Unidade II Avaliação Clínica e Bioquímica

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Unidade II – Avaliação Clínica e 
Bioquímica 
Disciplina: Avaliação Nutricional 
Prof. Alessandra Frasnelli Faria 
Nutricionista 
Mestre em Patologia 
Os quatro principais componentes da história 
nutricional incluem 
1) História Clínica 
 Doença atual, história médica e cirúrgica pregressa, história 
 familiar, medicações (suplementos vitamina e minerais, 
 hormônios, uso crônico de álcool, glicocorticóides, 
 imunossupressores, laxantes, estimulantes e supressores de 
 apetite, cafeína, etc) 
2) Fatores Socioeconômicos 
 Contribuem para o desenvolvimento da desnutrição 
3) História Familiar 
 Pertinentes à obesidade e co-morbidades 
4) História Dietética 
 Pertinentes à desnutrição, obesidade e co-morbidades 
Avaliação Físico Nutricional 
• É um método clínico utilizado para detectar sinais e sintomas 
associados à desnutrição 
• Esses sinais e sintomas apenas se desenvolvem em estágios 
avançados de depleção nutricional 
• O diagnóstico da deficiência nutricional não deve basear-se 
exclusivamente neste método 
• Algumas doenças apresentam sinais e sintomas semelhantes aos 
apresentados na desnutrição, sendo, então, importante conhecer a 
história clínica do paciente para evitar um diagnóstico nutricional 
incorreto 
• Vantagens: baixo custo, relativa simplicidade e o fato 
 de não serem invasivos 
Exame Físico → detectar sinais de: 
• Anemia, Desidratação 
• Icterícia 
• Febre 
• Atrofia temporal (↓ mastigação) 
• Perda da bola gordurosa de 
Bichart 
• Alterações da cavidade oral 
• Abdome escavado 
• Edemas (Cacifro ou Sinal de 
Godet), etc 
Massa muscular e tecido subcutâneo 
• Na vigência de desnutrição, 
observa-se perda de massa 
muscular nos músculos 
quadríceps e deltóide 
 
• Perda de tecido subcutâneo é 
visível na face, tríceps, coxa e 
cintura 
Atrofia da musculatura temporal bilateral 
• Demonstra que o paciente 
parou de mastigar ou deixou 
de usar a mastigação como 
fonte principal de ingestão 
alimentar 
 
Perda da bola gordurosa de Bichart 
• Relaciona-se com redução 
prolongada da reserva 
calórica, excetuando-se os 
casos de alteração unilateral 
 
• Como na sequela de paralisia 
facial ou de perda e dentição 
Exame da Pele 
• O exame da pele pode fornecer 
informações excelentes acerca do 
estado nutricional 
• Deve ser observada quanto a: 
– Pigmentação 
– Coloração anormal 
– Contusões 
– Lesões 
– Edema 
• Deve-se também observar: 
– Temperatura 
– Presença de úlceras de decúbito 
– Turgor (hidratação) 
– Presença de feridas (má 
cicatrização) 
Icterícia 
• Impregnação de pigmentos 
biliares na pele e mucosa, 
principalmente esclerótica e 
sublingual, conferindo uma 
coloração amarelada 
característica 
 
Unhas 
• Devem ser examinadas quanto a: 
– Forma e contorno 
– Ângulo 
– Existência de lesões 
• Normal: 
– Superfície é plana ou ligeiramente arredondada, 
bordas lisas e regulares 
• Unhas côncavas: 
– Podem indicar deficiência de ferro 
• Coiloníquia: 
– Termo que descreve unhas em formato de colher, 
quebradiças e finas 
• Unhas de aparência irregular e mosqueada: 
– Podem refletir deficiências de vitaminas 
• Para verificar a circulação: 
– As unhas devem ser apertadas delicadamente 
– Se tornam brancas quando apertadas 
– Ao serem soltas retornam a cor rósea inicial 
– O tempo de retorno à coloração normal é 
chamado enchimento capilar, o qual 
normalmente é menor do que três segundos 
 
 
Língua 
• Devem ser observadas: 
– Cor, fissuras, cortes, umidade, textura e 
simetria 
• Características: quando esticada para fora da 
cavidade oral, deve estar protusa 
simetricamente 
• Simetria: anormalidades podem significar 
problemas com o nervo craniano XII 
(hipoglosso), que podem afetar a habilidade do 
paciente de mastigar certos alimentos 
adequadamente 
• Normal: rosada e úmida, sem cortes ou fissuras, 
e sua textura deve ser ligeiramente áspera, 
devido às papilas gustativas 
• Atrofia Filiforme: as papilas se apresentam 
enrugadas, e a língua lisa e escorregadia 
• Glossite: vermelha, atrófica e dolorosa 
• Qualquer outra coloração (magenta, por 
exemplo) pode significar distúrbio nutricional 
Edema 
• Refere-se ao acúmulo de 
líquido nos tecidos corporais 
 
• Na maior parte dos casos, esse 
acúmulo de líquido ocorre no 
espaço extracelular, mas o 
edema intracelular também 
ocorre com certa frequência 
 
• Sinal de cacifo ou de godet 
Abdômen 
Tipos de Abdome 
• Abdome globoso: 
– Apresenta-se globalmente 
aumentado com predomínio 
nítido do diâmetro antero-
posterior sobre o transversal 
– Gravidez avançada, ascite, 
obesidade, obstrução intestinal, 
tumores policísticos do ovário 
– Ocorre nas distensões gasosas, 
há aumento em todas as 
direções, não alterando sua 
forma conforme a posição 
(Bevilacqua, 1991) 
 
• Abdome em avental: 
– Encontrado em pessoas 
obesas, sendo consequência 
do acúmulo de tecido 
gorduroso na parede 
abdominal, cai como um 
avental sobre as coxas do 
paciente 
• Abdome pendular: 
– Estando o paciente de pé, as 
vísceras pressionam a parte 
inferior da parede abdominal 
produzindo uma protusão 
– Flacidez do abdômen no 
período puerperal 
 
Tipos de Abdome 
• Abdome escavado: 
– Percebe-se nitidamente que a 
parede abdominal está 
retraída 
– Ocorre quando há espasmo 
tônico dos músculos 
parietais, desaparecimento 
do panículo adiposo, diarréia 
e vômitos acentuados e 
também quando há 
aderências entre peritônio 
parietal e as vísceras 
(Bevilacqua, 1991) 
Tipos de Abdome 
• Abdome plano: 
– Apresentando ligeira 
depressão na parte 
superior e uma ligeira 
proeminência na inferior 
 
Tipos de Abdome 
Trato Gastrintestinal (TGI) 
• Náusea 
• Vômito 
• Regurgitação 
• Constipação 
• Diarréia 
• Flatulência 
• Distensão abdominal 
• Peristalse: 
– pode ser encontrada: 
• Aumentada 
• Diminuída 
• Ausente 
 
• Halitose: é o hálito desagradável ou “mau 
hálito”: 
– Cetônico: ocorre nas acidoses 
principalmente na cetoacidose diabética, e 
seu odor lembra o da acetona 
– Urêmico: ocorre nas insuficiências renais 
com grande retenção nitrogenada e seu 
odor lembra o da urina 
– Hepático: ocorre nas insuficiências 
hepáticas graves e seu cheiro é adocicado, 
lembrando maçã 
• Odinofagia: dor durante a deglutição dos 
alimentos. Acontece, sobretudo quando existe 
um processo inflamatório podendo ser 
infeccioso (herpes, candidíase, etc); ou químico 
(ingestão de cáusticos) 
• Disfagia: dificuldade de deglutição e ou do 
trânsito dos alimentos pelo esôfago 
 
• Hematêmese: vômito com sangue 
 
• Melena: perda de sangue pelo reto 
 
• Dispepsia: termo genérico utilizado para 
descrever um desconforto epigástrico após as 
refeições 
 
• Epigastralgia: dor na “boca” do estômago 
– Pirose: sensação de dor em queimação na 
região retroesternal podendo resultar de 
qualquer estímulo irritativo localizado no terço 
inferior do esôfago (Reis, 2003) 
Trato Gastrintestinal (TGI) 
Sistema Cardio-respiratório 
• Dispnéia: pode ser definida como 
consciência de dificuldade respiratória 
(Bevilacqua, 1991), da necessidade de 
um esforço respiratório aumentado 
 
• Hemoptise: é a eliminação através da 
glote de sangue procedente do aparelho 
respiratório, podendo ser da laringe, 
traquéia, brônquios, ou pulmão 
 
• Gasometria: consiste na leitura do pH e 
das pressões parciais de O2 e CO2 em 
uma amostra de sangueSinais físicos indicativos de desnutrição e carências de 
nutrientes 
Sinais Possíveis deficiências 
 
Cabelo 
Alopecia 
Quebradiços 
Despigmentado 
Ressecados 
Arrancados com facilidade 
Proteína, vitamina A, zinco 
Biotina (B7) 
Zinco 
Vitamina E e A 
Zinco 
 
Pele 
Dermatose pelagra 
Lesões acneiformes 
Ceratose folicular 
Xerose (pele seca) 
Equimoses 
Petéquias intradérmicas 
Eritema 
Hiperpigmentação 
Dermatite seborréica 
Palidez 
Dificuldade de cicatrização 
Ac. Nicotínico (B3) 
Vitamina A 
Vitamina A 
Vitamina A, Biotina (B7), ácido linoléico, Zn 
Vitamina C ou K 
Vitamina C ou K 
Niacina (B3) 
Niacina 
Riboflavina, piridoxina (B6), zinco 
Fe, vitamina B12, Folato (B9) 
Vitamina A, vitamina C e zinco 
Face Seborréia nasolabial 
Edema de face (face em lua cheia) 
Vitamina B2 
Ferro 
 
Olhos 
Palpebrite angular 
Manchas de Bitot 
Xerose conjuntival, xerose de córnea 
Cegueira noturna 
Vitamina B2 
Vitamina A 
Vitamina A 
Vitamina A, Zn 
 
Lábios 
Estomatite angular 
Queilose 
Escaras de ângulo 
Vitaminas B2, B3, B6 
Vitamina B2 
Vitamina B2 
Gengiva Esponjosa e sangrante Vitamina C 
 
Dentes Perda do esmalte 
Má dentição, cárie dentária 
Flúor, Zn 
Flúor 
 
Língua 
Glossite 
Atrofia e hipertrofia das papilas 
Língua magenta 
Língua escarlate e inflamada 
Hipogeusia 
Vitaminas B6, B9, B12 
B6, B9 
Vitamina B2 
B6 
Zinco 
Unhas Coiloníquia (forma de colher) 
Quebradiças, rugosas 
Ferro 
 
Sistema músculo 
esquelético 
Atrofia muscular 
Alargamento epifisário, persistência da 
abertura da fontanela anterior, perna em X 
Flacidez das panturrilhas 
Vitaminas D, B1, Ca 
Vitamina D 
 
Tiamina (B1) 
Sistema cardiovascular Cardiomegalia, taquicardia Vitamina B1 
 
 
Sistema nervoso 
Alterações psicomotoras 
Alterações sensitivas, fraqueza motora, 
Formigamento das mãos e pés (parestesia) 
Demência 
Vitaminas B1, B6, B12 
B1 
B1 
Vitaminas B12, B6, B1 
Sistema gastrintestinal Hepatoesplenomegalia 
 
Kwashiorkor 
 
Deficiência de Zinco 
• Dermatite e queilite angular 
Deficiência de Vitamina A 
• Mancha de Bitot 
Deficiência de vitamina C 
• Escorbuto 
Deficiência de Vitamina K 
• Síndrome Hemorrágica 
Deficiência de Niacina (B3) 
• Pelagra 
Deficiência de Vitamina D e Cálcio 
• Raquitismo 
Avaliação Bioquímica 
• CFN na resolução nº 306/2003 de 25 de fevereiro de 
2003, estabeleceu critérios sobre as solicitações de 
exames laboratoriais na área de nutrição clínica, onde, 
Art. 1o “compete ao nutricionista a solicitação de exames 
laboratoriais necessários à avaliação, à prescrição e à 
evolução nutricional do paciente; Parágrafo único: II – 
considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos demais 
membros da equipe multiprofissional, definindo com 
estes, sempre que pertinente, outros exames 
laboratoriais; V – solicitar exames laboratoriais cujos 
métodos e técnicas tenham sido aprovados 
cientificamente.” 
1) Proteínas Totais 
• A redução da [ ] sérica de ptn, pode ser um bom indicador de DEP 
 
 
 
• Limitações: variações do estado de hidratação, hepatopatias, 
hipercatabolismo, infecção ou inflamação, entre outros 
• Principais ptns utilizadas: 
 1.1) Albumina 
 1.2) Transferrina 
 1.3) Pré-Albumina 
 1.4) Ptn C Reativa (PCR) 
 1.5) Somatomedina C (Fator de Crescimento-1 semelhante à 
insulina ou IGF-1 
REF.: 6,4 – 8,1 g/dl 
1.1) Albumina 
• Síntese: Hepatócito 
 
 
 
 
 
• Vida Média: 18 - 20 dias 
• Função: ptn transportadora, manter pressão coloidosmótica 
do plasma 
• Limitações: ↓ nas doenças hepáticas; longa vida média (pouco 
sensível); ptn de fase aguda negativa na presença de 
inflamação e infecção 
Valores de Referência (Blackburn) 
Normal > 3,5 
Depleção Leve 3,0 - 3,5 
Depleção moderada 2,4 - 2,9 
Depleção Grave < 2,4 
1.2) Transferrina 
• Síntese: Hepatócito 
 
 
 
 
 
• Vida Média: 7 - 8 dias 
• Função: ptn transportadora de Ferro no plasma 
• Limitações: ↓ nas doenças hepáticas crônicas; em várias 
anemias (falciforme); neoplasias; sobrecarga de Fe; ptn de 
fase aguda negativa na presença de inflamação e infecção 
• ↑ na carência de Fe; gravidez; hepatite aguda e sangramento 
crônico 
Valores de Referência (Aspen) 
Normal 200 - 400 mg/dl 
Depleção Leve 150 - 120 
Depleção moderada 100 - 150 
Depleção Grave < 100 
1.3) Pré-Albumina 
• Síntese: Hepatócito 
 
 
 
 
 
• Vida Média: 2 - 3 dias 
• Função: transportar hormônio da tireóide (tiroxina); geralmente é 
saturada com a ptn carreadora de retinol e com a vitamina A 
• Limitações: ↓ nas doenças hepáticas crônicas e na presença de 
inflamação e infecção 
• ↑ na Insuficiência Renal (é parcialmente catabolizada no rim) 
• Influenciada pela disponibilidade de T4 
Valores de Referência (Aspen) 
Normal 20 mg/dl 
Depleção Leve 10 - 15 
Depleção moderada 5 - 10 
Depleção Grave < 5 
1.4) Proteína C Reativa (PCR) 
 
 
• É uma das principais ptn de fase aguda, tendo sua 
concentração aumentada rapidamente no estresse agudo (4 a 
6h depois do trauma) 
• Indicador objetivo de fase aguda 
• Meia vida: 8 - 12h 
• Utilidade: monitorar o progresso das reações de estresse e 
iniciar uma intervenção nutricional mais agressiva quando 
este indicador mostrar que as reações inflamatórias estão 
diminuindo. Contra prova para as demais ptn plasmáticas 
(Chemin, 2007) 
REF.: < 0,8 mg/dl 
1.5) Somatomedina C (Fator de Crescimento-1 semelhante à 
insulina ou IGF-1 
• Mediador da ação do GH 
• Estimula síntese de colágeno 
• Hormônio capaz de responder rapidamente a alterações do EM 
mesmo durante processos inflamatórios 
• Vida Média: 4 horas 
• Limitações: ↓ doenças hepáticas, renais e por algumas doenças 
auto-imunes 
• DEP = ↓ níveis de Somatomedina C 
Valores de Somatomedina C sanguínea na Avaliação Nutricional 
Faixa etária 
Até 6 anos 20 - 200 ng/ml 
De 6 anos a 12 anos 88 - 450 ng/ml 
De 13 anos a 16 anos 200 - 900 ng/ml 
De 17 anos a 24 anos 180 - 780 ng/ml 
De 25 anos a 39 anos 114 - 400 ng/ml 
De 40 anos a 54 anos 90 - 360 ng/ml 
Acima de 54 anos 70 - 290 ng/ml 
(Waitzberg, 2002) 
2) Índice Creatinina-Altura (ICA) 
• Creatina: sintetizada a partir da Arginina, Metionina e Glicina; 
acumulada no músculo 
• Creatinina: metabólito da Creatina; liberada pelas células 
musculares; meia vida de 4h 
• Dosagem de Creatinina urinária de 24h correlaciona-se com a 
massa muscular esquelética 
• Clearance de Creatinina/dia é constante: 
– Homens → 23 mg/Kg/24h 
– Mulheres → 18 mg/Kg/24h 
• DEP aumenta perda muscular → ↓ clearance de Creatinina 
2) Índice Creatinina-Altura (ICA) 
 
 
 
 
 
 
 
• Limitações: Insuficiência Renal; consumo de dieta onívora; perdas 
pela transpiração; difícil obtenção de amostras urinárias de 24 
horas 
ICA (%) = creatinina urinária 24h (mg) x 100 
 creatinina urinária ideal 24h (mg) 
Valores de Referência 
Depleção Leve 80 - 90% 
Depleção moderada 60 - 80% 
Depleção Grave < 60% 
Excreção de creatinina urinária por peso ideal 
Altura 
(cm) 
Homens (anos) 
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 
146 1258 1169 1079 985 896 807 718 
148 1284 1193 1102 1006 915 824 733 
150 1308 1215 1123 1025 932 839 747 
152 1334 1240 1145 1045 951 856 762 
154 1358 1262 1166 1064 968 872 775 
156 1390 1291 1193 1089 990 892 793 
158 1423 1322 1222 1115 1014 913 812 
160 1452 1349 1246 1137 1035 932829 
162 1481 1376 1271 1160 1055 950 845 
164 1510 1403 1296 1183 1076 969 862 
166 1536 1427 1318 1203 1094 986 877 
168 1565 1454 1343 1226 1115 1004 893 
170 1598 1485 1372 1252 1139 1026 912 
172 1632 1516 1401 1278 1163 1047 932 
174 1666 1548 1430 1305 1187 1069 951 
176 1699 1579 1458 1331 1211 1090 970 
178 1738 1615 1491 1361 1238 1115 992 
180 1781 1655 1529 1395 1269 1143 1017 
182 1819 1690 1561 1425 1296 1167 1038 
184 1855 1724 1592 1453 1322 1190 1059 
186 1894 1759 1625 1483 1349 1215 1081 
188 1932 1795 1658 1513 1377 1240 1103 
190 1968 1829 1681 1542 1402 1263 1123 
Altura 
(anos) 
Mulheres (anos) 
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 
140 858 804 754 700 651 597 548 
142 877 822 771 716 666 610 560 
144 898 841 790 733 682 625 573 
146 917 859 806 749 696 638 586 
148 940 881 827 768 713 654 600 
150 964 903 848 787 732 671 615 
152 984 922 865 803 747 685 628 
154 1003 940 882 819 761 698 640 
156 1026 961 902 838 779 714 655 
158 1049 983 922 856 796 730 670 
160 1073 1006 944 877 815 747 686 
162 1100 1031 968 899 835 766 703 
164 1125 1054 990 919 854 783 719 
166 1148 1076 1010 938 871 799 733 
168 1173 1099 1032 958 890 817 749 
170 1199 1124 1055 980 911 835 766 
172 1224 1147 1077 1000 929 853 782 
174 1253 1174 1102 1023 951 872 800 
176 1280 1199 1126 1045 972 891 817 
178 1304 1223 1147 1065 990 908 833 
180 1331 1248 1171 1087 1011 927 850 
Fonte: Walser, 1987 
3) Avaliação da Competência Imunológica 
• Existe uma evidente relação entre estado nutricional e imunidade 
• A alimentação inadequada provoca a diminuição do substrato para 
a produção de imunoglobulinas e células de defesa, que 
apresentam sua síntese diminuída proporcionalmente ao estado 
nutricional, podendo o indivíduo tornar-se anérgico 
• Teste imunológico utilizado: 
 3.1) Contagem Total de Linfócitos (CTL) ou Linfocitometria 
• Mede as reservas imunológicas momentâneas 
• Pode ser calculada a partir do leucograma: 
 
 
CTL = % linfócitos x Leucócitos 
100 
3) Avaliação da Competência Imunológica 
3.1) Contagem Total de Linfócitos (CTL) ou Linfocitometria 
 
 
 
 
• Limitação: a CTL sofre influência de fatores não nutricionais como 
infecções, doenças (cirrose, hepatite, queimaduras, entre outros) e 
medicações 
Valores de Referência: 2000 - 5000/mm³ 
Depleção Leve 1200 - 2000/mm³ 
Depleção moderada 800 - 1199/mm³ 
Depleção Grave < 800/mm³