Atualização e fixação externa

Prévia do material em texto

Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 4 – Abril, 2000 103
ATUALIZAÇÃO EM FIXAÇÃO EXTERNA: CONCEITOS E REVISÃOARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Atualização em fixação
externa: conceitos e revisão*
ISAAC S. ROTBANDE1, MAX R.F. RAMOS2
1. Prof. Adjunto, Livre-Docente e Chefe do Serviço de Ortopedia e Trau-
matologia da Uni Rio; Mestre e Doutor pela Universidade Federal do
Rio de Janeiro; Membro do Comitê ASAMI – Fixadores Externos da
SBOT.
2. Prof. Assistente de Ortopedia e Traumatologia da Uni Rio; Mestre, em
Doutoramento pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Membro
do Comitê ASAMI – Fixadores Externos da SBOT.
Endereço para correspondência: Max Rogério Freitas Ramos, Rua Demós-
tenes Madureira de Pinho, 1.015/101, Recreio – 22795-090 – Rio de Janei-
ro, RJ.
Copyright RBO2000
planar. Entende-se que os fixadores semicirculares e circu-
lares podem, baseados na disposição espacial, variar de uni-
planares a multiplanares(6-8).
A estrutura e função de cada sistema de fixação externa
dependem da forma de seus principais componentes(9). Os
ortopedistas, baseados apenas nas conexões pino-hastes,
distinguem três tipos de fixadores: os simples, os de plata-
forma e os de anéis.
Os fixadores simples possuem conexões independentes
entre cada pino e a haste longitudinal(2). Em certos tipos a
instalação dos pinos pode variar, a critério do cirurgião,
quanto à distância e ao ângulo entre eles, possibilitando
desta forma a construção de diversas configurações espa-
ciais. O fixador simples mais versátil, e também o mais
utilizado, é o sistema tubular AO(9).
Os sistemas de plataformas possuem um conjunto de
pinos conectados à haste longitudinal através de uma sapa-
ta(2,4). Este tipo de fixador restringe a escolha da posição
angular de cada pino e limita ao tamanho da sapata a dis-
tância entre eles, em cada segmento ósseo(2). No Brasil, os
fixadores de plataformas mais utilizados são os de Hoff-
mann, J.R. Biomecânica, Cambras e Wagner(2,10-12).
Já aqueles conhecidos como de anéis são compostos de
hastes longitudinais e estruturas anelares, que podem ser
completas (circulares) ou incompletas (semicirculares)(13).
Os segmentos ósseos são fixados por fios finos transfixan-
tes de 1,5 ou 1,8mm sob protensão, por pinos rígidos de
vários diâmetros ou pelos chamados one half pins – pinos
de grosso calibre que não transfixam o membro, mas tão-
somente o osso. Neste tipo de sistema, a fixação de cada
fio é feita em ângulo desejado, permitindo, também, que a
distância entre os fios ou pinos, em cada segmento ósseo,
varie a critério do ortopedista, possibilitando, assim, a cons-
trução de um ilimitado número de configurações espa-
ciais(2,13,14). No Brasil, o fixador circular mais utilizado é o
de Ilizarov(15).
A indicação e a aplicação correta de um sistema de fixa-
ção externa dependem de três conceitos básicos: conheci-
INTRODUÇÃO
Define-se por fixador externo um grupo de aparelhos,
geralmente metálicos, que permitem manter a rigidez ou
estabilidade da estrutura óssea, com a qual se põe em con-
tato através de fios ou pinos de aplicação percutânea, con-
feccionados quase sempre de aço(1).
Os componentes básicos de um fixador externo são os
fios ou pinos de fixação, as hastes longitudinais de susten-
tação e os elementos de conexão entre os pinos ou fios e as
hastes(2).
Os fios e pinos variam de diâmetros de 1,5 a 6mm e de-
vem ocupar menos de 1/3 do diâmetro ósseo. Podem ser
lisos ou rosqueados e, em relação aos membros, transfi-
xantes ou não(2).
As hastes que formam o suporte longitudinal são lisas
ou rosqueadas, maciças ou tubulares. Estas hastes podem
ser contínuas, assim como articuladas ou telescópicas, o
que facilita ajustes no alinhamento e dinamização axial(3).
Os elementos de conexão entre os pinos e as hastes va-
riam de simples conectores a plataformas ou anéis.
Chao et al.(4), baseados na disposição geométrica da es-
trutura, distinguem seis tipos de configurações espaciais
dos fixadores externos: unilateral, bilateral, triangular, se-
micircular, circular e em quadrilátero.
Behrens e Johnson(5), em relação aos planos frontal e
sagital, definem os fixadores como uniplanares e biplana-
res. Nestes termos, o fixador na disposição geométrica em
quadrilátero seria uniplanar e o fixador triangular seria bi-
I.S. ROTBANDE & M.R.F. RAMOS
104 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 4 – Abril, 2000
mento anatômico da região(16), da fisiopatologia da lesão e
conhecimento biomecânico do aparelho de fixação exter-
na(8). Devem ser também consideradas a habilidade do ci-
rurgião em manipular esses aparelhos e as características
socioeconômicas e psicológicas do paciente.
REVISÃO E ATUALIZAÇÃO
A utilização da fixação externa no tratamento de afec-
ções ósseas remonta ao século XIX, através das idéias de-
fendidas por Malgaine (apud Ceballos, 1983(17)), que, em
1840, apresenta um aparelho que consistia em uma ponta
metálica fixada percutaneamente ao osso, com uma braça-
deira de couro circundando a perna, com a finalidade de
prevenir e/ou corrigir desvios nas fraturas da tíbia (fig. 1).
O mesmo autor descreve, em 1843 (apud Ceballos(17)),
uma pinça metálica com duas partes proximais e duas dis-
tais para redução e fixação percutânea das fraturas de pa-
tela.
Em 1850, Cucel e Rigaud (apud Vidal(18)) demonstram a
técnica de dois parafusos fixados por uma mola no trata-
mento de uma fratura de olecrânio.
Esta técnica foi modificada por Berenger-Feraud, em
1870 (apud Vidal(18)), com a substituição da mola por uma
barra de madeira.
Clayton Parkhill (apud Selingson e Pope(19)), considera-
do, pela literatura americana, como o pai da fixação exter-
na, apresenta em 1894 o que seria efetivamente o primeiro
modelo de fixador externo, utilizando dois pinos proximais
e dois distais à fratura fixados em apenas uma cortical ós-
sea e conectados entre si por um sistema de grampos(20).
Lambotte, em 1902 (apud Selingson e Pope(19)), na Bél-
gica, elabora um modelo de fixador externo que deu ori-
gem a todos os demais fixadores lineares, no que diz res-
peito tanto à estrutura estabilizadora, quanto aos pinos ros-
queados. Este fixador consistia em dois pinos rosqueados
e dois distais à fratura fixados a uma cortical apenas e co-
nectados através de parafusos a uma barra metálica.
Com o tempo muitos outros sistemas de fixação externa
foram sendo desenvolvidos, melhorando os aparelhos ini-
cialmente descritos, sendo abandonados, por exemplo, os
parafusos de Rigaud e Parkhill e introduzido o aço inoxi-
dável como material de melhor biocompatibilidade e maior
resistência(17).
Ombredanne, em 1913 (apud Ceballos(17)), utiliza duas
placas sobrepostas, deslizantes, fixadas entre si por para-
fusos, permitindo atuação sobre cada fragmento indepen-
dente, aproximando-os.
fragmentos introduzido por Lambotte em 1912 (apud Se-
lingson e Dudey(19)).
Goosens, em 1931 (apud Barral et al.(16)), coloca um sis-
tema de dobradiça na metade dos fios para permitir uma
mobilização em dois planos. Já Joly, em 1933 (apud Bar-
ral et al.(16)) instala a dobradiça na barra externa para per-
mitir correções no plano sagital.
Cuendet, em 1933 (apud Vidal(18)), demonstra um siste-
ma de fixação com pinos transfixantes, hastes laterais ros-
queadas e barras semicirculares, que não envolviam com-
pletamente o membro, para fornecer maior estabilidade à
montagem.
Roger Anderson(21) (1934) apresentou um fixador com-
posto de dois pinos transfixantes conectados a barras ros-
queadas em formato de quadro, permitindo, além da fixa-
ção das fraturas, correção em mais de um plano, além de
alongamento.
Judet, também em 1934 (apud Vidal(18)), descreve o pri-
meiro aparelho de inserção de pinos half pins em ambas as
corticais, salientando a importância da perfuração óssea
prévia e da cobertura cutânea em torno dos pinos, como pro-
filaxia da necrose de pele e infecção no trajetodos mesmos.
Stader, em 1937 (apud Sisk(22)) elabora um fixador li-
near unilateral com pinos angulados entre si para aumentar
a estabilidade.
Hoffmann(23) (1938) apresenta no Congresso Suíço de
Cirurgia seu fixador externo com três pinos half pins em
cada segmento ósseo, fixando cada conjunto a uma plata-
Codivilla, em 1905 (apud
Vidal(18)), propôs o uso de
pinos transfixantes para me-
lhor ancoragem dos apare-
lhos. Já Juvara, em 1914
(apud Cambras(10)), e Boe-
ver, em 1931 (apud Cebal-
los(17)), introduziram guias
para orientar a passagem
dos pinos.
Putti, em 1921 (apud Vi-
dal(18)), descreve dez casos
de alongamento de mem-
bros inferiores utilizando
um aparelho de pinos trans-
fixantes com uma barra ex-
terna com molas de tensão
de cada lado, empregando o
princípio de distração dos
Fig. 1 – Primeiro fixador externo
elaborado por Malgaine(17)
Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 4 – Abril, 2000 105
ATUALIZAÇÃO EM FIXAÇÃO EXTERNA: CONCEITOS E REVISÃO
forma de placas isolantes para impedir transtornos elétri-
cos entre os pinos, sendo cada plataforma conectada atra-
vés de uma articulação universal a uma barra rosqueada
com dobradiça e interligada à plataforma do outro segmento
ósseo, permitindo assim a mobilização dos fragmentos em
três planos, possibilitando, com isso, a instalação do apa-
relho sem a redução prévia da fratura, técnica denominada
por Hoffmann de osteotaxis, termo derivado do grego, sig-
nificando “colocar o osso no lugar”.
Haynes, em 1942 (apud Mears(3)), desenvolve um siste-
ma de fixação externa em quadros, consistindo de dois pi-
nos rosqueados em cada segmento, fixados com dobradi-
ças universais e conectados a barras cilíndricas rosquea-
das. Seu intuito era obter maior estabilidade na montagem.
Após a Segunda Guerra Mundial, o desenvolvimento dos
fixadores externos adquire dois caminhos distintos. No
mundo ocidental, os cirurgiões baseados nos conceitos da
Escola de Montpellier preferiram adotar estruturas rígidas,
uni ou bilaterais, mais simples e de fácil aplicação, porém
dotadas de recursos limitados quanto aos ajustes(24). Na
Europa Oriental, seguindo a escola soviética, a opção foi
por estruturas anelares, elásticas, dinâmicas, mas que ofere-
cem maiores dificuldades de aplicação no membro(13,14,25,26).
Charnley(27) (1948) desenvolve um compressor para ar-
trodese de joelho, composto de dois pinos grossos transfi-
xantes conectados a duas barras rosqueadas em forma de
quadro e o utilizava em artrite tuberculosa.
Sivash, em 1950 (apud Ceballos(17)), elabora um apare-
lho semelhante ao de Charnley com plataformas móveis
para fixar os pinos.
Ilizarov, em 1951 (apud Bianchi e Maiochi(13)), apresen-
ta um revolucionário sistema de fixação externa que con-
siste na união de dois semicírculos conectados entre si, for-
mando um anel onde é fixado um par de fios de Kirschner
de 1,5 ou 1,8mm de diâmetro que transfixam o osso, em
posição a mais próxima da ortogonal, sob tração de 90 a
130kgf. Este anel é conectado a outro através de quatro
hastes longitudinais rosqueadas. Tem-se, com isso, a pos-
sibilidade de utilização de fios mais finos transfixados em
vários planos e com melhor estabilização óssea.
Gudushauri, em 1954 (apud Ceballos(17)), desenvolve um
aparelho com dois semi-anéis proximais e dois distais à
fratura, com fios transfixantes e disposição oblíqua de semi-
anéis e fios para ganho de estabilidade.
Robert e Jean-Judet, em 1958 (apud Barral et al.(16)), apre-
sentam um fixador linear constituído de uma barra de aço
com perfil em “U” longitudinal e muitos orifícios para fi-
xação dos pinos. Os mesmos autores, em 1959, demons-
tram a utilidade da compressão intermitente e a reprodu-
zem através de um sistema elástico disposto ao redor dos
pinos do seu fixador, instituindo um princípio incorporado
pela maioria dos fixadores atuais.
Allgöwer et al.(28) (1961) apresentam sua experiência clí-
nica com um novo tipo de placa de autocompressão – DCP,
fazendo uma correlação direta entre rigidez-compressão e
consolidação.
Sivash, em 1964 (apud Ceballos(17)), demonstra um fi-
xador em forma de arco, com dispositivo adicional para
tensionar e fixar os fios transfixantes.
Müller, em 1969 (apud Muller et al.(29)), introduz o sis-
tema de fixação externa do grupo AO – Associação Suíça
para o Estudo da Osteossíntese, que permite montagens
lineares uni ou biplanares, que utilizam pinos de grosso
calibre, half pins, ou transfixantes conectados a hastes lon-
gitudinais. Inicialmente, estas hastes eram rosqueadas e des-
tinadas à compressão, sendo este sistema considerado ina-
dequado por Boltze e Niederer(30) (1978), que, para utiliza-
ção em fraturas expostas, substituíram as hastes rosquea-
das por hastes tubulares lisas.
Vidal(18) (1970) demonstra o primeiro fixador em duplo
quadro, utilizando os componentes externos do fixador de
Hoffmann e pinos transfixantes de Bonnel(17).
Kalberz, em 1973 (apud Ceballos(17)), desenvolve um
aparelho circular com anéis de plástico reforçado radio-
transparente e conexão interanelar através de molas de elas-
ticidade controlada.
Volkov e Oganesian(31) (1975) apresentam um fixador
externo composto por quatro semi-anéis unidos por eixos
cilíndricos e barras laterais com dobradiças que reprodu-
zem os movimentos articulados, sendo de grande utilidade
na recuperação da mobilidade articular. Este aparelho é
derivado do fixador de Cuendet (1933) (apud Vidal(18)),
porém, com articulação ao nível do joelho.
Cambras(10) (1976) apresenta um sistema multiplanar de
fixação externa constituído basicamente de pinos transfi-
xantes de 2,5 a 3,5mm de diâmetro conectados a cilindros
metálicos situados no interior de hastes cilíndricas rosquea-
das, com eixos de fixações lineares e transversos trabalhan-
do como pistões.
Wagner(12) (1978) introduz o uso de pinos de Schanz de
6mm de diâmetro, conectados a duas plataformas de três
pinos cada, em um fixador móvel de secção quadrandular,
telescópico, permitindo maior simplicidade e versatilidade
nos alongamentos ósseos do fêmur.
I.S. ROTBANDE & M.R.F. RAMOS
106 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 4 – Abril, 2000
Panjabi et al.(32) (1979) comparam biomecanicamente os
efeitos das compressões cíclica e constante na gênese do
calo ósseo.
Vidal(18) (1980) adiciona à sua montagem com duplo qua-
dro uma quinta barra longitudinal, anterior, para aumentar
a estabilidade da montagem em fraturas instáveis.
Lortat-Jacob(33) (1982) aconselha o aumento na espessu-
ra dos pinos no intuito de melhorar a rigidez das montagens.
Rossi(34) (1983) apresenta um aparelho semelhante ao de
Judet, também em perfil em “U” longitudinal, porém subs-
tituindo o aço da barra por duralumínio e utiliza três pinos
de Schanz de 6mm em cada segmento ósseo, para ser apli-
cado em fraturas expostas dos membros inferiores.
Fischer (1983) (apud Ceballos(17)) apresenta nos EUA um
fixador externo constituído de semi-anéis e pinos de Stein-
mann de grosso calibre.
De Bastiani(35) (1985) elabora um fixador linear não trans-
fixante, utilizando half pins cônicos conectados externa-
mente a uma barra cilíndrica articulada em duas secções
para mobilização dos fragmentos. Este fixador externo ob-
teve grande aceitação no meio ortopédico e ainda hoje é
um dos mais utilizados na Europa. A fixação dos pinos
cônicos é semelhante à do sistema de Wagner(12).
Pengo (1988)# apresenta em nosso meio um fixador se-
melhante ao de Cuendet, consistindo em pinos transfixan-
tes de grosso calibre, fixados a plataformas de duralumínio
conectadas a hastes rosqueadas longitudinais, que por sua
vez são conectadas a semi-anéis, também de duralumínio.
Alonso e Regazonni(36) (1990) aplicam o conceito de
transporte ósseo elaborado por Ilizarov(25) para o tratamen-
to de defeitos ósseos segmentares, utilizando o fixador ex-
terno AO/ASIF adaptado com hastes rosqueadas. Possibili-tam com isso a utilização de uma filosofia moderna e revo-
lucionária por meio de um instrumental mais simples e de
uso comum aos cirurgiões.
Juan et al.(37) (1992) demonstram comparativamente a
influência da rigidez do sistema de fixação externa na for-
mação do calo ósseo, analisando em laboratório o compor-
tamento mecânico dos fixadores Ilizarov, Wagner, Ortofix
e Hoffmann. Concluem que a rigidez excessiva pode retar-
dar a formação do calo ósseo ou induzir a formação de um
calo pobre e mecanicamente mais frágil.
Zalsey et al.(38) (1992) publicam o resultado de testes
biomecânicos, determinando que a interface pino-osso é
responsável pela falência da maioria das montagens de fi-
xação externa e preconizam a utilização de pinos de menor
diâmetro em osso metafisário, conseguindo-se maior dura-
bilidade do sistema sem desestabilizar a montagem.
Stene et al.(39) (1992) analisam a performance mecânica
do fixador Pin-Less AO, caracterizado pela penetração de
pinos de fixação da fratura apenas na cortical aposta, com
o objetivo de tratar temporariamente fraturas expostas gra-
ves até a cicatrização dos ferimentos e cobertura cutânea,
concluindo que este sistema de fixação externa mantém
72% de sua estabilidade inicial no decorrer de cinco sema-
nas, in vitro e, portanto, perfeitamente indicado para o tra-
tamento primário destas lesões.
Christopher, em 1992 (apud O’Doherty et al.(40)), anali-
sa um sistema de fixação linear padrão, utilizando um mó-
dulo de movimento acoplado à superfície de fixação dos
pinos e compara com resultados obtidos utilizando a fixa-
ção tradicional, rígida. Observa um acréscimo de 50% de
movimento axial durante a marcha e uma redução signifi-
cativa no tempo de consolidação das fraturas quando exis-
te a presença de micromovimentos no foco.
Drijber e Finlay(41-43) (1992) estudam o comportamento
mecânico do fixador externo de Hoffmann, analisando seus
pontos cruciais de fragilidade e rigidez, encontrando na
articulação universal das plataformas a maior fragilidade
do sistema.
Williams et al.(44) (1994) apresentam um novo modelo
de fixador externo com três componentes básicos: barra
lateral de duralumínio, arco de duralumínio para conexão
de montagens e um dispositivo de compressão-distração
para facilitar a confecção das montagens. Comparam, em
testes mecânicos, este novo sistema com os de Hoffmann,
Ortofix e AO e consideram sua performance superior à dos
fixadores de plataforma, introduzindo definitivamente as
“ligas leves” na confecção dos aparelhos.
Lavini et al.(45) (1994) consideram a junção pino-osso
como a principal responsável pela estabilização do siste-
ma e, após testes mecânicos comparativos entre os dife-
rentes modelos de pinos de fixação, determinam que em
seus ensaios a melhor performance foi a do pino do fixa-
dor Ortofix, que apresenta um formato cônico com 6,0mm
em sua base e 5,0mm em sua extremidade, obtendo assim
um efeito de autofresagem progressiva que oferece maior
rigidez final à interface pino-osso. Os autores demonstram
ainda os efeitos nocivos da perfuração com alta rotação,
pois o calor causará osteólise e afrouxamento precoce dos
pinos. Liu et al.(46) (1995) elaboram uma fórmula para ava-# Comunicação pessoal
Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 4 – Abril, 2000 107
ATUALIZAÇÃO EM FIXAÇÃO EXTERNA: CONCEITOS E REVISÃO
liar a resistência da interface pino-osso nos diversos siste-
mas de fixação externa:
P = K. (M – m) . n.S
Sendo P – resistência, K – constante, M – maior diâmetro, m
– menor diâmetro, n – circunferência do pino, S – resistência
do material.
Nele et al.(47) (1994) observam que a resistência axial do
fixador de Ilizarov pode ser reproduzida substituindo-se
os anéis de aço pelos confeccionados com fibra de carbo-
no, mantendo características mecânicas semelhantes e com
as vantagens de ser radiotransparente e muito mais leve.
Bosse et al.(48) (1994) apresentam e comparam mecani-
camente os fixadores externos preconizados pela Howme-
dica e pela Synthes para utilização em campos de combate
durante a guerra. O primeiro é um sistema de plataformas
baseado no fixador de Hoffmann, porém sem a mesma per-
formance mecânica, e o segundo assemelha-se ao sistema
AO, com fixação independente dos pinos e uma boa resis-
tência axial e radial. Ambos, confeccionados em duralu-
mínio e com kits independentes. A plataforma de fixação
Howmedica Ultra-Fix apresenta distância máxima de 40mm
e seu instrumental não é intercambiável com os de outros
fixadores, além de sofrer deterioração em altas temperatu-
ras. Já o Synthes Trauma-Fix apresenta maior versatilidade
de montagens, além de ser intercambiável e não deteriorar
com esterilização em autoclave, sendo este o atual sistema
de fixação externa utilizado nos EUA.
O’Doherty et al.(40) (1995), estudando o fixador externo
de Oxford, observaram que os fixadores que possuem uma
barra fixa, por onde penetram e são travados os pinos de
fixação óssea, apresentam uma proteção contra o estresse
9% maior do que aqueles em que não existe esta continui-
dade e onde a fixação é efetuada através de plataformas
conjuntas ou individuais.
Caja et al.(49) apresentam na literatura uma série de estu-
dos do perfil mecânico de diferentes sistemas de fixação
externa isolada e comparativamente, analisando rigidez e
mobilidade no foco de fratura e chegando à conclusão de
que montagens híbridas (anéis metafisários e plataformas
lineares diafisárias) de confecção simples podem apresen-
tar características semelhantes àquelas ditas tradicionais cir-
culares ou lineares mais complexas, particularmente ao
estudar variações de montagem com o aparelho de fixação
externa circular-híbrida de Monticelli-Spinelli (1994).
Este modelo de fixador externo ganhou muita populari-
dade nos últimos anos, sendo uma indicação clássica e qua-
se absoluta para as fraturas cominutivas do plateau tibial e
freqüentemente também utilizado nas fraturas cominutivas
do pilão tibial.
COMENTÁRIOS
Muitos fatores contribuíram direta ou indiretamente pa-
ra a evolução e desenvolvimento dos fixadores externos,
desde questões filosóficas e conceituais, como se devemos
utilizar fixadores externos rígidos ou dinâmicos, até ques-
tões práticas, como a utilização de fixadores de plataformas
articuladas ou fixadores estáticos de clampes individuais.
Algumas dúvidas já foram sanadas e as indicações vêm-
se tornando cada vez mais precisas e unânimes. Vejamos
algumas delas:
1) Os fixadores rígidos de clampes individuais, tanto
mono como biplanares, devem ser utilizados preferencial-
mente para o tratamento temporário de fraturas. Em parti-
cular, as abertas ou expostas.
2) Os fixadores externos modernos de plataforma arti-
culada e módulo de elasticidade interno, geralmente con-
feccionados de fibra de carbono e ligas de alumínio, po-
dem ser utilizados para o tratamento definitivo de fraturas
e ainda em algumas enfermidades ortopédicas congênitas
ou adquiridas, para alongamentos e transportes ósseos.
Porém, devido a sua potencial instabilidade quando da pre-
sença de carga axial, estes fixadores não podem ser indica-
dos em todos os casos.
3) Quanto aos fixadores externos circulares, estes ainda
apresentam os melhores resultados em relação a estabili-
dade e versatilidade de utilização, onde eventualmente ou-
tros sistemas não podem ser utilizados com sucesso. Em
questionamento deve-se colocar a indicação em enfermi-
dades menos complexas, pois sabidamente este sistema é
desconfortável para o paciente e, portanto, não indicamos
nestes casos. Deve-se dar preferência a métodos conven-
cionais consagrados de tratamento ou sistemas de fixação
externa mais simples, deixando a utilização do fixador cir-
cular para os casos graves.
4) Em alongamentos de ossos longos, freqüentemente
realizados nos membros inferiores, observamos uma nova
tendência na literatura:
– No fêmur, a utilizaçãoconjunta de hastes intramedu-
lares bloqueadas permite a retirada do fixador externo, li-
near ou circular, logo após o término do processo de alon-
gamento, não sendo necessário aguardar a demorada ma-
turação do regenerado ósseo. Esta conduta possibilita uma
melhor e mais precoce reabilitação funcional.
I.S. ROTBANDE & M.R.F. RAMOS
108 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 4 – Abril, 2000
– Na tíbia, o fixador externo circular ainda é a melhor
escolha e deve ser levado até o final do tratamento, pois o
índice de complicação é estatisticamente bem inferior ao
do fêmur.
Observa-se no histórico dos fixadores externos uma im-
portante evolução no decorrer dos anos e acredita-se que
muito ainda se tenha a modificar e a aprender até que se
consiga uma maior harmonia entre biologia e tecnologia.
REFERÊNCIAS
1. Sisk T.D.: General principles and techniques of external fixation. Clin
Orthop 180: 96-100, 1983.
2. Behrens F.: A primer of fixator devices and configuration. Clin Orthop
241: 5-14, 1989.
3. Mears D.C.: External Skeletal Fixation. Baltimore, Williams e Wilkins,
14-41, 1983.
4. Chao E.Y.S., Aro H., Lewallen D.G.: The effect of rigidity on fracture
headline in external fixation. Clin Orthop 241: 24-35, 1989.
5. Behrens F., Johnson W.: Unilateral external fixation: methods to in-
crease and reduce frame stiffness. Clin Orthop 241: 48-56, 1984.
6. Behrens F., Johnson W.D., Kock K.W.: Bending stiffness of unilateral
and bilateral fixator frames. Clin Orthop 178: 103-110, 1993.
7. Behrens F., Searls K.: External fixation of the tibia. Basic concepts
and prospective evaluation. J Bone Joint Surg [Br] 68: 246-254, 1986.
8. Behrens F.: General theory and principles of external fixation. Clin
Orthop 241: 15-23, 1989.
9. McCoy M.T., Chao E.Y.S., Kasman R.A.: Comparison of mechanical
performance in four types of external fixators. Clin Orthop 180: 2333,
1983.
10. Cambras R.A.: Fixateurs externes: preséntation d’un nouveau modéle
et ses aspects biomécaniques. Rev Chir Orthop Supl 2: 40-43, 1985.
11. Prat J., Juan J.A., Vera P., et al: Load transmission through the callus
site with external fixation systems: theoretical and experimental anal-
ysis. J Biomech Eng 27: 469-478, 1994.
12. Wagner H.: Operative lengthening in the femur. Clin Orthop 139: 125,
1978.
13. Bianchi-Maiocchi A.: Introduzione alla Conoscenza delle Metodiche
di Ilizarov in Ortopedia e Traumatologia. Milano, Medi Surgical Vi-
deo, 123-131, 1983.
14. Bianchi-Maiocchi A.: L’Osteosyntesi Transossea Secondo G.A. Iliza-
rov. Milano, Medi Surgical Video, 34-42, 1985.
15. Guarniero R.: Erros comuns na utilização do método de Ilizarov. Rev
Bras Ortop 25: 31-34, 1990.
16. Barral J.P., Gil D.R., Vergana S.S.: Atlas Anatomotropográfico de las
Estremidades y Fijación Externa Anular. Barcelona, Jins, 32-51, 1988.
17. Ceballos A.: Fijación Externa de los Huesos. 2ª ed. La Habana, Cientí-
fica Médica, 3-13, 1983.
18. Vidal J.: External fixation yesterday, today and tomorrow. Clin Orthop
180: 7-14, 1983.
19. Seligson D., Pope M.: Concepts in External Fixation. New York, Grune
& Stratton, 3-39, 1982.
20. Parkhill C.: A new apparatus for the fixation of bones after resection
and in fractures with a tendency to displacement. Clin Orthop 180: 36,
1983.
21. Basset C.A.C., Becker R.: Generation on electric potential by bone in
response to mechanical stress. Science 135: 1063-1064, 1964.
22. Sisk T.D.: External fixation: historic review, advantages, disadvantag-
es, complication and indications. Clin Orthop 180: 15-22, 1983.
23. Hoffmann R.: Osteotaxis. Acta Chir Scand 107: 72, 1954.
24. Rotbande I.S.: Aspectos mecânicos do sistema de fixação externa de
Ilizarov. Tese de Doutorado em Medicina, área de concentração Orto-
pedia e Traumatologia. Orientador: Prof. Carlos Giesta. Rio de Janei-
ro, UFRJ, Faculdade de Medicina, 1990, 97fs.
25. Ilizarov G.A.: Tension-stress effect on the genesis and growth of tis-
sues. Clin Orthop 238: 249-281, 1989.
26. Ilizarov G.A.: Theoretical and Clinical Aspects of the Regeneration
and Growth of Tissue. Berlin, Springer-Verlag, 1992.
27. Charnley J.: Positive pressure in arthrodesis of the knee joint. J Bone
Joint Surg [Br] 30: 478-486, 1948.
28. Allgöwer M., Ehrsam R., Ganz R.: Clinical experience with a new
compression plate “DCP”. Acta Orthop Scand Suppl 125: 45-61, 1961.
29. Müller M.F., Allgöwer M., Schneider R.: Manual de Osteossíntese.
São Paulo, Manole, 283-299, 1993.
30. Boltze C.C., Niederer P.G.: Boletim fixador externo sistema tubular:
Clínica Ortopédica e Cirúrgica do Aparelho Locomotor da Universi-
dade de Berna, Primavera, 1978.
31. Volkov M.V., Oganesian O.V.: Restoration of function in the knee and
elbow with a hinge-distractor apparatus. J Bone Joint Surg [Am] 57:
591, 1975.
32. Panjabi M.M., White A.A., Wolf J.W.: A biomechanical comparison of
the effects of constant and cyclic compression on fracture healing in
rabbit long bones. Acta Chir Scand 50: 653-661, 1979.
33. Lortat-Jacob A.: Stabilité experimentale du fixateur externe Hoffmann:
preséntation d’un nouveau matériel. Rev Chir Orthop 68: 83-90, 1982.
34. Rossi J.D.M.B.A.: Estudos comparativos de fixadores externos IOT
(LIM 41) com perfis de duralumínio e aço inoxidável. Rev Bras Ortop
23: 192-196, 1988.
35. De Bastiani G.: Limb lengthening by distraction of the epiphyseal plate.
J Bone Joint Surg [Br] 66: 545-549, 1986.
36. Alonso J., Regazonni P.: The use of the Ilizarov concept with the A.O./
ASIF tubular fixateur in the treatment of segmental defects. Orthop
Clin North Am 21: 655-665, 1990.
37. Juan J.A., Prat J., Vera P., et al: Biomechanical consequences of callus
development in Hoffmann, Wagner, Orthofix and Ilizarov external fix-
ators. J Biomech Eng 25: 995-1006, 1992.
38. Zalsey D., Fleming B., Pope M.H.: External fixators pin design. Clin
Orthop 278: 305-312, 1992.
39. Stene G.M., Frigg R., Schelegel U., Swiontkowski M.: Biomechanical
evaluation of the Pinless external fixator. Injury Suppl 3: 9-27,1992.
40. O’Doherty D.M., Butler S.P., Goodship A.E.: Stress protection due to
external fixation. J Biomech Eng 28: 575-586, 1995.
41. Drijber F.L., Finlay J.B.: Universal joint slippage as a cause of Hoff-
mann half-frame external fixator failure. J Biomed Eng 14: 509-515,
1992.
42. Drijber F.L., Finlay J.B.: Hoffmann half-frame external fixation rigid-
ity and its relationship to universal joint slippage. Ann Biomed Eng
20: 533-545, 1992.
43. Drijber F.L., Finlay J.B.: Dempsey A.J.: Evaluation of linear finite-
element analysis models’ assumptions for external fixation devices. J
Biomech Eng 25: 849-855, 1992.
44. Williams R.L., Aggarwal N.K., Klenerman L.: Biomechanical analy-
sis of a new external fixation system and its clinical significance. J
Trauma 37: 66-73, 1994.
45. Lavini F.M., Brivio L.R., Leso P.: Biomechanical factors in designing
screws for the Orthofix system. Clin Orthop 308: 63-67, 1994.
46. Liu J., Lai K.A., Chou Y.L.: Strength of the pin-bone interface of ex-
ternal fixation pins in the iliac crest. A biomechanical study. Clin Or-
thop 310: 237-244, 1995.
47. Nele U., Maffulli N., Pintore E.: Biomechanics of radiotransparent cir-
cular external fixators. Clin Orthop 308: 68-72, 1994.
48. Bosse M.J., Holmes C., Vossoughi J., Alter D.: Comparison of the
Howmedica and Synthes military external fixation frames. J Trauma 8:
119-126, 1994.
49. Caja V.L., Larson S., Kim W., Chao E.Y.: Mechanical performance of
the Monticelli-Spinelli external fixation system. Clin Orthop 309: 257-
266, 1994.