Técnica Cirúrgica - Laparotomia

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Técnica Cirúrgica | Flávio 
Aula 8 - Bases da Cirurgia Abdominal - Laparotomia 
// Anatomia do Abdome 
-> A parede abdominal é composta de nove camadas: a pele, o tecido celular subcutâneo, a fáscia superficial, o 
músculo oblíquo externo, o músculo oblíquo interno, o músculo transverso abdominal, a fáscia endoabdominal ou fáscia 
transversalis, o tecido adiposo pré-peritoneal e areolar e o peritônio; 
/ Músculos e Fáscias de Revestimento 
-> Músculo Oblíquo Externo: 
—> Os músculos oblíquos externos da parede abdominal são os maiores e mais espessos dos músculos planos da 
parede abdominal. Eles se originam da borda inferior das sétimas costelas e cursam direcionados de uma posição 
superolateral para uma ínfero-medial. As fibras mais posteriores correm verticalmente para baixo para serem inseridas na 
metade anterior da crista ilíaca. Na linha clavicular média, as fibras musculares dão origem a uma aponeurose forte e 
plana que passa anteriormente à bainha dos retos para inserir-se medialmente na linha Alba. A porção inferior da 
aponeurose do músculo oblíquo externo apresenta uma dobra em direção posterossuperior sobre si própria para formar 
um sulco no qual passa o cordão espermático. Essa porção da aponeurose estende-se da espinha ilíaca ântero-superior 
ao tubérculo púbico e é denominada ligamento inguinal; 
—> O ligamento inguinal é a borda mais inferior da aponeurose do oblíquo externo, posteriormente ao qual passam a 
artéria, a veia e o nervo femoral e os músculos ilíaco, psoas maior e pectíneo. As hérnias femorais passam 
posteriormente ao ligamento inguinal, enquanto as hérnias inguinais são ântero-superiores a esse ligamento. A borda 
inclinada do ligamento inguinal é utilizada em vários reparos de hérnia inguinal, incluindo as técnicas de Bassini e a 
técnica livre de Lichtenstein; 
-> Músculo Oblíquo Interno: 
—> O músculo oblíquo interno abdominal origina-se da fáscia do iliopsoas, abaixo da metade lateral do ligamento 
inguinal, dos dois terços anteriores da crista ilíaca e da fáscia lombodorsal. Suas fibras cursam numa direção oposta às 
fibras do oblíquo externo. As fibras mais superiores são inseridas na porção inferior das quintas costelas e suas 
cartilagens. As fibras centrais formam uma aponeurose na linha semilunar, a qual, acima da linha semicircular (de 
Douglas), se divide nas camadas anterior e posterior, que envelopam os músculos retoabdominais. Abaixo da linha 
semicircular, a aponeurose do músculo oblíquo interno corsa anteriormente ao músculo retoabdominal, como parte da 
bainha anterior do reto. As fibras mais inferiores apresentam curso inferomedial, paralelamente ao cordão espermático 
para inserir-se entre a sínfise púbica e o tubérculo púbico. Alguns dos fascículos musculares inferiores acompanham o 
cordão espermático até a bolsa escrotal, constituindo o músculo cremaster; 
-> Músculo Transverso Abdominal: 
—> É o menor músculo da parede abdominal anterolateral. Ele se origina da região inferior das cartilagens das sextas 
costelas, das espinhas vertebrais da região lombar, da crista ilíaca e da fáscia do músculo iliopsoas sob o terço lateral do 
ligamento inguinal. As fibras cursam transversalmente para dar origem a uma camada aponeurótica plana que passa 
posteriormente ao músculo retoabdominal, acima da linha semicircular, e anterior a esse músculo abaixo dessa linha. As 
fibras mais inferiores do músculo transverso abdominal formam o arco aponeurótico do músculo, o qual fica 
superiormente ao triângulo de Hesselbach e é uma referência anatômica importante no reparo de hérnias inguinais, 
particularmente nas técnicas de Bassini e no reparo do ligamento de Cooper. O triângulo de Hesselbach é o local onde 
ocorrem as hérnias inguinais diretas e é limitado inferiormente pelo ligamento inguinal, medialmente pela margem lateral 
da bainha dos retos e lateralmente pelos vasos epigástrios inferiores. O assoalho desse triângulo é formado pela fáscia 
transversalis; 
-> Fáscia Transversalis: 
—> A fáscia transversalis cobre a superfície profunda do músculo transverso abdominal e com suas várias extensões 
forma um envelope fascial completo em volta da cavidade abdominal. Essa camada fascial é denominada de acordo 
com os músculos que a cobrem, por exemplo, a fáscia do iliopsoas, a fáscia obturadora e a fáscia inferior do diafragma; 
—> A fáscia transversalis mantém conectados o músculo e os fascículos aponeuróticos numa camada contínua e 
fortalece as áreas mais frágeis onde as fibras aponeuróticas são esparsas. Essa cada é responsável pela integridade 
estrutural da parede abdominal e, por definição, a hérnia resulta de um defeito na fáscia transversalis; 
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-> Músculos Retos: 
—> Os músculos retos do abdome são músculos pareados, que se apresentam como tiras triangulares achatadas 
que são mais largas em local de origem nas superfícies anteriores da quinta, sexta e sétima cartilagens costais e do 
apêndice xifóide, quando comparados com sua inserção na crista do púbis e na sínfise púbica. Esses músculos 
encontram-se adjacentes uns aos outros, sendo separados apenas pela linha Alba. A contração deles flete a coluna 
vertebral, complementando a sustentação da parede abdominal e protegendo o seu conteúdo; 
—> Estão contidos dentro dos folhetos fasciais, denominados bainha dos retos, a qual é derivada da aponeurose dos 
três músculos abdominais planos. Na porção superior à linha semicircular de Douglas, a bainha fascial envolve 
completamente os músculos retoabdominais, tendo a aponeurose do músculo oblíquo externo e o folheto anterior da 
aponeurose do oblíquo interno passando anteriormente ao músculo retoabdominal; 
—> Estão mantidos firmemente em aposição, próximo à linha média anterior, pela linha Alba. A linha Alba consiste 
numa banda de fibras densas e cruzadas da aponeurose da margem dos músculos largo abdominais. Ela se estende 
do apêndice xifóide até a sínfise púbica, sendo muito mais larga acima do umbigo do que abaixo, facilitando assim a 
realização de incisões cirúrgicas na linha média sem penetrar na bainha direita ou esquerda retoabdominal; 
 


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// Vias de Acesso ao Abdome 
-> Cavidade do troco situada abaixo do diafragma e acima de um plano que passa pela linha arqueada na pelve 
óssea; 
-> Parede Ântero-Lateral: recobre a cavidade, e tem grande importância na prática médica; 
-> Parede Dorsal: formada por fortes massas musculares e coluna vertebral, tem papel maior na manutenção da 
posição ortostática do homem; 
-> Limites Anteriores: 
—> Superior: linha do mamilo; 
—> Inferior: ligamentos inguinais e sínfise púbica; 
—> Lateral: linha axilar anterior; 
-> Limites Posteriores: 
—> Superior: ângulo das escápulas; 
—> Inferior: cristas ilíacas; 
—> Posterior: linhas axilares posteriores; 
-> Limites Laterais: 
—> Flanco entre a linha axilar anterior e posterior; 
—> Superior: sexto espaço intercostal; 
—> Inferior: cristas ilíacas; 
/ Regiões do Abdome 
-> Linha transversa passando pela cicatriz umbilical dividindo o abdome em supra e infraumbilical; 
-> Linha mediana que junto da linha transversa divide o abdome em quadrantes superior esquerdo e direito, e inferior 
direito e esquerdo (fig.2); 
-> Linha transversal superior: margem inferior do gradeado costal; 
-> Linha transversal inferior: margem ilíaca ântero-superior; 
-> Duas linhas verticais: ao meio do ligamento inguinal; 
-> Andar Superior (fig.1): epigástrio, hipocôndrios direito e esquerdo; 
-> Andar Média (fig.1): mesogástrio, flancos direito e esquerdo; 
-> Andar Inferior (fig.1): hipogástrio, fossas ilíacas direita e esquerda; 
 
-> Andar Supramesocólico; 
-> Andar Inframesocólico; 
Fig.1 Fig.2
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// Laparotomias 
-> Celiotomia (celion = abdome + tome = corte = ia); 
->
Laparotomia (laparon = flanco) = secção do flanco; 
-> Laparotomia: abertura cirúrgica da cavidade abdominal; 
-> Abdome: 
—> Abdominocentese ou Paracentese (punção cirúrgica do abdome); 
/ Incisões Abdominais 
-> Longitudinais; 
-> Transversais; 
-> Oblíquas; 
-> Tóraco-Laparotomias; 
-> Combinadas; 
Fig.3 Fig.2
Supramesocólico
Inframesocólico
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-> Incisões Longitudinais: 
I. Mediana 
—> Supraumbilical; 
—> Infraumbilical; 
II. Paramediana 
—> Pararretal interna (B) (Lennander); 
—> Supraumbilical; 
—> Paraumbilical; 
—> Infraumbilical (D) (Jalaguier); 
—> Xifopúbica - transrretal ou pararretal externa;



Paramediana Supraumbilical Direita
Mediana Xifopúbica
Pararretal Interna 
(Lennander)
Pararretal Interna 
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-> Incisões Transversais: 
I. Supraumbilical 
-> Parcial (A); 
-> Total (B); 
II. Infraumbilical 
-> Parcial: Pfannenstiel (C); 
	 Elliot-Babcock; 
	 Rockey-Davis; 
-> Total (B);



-> Incisões Oblíquas: 
I. Subcostal (Kocher); 
II. Estrelada Infraumbilical (McBurney); 
III. Lombo-Abdominais; 
Pfannenstiel 
Kocher 
Sigmoidostomia 
McBurney 
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/ Cirurgia Laparoscópica 
-> Vantagens: 
—> Menor trauma operatório; 
—> Menor dor pós-operatória; 
—> Deambulação e alimentação mais precoces; 
—> Melhor resultado estético; 
—> Menor tempo de internação; 
—> Menos complicações da ferida operatória; 
-> Complicações: 
—> Lesões de grandes vasos sangüíneos; 
—> Lesões viscerais; 
—> Enfisema subcutâneo; 
/ Complicações das Laparotomias 
-> Deiscência; 
-> Hérnia Incisional; 
-> Quelóide; 
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// Exploração Sistematizada da Cavidade Abdominal 
-> Divisão da cavidade abdominal 

—> Andar supramesocólico; 
—> Andar inframesocólico; 
—> Pelve; 
/ 1ª Pesquisa - Líquido Ascítico 
-> Seroso claro: ascite; 
-> Seroso escuro: obstrução intestinal; 
-> Hemorrágico: gravidez ectópica rota, pancreatite; 
-> Sero-Sanguinolento: isquemia intestinal, rotura de cisto de ovário; 
/ 2ª Pesquisa - Outros Elementos 
-> Pus, fibrina, bile, restos alimentares, fezes, etc.; 
/ Andar Supramesocólico 
-> Fígado (lobos direito e esquerdo); 
-> Vesícula Biliar; 
-> Segmento Abdominal do Esôfago (hiato); 
-> Diafragma; 
-> Baço; 
-> Estômago, arco duodenal, cabeça do pâncreas; 
/ Andar Inframesocólico 
-> Omento maior; 
-> Intestino Grosso; 
-> Corpo e Cauda do Pâncreas; 
-> Intestino delgado; 
-> Retroperitônio (aorta, rins, gânglios); 
-> Elementos da bacia; 
/ Manobra de Kocher 
-> Abertura do peritônio lateralmente ao arco 
duodenal, penetrando-se na região retro-
duodenal; 
-> Para avaliação do colédoco, cabeça do 
pâncreas; 
/ Abertura da Bolsa Omental 
-> Para avaliação do corpo e da cauda do 
pâncreas; 
/ Manobra de Cattell 
-> Abertura da goteira parietocólica direita, 
deslocando-se o ceco e ascendente; 
-> Para avaliação das duas porções terminais 
do duodeno, vasos mesentéricos e etc.; 
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