Acidentes e complicações em anestesia local

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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 151
ACIDENTES E COMPLICAÇÕES
EM ANESTESIA LOCAL
Sérgio Luiz Melo Gonçalves
Tariza Gallicchio Moreira (Colaboradora)
INTRODUÇÃO
O cirurgião-dentista é, entre os profissionais que atuam nas diversas especialidades médicas,
um dos que mais utiliza os anestésicos locais na prática diária. O emprego da anestesia
local, muitas vezes, é necessário para prevenir ou controlar a dor durante o tratamento
odontológico, seja em procedimentos ambulatoriais, clínicos ou cirúrgicos. Com o uso de
anestesia, é possível proporcionar ao paciente maior conforto e melhor controle da ansiedade.
É de vital importância ter em mente que a utilização de anestésicos é uma das
manobras mais invasivas realizadas pelo cirurgião-dentista, pois a droga injetada é
absorvida pela corrente sangüínea, biotransformada e eliminada.
Espera-se uma ação terapêutica da droga de acordo com a dosagem utilizada na anestesia.
Algumas vezes, porém, podem ocorrer intercorrências de ordem local ou sistêmica, que
exigirão uma ação rápida por parte do profissional. Essas intercorrências podem ir desde um
simples incômodo por parte do paciente até situações em que ele pode evoluir para óbito.
O profissional precisa estar apto para intervir nos momentos de intercorrência durante a
anestesia, ou seja, ele necessita, para um pronto diagnóstico, de conhecimento teórico e
prático dos sinais e dos sintomas apresentados pelo paciente. É importante, também, ter
medicamentos e materiais adequados e saber como e quando utilizá-los para uma correta
solução do problema.1,2
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152 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
OBJETIVOS
Ao final da leitura do presente capítulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
� classificar os acidentes e as complicações existentes na prática da anestesia local em
ambiente ambulatorial;
� distinguir, entre as complicações da anestesia local, as que possuem manifestação
local e as que se manifestam sistemicamente;
� conhecer os métodos e as manobras importantes na prevenção de acidentes com
anestesia;
� revisar as características dos principais anestésicos locais existentes no mercado e suas
combinações ou não com os vasoconstritores;
� estabelecer as doses terapêuticas e o risco da superdosagem;
� perceber a importância da anamnese e da avaliação sistêmica do paciente, garantindo
a segurança e tranqüilidade durante a realização de procedimento com anestesia
local.
ESQUEMA CONCEITUAL
Alergia
Superdosagem ou dose tóxica
Fratura da agulha
Dor e ardência
Hematoma e equimose
Infecção
Edema
Trismo
Lesão de tecidos moles
Neuropraxia
Anestesia local
Caso clínico
Conclusão
Complicações não-sistêmicas em
anestesia local
Complicações sistêmicas em
anestesia local
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ANESTESIA LOCAL
A realização de procedimentos cada vez mais complexos e invasivos, sem proporcionar
desconforto ao paciente, só foi possível depois da descoberta da anestesia local. Por isso,
essa pode ser considerada uma das descobertas que mais marcaram a prática médico-
odontológica e pode ser comparada ao surgimento dos antibióticos.
A simples idéia de se realizar um procedimento com total supressão da dor revolucionou a
odontologia e a medicina. Os problemas associados à anestesia local, em contrapartida,
também vieram junto com essa revolução. Entre os possíveis problemas, estão complicações
decorrentes de erro de técnica, de armazenamento errado do anestésico ou da agulha, de
uma esterilização deficiente e, até mesmo, de reações alérgicas a algum componente conti-
do no tubete do anestésico. Tais reações alérgicas podem evoluir para o choque anafilático
e, conseqüentemente, a possibilidade de morte aumenta.
Os acidentes e as complicações devem ser evitados desde a fase pré-operatória. É na
anamnese que o cirurgião-dentista começa a conhecer o paciente, pesquisando sua história
pregressa, questionando sobre complicações passadas ou alguma predisposição que possa
existir em relação à reação alérgica.
As patologias do paciente devem ser pesquisadas, tais como hipertensão arterial, diabete,
coronariopatias, cardiopatias, hepatopatias e insuficiência renal. É necessário, caso haja algu-
ma patologia, pesquisar se o paciente está sob acompanhamento médico e se o problema
encontra-se compensado, ou seja, sob controle.
É fundamental encaminhar o paciente, caso perceba-se alguma alteração nos exames
laboratoriais ou haja suspeita de alteração sistêmica, a um especialista, para que
exames mais específicos e aprofundados sejam realizados. Depois de o paciente ser
tratado ou compensado, decide-se se ele será liberado para realizar o tratamento
odontológico.
As complicações em anestesia local serão divididas, no presente capítulo, em não-sistêmicas
e sistêmicas.
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154 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
COMPLICAÇÕES NÃO-SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
As complicações não-sistêmicas que podem ocorrer durante a realização da anestesia local
são:
� fratura da agulha;
� dor e ardência;
� infecção;
� hematoma e equimose;
� edema;
� trismo;
� neuropraxia;
� lesão de tecidos moles.
FRATURA DA AGULHA
A ocorrência de fraturas da agulha, hoje em dia, não é tão comum se comparada há alguns
anos. Isso se deve ao fato de as agulhas serem descartáveis, isso é, não é mais admitido o uso
de agulhas esterilizáveis como no passado, quando as sucessivas esterilizações, ainda com
água fervente, levavam o metal da agulha à fadiga, favorecendo sua fratura durante a inje-
ção.
O que ainda pode levar, atualmente, à fratura da agulha é algum movimento brusco
do paciente durante a injeção, fazendo com que a agulha seja dobrada e quebrada.2
Ainda se encontra, embora seja um erro de técnica gravíssimo, a dobra proposital da agulha,
que alguns profissionais fazem para “facilitar” a anestesia, principalmente do nervo alveolar
superior posterior (Figura 1). A área de menor resistência da agulha é exatamente junto ao
canhão (junção da agulha com a parte plástica que faz a adaptação à seringa Carpule) e é
nessa junção que ocorre a grande maioria das fraturas3 (Figura 2).
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Caso ocorra a fratura da agulha no interior do tecido, é importante que alguns
passos sejam seguidos:
� manter a calma acima de tudo;
� deixar o paciente com a boca aberta, colocar um bloco de mordida se esse
estiver acessível e identificar se a fratura ocorreu com a agulha toda no interior
do tecido ou se existe alguma ponta para fora;
� utilizar, caso exista essa ponta, uma pinça hemostática delicada, pinçar cuidado-
samente a porção visível da agulha e puxá-la para fora do tecido, solucionando
o problema. Mas, se a agulha estiver toda no interior do tecido, ela deverá ser
deixada lá. A tentativa de remoção da porção fraturada com incisão da mucosa
e divulsão dos tecidos aumenta o trauma local, inviabilizando a retirada;
� ter em mente que a agulha não será abordada de lado, mas sim por trás, onde
só uma porção referente ao seu diâmetro, que é muito pequeno, será palpável;
� Saber que a permanência de um fragmento da agulha no interior do tecido não
traz grandes conseqüências, e o acompanhamento radiográfico ou tomográfico
é suficiente2 (Figuras 3 e 4). Sua remoção em um segundo tempo cirúrgico irá
depender de avaliação posterior.
Figura 1 – Anestesia no nervo alveolar superior
posterior.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 2 – Parte mais fraca da agulha.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 3 – Raio X de perfil, mostran-
do agulha fraturada.Fonte: Prado e Salim (2004).4
Figura 4 – Tomografia computadorizada mostran-
do agulha fraturada.
Fonte: Prado e Salim (2004).4
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156 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
É muito importante, até por problemas jurídicos, que o paciente fique ciente do ocorrido e
que saiba exatamente a extensão do problema.1 Cabe ao profissional esclarecer as possíveis
dúvidas baseadas em crenças populares, tais como “se a agulha vai caminhar pelo corpo” ou
“se a agulha vai parar no cérebro ou no coração”.
1. Em que fase do tratamento deve-se pensar nas possíveis complicações da anestesia? Por
quê?
2. Diante de uma possível cirurgia odontológica, como deve ser conduzida a anamnese do
paciente?
3. Qual deve ser a conduta médica diante de suspeita de alterações sistêmicas do paciente?
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 157
4. As seguintes situações podem levar à fratura da agulha em uma anestesia para exodontia
do 28, EXCETO:
A) movimento brusco do paciente.
B) agulha com ponta romba.
C) dobra da agulha para facilitar a técnica.
D) uso de agulha esterilizável.
Resposta ao final do capítulo
5. Quais são os procedimentos em caso de quebra da agulha?
DOR E ARDÊNCIA
Os autores especializados preconizam que o bisel da agulha seja voltado para o osso durante
a injeção para anestesia. Várias marcas de agulhas trazem a indicação do sentido do bisel
(Figura 5). A simples inversão desse sentido pode fazer com que o bisel rasgue o periósteo ao
tocá-lo, podendo provocar dor, edema e hemorragia local.
Figura 5 – A e B) Indicação do bisel;
C) Detalhe do bisel.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A B
C
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158 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
O toque da ponta do bisel no osso também pode fazer com que a agulha fique com a ponta
romba, tornando-se traumática em uma segunda punção. A dor também pode ser causada
nas infiltrações realizadas na mucosa do palato duro, local em que o tecido mole, além de ser
muito denso, apresenta uma espessura muito pequena. A dor pode, ainda, ser causada em
injeções rápidas, nas quais o líquido irá provocar uma grande distensão dos tecidos.
A ardência, embora não muito bem definida, é explicada pela diferença do pH do anestésico
em relação ao pH fisiológico dos tecidos, que gira em torno de 7,0. Sabe-se que os anestési-
cos locais com vasoconstritores apresentam pH de 5,0, e que os anestésicos sem
vasoconstritores têm seu pH em torno de 3,0, ou seja, extremamente ácidos.2 Essa diferença
pode fazer com que o paciente sinta uma desagradável, porém passageira, sensação de
ardência durante a infiltração, mas que poderá ser evitada ou amenizada se a técnica correta
for seguida, isso é, se a infiltração for feita lentamente.
É notória a impossibilidade que existe em se esterilizar os tubetes anestésicos. Preconiza-se a
desinfecção com álcool 70º no momento em que o tubete for utilizado.3,4
Ainda existem profissionais que mantêm os tubetes submersos em álcool ou soluções
anti-sépticas, que são altamente irritantes aos tecidos (Figura 6). O longo período
submerso pode favorecer a entrada do líquido utilizado no tubete, se misturando à
solução anestésica, fazendo com que seja injetado junto com a anestesia.2,3 Essa
injeção, mesmo que de uma pequena quantidade de anti-séptico ou álcool, pode
provocar ardência na região, gerando grande desconforto e risco de complicações
sistêmicas mais sérias, inclusive anafiláticas.
Figura 6 – Tubetes submersos em
solução anti-séptica.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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INFECÇÃO
A infecção é um risco que deve ser evitado. Qualquer descuido com o armazenamento da
agulha, com o rompimento de seu lacre ou com o contato com a mucosa bucal pode fazer
com que se inocule microorganismos no interior do tecido, iniciando um quadro infeccioso.
Também há risco quando se realiza a anestesia em uma região com abscesso, pois é possível
disseminar para locais mais profundos as bactérias contidas junto à região purulenta.2,3
Pode-se prevenir a infecção utilizando uma solução à base de clorexidina, a fim de
desinfeccionar o local de realização da anestesia, e verificando a integridade do
lacre da agulha e seu prazo de validade da esterilização.
6. Preencha o quadro com as situações em que a anestesia local pode causar dor ou ardên-
cia ao paciente e como evitá-las.
7. Por que não se deve deixar os tubetes submersos em solução anti-séptica ou alcoólica?
Dor
Ardência
Como evitar
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160 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
8. Quais os cuidados necessários para prevenir infecções?
HEMATOMA E EQUIMOSE
O hematoma e a equimose são causados por algum trauma direto sobre os vasos
sangüíneos. Assim, pode ocorre menor ou maior extravasamento de sangue do interior do
vaso, dependendo do calibre, da pressão sangüínea e do tamanho da lesão na parede do
vaso.
A agulha pode perfurar um vaso sangüíneo, provocando uma pequena hemorragia, que é
rapidamente contida pela própria pressão do hematoma, ou rasgá-lo, fazendo com que a
hemorragia seja intensa e demore mais a parar, formando um grande hematoma. Esse pode
acarretar aumento de volume facial, com edema associado.
A hemorragia intensa é mais comum nas anestesias do nervo alveolar inferior e
maior ainda quando ocorre nas anestesias do nervo alveolar superior posterior, devido
ao calibre dos vasos sanguíneos lesados2,3 (Figura 7).
Figura 7 – Hematoma intra-oral.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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É comum o paciente e o profissional se assustarem quando ocorre uma hemorragia inten-
sa. O paciente irá relatar sensação de calor e pressão no local da anestesia; já o profissional
irá visualizar um rápido aumento de volume na face do paciente. A hemorragia intensa não
chega a apresentar risco para o paciente. O procedimento, se eletivo, deve ser suspenso, e o
paciente deve ser informado sobre o que ocorreu e da não-gravidade do quadro, embora
não tenha um aspecto agradável.
A utilização de compressas de gelo ajuda na contenção da hemorragia, que acaba ce-
dendo pela compressão do próprio hematoma.2,3 Esse hematoma pode acabar se
exteriorizando, tornando visível uma mancha roxa, que novamente irá assustar o paciente.
Essa mancha (equimose) ficará esverdeada e amarelada (quando, então, desaparecerá). Quanto
mais informado o paciente estiver, melhor conviverá com o hematoma, que pode demorar
até duas semanas para desaparecer.
EDEMA
O edema aparece, normalmente, associado a algum outro quadro.2,3 Ele pode surgir associ-
ado a uma infecção ou a um trauma provocado por:
� lesão de um vaso na hemorragia;
� lesão do periósteo pela agulha;
� reação alérgica ao anestésico;
� contaminação da solução anestésica, quando o tubete é mantido submerso em algu-
ma solução para esterilizá-lo.
A formação do edema se dá por resposta inflamatória do organismo a alguma agressão e
sua regressão vai ocorrer depois que o agente causador do trauma for interrompido.
TRISMO
O trismo ocorre quando, por algum motivo, existe uma agressão na musculatura, fazen-
do com que ela entre em espasmo. Pode estar associado à infecção, à inflamação ou a
qualquer outro tipo de trauma. Da mesma forma que o edema, a regressão se dará quando
a causa cessar. Pode-se fazer medicação paliativa para aliviar o incômodo provocado pelo
espasmo.2,3
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162 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
NEUROPRAXIA
Pode-se dividir a neuropraxia em duas, do nervo motor e do nervo sensitivo.
Quando a neuropraxia ocorrer em um nervo motor (no caso, algum ramo do nervo facial),
a conseqüência será a paralisia desse nervo, que levará à perda do movimento da muscula-
tura da mímica facial, fato extremamente desagradável para o paciente por estar diretamen-
te ligado à estética. A paralisia, geralmente, ocorre por algum erro de técnica na hora da
anestesia.
É comum ocorrer a neuropraxia durante a anestesia do nervo alveolar inferior, uma vez que,
com o uso da agulha longa, a glândula parótida pode ser atingida e, ao se injetar o anestési-
co, o nervo facial (ou algum de seus ramos) ser anestesiado.
A paralisia de um nervo motor irá durar o tempo que o anestésico levar para ser
absorvido, voltando ao normal sem deixar seqüelas. É um fenômeno desagradável,
que assusta o paciente, mas sem maior significado, por ser de curta duração e
totalmente reversível.2
Quando a neuropraxia ocorrer em um nervo sensitivo, a conseqüência será a parestesia
prolongada, que é a permanência da dormência provocada pela anestesia. O paciente rela-
tará que a sensação de dormência da anestesia continua.
A parestesia prolongada se dá pelo contato da ponta da agulha com a bainha do nervo,
persistindo por dias, semanas ou até meses, dependendo da extensão da lesão e do tempo
necessário para que haja a regeneração dessa bainha.2,3 Não há muito que se fazer, sendo o
mais sensato alertar o paciente para o risco de se machucar durante a mastigação, pois, de
acordo com o nervo lesado, é possível ter lábio, mucosa jugal ou língua dormentes.
O uso de vitaminas do complexo B, associadas ou não a corticóides, pode abreviar o
tempo da regeneração e da cicatrização da bainha do nervo.
LESÃO DE TECIDOS MOLES
Quando ocorre anestesia de tecidos moles, o paciente deve ser alertado de que está cor-
rendo grande risco de se machucar, quer por mordida ou por dilaceração provocada pelos
dentes, já que parte de sua boca estará sob efeito da anestesia local, ou seja, dormente e sem
sensibilidade alguma. Alguns pacientes se machucam brincando de morder a língua ou os
lábios enquanto estão dormentes.
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É necessário levar em conta o tempo do procedimento, no tratamento de crianças
ou pacientes excepcionais, para que se escolha um anestésico que dure um pouco
mais do que o tempo da consulta, minimizando o risco de lesão.2
Outro risco de lesão em tecidos moles é provocado pela ação do vasoconstritor, principal-
mente a noradrenalina, quando utilizado em quantidade acima do necessário no palato duro.2
A formação da área isquêmica muito grande pode, por falta de vascularização, levar à necrose
local, provocando uma área extremamente dolorosa que irá demorar a cicatrizar.
É possível visualizar, alguns dias após o procedimento, no local da punção para a anestesia, o
surgimento de lesões ulceradas, conseqüentes do trauma provocado pela perfuração da agulha.
Essas lesões surgem e desaparecem, causando somente o desconforto da úlcera, que pode
ser amenizado com o uso de medicamento tópico.2
9. Quais são as causas de hematomas e como eles devem ser tratados?
10. Como deve agir o cirurgião-dentista em caso de hemorragia do paciente?
Causas de hematomas Tratamento
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164 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
11. Quais as infecções ou traumas normalmente associados ao edema?
12. Qual é a causa do trismo e como ele deve ser tratado?
13. Preencha o quadro com o que se pede em relação à neuropraxia.
14. Como deve ser tratada a lesão de tecidos moles?
Formas Efeito Duração
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COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS EM ANESTESIA LOCAL
As complicações que se manifestam de forma sistêmica, por possuírem maior potencial de
gravidade, com maiores riscos para o paciente, exigem uma pronta resposta por parte do
profissional, que deve estar apto a intervir com o arsenal medicamentoso adequado a cada
caso.1
Entre as complicações sistêmicas em anestesia local, destacam-se a superdosagem ou dose
tóxica e a alergia.
SUPERDOSAGEM OU DOSE TÓXICA
A superdosagem ou dose tóxica talvez seja a manifestação sistêmica mais comum.
Seja qual for a sua causa, provavelmente, está relacionada à negligência ou displicência por
parte do profissional no momento da anestesia, ou alteração hepática ou renal do paciente,
atrapalhando a biotransformação e eliminação da droga.
É preciso analisar se a dose tóxica está vinculada à injeção intravascular (na qual uma quan-
tidade do anestésico é lançada de uma só vez na luz do vaso sangüíneo, tornando-se tóxica),
ou se houve realmente a injeção de uma quantidade excessiva do anestésico local, em que a
capacidade de biotransformação e eliminação foram ultrapassadas.1-4
A injeção intravascular era, antes do advento da seringa com refluxo (Figura 8), uma das
complicações mais comuns com que o cirurgião-dentista se deparava durante uma anestesia
local, principalmente, dos nervos alveolar inferior, mentoniano e alveolar superior posterior
(Figuras 9 a 11).
Figura 8 – Seringa com refluxo.
Fonte: Malamed (2001).2
Figura 9 – Punção do nervo alveolar inferior.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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166 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
A seringa com refluxo trouxe a garantia de que o anestésico não será injetado no interior do
vaso sangüíneo quando a agulha estiver com o bisel na luz de alguma artéria ou veia, medi-
ante uma leve pressão no êmbolo, que não é suficiente para injetar o anestésico, mas sim
para forçar o refluxo do sangue para o interior do tubete3,4 (Figura 12).
Os tubetes de vidro, por serem mais translúcidos, quando comparados aos de plástico, ofere-
cem maior segurança na hora de se visualizar a entrada do sangue no tubete (Figura 13).
Figura 10 – Punção do nervo mentoniano.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 11 – Punção do nervo alveolar superior pos-
terior.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 12 – Refluxo positivo.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 13 – Tubete de plástico e de vidro.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 167
A punção com refluxo positivo não é motivo de preocupação. Ela mostra que a agulha
está localizada dentro de um vaso sangüíneo, mas, como ainda não houve a injeção do
anestésico, basta que se recue um pouco a agulha, para que ela saia da luz do vaso e volte a
fazer o teste do refluxo até que dê negativo. A perfuração que a agulha possa ter feito na
parede do vaso não tem conseqüências maiores, o importante é que a injeção não seja feita
no interior do vaso sangüíneo.
Se o tubete, ao final da injeção do anestésico, estiver com sangue no interior (Figura
14), isso será um forte indício de que foi feita uma injeção intravascular, podendo
levar para um quadro de intoxicação por superdosagem do anestésico local. É preciso
manter a calma, suspender qualquer procedimento que esteja previsto e calcular o
quanto de anestésico pode ter sido injetado no vaso.2
A superdosagem deve ser avaliada de acordo com cada paciente. São importantes
detalhes como a idade (no idoso, há uma diminuição geral do metabolismo) e
peso, que está diretamente ligado à capacidade de distribuição e biotransformação
da droga.1-3
O estado geral do paciente também é importante, como em casos de hepatopatias, pois
haverá uma grande demora na biotransformaçãodos anestésicos do grupo amida, que re-
presentam a quase totalidade dos encontrados no mercado, dificultando a distribuição e
mantendo altos níveis de concentração. A eliminação após a biotransformação estará preju-
dicada quando o problema for insuficiência renal, favorecendo a presença de altos níveis de
concentração na corrente sangüínea.
As manifestações clínicas nos quadros de intoxicação por superdosagem dos anestésicos
locais podem ser classificadas em branda, moderada e alta. Tais manifestações atuam em
menor ou maior escala na depressão do sistema cardiovascular e do sistema nervoso central
(Quadro 1).
Figura 14 – Tubete com sangue ao
final da anestesia.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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168 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
Quadro 1
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NOS QUADROS DE INTOXICAÇÃO POR SUPERDOSAGEM
Grave com início lento
Leve com
início lento
Leve com
início tardio
Grave com
início rápido
Grave com
início lento
Surge entre cinco a dez minutos após a injeção. Está comumente associada à absor-
ção rápida do anestésico pela corrente sangüínea ou à dose total elevada, preser-
vando, no entanto, a consciência do paciente. O tratamento consiste em acalmar o
paciente, administrar oxigênio suplementar (Figura 15), monitorar sinais vitais, acom-
panhar o nível de consciência para, se preciso e se houver treinamento, injetar, por
via endovenosa, anticonvulsivante (diazepam ou midazolam) e, por último, esperar
que o paciente se recupere totalmente.2
Os sintomas, normalmente, começam a surgir 15 minutos após a anestesia local ser
realizada, sendo associados a algum problema na biotransformação ou na elimina-
ção, mantendo altos níveis do medicamento na corrente sangüínea. O tratamento
segue a mesma linha da manifestação leve com início lento, mas deve ser feito o
anticonvulsivante endovenoso e, por isso, solicitada assistência médica para
monitoramento de uma possível depressão após a fase de excitação. Após a regres-
são total do quadro, o paciente deve ser orientado a fazer uma investigação mais
profunda, a fim de conhecer a origem dessa complicação e prevenir a repetição
desse episódio em procedimentos futuros que requeiram o uso de anestésico local.2
A causa mais comum dessa manifestação é a injeção intravascular de uma grande
quantidade de anestésico. O início ocorre em menos de um minuto, evoluindo para
a perda da consciência, que pode vir ou não associada a convulsões. Caso haja
convulsões, devem ser tomados os cuidados básicos, como colocar o paciente em
decúbito dorsal com os pés elevados, afrouxar as roupas, o cinto e a gravata (se
houver), proteger boca, braços e pernas para evitar lesões decorrentes da convul-
são. Tão cedo quanto possível, deve ser feito contato com equipe médica de urgên-
cia, para que esse paciente seja removido para unidade hospitalar.A prevenção e o
controle da acidose, da hipóxia e da hipotensão são fundamentais para preservação
da vida do paciente. Enquanto a equipe médica não chega, é fundamental realizar
os procedimentos do suporte básico de vida, como o monitoramento de sinais
vitais, a preservação das vias aéreas superiores com administração de oxigênio su-
plementar e a punção de um vaso periférico para administração medicamentosa
que se fizer necessária. Esses cuidados podem ser vitais para a recuperação do paci-
ente. Quanto mais treinado e mais bem equipado for o profissional, menores serão
os danos e mais rápida será a recuperação do paciente.2
Costuma ocorrer entre 5 e 15 minutos após a anestesia, estando relacionada a ní-
veis sangüíneos elevados da droga por injeção de um volume acima do permitido,
por absorção muito rápida, por biotransformação ou por eliminação renal lenta.
Deve-se seguir o mesmo protocolo da reação grave com início rápido, mas, agora, o
surgimento e a progressão dos sintomas são mais brandos, conferindo um tempo
maior para atuação do profissional, a não ser em presença de convulsão, em que
todo o tratamento deve ser feito muito rápido.Existem situações em que o início,
mesmo sendo considerado grave, ocorre entre 15 e 30 minutos e, nesses casos, não
costumam evoluir para manifestações clínicas mais graves, podendo o paciente,
com os sinais vitais monitorados e uso de oxigênio suplementar, ser mantido em
observação e conduzido ao hospital em uma situação de maior calma e seguran-
ça.2,3
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 169
A forma mais segura para se evitar a intoxicação do paciente por superdosagem é:1,3
� seguir os critérios estabelecidos para uma correta anamnese;
� fazer a solicitação de exames complementares quando necessário;
� seguir corretamente as técnicas preconizadas para anestesia local;
� conhecer e respeitar as doses máximas estabelecidas para cada anestésico local em
função da massa corpórea do paciente (mg/kg x limite máximo absoluto).
A adição de vasoconstritores aos anestésicos locais, amplamente utilizada na
odontologia, traz uma série de vantagens que tornam o procedimento muito mais
seguro. A absorção pela corrente sangüínea é bem mais lenta, devido ao diminuto
calibre dos vasos, acarretando a necessidade de uma quantidade menor de anestésico.
A anestesia se torna mais profunda e duradoura com o aumento do tempo de
permanência do anestésico junto ao nervo, o sangramento é diminuído e todo o
risco da superdosagem é amenizado.2,4
Os vasoconstritores (principalmente a adrenalina, largamente empregada em odontolo-
gia), na concentração de 1:50.000, são perigosos por apresentarem pequena margem de
segurança e por serem desnecessários para a grande maioria dos procedimentos; a concen-
tração de 1:100.000 é a mais encontrada no mercado; a concentração de 1:200.000, recen-
temente lançada no mercado brasileiro, possui a melhor relação custo-benefício, não costu-
ma ser um problema quando utilizada em pacientes ASA I e apresenta muito poucas restri-
ções quando utilizada em pacientes ASA II.
Figura 15 – Balão de oxigênio e kit
de emergência.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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170 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
A principal restrição para o uso da adrenalina está relacionada a pacientes coronariopatas e
cardiopatas, pois ela atua no sistema cardiovascular, não possuindo, em contrapartida, influ-
ência no sistema nervoso central.
As manifestações clínicas mais comuns da adrenalina são o aumento da pressão
arterial, principalmente a sistólica, e o aumento da freqüência cardíaca. Doses muito
elevadas podem levar também a arritmias cardíacas, que, normalmente, são
manifestações de curta duração e não requerem nenhum cuidado especial além de
interromper o procedimento, colocar o paciente confortavelmente sentado para
minimizar o aumento da pressão arterial, manter a calma do paciente, monitorar a
pressão arterial e aguardar a completa recuperação do paciente.2,3
15. Qual a vantagem da seringa com refluxo na anestesia?
16. Qual o significado do sangue no interior do tubete ao final da injeção de anestesia?
17. Como deve ser conduzida a situação de superdosagem de anestésico local?
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 171
18. Quais são as práticas para evitar a intoxicação do paciente quando da anestesia local?
19. A técnica anestésica que oferece menor risco de hemorragia e hematoma é:
A) mentoniana.
B) alveolar inferior.
C) alveolar superior anterior.
D) tuberosidade baixa.
Resposta ao final do capítulo.
ALERGIA
As reações alérgicas são adquiridas ao longo da vida, com a exposição a um
determinado agente alergênico que sensibiliza o paciente e, em uma segunda
exposição, desencadearáuma reação de hipersensibilidade. Essa alergia pode
apresentar uma grande variedade de reações clínicas, que vão de leve a grave e de
imediata a tardia. A incidência da população que apresenta algum tipo de alergia é
muito grande.2,3
Pode ser relatada uma série de alergias que incluem desde rinite, dermatite e sinusite, até
alergia a algum item específico durante a anamnese. É nessa hora que é feita a prevenção a
complicações maiores. A anamnese do paciente deve incluir perguntas sobre história de
alergia de contato, a alimentos e a medicamentos, que envolvam tanto o paciente como seus
familiares. Quanto mais detalhada e aprofundada for a anamnese, maior será a segurança na
hora da execução do procedimento.
Os anestésicos locais encontrados hoje no mercado, derivados do grupo amida, praticamen-
te, não apresentam relatos de reação alérgica. Tais anestésicos, por não conterem o
metilparabeno (substância bacteriostática usada para preservar o anestésico), possuem inci-
dência de alergias quase zero, ao contrário dos anestésicos locais do grupo éster, que são
extremamente perigosos pelo alto risco de reação alérgica.2
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172 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
Se houver, durante a anamnese, a suspeita de alergia, fundamentada por algum relato do
paciente, esse deve ser encaminhado a um alergista para que uma pesquisa mais
aprofundada seja realizada.3 Deve-se informar, no pedido de parecer, o motivo da suspeita, o
procedimento a ser realizado e, principalmente, o tipo anestésico que será usado e as outras
substâncias que existem no tubete, como conservantes, antioxidantes, vasoconstritor, etc.
Pode-se, inclusive, para aumentar a segurança do processo, enviar uma bula do anestésico.
Cabe ao alergista, e não aos dentistas, a decisão sobre a realização ou não de testes
para alergia a anestésicos locais. Convém ressaltar que nenhum teste de alergia é
100% seguro e que anestésicos locais podem desencadear o início de um quadro
de hipersensibilidade.2,3
O cirurgião-dentista decidirá sobre a realização ou não da anestesia local no tratamento a
partir do parecer do alergista, que deve ser por escrito. Quando ainda houver alguma dúvida,
é prudente que se considere o paciente como alérgico àquele anestésico e, na medida do
possível, que seja evitada a sua utilização.
O tratamento eletivo em que a anestesia local seja imprescindível deverá ser postergado.
Pode-se optar pela anestesia geral em centro cirúrgico, pelo uso de anti-histamínicos ou pelo
emprego de técnicas alternativas para o controle da dor em casos de emergência, nos quais
a anestesia se faz necessária. A decisão deve ser tomada em conjunto com o médico alergista,
e todo cuidado deve ser tomado com relação ao uso de agentes que possam aumentar os
riscos de reações alérgicas.
A manifestação dermatológica é o sinal mais freqüente na reação de hipersensibilidade ao
anestésico local e ocorre na forma de urticárias e angioedemas, que, quando forem únicos e
com início lento, não apresentarão muita gravidade. O risco será diretamente proporcional à
velocidade de sua instalação.2,3
No caso das manifestações dermatológicas, quando o início for lento, deve-se
administrar anti-histamínico por via oral3 e encaminhar o paciente para
acompanhamento médico eletivo. Quando o surgimento for rápido, a via
intramuscular estará indicada para o emprego do anti-histamínico e da adrenalina
(0,3 mg), e o paciente deverá ser imediatamente encaminhado ao hospital para
avaliação de uma eventual progressão dessa manifestação, tornando o quadro grave.2
As manifestações respiratórias também podem ser encontradas com grande freqüência
em procedimentos que utilizem anestesias locais. Nas vias aéreas inferiores, as reações
aparecem na forma de broncoespasmos, gerando um quadro semelhante ao da asma
brônquica.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 173
Deve-se interromper o tratamento em caso de broncoespasmo, administrar oxigênio
suplementar por meio de máscara ou cateter nasal e utilizar broncodilatadores em
aerossol e adrenalina (0,3 mg) por via intramuscular ou subcutânea. O emprego de
anti-histamínico intramuscular deve ser feito para se evitar recidivas do
broncoespasmo, e o paciente deve ser encaminhado ao hospital.2,3
Nas vias aéreas superiores, a manifestação respiratória ocorre por meio do edema de
laringe, que poderá reduzir ou obstruir o espaço para passagem do ar e levar o paciente à
asfixia e ao óbito em curto espaço de tempo.2,3 Em casos em que a instalação do edema de
laringe estiver presente ou na iminência de ocorrer, o tratamento requer pronta intervenção
com administração de oxigênio em máscara ou cateter nasal, injeção (0,3mg) de adrenalina
intramuscular ou subcutânea, anti-histamínico e corticóide por via intramuscular ou
endovenosa, para tentar reduzir o edema.
Caso haja a regressão do edema de laringe e o paciente esteja com as vias aéreas preserva-
das, deve-se providenciar a remoção para o hospital. Se o edema de laringe persistir e o
paciente estiver evoluindo para insuficiência respiratória aguda, é preciso, rapidamente, rea-
lizar a cricotireotomia para preservar a vida do paciente.
A cricotireotomia ou cricotomia (Figura 16) consiste na incisão da membrana
cricotireóidea, que se encontra bem superficial em relação à pele, entre a cartilagem
tiróide e a cartilagem cricóide2,3 (Figura 17). Com esse procedimento, cria-se uma
via acessória para respiração, que será mantida por intermédio de algum tubo plástico
de pequeno calibre, mas suficiente para fazer com que o oxigênio chegue aos
pulmões. A internação hospitalar deverá ser feita no menor espaço de tempo possível.
Figura 16 – Agulha para cricotomia.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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174 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
O choque anafilático é outra manifestação de hipersensibilidade aos anestésicos locais,
porém, é raro quando são utilizados anestésicos do grupo amida. Quando ocorre, é a forma
de manifestação de hipersensibilidade mais grave, de instalação mais rápida e com maior
risco de óbito. Sua instalação se dá abruptamente, envolvendo reações cutâneas, espasmo
da musculatura lisa, colapso respiratório e colapso cardiovascular.2,3
É improvável que ocorra anafilaxia como resposta aos anestésicos locais. Porém, se ocorrer,
o tratamento será semelhante ao empregado no edema de laringe, associado ao suporte
básico de vida, no qual poderá ser necessária entubação do paciente com ventilação assistida
ou forçada, além da possibilidade da massagem cardíaca. O tratamento médico de urgência
deve ser priorizado, assim como a imediata transferência do paciente para o hospital.2,3
O tratamento das reações alérgicas deve ser rápido e preciso. Seu sucesso vai
depender sempre do conjunto velocidade de instalação dos sinais versus rapidez no
início do tratamento apropriado.
Cartilagem
tireóide
Anel traqueal
Anel traqueal
Cartilagem cric
óid
e
Cartilagem
tireóide
Membrana
cricotereóidina
Cartilagem
cricóide
Anéis
traqueais
Base da lingua
Epiglote
Cartilagem epiglótica
Cartilagem cricóide
Figura 17 – Esquema para realização de cricotomia.
Fonte: Malamed (2001).2
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 175
20. Os broncoespasmo são reações características de:
A) injeção intravascular.
B) superdosagem do anestésico.
C) reação tóxica à adrenalina.
D) reação alérgica ao anestésico.
Resposta no final do capítulo
21. A à anestesia que oferece maior risco é:
A) choque anafilático.
B) edema de laringe.
C) broncoespasmo.
D) injeção intravascular.
Resposta no final do capítulo22. O tratamento para a intoxicação por superdosagem de anestésico local que se manifeste
na forma leve com início tardio consiste nas seguintes manobras, EXCETO:
A) administração de oxigênio.
B) administração de anti-histamínico.
C) monitoramento de sinais vitais do paciente.
D) administração anticonvulsivante.
Resposta ao final do capítulo.
23. Quais são as práticas que evitam complicações alérgicas durante a anestesia local?
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176 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
Paciente M. R. A., sexo feminino, leucoderma, 26 anos. Durante sessão clínica para
tratamento endodôntico do 26, no momento da anestesia, sentiu intensa pressão, dor
e queimação local, seguidas de aumento de volume na hemiface esquerda.
Diante do relato da paciente, o procedimento foi suspenso pelo profissional, que pres-
creveu diclofenaco sódico 50mg por via oral de 6 em 6 horas e colocação de compres-
sas de gelo na hemiface esquerda.
Decorridos quatro dias, a paciente voltou ao consultório do profissional assustada por
apresentar uma mancha roxa na face. O profissional, também assustado, sem saber o
que fazer e como explicar o que estava acontecendo, procurou o consultório de um
colega com mais experiência.
24. Analisando o caso clínico, qual a causa provável da intensa pressão, dor e queimação
local, seguidas de aumento de volume em hemiface esquerda?
Analisando o caso clínico, verifica-se que, durante a anestesia do nervo alveolar superior
posterior, a agulha rompeu um vaso sangüíneo com calibre suficiente para provocar conside-
rável hemorragia local, gerando todos os sintomas relatados pela paciente.
CASO CLÍNICO
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 177
25. Como você avalia a conduta adotada pelo profissional do caso clínico em suspender o
tratamento?
A conduta imediata adotada pelo profissional em suspender o tratamento foi correta, levan-
do-se em conta que o procedimento era eletivo, que a paciente encontrava-se com alto grau
de ansiedade e que as compressas e a medicação deveriam ser iniciadas o mais rápido possí-
vel.
26. Você concorda com a conduta adotada pelo profissional do caso clínico com relação à
medicação?
A medicação adotada, antiinflamatório oral e compressas de gelo, está bem indicada para
minimizar o quadro inflamatório local, promover vasoconstrição e cessar a hemorragia mais
rapidamente.
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178 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
27. Você acredita que ouve falha por parte do profissional por não resposta às dúvidas da
paciente?
A falha ocorreu no momento em que, por falta de experiência com essas complicações, o
profissional ficou sem resposta para as dúvidas da paciente. A mancha roxa que surgiu qua-
tro dias após é conseqüência da hemorragia que formou um hematoma que, por ação da
gravidade, tende a descer e superficializar, tornando-se visível. Essa mancha roxa, conforme
o hematoma vai sendo absorvido, torna-se esverdeada e, por fim, amarelada, sumindo no
final de 10 a 15 dias, dependendo do volume.
CONCLUSÃO
Em alguns acidentes ou complicações estudados (fratura da agulha, dor e ardência, infecção,
hematoma e equimose, edema, trismo, neuropraxia e lesão dos tecidos moles), verifica-se
que, na grande maioria dos casos, a simples interrupção do procedimento, a manutenção da
calma e o emprego de medicação analgésica e antiinflamatória são suficientes para a solução
do problema.
Os acidentes e as complicações em anestesia local são reais, parcialmente previsíveis e quase
totalmente evitáveis, desde que algumas regras básicas sejam observadas:
� anamnese criteriosa;
� protocolo de redução de ansiedade quando necessário;
� controle do armazenamento do anestésico;
� uso de agulhas descartáveis com a ponta íntegra;
� seringa Carpule com refluxo;
� escolha do anestésico com a menor concentração possível e na quantidade suficiente
para uma boa anestesia;
� preferência pela associação de vasoconstritores ao anestésico local;
� injetar lentamente o anestésico;
� observar o paciente durante e logo após a anestesia.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 179
É importante que o profissional fique atento à necessidade de estar pronto para qualquer
emergência. Por se tratar de um ambiente cirúrgico, mesmo que ambulatorial, os consultóri-
os deveriam possuir:
� balão de oxigênio;
� monitor para controle das funções vitais do paciente;
� kit de emergência com arsenal de medicamentos necessários;
� material para cricotomia de urgência;
� ambu para ventilação forçada;
� treinamento de pessoal para as mais diversas situações de emergência.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: A agulha com ponta romba pode provocar dor, edema e trauma ao periósteo,
mas não oferece risco de fratura.
Atividade 19
Resposta: C
Comentário: Os maiores riscos são na anestesia dos nervos mentoniano, alveolar inferior e
alveolar superior posterior, que se consegue pela técnica da tuberosidade baixa.
Atividade 20
Resposta: D
Comentário: O broncoespasmo é uma manifestação sistêmica de reação alérgica.
Atividade 21
Resposta: A
Comentário: O choque anafilático, dentre todas as complicações, é a que nos oferece menos
tempo para agir e a que traz maior risco de morte para o paciente.
Atividade 22
Resposta: B
Comentário: O anti-histamínico só está indicado para as reações alérgicas.
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180 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA LOCAL
REFERÊNCIAS
1. Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 3 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2000.
2. Malamed SF. Manual de anestesia local. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
3. Bennett C. Anestesia local e controle da dor na prática odontológica. 7 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 1989.
4. Prado R, Salim M. Cirurgia bucomaxilofacial – diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Medsi;
2004.
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