uma medida simples para avaliar uma situação, então ele deve ter validade, que se baseia em duas características complementares: a sensibilidade e a especificidade. A sensibilidade é a capacidade de detectar o fenômeno analisado (a proporção de verdadeiros positivos). SENSIBILIDADE = Verdadeiros Positivos / Total de Doentes A especificidade, por sua vez, é a capacidade de não confundir um fenômeno com o outro, é a capacidade de detectar apenas o fenômeno analisado (proporção de verdadeiros negativos). ESPECIFICIDADE = Verdadeiros Negativos / Total de Não Doentes Resultado Doentes Não Doentes Total Positivo 80 100 (Falso Positivo) 180 Negativo 20 (Falso Negativo) 800 820 Total 100 900 1000 Sensibilidade = 80/100 = 80% Especificidade = 800/900 = 89% É importante que os instrumentos sejam bastante sensíveis e bastante específicos, pois especificidade baixa culmina normalmente na confusão entre parasitas. Dificilmente um instrumento será bom em ambas as premissas. A confiabilidade é a propriedade de reproduzir os mesmos resultados quanto aplicados em condições similares. Um instrumento bastante confiável é aquele em que sempre que as medidas forem repetidas, os resultados serão extremamente próximos. O rastreamento é um processo de busca ativa de casos. Nele, é preciso sair em busca de pessoas para fazer um exame procurando diagnosticar casos. É feito com algumas ferramentas de diagnósticos, avaliadas com as mesmas características que os indicadores (deve ter sensibilidade, especificidade, confiabilidade e validade). Ele é importante com o aparecimento de doenças novas. Para definir se uma doença é um problema de saúde pública, há uma série de considerações a serem feitas. Primeiramente, é preciso situar tudo no tempo e no espaço. Depois, é preciso reconhecer a natureza, extensão, severidade e significância desse problema, qualquer que seja. A extensão é dada pela infectividade, a severidade com a quantidadesde casos graves (virulência), gerando um impacto individual, familiar e social. A significância diz respeito sobre o significado da doença naquela localidade. Também é preciso considerar o interesse da comunidade, a prevalência, a gravidade e a possibilidade de controle. A prevalência de uma doença dá noção da persistência de uma doença naquela localidade, da magnitude. A possibilidade de controle é um fator de extrema importância para a caracterização de uma doença como problema de saúde pública. Hoje em dia, existem indicadores para avaliar a carga da doença, o impacto (inclusive econômico). São contabilizados os gastos do sistema de saúde, quantos dias o indivíduo deixa de trabalhar, quantos anos de vida ele perde potencialmente. São Paulo, 25 de setembro de 2012 A história natural da doença é a descrição de todos os eventos que propiciam o início biológico da doença. Ela é um modelo que amplia a cadeia do processo infeccioso, incluindo momentos anteriores, avaliando tudo que facilita o contato entre o indivíduo e o hospedeiro, até o desfecho. É uma forma de estimar o prognóstico (como vai evoluir). Inclui também o espectro clínico da doença (infectados - casos graves - quantos podem morrer). A grande aplicabilidade do modelo é estabelecer momentos e propostas mais adequadas para diagnosticar as doenças, criando formas de prevenção e evitando o óbito. Também é´um meio de comparar a eficiência de medidas profiláticas. Mais uma vez, não se pode confundir os termos eficácia/eficiência/ efetividade. Eficácia é uma característica dos instrumentos, a eficiência é custar menos, e a efetividade é a capacidade de aplicar um instrumento eficaz. Para o modelo da HND, em cada fase da história há um nível de prevenção. A prevenção primária é prévia ao estímulo da doença. É como evitá-la, já que se está lidando com pessoas que ainda estão saudáveis, pensando em protegê-las. Ela pode ser dividia em dois níveis, de forma que o primeiro nível diz respeito à promoção da saúde (desenvolver uma série de frentes adequadamente para melhorar a saúde em si, não se tratando de doenças. É um nível do qual participam todos os presentes na sociedade), enquanto o segundo trata de uma proteção específica para aquela doença (é o caso do controle físico de vetores para doenças transmitidas por eles, e a distribuição de vacinas, que é a criação de uma barreira imunológica). O período pré patogênico, quando são aplicados esses dois níveis de prevenção, necessita do conhecimento do tipo de agente, dos fatores individuais (série de características biológicas do indivíduo, incluindo até mesmo o comportamento). Uma vez que o estímulo incide na população, parte das pessoas pessoas passam a manifestar a doença. Tudo que ocorre entre a infecção e o desfecho da doença envolve prevenção secundária. Mais dois níveis de prevenção são distinguidos, então. O terceiro é o diagnóstico precoce e o quarto é o tratamento específico. Para estimular o diagnóstico precoce é preciso fazer com que pessoas que estão se sentindo bem façam uma visita ao sistema de saúde, procurando descobrir a infecção. O objetivo, assim como o do tratamento específico, é evitar o desenvolvimento da doença. O tratamento específico é o medicamento. Não havendo tratamento específico (como é o caso de quase todas as doenças virais), há o tratamento de suporte, que é remediar efeitos da doença (por exemplo, se a doença causa desidratação, o tratamento de suporte é hidratar o paciente). A prevenção terciária corresponde ao quinto nível, dizendo respeito aos indivíduos que desenvolveram incapacidade por causa da doença. O quinto nível é a reabilitação, principalmente física, do indivíduo, dando suporte também à família. Também deve haver o preparo da sociedade para receber de volta o indivíduo. Para os três tipos de prevenção, destacam-se três períodos diferentes da história natural da doença. O primeiro período é notadamente o pré patogênico, ocorrendo previamente à detecção da doença. Depois, havendo um estímulo à infecção, começa o período de patogênese, formado pela fase assintomática, notadamente um período de incubação ou latência, e uma fase clínica, que ocorre com a manifestação dos sinais e sintomas da doença, demandando tratamento médico. O terceiro período é posterior ao desfecho, podendo envolver a morte do indivíduo, a sua cura ou então a sua cura com sequelas. As medidas preventivas aplicáveis durante a HND têm diferentes graus de aplicação. São elas: - Prevenção: enfrentar ou interceptar uma causa conduz a prevenir ou fazer cessar seu efeito; - Controle: manter a doença em níveis toleráveis. É um preparo feito aos postos de saúde, por exemplo; - Eliminação: a doença deixa de ser transmitida e o quadro epidemiológico é mantido. Porém, há o risco de retorno do problema; É um termo técnico. Eliminar uma doença é interromper a sua transmissão, mas a qualquer momento ela pode voltar. DIferentemente da erradicação, que é uma eliminação a longo prazo, sem transmissão possível futura; - Erradicação: medidas que levam ao desaparecimento do agente e da doença. É um conceito que se aproxima da extinção biológica do organismo. São Paulo, 2 de outubro de 2012 Pensando nos estudos feitos sobre doenças num determinado espaço e tempo, cabe definir qual a metodologia epidemiológica que será aplicada. Os estudos podem ser classificados de três diferentes formas: hipótese, intervenção ou referencial de tempo. Estudos de hipótese podem ser tanto descritivos quanto analíticos. Estudos de intervenção podem ser experimentais ou observacionais. Estudos referenciais de tempo podem ser transversais ou longitudinais. Estudos observacionais (hipótese) não alteram a realidade dos envolvidos. O pesquisador procura locais com a realidade que ele deseja estudar, e compara ela com uma realidade controle. São os estudos mais importantes na epidemiologia. Os estudos epidemiológicos podem durar pouco ou muito tempo, podendo ser diferenciados pelo seu referencial de tempo. Estudos transversais são de curta duração, enquanto estudos longitudinais são mais longos. Sempre que se falar em estudos transversais, pensa-se em estudos observacionais individuais e analíticos. A epidemiologia descritiva é um processo de construçãod o quadro epidemiológico da sociedad estudada. Ela se baseia, definido o que vai ser avaliado (principalmente se for saúde da população), em explicar principalmente quais são os fatores de morbidade e mortalidade da população, bem como quais são os fatores de risco e de proteção envolvidos. O tripé da epidemiologia descritiva é é formado pela caracterização de eventos ou fatores relacionados à saude com base na pessoa, no tempo e no lugar. Quanto ao lugar, é preciso avaliar topografia, clima, hidrografia, meio biológico e os fatores antrópicos (infraestrutura, pavimentação, permeabilização). Em relação à pessoa, no mínimo é preciso saber sexo e idade. Outros fatores também interferem bastante, como raça (a questão racial foi deixada de lado por implicar em discriminação, mas seu estudo é´importante em casos como de anemia falciforme, que é uma doença que só acomete negros). Ao incluir a questão étnica, pensa-se em um conjunto de valores culturais, como religião, higiene, convívio. Ocupação, condição socieconômica e estado civil são fatores predominantemente sociais que tambem influenciam principalmente na questão do autocuidado. Em relação ao tempo, é preciso definir uma unidade de tempo (dia, semana, mês, ano, século) e uma frequência de avaliação, já que ambos os fatores podem variar muito. O ideal é a frequência de avaliação contínua (sistema de vigilência epidemiológica), mas a doença pode não ser regular, constituindo uma epidemia. Só a avaliação no tempo permite inferir a ocorrência ou não de uma epidemia. Uma vez respondidas todas essas questões, o pesquisadortraçou o quadro epidemiológico daquela sociedade naquele tempo e lugar. - Epidemia: ocorrência de casos de uma doença acima do número de casos esperado para determinada localidade; - Endemia: presença contínua ou prevalência usual da doença numa determinada localidade. Não é preciso ser 100% constante, já que a doença pode ser sazonal, por exemplo. O importante é que ela se repita; - Pandemia: epidemia em escala intercontinental; - Diagrama de Controle: gráfico montado com eixo x = tempo, e eixo y = incidentes de uma doença. Faz-se a média da incidência de casos nos últimos dez anos (pelo menos) em todos os meses, construindo uma linha no gráfico. Depois, faz-se mais duas delas, uma somando o desvio padrão (1,64x) e outra subtraindo. Há então três linhas. Definido o período, passa-se a plotar no gráfico a linha de incidências da doença estudada naquele tempo. Se essa linha ultrapassar o limite superior (incidência + limite padrão), então constitui uma epidemia. Se a doença é nova, isso também deflagra alerta de epidemia. Uma doença desconhecida é obrigatoriamente epidêmica. Estudos analíticos são os testadores de hipótese. Nos estudos experimentais, quem administra os fatores é o pesquisador. Os estudos de intervenção controlados têm um grupo de teste e um grupo de controle, onde a intervenção não atua, e portanto se espera um índice de casos baixo ou nulo. Existem estudos experimentais sem grupo de controle, quando a doença é rara ou quando não há tratamento, então o pesquisador não tem referência de como agir. Experimentos para a avaliação de fatores causais podem ser feitos com animais de laboratório. A grande vantagem é utilizar animais com tendências semelhantes às humanas. Também há linhagens específicas bem melhor determinadas do que na nossa espécie. O principal é o controle de variáveis independentes, como é a alimentação por exemplo. A grande desvantagem é ter que extrapolar os resultados do experimento para os humanos. Experimentos em humanos só podem ser feitos se houver embasamento empírico com animais ou fatos cientificamente estabelecidos e se os indivíduos forem voluntários. Normalmente, os primeiros estudos experimentais com humanos são feitos com participantes doentes, passando só depois a experimentar com humanos saudáveis. São Paulo, 9 de outubro de 2012 Estudos ecológicos são feitos analisando sempre grupos, com características médias. Não se pensa mais no indivíduo, mas na agregação de valores. Nunca há a distribuição conjunta das variáveis, pois quando os dados são coletados individualmente, é possível acompanhar exatamente cada indivíduo e fazer quaisquer perguntas a eles, o que não acontece em estudos ecológicos. Ao mesmo tempo, sempre há um congelamento dentro do estudo. Ou se estuda o mesmo grupo em épocas diferentes, acompanhando-o, ou se estuda grupos diferentes em momentos semelhantes. Tenta-se sempre preservar algum fator. Os estudos exploratórios são bons para criar hipóteses, levando sempre às mais plausíveis. Busca-se identificar algum padrão temporal ou espacial que possa sugerir uma etiologia ambiental, pois é analisada a frequência da doença em vários locais ao mesmo tempo, ou num local em vários momentos. A incidência reflete risco, e a prevalência reflete a magnitude do problema. Como os estudos costumam ser de curta duração, a prevalência é a mais interessante. As fontes de dados sempre serão grandes bancos de dados. Como se trabalha com dados agregados, é bom sempre recorrer a grandes bancos de informação, como a CETESB, por exemplo. É como se trabalha com dados gerais. A média anula o efeito dos extremos, mas valores médios podem não corresponder à realidade de ninguém. Quando o número de casos observados for pequeno, haverá uma maior variabilidade nas taxas estimadas. Lugares próximos tendem a apresentar taxas mais parecidas que regiões distantes. Estudos de séries temporais buscam avaliar mudanças na taxa de exposição de uma doença em uma população geograficamente definida ao longo do tempo. Toda vez que há mudança no critério de classificação de uma doença, pode haver mudanças na quantidade de doentes da população. Como são estudos de curta duração, usa-se sempre a prevalência, e ainda assim é preciso cuidado. Por exemplo, se o período de latência for longo sendo que a doença não é infecciosa, é preciso ter noção de que os dados poderiam ser coletados apenas quando os sinais e sintomas se manifestarem. Não é um bom estudo quando o período de latência é notadamente longa ou muito variável (já que é possível pegar períodos em que todos os indivíduos estão em latência ou então que poucos indivíduos manifestaram e a maioria está em latência). Uma grande limitação do estudo é a impossibilidade de obter a distribuição conjunta das variáveis que representam a exposição e a doença de interesse. Mesmo que sejam incluídos fatores mais distais no estudo da doença, como a causa, a distribuição conjunta (saber sobre as condições de exposição e de ocorrência da doença) não acontece. As hipóteses que levam em conta o nível individual ficam então comprometidas. Se por um lado, em estudos experimentais há o problema da extrapolação, aqui há o problema inverso. O que se observa no grupo não necessariamente vale para o indivíduo, fenômeno chamado de falácia ecológica (inferir a nível individual o que foi observado para a população). É um estudo inadequado para estudar eventos menos graves, já que os dados ficam comprometidos por serem dificilmente contabilizados. Os bancos de dados sobre saúde e meio ambiente também não são sempre comparáveis. O estudo epidemiológico sempre vai ter limitações. Uma limitação constante em todos os estudos e curta duração é a perda da relação causal com a causa precedendo o efeito, já que os dados são todos coletados ao mesmo tempo. Para minimizar os erros, o ideal é sempre trabalhar com populações homogêneas, assim há uma menor variabilidade da exposição intra-área com unidades menores de análise e valores menos distantes da média. Ao comparar populações, é ideal que elas sempre tenham os mesmos elementos que tornem possível sua comparação. Também é necessário considerar todas as características da doença. Esses estudos permitem o estudo de populações muito grandes, chegando até a níveis de país. São estudos relativamente fáceis, rápidos e baratos. A abordagem ecológica pode ser útil para investigar a ocorrência de conglomerados de doença em áreas geográficas relativamente pequenas. Estudos de prevalência também são chamados de estudos transversais, seccionais ou cross-sectional. São estudos focados nos fatores de risco ou de proteção associados a doenças observadas. Podem ser observacionais (tratando apenas da coleta de dados num ponto no tempo), descritivos (tratando da frequência e distribuição de variáveis relacionadas ao procesos saúde- doença na população) ou analíticos (tratando da associação entre exposições - fatores de risco - e efeito - doença ou agravo). A amostragem não pode ser selecionada para evitar vícios, deve haver representantes de todos os grupos da população. Assim, ao final, serão reconhecidos quatro grupos diferentes: casos expostos ao fator (a), não casos expostos ao fator (b), casos não expostos ao fator (c) e não casos não expostos ao fator (d). Calcula-se a prevalência de cada grupo, buscando encontrar a influência do fator no aparecimento de casos. Fator Doentes Não doentes Total Expostos a b a + b Não Expostos c d c + d Total a + c b + d a + b + c + d A razão de prevalências é dada pela razão da prevalência entre expostos pela prevalência entre não expostos. Ou seja: RAZÃO DE PREVALÊNCIA = casos expostos ao fator (a) / total de pessoas expostas ao fator (a+b) casos não expostos ao fator (c) / total de pessoas não expostas ao fator (c+ d) DIFERENÇADE PREVALÊNCIA = Pe - P0 Se é procurado o fator causal da doença, é esperado haver mais doentes entre os expostos. Se o fator analisado é de proteção, então é mais esperado haver doentes entre os não expostos. SUPOSIÇÃO COM APLICAÇÃO DOS MÉTODOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Supondo que seja necessário fazer um reconhecimento de uma população definida num tempo e num espaço. O primeiro estudo a ser feito é um descritivo, um traçado do perfil epidemiológico daquela sociedade naquele tempo. Naturalmente, a construção desse perfil leva a um estudo de prevalência, porque a partir do perfil descritivo você escolherá linhas de pesquisa, onde provavelmente serão notados casos mais recorrentes de doença. Supondo, agora, que o estudo de prevalência tenha indicado, para aquele período, uma alta quantidade de casos de Chagas na população. A partir disso, é preciso recorrer a outros estudos para compreender como isso ocorre na população estudada. Uma maneira é através de um estudo de caso-controle (analítico e longitudinal), em que os casos são os doentes e obviamente o controle são os não doentes. Nesse estudo, é desenvolvida uma comparação buscando um fator de risco ao qual são (ou não) expostos os indivíduos. Você parte do evento para buscar o fator de risco. Outro estudo válido depois do estudo de prevalência é um estudo de coorte (também observacional, analítico e longitudinal), onde você vê os expostos ao risco e os não expostos ao risco e busca o desfecho. É um estudo que parte do fator de risco para o evento, ao contrário do caso-controle. No caso, um estudo de série temporal não é válido, uma vez que o período de latência da doença pode chegar a vinte anos. Não faz sentido avaliar por 20 anos a população, formando vários retratos epidemiológicos (vários estudos de prevalência em uma frequência definida). Talvez fosse válido criar um estudo de série temporal do vetor, buscando não a prevalência, mas a simples presença do vetor da doença em determinado período. Um estudo de série temporal de infestação de barbeiros, por exemplo. Chegado à conclusão de que a infestação de barbeiros é maior no período chuvoso. Sendo assim, foi identificado um fator ambiental contribuinte, possivelmente de risco. Partindo disso, pode ser criado um estudo experimental (obrigatoriamente analítico), onde vai haver intervenção com o grupo escolhido. Essa intervenção, que constituirá uma alteração na realidade dos indivíduos pode levar à confirmação ou rejeição da hipótese construída com base no fator ambiental observado. Estudos experimentais também são naturalmente individuais, porque não é possível criar um estudo ecológico experimental. Não é possível alterar a realidade de toda uma população. Por outro lado, estudos ecológicos normalmente constroem um perfil histórico, podendo ser de curta ou longa duração, dependendo da qualidade dos bancos de dados. Se o banco de dados for bem organizado e preciso, então é possível estabelecer um estudo longitudinal, mas não havendo uma continuidade nos dados, é mais recorrente estudos ecológicos de curta duração.
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