O ENFERMEIRO NO APH (1)

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Enfermeiro em Unidades Móveis de Atenção Pré-Hospitalar
Aloísia Pimentel Barros. Enfermeira Assistencial do SAMU - Recife. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Pernambuco. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Especialista em Saúde da Criança e do Adolescente. Coordenadora Pedagógica e Docente da Pós-Graduação Lato Sensu de Enfermagem em Atendimento Pré-Hospitalar da Faculdade União Americana.
Jackeline Maria Tavares Diniz. Enfermeira do Serviço de Educação Continuada da Central de Transplantes de Pernambuco. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Pernambuco. Especialista em Saúde da Criança e do Adolescente. Coordenadora Pedagógica e Docente da Pós-Graduação Lato Sensu de Enfermagem em Emergência da Faculdade União Americana.
Cibele de Lima Souza Silveira. Enfermeira. Coordenadora Geral de Enfermagem do SAMU-Recife. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Pernambuco. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Especialista em UTI. Docente da Pós-Graduação Lato Sensu de Enfermagem em Atendimento Pré-Hospitalar da Faculdade União Americana.
Introdução
O crescimento da mortalidade por trauma se traduz hoje em um fenômeno mundial, atingindo tantos países desenvolvidos como os em desenvolvimento. O avanço da vida urbanizada, o acelerado ritmo econômico e as complexas relações sociais são fatores contribuintes para tal fenômeno. No Brasil, os acidentes e as violências configuram um problema de saúde pública de grande magnitude por alterar e ocasionar intenso impacto na morbidade e na mortalidade da população.
A Política Nacional sobre o tema é recente, embora, existam iniciativas particulares de alguns estados, desde a década de 1980, em tentar alcançar estratégias de prevenção a esses agravos. Nessa referida época, a ausência de diretrizes nacionais para a área de emergência, particularmente de Atendimento Pré-Hospitalar (APH), levou alguns estados a criar seus próprios serviços, dissociados de uma linha mestra e de uma normalização típica de planejamento, instalação e operacionalização, surgindo assim diversos modelos, sendo a maioria deles com deficiências técnicas importantes, tanto no setor público, como no privado. A partir daí fez-se necessário então a normatização dos serviços de Atendimento Pré-Hospitalar (APH). A Portaria nº 814/GM, de 01 de Junho de 2001, foi criada com o objetivo de regulamentar e normatizar os serviços de APH móvel de urgências, já existentes em todo território nacional, tantos os civis como os militares, públicos ou privados, bem como os que viessem a ser criados no país.
O atendimento pré-hospitalar é, por definição, qualquer assistência realizada fora do ambiente hospitalar. O Ministério da Saúde define como sendo a assistência prestada em um primeiro nível de atenção, aos portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou psiquiátrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, podendo acarretar sequelas ou até mesmo a morte, sendo necessário prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS).
No Brasil e no mundo, o atendimento pré-hospitalar se tornou um componente fundamental do sistema de atendimento às urgências e, mais que isso, uma ferramenta fundamental no combate a morbi-mortalidade, recebendo para tanto, enormes incentivos. Com a regulamentação dos serviços de APH, O SUS passou a ter a responsabilidade de instrumentar e estimular a implantação de serviços que garantissem a assistência rápida e de qualidade aos cidadãos acometidos por agravos de urgência. É esperado que a organização desse tipo de atendimento auxilie ainda na ordenação da entrada dos pacientes nesses sistema, garantindo que as premissas de universalização, hierarquização e regionalização do atendimento , previstas na Constituição Federal, sejam atendidas. 
Objetivos:
Ao final da leitura do presente capítulo, o leitor deverá ser capaz de:
Identificar os marcos históricos e aspectos legais da atuação do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar;
Compreender a importância da avaliação no contexto global do atendimento do paciente politraumatizado;
Sistematizar as etapas distintas envolvidas no atendimento inicial ao politraumatizado;
Relacionar as etapas do atendimento inicial ao politraumatizado com a sistematização da assistência da enfermagem.
Aspecto Históricos e Conceituais do APH
O atendimento às emergências/urgências no local da ocorrência é relatado desde o período das grandes guerras, mais precisamente no século XVIII, período napoleônico. 
Neste período, os soldados feridos em campo de batalha eram transportados em carroças com tração animal, para serem atendidos por médicos, longe dos conflitos. Em 1792, o cirurgião e chefe militar Dominique Larrey, começa a "dar os cuidados iniciais", a soldados feridos, no próprio campo de batalha, a fim de prevenir possíveis complicações. A iniciativa de atendimento aos soldados no campo de batalha continuou no século XIX e levou à formação da Cruz Vermelha Internacional, em 1863, organização que, ao longo do tempo, demonstrou a necessidade de atendimento rápido aos feridos, tendo sua atuação destacada nas Guerras Mundiais do século XX(2,10,11). 
No Brasil, a idéia de atender as vítimas no local da emergência é tão antiga quanto em outros países. Data de 1893 a aprovação da lei, pelo Senado da República, que pretendia estabelecer o socorro médico de urgência na via pública, no Rio de Janeiro, que era a capital do país. Consta ainda que, em 1899, o Corpo de Bombeiros da mesma localidade punha em ação a primeira ambulância (de tração animal) para realizar o referido atendimento, fato que caracteriza sua tradição histórica na prestação deste serviço(2,10,11). 
No Estado de São Paulo, com a promulgação do Decreto n.395 de 7 outubro de 1893, ficou sob a responsabilidade dos médicos do Serviço Legal da Polícia Civil do Estado o atendimento às emergências médicas. Em 1910, o Decreto n.1392, tornou obrigatória a presença de médicos no local de incêndios ou outros acidentes. Em 1950, instalou-se em São Paulo o Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU), órgão da então Secretaria Municipal de Higiene, pelo Decreto Estadual n.16629, ficando como responsabilidade do município, o atendimento de urgência na cidade de São Paulo. A atividade de atendimento pré-hospitalar no Brasil sempre foi muito diversificada; vários Estados, ao longo dos anos, desenvolveram um sistema de atendimento às urgências e emergências de caráter público e/ou privado(15). 
O Desenvolvimento Rodoviário S.A. (DERSA) foi um exemplo de serviço privado com interligação a órgãos e serviços públicos. Em 1976, implantou o Sistema de Ajuda ao Usuário nas rodovias sob sua jurisdição (Sistema Anchieta-Imigrantes, Sistema Anhanguera-Bandeirantes e Sistema dos Trabalhadores); estes serviços tinham como característica o posicionamento de uma ambulância, tripulada por um motorista e um atendente de primeiros socorros, a cada 30 km de rodovia, durante as 24 horas de todos os dias do ano. A supervisão, treinamento em serviço e reciclagem periódicos era realizadas por médicos, e o serviço era mantido com arrecadação dos pedágios e recursos da Previdência Social, o antigo INAMPS(16). 
Na tentativa de resgatar este sistema de atendimento pré-hospitalar, no ano de 1979, foi assinado um "protocolo de intenções" entre a Prefeitura do Município de São Paulo e o Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Estado de São Paulo, constituindo um serviço de ambulâncias da prefeitura, para o qual alguns funcionários da Secretaria Municipal de Saúde foram treinados para atuar, junto com os bombeiros, no resgate aos acidentados. Com efeito, se de um lado era conhecida a morosidade do sistema municipal, por outro havia ainda grande resistência de partedo comando do Corpo de Bombeiros em assumir estas atividades, consideradas essencialmente médicas(17). 
Outro marco importante se deu em 1981, quando se constituiu informalmente um grupo de médicos, representantes do Pronto Socorro do Hospital das Clínicas, da Secretaria de Higiene e Saúde do Município de São Paulo, do Hospital Heliópolis e da Santa Casa da Misericórdia de São Paulo, com a finalidade de debater a assistência às urgências no município que, além do atendimento na via pública, propôs um sistema de referência para encaminhamento dos acidentados aos locais próximos das ocorrências, estabelecendo, pela primeira vez, uma proposta de territorialização e integração dos serviços de atendimento imediato e internação, com a elaboração de normas e ficha padrão para o encaminhamento de vítimas. Em 1983 houve a oficialização deste grupo denominado Comissão de Coordenação de Recursos Assistenciais de São Paulo (CRAPS), que tinha como missão a definição e implantação de programas efetivos no Município de São Paulo(17). 
No Estado do Rio de Janeiro foi criado, por um decreto governamental, em dezembro de 1985, com efetivo funcionamento em 9 de julho de 1986, o Grupo de Emergências do Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro, da Secretaria de Estado da Defesa Civil. O Grupo de Socorro de Emergência era formado por 19 ambulâncias de Unidades Móveis de Terapia Intensiva. Sua equipe era composta de um médico e dois enfermeiros, além do condutor. Este serviço se vinculou a uma estrutura já existente, a do Resgate do Corpo de Bombeiros(16). 
Em 1989, na cidade de São Paulo, houve a criação do Projeto Resgate que era apoiado por uma resolução conjunta entre as Secretarias Estaduais de Saúde e de Segurança Pública (Corpo de Bombeiros e Grupamento de Rádio Patrulha) que possibilitou a implantação do Suporte Avançado de Vida através de 35 viaturas de resgate (UR) tripuladas cada uma por 3 bombeiros treinados a prestar os primeiros-socorros e 2 viaturas de unidades de salvamento (USA), semelhantes a UTI móvel, tripuladas por um médico e por uma enfermeira, que, nesse período, estava em fase de implantação e adaptação a esse tipo de atendimento. Além disso, havia 3 helicópteros que eram tripulados por dois pilotos, um médico e uma enfermeira e equipados com respirador mecânico, desfibrilador, materiais e medicamentos de primeiros-socorros(17).
No Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergências (SIATE), proposto pelo Ministério da Saúde (MS) e implantado inicialmente em 1990, em Curitiba, numa ação conjunta entre as Secretarias Estaduais de Saúde e de Segurança Pública, o atendimento era realizado pelos socorristas de Corpo de Bombeiros e contava com "médicos dentro do sistema regulador que poderiam ser deslocados para o local da emergência quando necessário, dependendo da situação". O SIATE serviu de modelo para a estruturação do APH em nível nacional, iniciada a partir de 1990, com a criação do Programa de Enfrentamento às Emergências e Traumas (PEET) pelo MS(15). 
Somente em 2002, com a implantação da Política Nacional de Atenção às Urgências, o governo federal deu origem a um plano de enfretamento às urgências e emergências, que definiu para todo território nacional, as diretrizes para o funcionamento de sistemas de atendimento para as urgências, sendo o “Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)” o braço pré-hospitalar dessa portaria. Além desse componente pré-hospitalar , essa política acabou por abordar também outras temas necessários e que complementavam o atendimento às urgências e emergências no país. Dessa forma, sob o imperativo das Necessidades Humanas, foram elaborados Planos de Atenção às Urgências, de responsabilidade partilhada e compactuada entre governos municipais, estaduais e União, que contemplam os seguintes componentes fundamentais(7,9):
a) Adoção de Estratégias Promocionais de Qualidade de Vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências clínicas, traumáticas, obstétricas, pediátricas e psiquiátricas, enfrentando-as por meio de ações trans-setoriais de responsabilidade pública e da participação e responsabilização de toda a sociedade;
b) Organização de redes locais e regionais de atenção às urgências, que atuem como elos da cadeia de manutenção da vida, envolvendo todos os componentes da rede assistencial do SUS:
- Componente Pré-Hospitalar fixo: composto pela Atenção Primária à Saúde, que, por meio das Unidades Básicas, Programas de Saúde da Família, Unidades de Pronto Atendimentos (UPAS) e Policlínicas, devam estar estruturado e capacitado para o enfrentamento das urgências de menor complexidade, além de poder dar o primeiro atendimento ou suporte de vida a casos graves. As Redes de Atenção Especializada e a de Apoio Diagnóstico e Terapêutico também fazem parte desse componente.
- Componente Pré-Hospitalar Móvel: composto pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), é eleito pelo governo como primeira ação no enfrentamento às urgências por seu alto potencial de impacto de preservação da vida, de sua capacidade de observatório do sistema e da saúde da população e sua capacidade de intervenção nos fluxos de pacientes urgentes em todos os níveis do sistema, por meio da regulação médica.
- Componente Hospitalar: composto pelas Portas de Urgências de Hospitais Gerais ou Especializados, de qualquer porte ou nível de complexidade, sendo incluídos aí todos os leitos do Sistema – os gerais, os especializados, os de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva.
- Componentes Pós-Hospitalar: composto pelas várias modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação.
c) Instalação e operação das Centrais de Regulação Médica de Urgências, que deverão atuar em íntima relação e integração com as demais Unidades de Trabalho do Complexo Regulador da Assistência no SUS;
d) Capacitação e Educação Continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos de atenção, envolvendo todos os trabalhadores do setor;
e) Orientação segundo os princípios de Humanização da Atenção.
Percebe-se então que a Política Nacional de Atenção às Urgências tenta envolver todos os segmentos que fazem parte do atendimento aos indivíduos em situações de agravos a saúde e não só o segmento de atenção pré-hospitalar como imaginado por muitos.
Na Portaria nº 2.048, de 05 de novembro de 2002, dessa referida Política Nacional, o Ministério da Saúde preconizou o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) como sendo o componente referencial de atendimento pré-hospitalar móvel no país, podendo o mesmo ser acionado nacionalmente e gratuitamente através do número 192. Entretanto, a Portaria não extinguiu a existência de serviços já estabelecidos por meio de convênios entre as Secretarias Estaduais de Saúde e de Segurança Pública presentes em alguns estados brasileiros.
Com essa portaria, o governo federal estimula a implantação e a organização de serviços pré-hospitalares móveis para o atendimento às urgências em municípios e regiões do país. Essa organização inclui a implantação de acesso telefônico gratuito, de frota de veículos compatível, de pessoal habilitado e capacitado, de centrais de regulação médica, de rede de referência e contra-referência e de núcleos de educação em urgências(9).
Para garantir o programa, o governo federal prevê investimentos de recursos financeiros para(7,10):
- Aquisição de veículos e seus respectivos equipamentos de SBV e SAV, todos devidamente padronizados, para serem transferidos aos estados e municípios sob cessão a ser estabelecida em termo de convênio;
- Repasse as secretarias municipais e estaduais para investimento na implantação e custeio na manutenção do SAMU – 192.
Para participar do programa, os municípios devem formular e apresentar um plano municipal ou regional de atenção às urgências explicitando inúmeras ações,informações e providências. Uma vez aprovado o plano de implantação é estabelecido o termo de convênio, onde são relacionadosos condicionantes, e pré-requisitos e compromissos entre as partes. Ressalta-se que no que tange ao custeio dos serviços, a responsabilidade será compartilhada igualmente entre a União, os Estados e os Municípios envolvidos, cabendo a União, através do Fundo Nacional de Saúde, realizar os repasses regulares, pré-determinados e automáticos para o fundo de saúde municipal(9,10).
Composição e Normatização dos Serviços Pré-Hospitalares
Atualmente, no Brasil, o atendimento pré-hospitalar está estruturado em duas modalidades: o Suporte Básico de Vida (SBV) e o Suporte Avançado de Vida (SAV). O SBV consiste na preservação da vida, sem manobras invasivas, em que o atendimento é realizado por pessoas treinadas em primeiros-socorros e atuam sob supervisão médica. Já o SAV tem como características manobras invasivas, de maior complexidade e, por este motivo, esse atendimento é realizado exclusivamente por médicos e profissionais de enfermagem.
Apesar de estar estruturado dessa forma, ainda é bastante comum, tanto para a população leiga e, infelizmente, também para alguns profissionais de saúde, a confusão entre os conceitos adequados para os termos “resgate”, “atendimento pré-hospitalar”, “primeiros-socorros”, paramédico”, sendo estes utilizados indiscriminada e aleatoriamente, evidenciando não uma confusão meramente semântica, mas um certo desconhecimento sobre como, o que, e quem procurar em determinadas situações de segurança ou agravos à saúde(9,). 
O termo “resgate” deve ser atribuído aos serviços cujas equipes são treinadas e habilitadas para executar a retirada de vítimas de um local de difícil acesso do qual elas não possam sair em segurança e/ou por si mesmas, tais como vítimas presas em veículos, em áreas de incêndio, desabamentos ou de situações de risco diversas, como afogamentos. São ações quase exclusivamente realizadas pelo Corpo de Bombeiros, Polícia Civil ou Militar, Defesa Civil(7,9).
“Primeiros-Socorros” refere-se a um conjunto de procedimentos simples que pode ser realizado por qualquer indivíduo em situação de emergência até a chegada do socorro profissional e não designa corretamente a ampla gama de conhecimentos e habilidades necessárias à execução dos procedimentos de SBV(7,9).
A profissão de “paramédico” não é regulamentada no Brasil, essa condição só é aplicável nos Estados Unidos e Canadá. As pessoas que atuam nessa área são chamadas de Técnicos em Emergências Médicas ou Paramédicos e atuam sem supervisão médica direta. Nos Estados Unidos o treinamento é realizado em 3 níveis distintos, quanto maior o nível de treinamento, maior a qualificação profissional. Para o nível mais elevado de complexidade são permitidos os procedimentos de intubação, punção torácica e administração de medicamentos dentre outros(9).
Em relação aos modelos existentes de APH, basicamente dois servem de referência para o restante do mundo: o francês e o americano. O modelo francês nasceu da necessidade sentida dos médicos “anestesistas –reanimadores”, responsáveis pelo atendimento às urgências, que começaram a sair nas ambulâncias, pois perceberam que tanto nos casos clínicos como no trauma, se medidas terapêuticas fossem tomadas no local, as chances de sobrevida e redução de seqüelas aumentavam. Este tem como pilar o médico, tanto na Regulação do Sistema como no atendimento e monitoramento do paciente, até a recepção hospitalar e é um serviço ligado ao Sistema de Saúde, hierarquizado e regionalizado, sempre ligado aos Centros Hospitalares(9).
O modelo americano trabalha com paramédicos, que tem um programa de formação extenso (3 anos após o término do 2º grau). A guerra do Vietnã, resultou em uma grande experiência para os EUA na formação de paramédicos, por ser uma guerra de guerrilha, e ser, portanto, impossível contar com profissionais em todas as frentes de combates. Soldados foram treinados no primeiro atendimento, foram delegadas ações até então exclusivamente médicas, e equipamentos de fácil transporte também foram desenvolvidos(9).
Esse modelo francês que mescla os profissionais no atendimento direto e que se baseia na regulação médica, é a raiz do modelo brasileiro atual que recebeu inclusive, nomenclatura semelhante ao francês, já que nesse país, em especial nas cidades de Paris e Lion, o serviço é chamado de Sistema de Atenção Médica às Urgências (SAMU). 
Essa opção de modelo começou a se tornar vigente no Brasil a partir da década de 90 após o estabelecimento de um Termo de Cooperação Técnico-Científica entre os governos brasileiro e francês. Ressalta-se que na mesma época, devida a ausência de regulamentação na área pré-hospitalar, o Corpo de Bombeiros, baseado no modelo americano, criou o “Resgate” onde as atividades pré-hospitalares eram realizadas por bombeiros treinados, que já executavam ações de salvamento e foram treinados para as ações de suporte básico de vida.
Apesar desse acordo com a França, a realidade brasileira não permitia a predominância do sistema no molde francês devido a escassez de recursos havendo a necessidade de adaptações à realidade do país, daí a explicação para a mistura dos moldes francês e norte-americano em vários sistemas de atendimento pré-hospitalar em todo Brasil. 
Os profissionais do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) brasileiro, em moldes do francês, atuam sob regulação médica, a qual pode ser entendida como uma forma de organizar a porta de entrada do cidadão no sistema de saúde, garantindo-lhe acesso, o envio de melhor recurso e o encaminhamento ao mais adequado e mais próximo serviço de saúde. A central de regulação médica é um dos componentes que formam um sistema pré-hospitalar, além de outros como: um dígito de telefone gratuito (exemplo: 192, no caso do SAMU; 193, Corpo de Bombeiros); equipes de atendimentos treinados, com recursos materiais, equipamentos e ambulâncias adequadas; e transporte seguro para uma unidade de retaguarda, se necessário.
De acordo com o Ministério da Saúde, a Regulação Médica das Urgências é um processo de trabalho por meio do qual se garante escuta permanente pelo médico regulador, com acolhimento de todos os pedidos de ajuda que chegam a central, bem como a estimativa inicial do grau de urgência de cada caso, desencadeando a resposta mais adequada e equânime a cada solicitação. A solicitação pode ser proveniente de um cidadão em agravo de urgência ou proveniente de um serviço de saúde(7,10).
Diante da identificação da gravidade, é possível definir o recurso necessário ao atendimento da solicitação, seja uma orientação verbal ou a disponibilização de uma ambulância com ou sem médico. O acionamento de recursos adicionais (polícia, bombeiros, por exemplo) também pode ser realizado nesse momento. Uma vez determinada a complexidade do recurso necessário é estabelecido a comunicação com a equipe de intervenção disponível, seja por via telefônica ou radiocomunicação, a fim de repassar os dados que permitam localização da vítima. Nessa comunicação também é repassado dados acerca do agravo identificado ou presumido para que a equipe possa programar os procedimentos iniciais que serão efetuados.
O controle desses procedimentos iniciais pela equipe se baseia no acompanhamento do atendimento local, à luz dos protocolos previamente estabelecidos para cada situação e deve considerar, inclusive, a possibilidade das equipes de intervenção necessitarem de orientação sobre outras condutas para serem realizadas ou mesmo autorização para executá-las. Nos modelos com Regulação Médica, essa é uma atribuição exclusiva do profissional médico.
As equipes de atendimento devem ser devidamente treinadas, habilitadas e capacitadas a prestar assistência pré-hospitalar em qualquer tipo de agravo considerando o nível de complexidade de sua atuação, o modelo pré-hospitalar adotado e a legislação profissional vigente.
Ainda nesse contexto das equipes que prestam atendimento pré-hospitalar, além dos profissionais de saúde, policiais, bombeiros e paramédicos, também deve ser entendido o ‘voluntário”, queé figura comum em todo o mundo nas ações de socorro. O “voluntário” é aquele que atua sem vínculo de trabalho e não remunerado, ainda que deva estar igualmente certificado, qualificado ou habilitado, dentro das mesmas regras daquele que realiza a atividade com vínculo de trabalho. Vários países adotam normas específicas para a atuação do “voluntário” sendo, por vezes, esse cidadão, seu principal agente na composição das equipes de socorro. Chile e Bolívia são exemplos dessa condição(9).
Para um atendimento adequado à população, deve ser entendida a necessidade constante de buscar um cuidado seguro. Para isso, são fundamentais o treinamento continuado e a formulação de protocolos de intervenção. Tais protocolos devem ser desenvolvidos e constantemente revisados em conjunto com as equipes de intervenção e treinamento, criando mecanismos que assegurem que os profissionais tenham conhecimentos e habilidades necessárias a sua realização.
No Brasil, ainda carecemos de protocolos nacionais que norteiem a prática da assistência pré-hospitalar à nossa realidade, o que faz com que protocolos internacionais como o Advanced Trauma Life Support (ATLS) e o Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) sejam bastante utilizados pelos profissionais de saúde que exercem suas atividades nesse tipo de serviço, mas que nem sempre são condizentes com as nossas necessidades.
Uma vez devidamente atendida, a vítima poderá vir a precisar de remoção para uma unidade hospitalar. O ideal é que esse transporte seja o mais rápido possível, principalmente nas vítimas de trauma.Nas grandes cidades espera-se que esse deslocamento não seja superior a 30 minutos, incluindo aí o acionamento da viatura pela central de regulação médica, o deslocamento até o local, o atendimento inicial e o transporte até o hospital(6). É de vital importância a segurança dos tripulantes da viatura em todas essas etapas. Nos modelos de APH com central de regulação médica a definição para qual hospital a vítima será removida é atribuição do médico regulador. Na prática, o hospital mais adequado e próximo da ocorrência deve ser o escolhido.
A organização de uma rede de atenção integral para atendimento às urgências, organizando o fluxo dos pacientes da atenção básica até a alta complexidade, é uma das prioridades do Ministério da Saúde. Nesse contexto, o SAMU tem forte potencial ordenador da assistência no que se refere à forma de responder a todas as demandas de urgências, seja ela no domicílio, no local de trabalho, em vias públicas, seja onde o paciente vier a precisar do SUS. Todos os recursos necessários podem ser oferecidos, independentemente de sua complexidade. 
A Enfermagem e o Atendimento Pré-Hospitalar
A inserção da enfermagem no atendimento pré-hospitalar não é recente, pelo contrário, é bastante antiga, para tanto basta mencionar a participação do ícone mundial da enfermagem, Florence Nightingale, na Guerra da Criméia no século XIX. 
Ainda no século XX, a enfermeira também teve sua presença registrada participando ativamente no atendimento aos feridos, na I e II Guerras Mundiais e nas Guerras do Vietnã e da Coréia. Experiências em guerras, nesse tipo de atendimento, no local da ocorrência, conjugadas a um transporte rápido, diminuíram a morbimortalidade por causas externas; mas isto só ficaria evidenciado décadas depois(17). 
Esta incorporação da enfermeira no atendimento pré-hospitalar, mesmo não sendo nova, só veio se tornar evidente na década de 90, quando a estruturação do atendimento às urgências e emergências ganhou um novo foco.
No Brasil, a atuação do enfermeiro e a sua capacitação está em atraso, se comparados com outros países como, por exemplo, Estados Unidos e França, que possuem um sistema de APH mais desenvolvido, nos quais os enfermeiros têm sua função consolidada e reconhecida em seus sistemas de atendimento. Mas, mesmo nos países desenvolvidos, a função do enfermeiro é constantemente repensada.
A questão da atuação de profissionais não-médicos com treinamento específico e a atuação de médicos e enfermeiros, que possuem maior grau de conhecimento e especificidade para prestar atendimento às vítimas, é discutida e questionada em todos os países que possuem sistemas de atendimento pré-hospitalar. A problemática se iguala: se por um lado fica a dúvida - até que ponto profissionais não-médicos pode ser treinados e se tornarem capazes de realizarem procedimentos médicos, por delegação do mesmo, por outro lado, fica a restrição de sustentar um sistema exclusivamente por médicos e enfermeiras, cuja remuneração é mais alta do que os para-profissionais(9). 
Na França, os governantes partiram do seguinte princípio: nenhum treinamento pode substituir o currículo das escolas médicas e de enfermagem que ensinam, durante anos, a reconhecer as doenças, a indicar e a realizar o seu tratamento. Contudo, eles enfrentam alguns problemas, como a falta de recursos para manter o sistema, que tem custo muito elevado, e a falta de médicos para manter o sistema ativo(7,9,10). 
Já para os norte-americanos, que se baseiam em pesquisas quantitativas, o paramédico bem treinado é capaz de oferecer os mesmos cuidados de emergência que um médico, desde que as condutas médicas de emergência sejam sistematizadas. No entanto, o paramédico deve estar em contato com a central de comunicação recebendo instruções do médico responsável(7,9,10).
Perante essas situações, o profissional de enfermagem pode se deparar com questionamentos e dilemas envolvendo sua atuação. O atendimento pré-hospitalar sempre envolve aspectos éticos e legais, considerando-se que as vítimas de trauma são atendidas, muitas vezes, não só por profissionais de saúde, mas também por bombeiros, socorristas e outros em ambiente extra-hospitalar e nem sempre com recursos e materiais adequados.
No âmbito da Enfermagem, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) instituiu Resoluções a fim de amparar legalmente a atuação da enfermagem no atendimento pré-hospitalar. A Resolução n. 225 de 28 de fevereiro de 2000, dispôe sobre o cumprimento de prescrição medicamentosa/terapêutica à distância, tornando legal, para os profissionais da enfermagem, a prática de cumprir prescrições médicas via rádio ou telefone em casos de urgência(19). Um ano após, o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo editou a Resolução DIR/01/2001, que discorre sobre a regulação da assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar e demais situações relacionadas com o Suporte Básico e Suporte Avançado à Vida(20). 
O COFEN, por sua vez, incluiu o atendimento pré-hospitalar no rol de especialidades de enfermagem, mas não deu as diretrizes para a formação desses profissionais, que foram deixadas implícitas pelo MS, na Resolução 260/2001, na descrição de atribuições desse profissional ao atuar no atendimento pré-hospitalar(7).
A Resolução 300/2005 do COFEN dispôs sobre a atuação do profissional de enfermagem no APH e Inter-Hospitalar, onde prevê como privativo do enfermeiro o atendimento de enfermagem em suporte avançado de vida, conferindo ainda a possibilidade de técnicos e auxiliares de enfermagem atuarem de acordo com a complexidade da ação, após avaliação do enfermeiro(18). No entanto, essa Resolução foi revogada pela 375/2011 que dispõe que a assistência de enfermagem em qualquer tipo de unidade móvel (terrestre, aérea ou marítima) destinada ao atendimento pré-hospitalar e inter-hospitalar em situações de risco conhecido ou desconhecido, somente deve ser desenvolvida na presença do enfermeiro(21). Ainda como inciso nesse artigo refere que a assistência, em qualquer serviço pré-hospitalar, prestada por auxiliares ou técnicos de enfermagem somente poderá ser realizada sob supervisão direta do enfermeiro. A Resolução 379/2011 dispôs uma data para que a Resolução 375 entrasse em vigor: 01 de janeiro de 2012.
Diante então dessa situação, uma Comissão Interinstitucional foi formada entre o Ministério da Saúde e COFEN com o objetivo de analisar e formatar uma proposta de implementação das ResoluçõesCOFEN 375/2011 e COFEN 379/2011 para toda a atenção pré-hospitalar móvel na rede pública e privada. Esta comissão propôs ao COFEN a aplicação progressiva destas resoluções com o intuito de tornar possível a efetiva presença do enfermeiro em 100% das ambulâncias de Suporte Básico de Vida da rede SAMU em todo país até dezembro de 2015.
Ainda vale salientar, que no tocante a atuação do enfermeiro no Brasil, no atendimento pré-hospitalar, pesa sobre a sua realidade uma falta de regulamentação sobre rotinas e protocolos a serem desenvolvidos sem a presença do médico no atendimento. Uma possível explicação para tal situação pode ser a formação desse profissional, segundo as Diretrizes Curriculares do Ministério da Educação, que não preconizou o preparo e capacitação para atendimento pré-hospitalar. As propostas de protocolos existentes derivam quase sempre de modelos estrangeiros, como citado anteriormente, em geral americanos, onde o enfermeiro dispõe de autonomia distinta da autonomia do enfermeiro no Brasil.
O Atendimento Pré-Hospitalar no Trauma 
A precocidade na abordagem e no tratamento do trauma pode maximizar a sobrevivência das vítimas e, com essa finalidade, dentre todas as tecnologias incorporadas ao atendimento, talvez tenha sido o APH aquela que mais se desenvolveu e se disseminou por todo o mundo. Tempo é um fator crítico no atendimento a vítima politraumatizada, há muita controvérsia sobre removê-la rapidamente da cena do trauma para o hospital ou promover os cuidados na cena do acidente e, com isso, atrasar a chegada ao tratamento definitivo.
Dentro do atendimento pré-hospitalar, os 60 minutos iniciais após o evento traumático são cruciais para o sucesso das intervenções e, consequentemente, chances de sobrevivência da vítima, devendo ser consumidas entre o APH e o atendimento definitivo no hospital. Por isso esses primeiros minutos são denominados de “Hora de Ouro”(6,12).
Durante o tempo consumido na fase pré-hospitalar, espera-se que as medidas de reanimação e estabilização possam impedir o agravamento do quadro clínico ou manter a vítima em condições de chegar com vida até o tratamento definitivo ser possível. Os tempos consumidos e considerados críticos, na fase de atendimento pré-hospitalar são(9,14):
- Tempo resposta: tempo consumido entre o acionamento da viatura para o atendimento até a chegada no local do acidente. Variação internacional de 6,4 a 8,0 minutos.
- Tempo de cena: tempo consumido desde à chegada ao local e realização do atendimento até a saída da cena para o hospital de destino. Variação internacional de 10,3 a 23 minutos.
- Tempo de desencarceramento: tempo consumido para a realização de procedimentos de retirada das ferragens.
- Tempo de transporte: tempo consumido desde a saída da cena até a chegada ao hospital de destino: Variação internacional entre 7,7 e 16 minutos.
- Tempo total: tempo consumido desde o acionamento até a chegada no hospital de destino. Valores internacionais entre 36 e 35 minutos.
Vários autores defendem que o tempo total de APH deve consumir no máximo 30 minutos, reservando os 30 minutos restantes da “hora de ouro” ao atendimento definitivo dentro do hospital. O tempo de cena é o aspecto mais avaliado e discutido na fase de APH, pesquisas demonstram que o suporte avançado de vida consome mais tempo de cena que o suporte básico devido o maior número de procedimentos na busca pela estabilização da vítima, o que por essa razão pode haver atraso ao cuidado definitivo.
Em relação ao tempo de desencarceramento e de transporte, poucos autores descrevem esses períodos. No desencarceramento a dificuldade da abordagem é devido a ausência de um parâmetro que determine o conceito de vítima encarcerada e os padrões mínimos de atendimento. Sugere-se que um tempo superior a 20 minutos seja um importante fator de gravidade da vítima. No transporte, vários fatores devem ser considerados: ambiente (rural ou urbano), condições de trânsito, velocidade desenvolvida pela viatura e, sobretudo, a distância até o local do acidente e o centro hospitalar mais adequado para o atendimento à vítima.
Quando a trauma acontece, o sistema pré-hospitalar existente na cidade deve ser acionado por indivíduos que presenciaram a ocorrência. Com a chegada da equipe de APH, devem ser tomadas as medidas de segurança na cena e de avaliação da necessidade de recursos adicionais. Somente quando esses princípios estiverem garantidos, se inicia o atendimento pré-hospitalar propriamente dito. Os objetivos principais no atendimento pré-hospitalar a vítima de trauma são(6,12):
Avaliar rapidamente as condições do paciente;
Intervir e estabilizar rapidamente as condições que imponham risco de morte como a hipóxia, hemorragias e hipotermia;
Decidir pelo transporte rápido e seguro para o hospital mais adequado e mais próximo.
A boa avaliação é a base para que o atendimento pré-hospitalar seja de qualidade e é extremamente dependente do julgamento clínico, dos conhecimentos técnicos e das habilidades do profissional no domínio da técnica. 
Porém, antes dessa avaliação inicial da vítima, a avaliação da cena deve ser a primeira prioridade da equipe pré-hospitalar, principalmente em eventos de natureza traumática. Ela antecede o início da abordagem e das intervenções às vítimas.
Avaliar uma cena é muito mais que olhar a área ao redor de uma ou mais vítima, é observar a cena com atenção, usando os sentidos, a experiência anterior, a vivência, o julgamento, o conhecimento técnico e científico. Uma das ferramentas mais úteis na avaliação da cena é a comunicação entre os profissionais, duas ou três pessoas usando simultaneamente sua capacidade de observação e percepção e que troquem informações podendo assim produzir informações consistentes acerca da situação. A preocupação principal de todos deve ser a segurança da equipe, os profissionais devem executar apenas aquilo para o qual foram preparados e estão aptos a fazer em segurança. Atos heróicos não devem ser incentivados. A abordagem da vítima só deve ser iniciada depois da garantia de que a cena está segura.
Muitos são os fatores de risco aos quais os profissionais de APH são submetidos: riscos biológicos (sangue, secreções), riscos ambientais e climáticos (chuvas, inundações, deslizamentos, fogo, fumaça, baixa iluminação, etc.) e riscos diversos (instabilidade de estruturas, fios elétricos, explosivos, óleo na pista, presença de agressor, etc.). Identificar esses fatores e desencadear ações de controle é fundamental para que a equipe possa iniciar o atendimento pré-hospitalar(6).
A avaliação inicial, ou primária, consiste na identificação e tratamento imediatos das condições ameaçadoras da vida, estabelecendo-se prioridades de acordo com as lesões, com os sinais vitais da vítima e o mecanismo de lesão. É composta por uma sequência lógica de etapas que identifica as condições que implicam risco de morte, sendo o método de avaliação mnemônico do ABCDE a forma universalmente utilizada pelos protocolos que envolvem atendimento pré-hospitalar ao trauma e pelos protocolos do Advanced Trauma Life Support (ATLS) e do Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). Esse método resume de forma simples, ordenada e em sequencia de prioridades, a progressão lógica de avaliação e tratamento.
Essa avaliação já deve começar no momento da aproximação da equipe. Se a cena do evento está segura e os profissionais estão portando equipamentos de proteção individual, a observação geral da vítima e da cena, além da análise da cinemática do trauma, podem produzir as primeiras informações sobre as condições da vítima.
Cinemática do trauma é o processo de avaliação da cena do acidente, para determinar as lesões resultantes das forças e movimentos envolvidos. No momento em que a equipe de socorro chega à cena do acidente e observa os danos no veículo, a distância da frenagem, a posição das vítimas, se usavam cinto de segurança, suas lesões aparentes, etc., está analisando a cinemática do trauma. O conjunto dessas informações permiteidentificar lesões inaparentes e estimar a gravidade do estado da vítima. Saber onde procurar lesões é tão importante quanto saber o que fazer após encontrá-las(6).
Se possível, antes de se apresentar e abordar a vítima com perguntas, o profissional deve buscar posicionar-se de tal forma a realizar essa abordagem de frente para a vítima, para não incentivá-la a se movimentar na direção da chegada do profissional e do som da sua voz(6,9).
Por que no APH os 60 minutos iniciais após o evento traumático são denominados de “hora de ouro”?
Qual o tempo preconizado como crucial para que o atendimento a vitima politraumatizada ocorra?
60 min
50 min
40 min
30 min
Em relação a avaliação primária, assinale a alternativa correta:
Consiste em primeiro lugar na identificação das vítimas de trauma que estão em boas condições físicas
É realizada de imediato a chegada da equipe no local da ocorrência, sem levar em consideração a avaliação da cena
A abordagem deve ser falando com a vítima, antes mesmo de se posicionar ao seu lado, para incentivá-la a se movimentar na direção do profissional
É composta por uma sequência lógica de etapas que identifica as condições que implicam risco de morte, sendo o método mnemônico do ABCDE a forma universalmente utilizada pelos protocolos que envolvem APH.
ETAPA A – VIAS AÉREAS COM CONTROLE CERVICAL
Avaliação em primeiro lugar: permeabilidade de vias aéreas. As vias aéreas devem ser rapidamente verificadas para assegurar que estão abertas e limpas e que não existe perigo de obstrução. Atentar para possíveis sinais de fraturas faciais, mandibulares e de obstrução das vias aéreas por corpos estranhos: sangue, secreções, dentes, próteses, ossos, etc. Se há suspeita de lesão raquimedular, deve-se executar o controle manual da coluna cervical simultaneamente a abertura das vias aéreas.
Na estabilização manual da coluna cervical na vítima consciente, o profissional utiliza as duas mãos para assegurar a cabeça e, com ajuda de uma leve tensão no sentido axial, executa o alinhamento em posição neutra. Essa técnica pode ser realizada em diversas abordagens (pela frente, pela lateral ou por trás da vítima) e deve ser mantida até que a imobilização do tronco e da cabeça seja finalizada. O alinhamento só deve ser evitado ou interrompido se houver resistência ou dor ao movimento, piora das condições ventilatórias ou ocorrência de espasmos musculares no pescoço e parestesias(6,8,9). 
Na vítima de trauma inconsciente, a principal causa de obstrução de vias aéreas é o relaxamento da base da língua, por perda do tônus muscular, podendo obstruir a hipofaringe. Dessa forma a manobra de elevação do queixo (chin lift) (figura 1) ou manobra de tração da mandíbula (jaw thrust) (figura 2) devem ser realizadas para promover a permeabilização das vias aéreas sem causar movimentação da coluna cervical, e ainda permitir a abertura da boca para a inspeção da cavidade oral(6,8,9).
 
Figura 1. Manobra de chin lift Figura 2. Manobra de jaw trust
Fonte: Comitê do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT).
A instalação do colar cervical não é prioridade máxima no APH enquanto o controle manual da cabeça puder ser realizado de forma eficiente por um socorrista. No entanto esse dispositivo é importante para a imobilização pois limita os movimentos da coluna cervical e ajuda a sustentar o pescoço, protegendo a coluna da compressão. Para a instalação do colar cervical são necessários dois profissionais: um para realizar a manobra de controle manual da coluna ininterruptamente e o outro para a avaliação, medição e instalação do colar(6).
Na vítima consciente, com boa ventilação e circulação e na vítima inconsciente sem comprometimento das vias aéreas, o colar cervical pode ser aplicado concomitantemente ao controle manual na etapa A. Na vítima que apresenta comprometimento nas etapas A, B e C, deve receber as intervenções de correção desses problemas antes do colar(6). O uso do colar não dispensa a estabilização manual da cabeça até que seja instalado um dispositivo de fixação, bastante conhecido no Brasil como estabilizadores ou imobilizadores laterais da cabeça.
Quando a vítima apresenta ventilação espontânea após a abertura da via aérea, dispositivos podem ser usados para mantê-la aberta. Esses dispositivos também podem ser usados para auxiliar na manutenção da permeabilidade das vias aéreas durante a ventilação artificial. No paciente com nível de consciência rebaixado e sem reflexo de tosse ou náusea, pode ser utilizada uma cânula orofaríngea (figura 3), também conhecida como cânula de guedel. No adulto, ela deve ser introduzida com a concavidade voltada para cima (figura 5), devendo ser rodada em 180º apenas quando se aproximar da rede posterior da faringe. Na criança, a cânula de guedel é introduzida diretamente sobre a língua, com a concavidade para baixo, sem a rotação de 180º(6).
Em vítimas com nível de consciência menos rebaixado e que não tolere a cânula orofaríngea, uma nasofaríngea pode ser usada (figura 6). Após lubrificação da cânula, essa deve ser inserida suavemente, podendo ser feita leve rotação do tubo para facilitar a passagem pelo ângulo entre a cavidade nasal e a nasofaringe (figura 7). Pode haver sangramento na sua passagem em até 30% dos casos, e seu uso é contra-indicado em suspeita de fratura de base de crânio(6,9).
A cânula de guedel é de plástico semi-curvo e com lúmen, permitindo a passagem de ar e mantendo a língua afastada da parede posterior da faringe. A escolha do tamanho correto é feita pela medida da distância entre a comissura labial e o lóbulo inferior da orelha do mesmo lado (figura 4). Erros na indicação, medição e no posicionamento podem ativar o reflexo de tosse, causar obstrução completa das vias aéreas ou gerar laringoespasmos e vômitos(6,9).
A cânula nasofaríngea é pouco utilizada, estando indicada principalmente nas lesões buco-maxilo-faciais e no trismo, mesmo em pacientes com algum grau de consciência, quando não há acesso pela boca. É feita de borracha macia e flexível com até 15 cm e a técnica de medição consiste na avaliação da distância entre a ponta do nariz e o ângulo da mandíbula(6,9).
 
Figura 3. Cânulas orais Figura 4. Medição da cânula oral
 
Figura 5. Introdução da cânula oral Figura 6. Cânulas nasais
Figura 7. Introdução da cânula nasal
Fonte das figuras: Comitê do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT).
A via aérea definitiva através da intubação endotraqueal deve ser considerada para a vítima em apnéia ou que apresenta comprometimento iminente das vias aéreas como nos casos de traumatismo facial grave, traumatismo craniano, traumatismo raquimedular, escala de coma de glasgow ≤ 8 ou secreção abundante. É um procedimento médico, onde um tubo vai ser introduzido pela boca (intubação orotraqueal) ou pelo nariz (intubação nasotraqueal) até a traquéia e através do mesmo vai se dar prosseguimento a ventilação artificial do paciente por meio da conexão do tubo com o balão auto-inflável (ambú) ou com o respirador mecânico(6,9,13).
Se a vítima é pouco colaborativa ou os métodos para obtenção de uma via aérea definitiva falharam, o uso de agentes farmacológicos devem ser considerados. Nesses casos, sob decisão médica, podem ser administrados benzodiazepínicos ou opióides endovenosos, de forma isolada ou combinada, apenas para relaxar a vítima. Esses medicamentos tem ação rápida, curta duração e são potencialmente reversíveis. Curares endovenosos é outra possibilidade, sendo a succinilcolina o medicamento mais utilizado entre os curares. A mesma provoca relaxamento muscular e paralisia de curta duração podendo culminar em apnéia após paralisia completa da musculatura e retirada dos reflexos de proteção, exigindo por issomuita atenção, cuidado e habilidade ao ser utilizada(6,9).
Se a opção é o uso de medicamentos, é recomendável providenciar antídotos específicos, tais como naloxone e flumazenil, acesso venoso, monitorização cardíaca e oximetria. A grande limitação dos procedimentos de intubação utilizando medicamentos é a possibilidade de ocorrências de complicações como a hipotensão e a hipoventilação, que exige ventilação assistida até que a medicação seja eliminada(6,9).
A confirmação da existência de ventilação, a exposição e inspeção do tórax e a administração de oxigênio, marcam didaticamente o início da etapa B na avaliação inicial ao politraumatizado.
Na estabilização manual da coluna cervical na vítima consciente, o profissional utiliza as duas mãos para assegurar que a cabeça não movimente alinhando-a em posição neutra. Esse alinhamento só deve ser evitado ou interrompido quando:
não houver resistência ao movimento
o paciente melhorar das condições ventilatórias
houver espasmos musculares no pescoço e parestesias
não houver dor ao movimento
A via aérea definitiva através da intubação endotraqueal deve ser considerada para a vítima de trauma em apneia ou que apresenta comprometimento iminente das vias aéreas como nos casos abaixo, exceto:
Traumatismo facial grave
Traumatismo craniano
Traumatismo raquimedular
Escala de coma de glasgow ≥ 8
ETAPA B – RESPIRAÇÃO
Vias aéreas pérvias somente não garantem ventilação e troca gasosa adequada. Boa ventilação envolve o funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do músculo diafragma.
O tórax deve ser exposto para se realizar inspeção visual, percussão, palpação e ausculta. Olhe agitação, torpor, cianose, tiragem intercostal, uso da musculatura acessória. Escute ruídos aéreos anormais e respiração ruidosa (significa obstrução). Sinta movimento do ar durante o esforço respiratório. A hipóxia é a causa mais rápida de morte devido o não suprimento de sangue oxigenado. Portanto garanta via aérea protegida e desobstruída através da oferta adequada de O2.
Para a vítima que recebeu via aérea definitiva, deve-se buscar a confirmação primária da localização do tubo endotraqueal (figura 8) através das seguintes medidas(6,9):
- Visualização da passagem do tubo pelas cordas vocais;
- Visualização da condensação do ar no tubo;
- Ausculta dos 5 pontos seqüenciais padronizados após a insuflação do cuff (região epigástrica, base e ápice pulmonar à esquerda e à direita). Espera-se encontrar presença de murmúrio vesicular bilateral e ausência de sons aéreos no epigástrio;
- Visualização de expansão torácica simétrica durante a ventilação.
A oximetria é um indicador indireto do sucesso da intubação e também pode ser utilizado. O cuff não deve ser insuflado com pressão superior a 25 mmHg sob risco de lesão irreversível à traquéia, podendo a checagem dessa pressão ser realizada a caminho do hospital com dispositivos próprios ou uma simples adaptação do manômetro de pressão arterial (figura 9)(9).
Se o tubo está corretamente posicionado, ele deve ser fixado evitando excessiva pressão sobre os lábios. Se houver posicionamento incorreto, o tubo deve ser retirado e recolocado em nova tentativa, não esquecendo de desinsuflar o cuff antes de puxar o tubo e de reinsuflá-lo após seu posicionamento correto.
 
 Figura 8. Tubo endotraqueal Figura 9. Verificação da pressão do cuff
fonte: www.viaaereadificil.com.br
Na impossibilidade de intubação endotraqueal, outros métodos alternativos e temporários podem ser considerados como o combitube (cânula duplo lúmen), a máscara laríngea, a intubação retrógrada e a ventilação percutânea transtraqueal(6,8,9,13).
Conhecido também por obturador esofágico, combitubo esofágico ou combitube (figura 12), esse dispositivo para ventilação combina as funções de obturador esofágico e tubo endotraqueal. É um dispositivo composto por dois lumens independentes: a ventilação pela via de número 1 (azul) leva ar a um lúmen ocluído distalmente (obturador esofágico) e com orifícios laterais , enquanto a ventilação pela via número 2 (branca) leva ar a um lúmen aberto distalmente(6,8,9). 
Encontrado em dois tamanhos, um para vítimas de 1,40 a 1,80 m (37 F) e outro para vítimas acima de 1,80 (41 F), esse dispositivo é introduzido às cegas (sem o auxílio do laringoscópio e com isso sem visualização direta das cordas vocais) e permite ventilação ao paciente onde estiver posicionado, seja no esôfago (onde é posicionado 95% das vezes) seja na traqueia (como ocorre em 5% dos casos). Possui ainda dois balonetes: 1 proximal orofaríngeo e 1 distal. Quando no esôfago, ventila-se o paciente pela via número 1 (azul): o ar sai pelos orifícios laterais dessa via e vai a traqueia. Se em posição traqueal, a ventilação pela via número 2 (branca) permitirá a passagem do ar diretamente as vias aéreas, como um tubo endotraqueal comum (figura 10)(8,9).
É possível a utilização do combitube associado com ventilação mecânica, porém não deve permanecer na via aérea do paciente por mais de 8 h, devendo ser trocado por outro dispositivo (tubo endotraqueal) se necessário(8,9).
A máscara laríngea (ML) é outro dispositivo invasivo de vias aéreas que pode ser inserido às cegas. Trata-se de um dispositivo com um anel de silicone inflável, conectado a um tubo de silicone, encontrado em diversos tamanhos (figura 11). Quando bem posicionada a ML se acomoda na hipofaringe criando uma vedação hermética onde sua face posterior (convexa) se sobrepõe à laringe permitindo a passagem do ar para o interior da laringe até a traquéia. Outro dispositivo muito parecido com a ML é a cânula perilaríngea, também chamada de cânula supraglótica(8,9).
 
 Figura 10. Combitube Figura. 11 Máscara laríngea Figura 12. Combitube 
Fonte: www.medtech.com.br
Na intubação retrógrada, uma agulha de grosso calibre é introduzida através da membrana cricotireóidea e através dela será inserida um fio-guia às cegas em direção a orofaringe. O tubo endotraqueal é então introduzido com a ajuda do fio-guia para dentro da orofaringe. Essa técnica é mais apropriada para situações eletivas e deve ser evitada em situações de emergência(6,9).
A ventilação percutânea transtraqueal é também chamada de traqueostomia por punção, cricotireoidostomia por punção ou ventilação a jato transtraqueal. Esse procedimento é realizado com um cateter de teflon de grosso calibre no qual deve ser instalado um conector em “Y” em que uma via será conectado o oxigênio e a outra é conectada ao cateter. O profissional deve acionar o jato de forma intermitente na relação de 1 segundo de entrada de ar para cada 4 segundos de saída(6,9).
Na cricotireoidostomia cirúrgica será realizada uma abertura cirúrgica da membrana cricotireoidea em sua linha média, com o objetivo de acessar diretamente a via aérea. Esse deve ser o último recurso na abordagem pré-hospitalar por ser um recurso demorado e de risco(6,9).
Diante de alguns traumas torácicos detectados no atendimento pré-hospitalar, outros procedimentos além de abertura de vias aéreas e oxigenoterapia, podem ser necessários: 
Nas fraturas de costelas ou tórax instável (duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas em pelo menos dois lugares), o controle da dor através de administração de medicações vai ser de vital importância. Na presença de pneumotórax aberto, o curativo de três pontas deve ser prontamente providenciado (figura 13). Esse tipo de curativo consiste na abertura de um dos seus lados, sem fixar com esparadrapo evitando a entrada de ar na cavidade torácica durante a inspiração ao mesmo tempo que permite o escape de ar pelo lado aberto durante a expiração(6). 
Figura 13. Curativo de três pontas
 Fonte: Comitê do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT).
Na presença de pneumotórax fechado, a correção imediata dever ser efetivada com a punção torácica por agulha para a descompressão,ao término do procedimento o cateter é fechado e mantido sob fixação na pele para evitar seu deslocamento durante o transporte e para permitir nova descompressão se necessário. Na presença de hemotórax ou tamponamento cardíaco detectado as intervenções previstas são: oxigenoterapia, reposição volêmica e transporte rápido para o atendimento definitivo(6,9).
A drenagem torácica e a pericardiocentese não devem ser incentivados na fase pré-hospitalar devido a possibilidade de infecção e as dificuldades técnicas fora de ambiente hospitalar e durante o transporte. Além disso, o maior tempo de cena e a possibilidade de pouca habilidade do profissional são outros fatores que contra-indicam esses procedimentos(9). 
Para a vítima que recebeu via aérea definitiva, deve-se buscar a confirmação primária da localização do tubo endotraqueal através das seguintes medidas, exceto:
Visualização da passagem do tubo pelas cordas vocais;
Visualização da condensação do ar no tubo;
Ausculta dos 5 pontos seqüenciais padronizados após a insuflação do cuff (região epigástrica, base e ápice pulmonar à esquerda e à direita). Espera-se encontrar presença de murmúrio vesicular bilateral e ausência de sons aéreos no epigástrio;
Visualização de expansão torácica assimétrica durante a ventilação.
O cuff do tubo endotraqueal não deve ser insuflado com pressão superior a:
15 mmHg
20 mmHg
25 mmHg
30 mmHg
Na impossibilidade de intubação endotraqueal, quais os outros métodos alternativos e temporários podem ser considerados como alternativas de ventilação artificial?
ETAPA C – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA
O objetivo principal dessa etapa é estimar as condições de oxigenação dos tecidos (perfusão) através da verificação do pulso; tempo de enchimento capilar; coloração da pele, temperatura e umidade da pele; e da presença de grande hemorragia. Nessa fase, todos os procedimentos efetuados nas etapas A e B são mantidos. Diante do comprometimento circulatório, as medidas possíveis na fase pré-hospitalar são:
-Suporte Básico de Vida: compressão direta da lesão sangrante e torniquete
-Suporte Avançado de Vida: além das medidas de suporte básico, reposição de volume.
Qualquer sangramento externo observado deve receber compressão direta. O torniquete só deve ser considerado se a hemorragia externa em uma extremidade for grave e não for controlada por pressão. Embora haja o risco de isquemia, o uso correto do torniquete pode preservar a vida. O dispositivo mais utilizado para esse tipo de procedimento é o chamado “cabresto espanhol”, onde uma bandagem larga é posicionada na porção proximal ao ferimento hemorrágico e é feito um nó e, sobre este nó, é posicionado um bastão, sobre o qual é feito outro nó. O bastão é torcido até produzir uma pressão que cesse completamente e sangramento e o fluxo arterial. Nesse momento o dispositivo é fixado, identificado com a hora de início e mantido descoberto para permitir a avaliação constante. O tempo máximo de permanência do torniquete não deve exceder 120 minutos, o que é suficiente para a chegada ao hospital de destino na maioria das vezes(9).
A compressão indireta e a elevação do membro ferido na contensão de hemorragias não são mais incentivados no atendimento pré-hospitalar por não haver evidências suficientes para comprovar a eficácia desses recursos, assim como o uso da calça pneumática anti-choque e de agentes hemostáticos tópicos(6,9).
Uma condição que contribui para o controle de hemorragia em extremidades é a imobilização do membro fraturado, desde que não atrase o transporte da vítima ao hospital. Se a vítima é grave, não se deve consumir tempo com imobilizações, posicionamento anatômico e o uso de prancha rígida são suficientes(6,9).
A reposição volêmica é de vital importância no tratamento da hemorragia e na prevenção do choque. As vítimas de trauma grave e com estado de choque instalado devem receber dois acessos venosos calibrosos no antebraço ou na fossa antecubital com cateter de teflon curto nº 14 ou nº 16. A meta deve ser iniciar a reposição já a caminho do hospital, exceto nas vítimas encarceradas ou que aguardam transporte aeromédico. Acessos venosos centrais e dissecção de veia não boas opções no APH devido a possíveis dificuldades técnicas e do alto tempo consumido(8,9).
Se o tempo de transporte for demorado, a punção intra-óssea (figura 15) deve ser considerada como opção para a vítima que não tem condições de acesso periférico, tanto para adultos como para crianças. A indicação para esse tipo de procedimento deve ser considerada nas seguintes condições: duas tentativas frustradas de acesso venoso e 90 segundos consumidos para tal tentativa sem sucesso. No Brasil, já é possível encontrar dispositivos semi-automáticos bem efetivos que facilitam a punção intra-óssea por enfermeiros e médicos(8,9).
 
Figura 14. Agulha intra-óssea Figura 15. Punção intra-óssea 
Fonte: www.3bscientific.com.br
O ringer lactato é a solução isotônica preferida no APH devido a sua composição mais próxima do plasma. O volume reposto deve corresponder aproximadamente a 3 partes para cada parte perdida, preferencialmente com soluções aquecidas para evitar a hipotermia. No entanto, o aquecimento de soluções é um aspecto delicado no APH, pois os aquecedores comerciais não se adaptam às viaturas e são muito caros. Outros métodos como o uso de lâmpadas e o banho-maria levam a certo empirismo no controle da temperatura e por isso, são duvidosos e arriscados. O aquecimento deve ser desconsiderado se não for possível o controle sobre a temperatura das soluções(9).
A quantidade de volume a ser reposto tem sido bastante discutido pois a elevação da pressão arterial com a expansão de volume pode culminar em risco de aceleração hidráulica da hemorragia e deslocamento mecânico de coágulos sanguíneos gerando dessa forma novo sangramento através de uma lesão que foi corretamente tratada o que pode agravar o estado de choque. Até o tratamento cirúrgico ser possível, guidelines internacionais incentivam, sobretudo nos traumas torácicos e abdominais, que os fluídos devam ser administrados ate a pressão arterial sistólica alcançar 90 mmHg a 100 mmHg ou até o aparecimento de pulso radial. Para os traumatismos cranianos onde a hipotensão pode levar a uma diminuição da perfusão cerebral, a manutenção de uma pressão arterial sistólica superior a 100 mmHg é a opção(9).
A elevação dos membros inferiores na vítima de choque não deve ser incentivada por não haver comprovação que esse procedimento leve ao aumento do retorno venoso ao coração e melhora na perfusão, além disso essa posição pode piorar a ventilação e a pressão intracraniana. Segundo os novos guidelines internacionais, durante o transporte o paciente em choque deve ser mantido em posição dorsal horizontal e sob aquecimento externo com a ajuda de cobertores laminados(6,9).
O objetivo principal da etapa C é estimar as condições de oxigenação dos tecidos (perfusão) através:
da verificação do pulso e do tempo de enchimento capilar; 
da coloração da pele e da temperatura 
da umidade da pele e da presença de grande hemorragia
todas as alternativas acima estão corretas
 Até o tratamento cirúrgico ser possível, guidelines internacionais incentivam, sobretudo nos traumas torácicos e abdominais, que os fluídos devam ser ser administrados ate a pressão arterial sistólica alcançar:
90 a 100 mmHg
80 a 90 mmHg
100 a 110 mmHg
110 a 120 mmHg
ETAPA D – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Tendo avaliado e corrigido, na medida do possível, os fatores envolvidos no transporte do oxigênio aos pulmões e na sua circulação pelo corpo, a próxima etapa do exame primário é a medida da função cerebral, que é uma medida indireta da oxigenação cerebral. O exame neurológico deve ser rápido e objetivo para que as medidas de avaliação complementar ou de tratamento sejam tomadas com a rapidez necessária que a situaçãomuitas vezes exige. Esse exame inclui: avaliação do nível de consciência, padrão de resposta motora e avaliação das pupilas.
A Escala de Coma de Glasgow (ECGla) (figura 16) facilita quantificar o nível de consciência momento a momento, possibilitando uma análise objetiva da evolução do paciente e detecção precoce de qualquer deterioração neurológica. Um nível de consciência diminuído deve alertar para quatro possibilidades: oxigenação cerebral diminuída (por hipóxia ou hipoperfusão), lesão do SNC, intoxicação por droga ou álcool, distúrbio metabólico (diabetes, convulsão, parada cardíaca). A pontuação máximo na ECG é 15, indicando um paciente sem dano neurológico, e a menor é 3, um sinal de péssimo prognóstico(6).
Figura 16. Escala de Coma de Glasgow
Fonte: http://prinlove.blogspot.com.br
Uma pontuação menor que 8 indica uma lesão grave; de 9 a 12 lesão moderada e de 12 a 15 lesão mínima. Uma pontuação igual ou menor que 8 é indicação para intubação do paciente.
Durante muito tempo foi usado o acrônimo AVDI, que significa A – alerta, V – responde a estímulo verbal, D – responde a estímulo de dor, I – inconsciente. Essa abordagem embora muito simples, não informa como o paciente responde aos estímulos verbais ou dolorosos. Por ser pouco precisa, essa avaliação rápida neurológica, deve ser abandonada(6). Embora a ECGla seja mais difícil de ser memorizada do que o AVDI, a prática acaba tornando essa avaliação útil, um hábito.
Na avaliação das alterações motoras deve-se inicialmente observar a movimentação espontânea do paciente, se existem assimetrias ou déficits completos. Nas vítimas que obedecem a comandos, pode-se testar o grau de força muscular nos quatro membros.
Na avaliação das pupilas deve-se observar o diâmetro, a simetria e o reflexo ao estímulo luminoso. A alteração pupilar mais importante encontradas nas vítimas de trauma é a anisocoria, que é a diferença de diâmetro entre as pupilas. Uma pupila midriática pode ser um sinal de compressão do nervo oculomotor por herniação do uncus do lobo temporal sobre o mesencéfalo.
11) Ao avaliar o paciente utilizando a ECG foram obtidos os valores 2/4/3. Estes valores demonstram que o paciente: 
a) abre os olhos espontaneamente, emite palavras incompreensíveis e localiza dor
b) abre os olhos à dor, emite respostas verbais confusas e flexiona anormalmente os membros
c) não abre os olhos, emite palavras inapropriadas e faz extensão anormal dos membros
d) abre os olhos a voz, emite resposta verbal confusa e não obedece comandos
ETAPA E – EXPOSIÇÃO
Nessa etapa o corpo da vítima é exposto para se pesquisar lesões não aparentes. É uma etapa onde predominantemente o exame físico e entrevista detalhada serão realizados, sendo uma das preocupações nessa fase o controle da hipotermia. Durante a exposição medidas simples como retirada de roupas molhadas e o uso de cobertores aquecidos e/ou laminados (auxiliam na retenção do calor), associados a oxigenoterapia aquecida e/ou fluidos aquecidos ajudam a proteger a vítima da hipotermia.
12) Paciente do sexo masculino, 30 anos, vítima de acidente automobilístico, encontra-se em via pública, apresentando desorientação, dispnéia, cianose, PA= 60x40 mmHg e ferida aberta no hemitórax E com sangramento ativo. O primeiro procedimento para este paciente é:
a) iniciar reposição com solução cristalóide
b) iniciar reposição com sangue total
c) ocluir a ferida no tórax
d) avaliar as vias aéreas
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
A sistematização da assistência de enfermagem poderia ser considerada a conquista profissional mais importante para a Enfermagem nas últimas décadas. Esta prática permitiu que o Enfermeiro atuasse com embasamento científico próprio de sua profissão, e atendeu o seu fundamento primordial que a prática do cuidar. 
O cuidar tem sua definição baseada no dar atenção ao outro, em preocupar-se e observar. E à medida que o Enfermeiro realiza sua assistência utiliza-se desse conceito constantemente. Independente do nível de atuação na saúde seja primário, secundário ou terciário, o foco permanece o mesmo, a saúde do outro. No atendimento pré-hospitalar essa necessidade torna-se mais evidente, pois existe um evidente risco da morte da vítima. Exigindo assim, habilidades exímias dos profissionais que prestam essa assistência. 
O cenário vivenciado pelas equipes de APH são os mais adversos que um profissional de saúde pode desenvolver a sua profissão, não tendo as suas mãos os mesmos recursos que um hospital possa ter. Este terá que realizar uma assistência de alta qualidade, ser rápido, organizado, seguro, calmo e tecnicamente qualificado para salvar a vida da vítima em meio ao desafio das fronteiras extra-hospitalares. Para estes profissionais a ferramenta mais importante é a sua agilidade de seu raciocínio clínico. Enfatizando essa perspectiva Fernandes Junior descreve que “as intervenções de enfermagem nestas situações é decisiva no prognóstico e sobrevida do indivíduo, infere-se que o emprego das fases do processo de enfermagem e a sistematização das ações contribuiriam para a melhora da qualidade do atendimento prestado, tanto quanto para o aumento de chances de sobrevida e redução significativa de sequelas” (22).
Desde a época de Florence que a Enfermagem busca uma linguagem e padronização profissional que atenda ao seu perfil. Com a Resolução 272\2002 do COFEN determina-se que a SAE é privativa do enfermeiro, sendo obrigatória em qualquer âmbito da assistência à saúde (incluindo-se o atendimento pré-hospitalar) e que esta deverá ser registrada no prontuário do paciente(5). 	
Na prática existe um abismo entre a determinação da Resolução do COFEN sobre a SAE e a realidade em sua aplicação, o Brasil apresenta diversas realidades, influenciada pelo desenvolvimento da Enfermagem em cada região. Porém a literatura descreve inúmeros motivos para sua não concretização, sendo múltiplas as razões impeditivas para a “implementação da metodologia da assistência de enfermagem, evidenciando o despreparo do grupo, a falta de interesse, tempo e vontade das gerentes dos serviços e da instituição, a complexidade do processo de enfermagem, falta de conscientização, a acomodação, a desmotivação, além de outros motivos com menor relevância, como: número de pessoal, instabilidade e inconsciência de paciente, inadequação da estrutura física da unidade, estresse” (1).
A sistematização da assistência de enfermagem poderá acontecer em qualquer contexto, mas para isso é necessário conhecer a dinâmica e organização do serviço, além de escolher uma Teoria de Enfermagem que se adeque a cada realidade(5). 
O que acontece em algumas situações é a aplicação de um mesmo processo em várias realidades. É impossível um processo ambulatorial de consulta de enfermagem adequar-se a agilidade da assistência em APH, e vice-versa. Vemos então que é importante a composição de uma Sistematização particularizada a um grupo que tenha características semelhantes, impulsionando o enfermeiro a buscar compreender melhor o público que assiste. Caso o enfermeiro não busque esse caminho, será muito provável que a SAE torne a assistência de enfermagem um fardo a ser carregado, com grande possibilidade de sensação de fracasso.
O leitor deve estar se perguntando, como seria implantar a SAE numa assistência tão decisiva como a desenvolvida pelo serviço de atendimento móvel de urgência? A primeira impressão para a maioria dos estudantes e profissionais de enfermagem é que é impossível. Porém, vê-se com certa frequência que a implantação da SAE está relacionada ao entendimento de seu objetivo. O processo de enfermagem tem como meta estruturar a tomada de decisões, tornando a prática menos intuitiva; diminuir a repetição de procedimentos desnecessários; aproximar o enfermeiro do seu cliente; atender as necessidades mais importantes em curto intervalo de tempo; proteger legalmente todas as ações da equipe; atuar com bases científicas parao crescimento profissional (5). 	
Imagine-se num atendimento às 9 horas da manhã a uma vítima de acidente automobilístico numa avenida de grande fluxo. Possivelmente, um profissional do SAMU capacitado teria a seguinte reflexão-atuação ao chegar ao local:
 
O objetivo principal desse enfermeiro é salvar a vida dessa vítima. Todavia, os objetivos de cada conduta tomada acima foi:
Fica claro que o raciocínio é sistematizado mesmo sendo uma elaboração em pensamento, medida esta fundamental para a decisão adequada à necessidade de cada situação. Observa-se que além de prestar uma assistência de alta complexidade, este profissional deve preocupar-se com o ambiente, característica esta também contemplada pelo processo de enfermagem que integra indivíduo e comunidade. Ao comparar esse raciocínio ao processo de Enfermagem mais adotado no Brasil, a partir da Teoria de Wanda Horta, vê-se que o profissional reconhece em seu intelecto uma sistematização organizada e necessária, faltando uma implantação mais sólida em questões de registro. Outro desafio parte da motivação para executar tal prática(3,4)
A literatura chama muito a atenção do enfermeiro em sua liderança, sendo esta uma característica fundamental para este profissional, porém a atualidade e a evolução da enfermagem exige muito mais do ser Enfermeiro. O advento da NANDA implicou em uma dedicação direcionada para a avaliação clínica do paciente, exigindo assim a utilização da semiologia e semiotécnica nas atitudes a serem tomadas pelo enfermeiro. No APH essa exigência é ainda mais preponderante, pois é preciso uma avaliação e raciocínio rápidos para atender as necessidades de urgência desse cliente. 
Não imaginamos o Enfermeiro do APH fazendo um exame físico minucioso, nem tão pouco escrevendo um diagnóstico de enfermagem antes de executar suas intervenções, mas acreditamos que devemos construir um processo que tenha as mesmas características de tempo-resposta que o APH. Para isso precisamos investir mais em pesquisas. 
O SAMU Recife implementou a SAE em sua dinâmica assistencial conforme a Resolução do COFEN, porém como todas as instituições tem dificuldades em concretizar sua utilização. O instrumento (anexo A) utilizado nesta instituição poderá guiar a prática de profissionais de enfermagem nessa área.
A reflexão sobre o entrelace entre SAE e APH é sempre oportuno, não cabendo aqui a citação de diversos diagnósticos de enfermagem relacionados aos principais tipos de ocorrências no Brasil, sabe-se que os traumas são considerados uma epidemia no mundo, onde sua fisiopatologia já é bem definida na literatura. À Enfermagem segue o desafio de progredir sua ciência e buscar meios de tornar forte entre entrelace, reflexão esta finalizada por Cyrillo:
“A enfermagem, como uma profissão fundamentada em bases científicas está em evolução ao longo de sua história, percorrendo trajetória marcadas por diretrizes de uma sociedade cada vez mais exigente do ponto de vista profissional. Atualmente, os profissionais dessa categoria devem considerar-se privilegiados por poder assistir o ponto de inflexão, em todos os sentidos, onde estarão sustentadas as bases da enfermagem do futuro. Para tanto, não podemos nos limitar a desempenhar o papel de meros espectadores, e sim, temos a responsabilidade e obrigação de sermos protagonista direto dessa mudança”(2).
REFERENCIAS
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 22.Fernandes Jr F, Santos JCC, Fernandes LC, Pereira MS, Brasileiro ME. Sistematização da assistência de Enfermagem: um enfoque no atendimento às vítimas de trauma. Rev Eletr Enferm do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição [serial on-line] 2010; ago-dez, 3(1): 1-15. Disponível em:http://www.ceen.com.br/revista eletrônica. (02 abr, 2012).
Comentários das respostas:
2ª questão: letra a. Os 60 minutos iniciais após o evento traumático, chamados de ‘hora de ouro”, são cruciais para o sucesso das intervenções e devem ser consumidos entre o APH e o atendimento definitivo. Durante o tempo consumido na fase pré-hospitalar espera-se que as medidas de reanimação e estabilização possam impedir o agravamento do quadro e manter a vítima em condições de chegar com vida ao hospital para o tratamento definitivo.