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Nutrição no paciente Renal Crônico Módulo 2 - Manejo nutricional do paciente não dialítico: síndrome nefrótica e tratamento conservador Sulene Rosa da Rocha Objetivos do tratamento Retardar a progressão da disfunção renal; Prevenir complicações Modificar comorbidades e Preparar para terapia renal substitutiva Fase não dialítica Adriano Luiz Ammirati. Tratamento da doença renal não dialítica. 2012 Retardar a progressão da disfunção renal: Fatores de risco: Não modificáveis: idade, raça negra, sexo masculino e fatores genéticos; Modificáveis: controle glicêmico no DM, controle da HAS, restrição protéica, tratamento da dislipidemia, correção da anemia e do ácido úrico. Fase não dialítica Adriano Luiz Ammirati. Tratamento da doença renal não dialítica. 2012 Retardar a progressão da disfunção renal: Fatores de risco modificáveis: HAS < 130 x 80mmHg HbA1c < 7% Fase não dialítica Adriano Luiz Ammirati. Tratamento da doença renal não dialítica. 2012 Síndrome Nefrótica Síndrome Nefrótica Albuminemia <3,0 g/dL Proteinúria > 3,5 g/24h Hiperlipidemia e lipidúria - não são essenciais p/ definição Síndrome caracterizada pela presença de edema devido a hipoalbuminemia secundária a proteinúria. JBN. Volume XXVI Número 1 Suplemento 1 Maio 2005 Proteinúria Hipoalbuminemia Edema Dislipidemia Podem estar ausentes na fase inicial da doença. Síndrome Nefrótica Alteração na permeabilidade da membrana basal glomerular Filtração de uma quantidade anormal de ptn. Ptn. são reabsorvidas até ser atingida a capacidade tubular máxima Proteinúria maciça e hipoalbuminemia SÍNDROME NEFRÓTICA Fisiopatologia Síndrome Nefrótica Fisiopatologia Hiperlipidemia Edema Retenção de Na Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia: síntese hepática de lipoproteínas Síndrome Nefrótica Síndrome Nefrótica Causas: Primárias Glomerulonefrite membranosa, glomeruloesclerose segmentar focal, entre outras. Secundárias DM, LES, amiloidose = principais causas em adultos Adriano Luiz Ammirati. Tratamento da doença renal não dialítica. 2012 Compensar a desnutrição protéica Prevenir o catabolismo protéico a perda de proteína na urina Melhorar a anorexia Fornecer uma quantidade adequada de calorias Controlar a HAS e a ingestão de Na Objetivos do manejo nutricional: Síndrome Nefrótica Proteinúria significativa Catabolismo aumentado Balanço Nitrogenado Negativo Não é recomendado dieta hiperprotéica Proteinúria Não altera os níveis séricos de albumina Recomendações nutricionais na Síndrome Nefrótica Proteínas Recomendação: Quantidade: evitar excessos Qualidade: 60 –75% PAVB Síndrome Nefrótica Recomendações nutricionais na Síndrome Nefrótica Calorias 30-35 kcal/Kg/dia Adequada às necessidades do paciente Evitar o catabolismo do tecido magro e obesidade Utilizar HC complexos para o aporte calórico Se necessidade de perda de peso : lenta e cuidadosa Síndrome Nefrótica Recomendações nutricionais na Síndrome Nefrótica Lipídeos Hipercolesterolemia: Predispõe à progressão + rápida da doença Dano mesangial com esclerose glomerular, podendo agravar a proteinúria Recomendação: Lipídeos < 30% do VCT Síndrome Nefrótica Recomendações nutricionais na Síndrome Nefrótica Sódio Evitar Retenção de água – edema Hipertensão Recomendação: Dieta hipossódica Síndrome Nefrótica Pode ocorrer hipercalemia e a hipocalemia Recomendações nutricionais na Síndrome Nefrótica Potássio Recomendação: Dieta pobre ou rica em potássio, e/ou substituição do diurético utilizado. Síndrome Nefrótica Síndrome Nefrótica Remissão completa: Negativação da proteinúria Redução da proteinúria para níveis < 0,3g/dia Remissão parcial: Redução da proteinúria para níveis entre 0,3-2,0 g/dia Redução da proteinúria para níveis não-nefróticos JBN. Volume XXVI Número 1 Suplemento 1 Maio 2005 Tratamento Conservador Estágios da DRC: National Kidney Foundation , 2002 Tratamento conservador Risco Nutricional Ingestão alimentar deficiente Causas: Uremia Anorexia Depressão Dietas muito restritivas em Ptn e Na Tratamento conservador Hiperfosfatemia Reduzir a toxicidade urêmica (metabolismo Ptns) Retardar progressão da doença Prevenir desnutrição Prevenir ou diminuir distúrbios metabólicos: Objetivos do manejo nutricional Hipercalemia Acidose Resistência insulínica Tratamento conservador Perda néfrons funcionantes Insuficiência renal Néfrons remanescentes Hiperfluxo sanguíneo Hiperfiltração Dano vascular glomerular ( perda capacidade FG) Filtração proteínas Dieta rica Proliferação mesangial ESCLEROSE GLOMERULAR Tratamento conservador Tratamento Conservador 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 •Localize a concentração plasmática de creatinina. •Com auxílio de uma régua, siga a linha horizontal apropriada até encontrar a curva correspondente ao peso da paciente. •Ainda com a régua, siga a linha vertical correspondente até a linha verde, que representa a idade de 20 anos. •Desça agora pela linha rosa oblíqua correspondente até encontrar a linha horizontal que marca a idade da paciente. •A partir desse ponto, desça ao longo da linha rosa vertical correspondente até encontrar a escala de função renal. •Leia agora a função renal da paciente. Exo. Creatinina 1,2, peso 60 kg e idade 65 anos Função renal = 44 mL/min (44 % do normal). INSTRUÇÕES 0 10 20 30 40 60 70 80 90 110 50 100 120 80% 40% 20% 10% 0% 30% 50% 60% 70% 90% 100% FUNÇÃO RENAL mL/min Siga o exemplo das linhas azuis traçadas na miniatura C re a ti n in a Id a d e 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 1,5 2,5 3,0 2,0 4,0 4,5 3,5 5,0 0,5 1,0 55 45 40 50 30 25 35 20 65 60 75 70 85 80 90 100 95 1,5 2,5 3,0 2,0 4,0 4,5 3,5 5,0 0,5 1,0 55 45 40 50 30 25 35 20 65 60 75 70 85 80 90 100 95 MULHERES 110% 120% 0 20 40 60 80 100 120 0 30 2 4 40 50 60 100 80 1 3 5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 INSTRUÇÕES 0 10 20 30 40 60 70 80 90 110 50 100 120 80% 40% 20% 10% 0% 30% 50% 60% 70% 90% 100% FUNÇÃO RENAL mL/min Siga o exemplo das linhas vermelhas traçadas na miniatura C re a ti n in a Id a d e 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 1,0 1,5 2,5 3,02,0 4,0 4,5 3,5 1,0 1,5 0,5 2,5 3,0 2,0 4,0 4,5 3,5 5,05,0 0,5 20 1,5 2,5 3,0 2,0 4,0 4,5 3,5 5,0 0,5 1,0 55 45 40 50 30 25 35 20 65 60 75 70 85 80 90 100 95 1,5 2,5 3,0 2,0 4,0 4,5 3,5 5,0 0,5 1,0 55 45 40 50 30 25 35 20 65 60 75 70 85 80 90 95 100 HOMENS 30 40 50 60 100 80 0 20 40 60 80 100 120 0 2 4 1 3 5 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 •Localize a concentração plasmática de creatinina. •Com auxílio de uma régua, siga a linha horizontal apropriada até encontrar a curva correspondente ao peso da paciente. •Ainda com a régua, siga a linha vertical correspondente até a linha verde, que representa a idade de 20 anos. •Desça agora pela linha azul oblíqua correspondente até encontrar a linha horizontal que marca a idade do paciente. •A partir desse ponto, desça ao longo da linha vertical correspondente até encontrar a escala de função renal. •Leia agora a função renal do paciente. Exo. Creatinina 1,5, peso 60 kg e idade 60 anos Função renal = 45 mL/min (36 % do normal). Creatinina sérica = marcador mais utilizado para avaliação do RFG. Afetado por: sexo raça superfície corporal dieta drogas Tratamento conservador Equações: Cockroft-Gault = resultados próximos à medida pela DCE de 24hs. Limitação = ausência de padronização para área de superfície corporal Tratamento conservador Fórmulas para estimativa da DCE Fórmulas para estimativa da DCE Equações: MDRD = método simplificado para cálculo do RFG em adultos de até 70 anos. Considera creatinina sérica, idade, sexo e etnia. Schuwartz e de Counahan-Barralt = Crianças Tratamento conservador Fórmulas para estimativa da DCE Limitações: Indivíduos amputados, ingerindo suplemento de creatinina, paraplegia, extremos de idade e tamanho corporal. Idosos: RFG reduz como parte do processo de envelhecimento – Diagnóstico deve considerar também outros marcadores de função renal. Tratamento conservador Mulher 57 anos, diabética e hipertensa, com história de DRC em tratamento conservador, apresentando inapetência devido à uremia. Exame físico: Peso = 50 Kg Altura = 1,64m Exames laboratoriais: Fósforo sérico: 5,0mg/dL Cálcio sérico: 9,1mg/dL Potássio sérico: 5,9mg/dL Creatinina: 4,4mg/dL Hematócrito: 30,0% Hemoglobina: 9,6mg/dL Glicemia jejum: 122mg/dL HbA1c: 10,3% IMC = 18,6Kg/m² PA: 150/95mmHg Tratamento conservador – Caso Clínico 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 •Localize a concentração plasmática de creatinina. •Com auxílio de uma régua, siga a linha horizontal apropriada até encontrar a curva correspondente ao peso da paciente. •Ainda com a régua, siga a linha vertical correspondente até a linha verde, que representa a idade de 20 anos. •Desça agora pela linha rosa oblíqua correspondente até encontrar a linha horizontal que marca a idade da paciente. •A partir desse ponto, desça ao longo da linha rosa vertical correspondente até encontrar a escala de função renal. •Leia agora a função renal da paciente. Exo. Creatinina 1,2, peso 60 kg e idade 65 anos Função renal = 44 mL/min (44 % do normal). INSTRUÇÕES 0 10 20 30 40 60 70 80 90 110 50 100 120 80% 40% 20% 10% 0% 30% 50% 60% 70% 90% 100% FUNÇÃO RENAL mL/min Siga o exemplo das linhas azuis traçadas na miniatura C re a ti n in a Id a d e 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 1,5 2,5 3,0 2,0 4,0 4,5 3,5 5,0 0,5 1,0 55 45 40 50 30 25 35 20 65 60 75 70 85 80 90 100 95 1,5 2,5 3,0 2,0 4,0 4,5 3,5 5,0 0,5 1,0 55 45 40 50 30 25 35 20 65 60 75 70 85 80 90 100 95 MULHERES 110% 120% 0 20 40 60 80 100 120 0 30 2 4 40 50 60 100 80 1 3 5 Mulher de 57 anos Peso = 50 Kg Creatinina: 4,4mg/dL DCE = [(140 – 57) x 50] / (72 x 4,4) DCE = 4140 / 316,8 DCE = 13,08 x 0,85 DCE = 11,1ml/min Peso ideal = ponto médio do IMC x estatura² se a adequação do % peso atual em relação ao PI for <95% ou >115%, deve ser calculado o peso ajustado. Peso ajustado = [Peso atual (kg) – Peso ideal (kg)] x 0,25 + Peso ideal (kg) Estimativa das necessidades energia, proteínas e outros nutrientes Peso de referência p/ recomendações nutricionais Início da dieta hipoprotéica Estágios 1 e 2 (TFG > 60 ml/min): Não reduzir ingestão protéica, exceto na presença de progressão da DRC 0,8 – 1,0 g/Kg/dia Estágio 3 (TFG entre 59 e 30 ml/min): 0,6 – 0,75 g/Kg/dia Tratamento conservador Estágio 4 (TFG entre 29 e 15 ml/min) e Estágio 5 (TFG <15 ml/min): 0,6 – 0,75 g/Kg/dia ou 0,3 g/Kg/dia + suplemento com Aa essenciais e cetoácidos. DM descompensado (TFG <15 ml/min): 0,8g/Kg/dia Proteinúria > 3g/24h: 0,6 a 0,8g/Kg/dia ou 0,8g/Kg/dia +1g de proteína para cada g de proteinúria. Tratamento conservador Início da dieta hipoprotéica Cetoácidos – 1comprimido p/ cada 5Kg de peso ideal/dia: Diminuem a produção nitrogênio Ex.: Ketosteril ® (Fresenius Kabi) Cx 20 comprimidos = R$ 100,00 Ex: 50Kg = 10 comprimidos ao dia = 15 caixas/mês Tratamento conservador Lipídeos 50-60% do VCT 25-35% VET < 7% saturado Até 10% polinsaturado Até 20% monoinsaturado Carboidratos Recomendações nutricionais Energia >60 anos: 30 - 35 Kcal/Kg < 60 anos: 35Kcal/Kg Tratamento conservador Sódio 1000 - 3000mg/dia (conforme PA e edema) Potássio Individualizado, geralmente s/ restrição. Fósforo 800mg ou 10 – 12mg/Kg/dia Cálcio 1000 - 1500mg/dia Tratamento conservador Recomendações nutricionais Atenção: Início da terapia dialítica Pacientes desnutridos Tratamento conservador Obrigada
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