Micoses Subcutâneas

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Micoses Subcutâneas
São causadas por organismos saprofíticos, parasitas acidentais (invadem a pele por traumatismo com material contaminado), que podem ser encontrados em vegetais, animais de vida livre e no solo. Localizam-se geralmente na pele e no tecido subcutâneo, ficando restritas às proximidades do local de inoculação (raramente são disseminadas). As micoses subcutâneas são: esporotricose, cromoblastomicose, feo-hifomicose, micetoma e lobomicose.
ESPOROTRICOSE
É induzida pelo Sporothrix schenkii (fungo dimórfico e ubiquitário), que habita principalmente o solo e os vegetais (espinhos, farpas e outros elementos vegetais). Pode ser encontrado na água e em materiais orgânicos. A doença também afeta animais e mesmo os aparentemente saudáveis podem apresentar o fungo.
Formas Clínicas
Manifestações clínicas dependem do local de penetração no hospedeiro e de sua resposta imunológica. 
Cutânea neo-linfática ou linfática: A forma mais comum da doença é a linfocutânea (linfangite nodular ascendente), que afeta pele, tecido subcutâneo e gânglios linfáticos regionais. Em crianças, é comum afetar a face. Surge uma lesão com nódulos ou pápulas enduradas, de ulceração central, no local de penetração. É indolor, a menos que sejam secundariamente infectadas. O trajeto do fungo nas áreas linfáticas forma nódulos, que amolecem e se rompem, liberando pus;
Cutânea localizada (dermoepidérmica): lesões verrucosas, ulceradas, nodulares;
Cutânea disseminada: Menos de 1% dos casos. Afeta principalmente indivíduos imunodeprimidos e pode atingir os ossos;
Extracutânea: A forma pulmonar da esporotricose é induzida pela inalação de propáguos fúngicos. Divide-se em cavitária, adenopatia hilar (afetando linfonodos) e assintomática (havendo positividade para esporotriquinina); 
Epidemiologia
A distribuição é universal. Há maior prevalência na América (México, Brasil, Colômbia e países da América Central) e na África do Sul. Profissionais com maior contato com o solo (jardineiros, floristas e mineiros) são mais vulneráveis. A doença é associada ao cultivo de rosas. Ocasionalmente, há inalação de esporos.
O fungo é pouco virulento. Desnutrição, hipersensibilidade individual e alterações patológicas aumentam a suscetibilidade. A incubação dura, em média, três semanas. 
Diagnóstico
Baseia-se no exame microscópico direto de esfregaços de pus ou secreções, corados por Gram ou Giemsa, revelando células leveduriformes (esféricas, ovoides ou forma de charuto, contendo uma ou duas gêmulas). O exame direto é pouco sensível. 
O fungo é cultivado em ágar Sabouraud glicose, junto à cloranfenicol e cicloheximida, incubado em temperatura ambiente.
O crescimento leva de três a cinco dias. A colônia é branco-acinzentada e achatada (tende a escurecer, com o tempo). Microscopicamente, hifas septadas e conídios piriformes ou esféricos (isolados ou agrupados como "pétalas de flor") são visíveis. A forma leveduriforme pode ser obtida em meios enriquecidos com proteínas, biotina e tiamina, evidenciando diferenças entre o Sporothrix schenkii e fungos sapróbios (morfologicamente semelhantes em cultivos filamentosos). A aplicação de imunofluorescência ou imunoperoxidase favorece a observação. Biópsias não são recomendadas. 
Teste sorológico de aglutinação do látex: Útil diagnóstico e avaliação evolutiva do tratamento, especialmente para as formas cutânea e extracutânea da esporotricose. A forma cutânea disseminada pode levar a falsos negativos. A titulação indicada é de 1/80. 
Diagnóstico Diferencial
Tularemia, linfangite estafilocócica e infecção por micobactérias.
Aspectos Imunológicos
A hipersensibilidade é relacionada à inoculação intradérmica de esporotriquina. A reação positiva indica contato prévio com o fungo. Os componentes mais imunogênicos são as glicoproteínas da parede celular do fungo. 
Tratamento
Administração, via oral, de solução saturada de iodeto de potássio, em doses diárias de dois a três gramas (para as formas cutânea e cutâneo-linfática. É ineficaz para formas sistêmicas).
Em casos de contra-indicação, o iodeto de sódio IV (a 10%) pode ser aplicado por via endovenosa. Dependendo da forma clínica da doença, podem ser usados anfotericina B IV(para pacientes que não toleram iodeto ou que apresentam a forma disseminada da doença), Itraconazol, Cetoconazol (ineficaz na forma disseminada, indicado para formas viscerais) e fluconazol (eficiência moderada na forma linfocutânea, ineficaz na forma osteoarticular).  
CROMOBLASTOMICOSE (CROMOMICOSE, DERMATITE VERRUCOSA)
Sinonímia de dermatite verrucosa cromoparasitária. É causada por fungos da família Dematiaceae, principalmente dos gêneros Fonsecaea, Phialophora, Cladosporium, Rhinocladiella e Exophiala. A espécie predominante no Brasil é Fonsecaea pedrosoi. Apesar dos agentes etiológicos distintos, as manifestações da doença e a estrutura morfológica durante o parasitismo são as mesmas. 
A infecção caracteriza-se pelo surgimento de nódulos cutâneos verrugosos de desenvolvimento lento. Posteriormente, há manifestações papilomatosas (ulceradas ou não), com aspecto de “couve-flor” nos estágios mais avançados. Lesões são comumente unilaterais e restritas aos membros inferiores, mas podem atingir regiões superiores, como a face. A doença afeta preferencialmente a pele e o tecido subcutâneo, mas pode chegar aos linfonodos regionais. Há relatos de disseminação hematógena e localização cutânea com metástase cerebral. 
Epidemiologia
A distribuição é essencialmente tropical e subtropical. Agentes etiológicos habitam o solo, nos vegetais e em matéria orgânica (madeira apodrecida). É considerada uma micose ocupacional, pois os mais vulneráveis são agricultores e lavradores (profissionais altamente expostos a traumas acidentais, especialmente em áreas descobertas do corpo). O sexo masculino é o mais atingido, especialmente na faixa etária dos 30 aos 50 anos.
Diagnóstico
O exame microscópico de pus ou crostas demonstra estruturas globosas de coloração marrom, frequentemente agrupadas. Estruturas septadas (corpo ou talo muriforme e corpos escleróticos) são visualizadas. O material coletado é cultivado em ágar Sabouraud glicose, entre 25 e 30°C. 
Tratamento
Por eletrocoagulação, cirurgia ou uso de fármacos (5-fluorocitosina, tiabendazol, anfotericina B intralesional, Itraconazol). Podem ser usados iodetos de potássio ou de sódio, além de suplementação de vitamina D2 (intralesional ou via oral). Mais recentemente, com uso de crioterapia e Itraconazol. O êxito do tratamento depende do tempo de evolução e da forma clínica da micose.
MICETOMAS
São lesões (fúngicas ou bacterianas), caracterizadas pela tríade tumefação granulomatosa com abscessos, fistulização (drenagem) e eliminação de grãos. Pode haver aumento do órgão afetado (tumoração), deformidade e destruição óssea. 
Actinomicóticos
Causados por bactérias dos gêneros Actinomyces (anaeróbios),  Nocardia e Actinomadura (ambos aeróbios). A doença é denominada actinomicose ou nocardiose, a partir da característica aeróbia ou anaeróbia do agente causador. Lesões cutâneas são mais inflamatórias e supurativas que as causadas por eumicoses. Actinomicoses exógenas têm prognóstico mais favorável e sua forma clássica é a podal. O tipo endógeno tem disseminação mais rápida e seu agente causador é componente da microbiota normal (como o A. israelii), estando na cavidade oral ou em órgãos genitais (a doença inflamatória pélvica é decorrente da colonização secundária). Grãos actinomicóticos são filamentos finos e ramificados, em formas cocoides ou bacilares. 
Actinomyces israelii: habita as amígdalas e cáries dentárias. É o principal causador de micetoma cervicofacial e bastante sensível à penicilina e outros antibióticos;
Nocardia brasiliensis: aeróbia, causadora de micetomas podais e torácicos. Pode causar a forma sistêmica da doença (assim como o N. caviae). Os grãos são brancos ou amarelados;
Nocardia asteroides: causa clínica e sinais radiológicossemelhantes à tuberculose. Grãos são brancos ou amarelados;
Actinomadura pelletieri: grãos vermelhos e brilhantes;
Actinomadura madurae: grãos brancos, amarelados ou rosados;
Eumicóticos (Maduromicótico)
Fúngicos. Grãos são de morfologia e tamanho variáveis, sendo formações em clava, hifas septadas, de parede dupla, com abundantes clamidoconídios. A área afetada frequentemente tem seu volume aumentado, com surgimento de fístulas sinuosas e produção de pus com grãos. Estes são formados pelo entrelaçamento miceliano. No Brasil, o número de casos não é muito elevado.  As lesões cutâneas são mais esclerosantes e com menor secreção sanguinolenta do que as causadas por actinomicoses. Os principais agentes são:
Pseudoallascheria boydii: grãos brancos ou amarelados, de tamanho pequeno ou médio.
Gênero Madurella: grãos negros. M. grisea gera grãos de tamanho médio, enquanto M. mycetomatis forma grãos grandes e duros, nos quais as hifas são unidas por substâncias semelhantes ao cimento. 
Gênero Acremonium (A. falciforme, A. killiense, A. recifei): grãos brancos ou amarelados;
Pirenochaeta romeroi: grãos negros de tamanho médio;
Epidemiologia
Há maior prevalência na Índia e no oeste africano. Na América do Sul, o agente mais comum é a Madurella grisea. A doença é mais frequente nos membros, onde ocorre penetração por traumatismo. Os fungos habitam solo, vegetais e madeira. Além de lesarem a pele e o tecido subcutâneo, podem afetar os ossos. A doença é mais frequente em indivíduos do sexo masculino e trabalhadores rurais. 
Diagnóstico
Ambos os tipos de grãos (eumicóticos e actinomicóticos) são cultivados em ágar Sabouraud, porém, eumicóticos recebem adição de antibacterianos e permanecem a 30°C. Actinomicóticos não recebem antibacterianos e são cultivados a 35°C. Se houver suspeita de anaerobiose, usam-se meios complexos e incubação em anaerobiose. 
O diagnóstico clínico é confirmado laboratorialmente, pelo achado de grãos. A coloração e a morfologia dos grãos podem sugerir o agente específico (micromorfologia do grão e da cultura), assim como temperatura ótima de crescimento e provas bioquímicas (como a hidrólise de amido). Cortes histológicos corados por PAS e Grocott são úteis na análise. 
Tratamento
Por drenagem cirúrgica e antimicóticos intralesionais. Nos casos mais graves, há amputação do membro atingido. Os fármacos utilizados são anfotericina B, Miconazol, Cetoconazol, Itraconazol, tiabendazol e sulfas. 
RINOSPORIDIOSE
Provocada pelo Rhinosporidium seeberi, caracteriza-se pela formação de pólipos (massas papilomatosas avermelhadas, de tamanho variável) pedunculados e sésseis, que sangram facilmente e são predominantemente nasais. Nesses casos, podem ocorrer obstrução, epistaxe e rinorreia.  Podem ser oculares e eventualmente orais. Pontos branco-amarelados podem ser notados na superfície papilomatosa (são os esporângios fúngicos).
Epidemiologia
É prevalente em regiões de clima árido. No Brasil, Piauí e Maranhão têm maior prevalência das formas nasal e ocular.  Águas estagnadas são fontes de infecção. A inalação de poeira também pode transmitir a doença. 
Diagnóstico
Exame histopatológico mostra cistos globulares contendo endósporos (esporângios), envoltos por eosinófilos. Usam-se coloração em HE e impregnação de prata. 
Diagnóstico Diferencial
Pólipos nasais, pólipo antrocoanal, angiofibroma juvenil, papiloma invertido, neurofibroma e neoplasias.
LOBOMICOSE (LACASIOSE, BLASTOMICOSE QUELOIDEANA, DOENÇA DE JORGE LOBO)
É desencadeada pelo Lacazia loboi, um fungo não-cultivável. Caracteriza-se por lesões queloidiformes de evolução lenta, isoladas ou disseminadas na pele e nos tecidos subcutâneos, por auto-inoculação ou via hematogênica (mantendo o dermotropismo). O fungo penetra a pele por traumatismos e há grande incidência no pavilhão auricular, devido ao hábito de alguns indivíduos de transportar carga sobre os ombros. 
Formas Clínicas
Gomosa, ulcerada, verruciforme e infiltrativa. Existe a possibilidade de um tipo converter-se ao outro. Além disso, dois ou mais tipos podem coexistir no paciente.
Epidemiologia
A doença predomina em áreas de florestas densas, de clima quente e úmido (no Brasil, há maior prevalência na região amazônica). América Central e América do Sul também apresentam casos. Indivíduos em constante contato com vegetais e o solo (seringueiros, garimpeiros e lavradores) são mais vulneráveis. O sexo masculino é mais afetado. A transmissão inter-humana é desconhecida.
Diagnóstico
A partir de cortes histológicos ou exsudatos corados por HE ou Grocott, em que se veem células arredondadas de tamanho uniforme, com parede de duplo contorno. A estrutura formada pela união das células é tubular, em cadeias curtas de três a seis células. 
Tratamento
Para lesões isoladas, recomenda-se a remoção cirúrgica do tecido lesado. Antifúngicos podem ser empregados.