PPG Fisiopatologia osteomuscular

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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO - UPE
CURSO DE FISIOTERAPIA
ALICE GOMES DIAS LAGO 
ANNY KAROLINNY FEITOZA SANTOS LEAL
DÉBORA CRISTIANE TEIXEIRA CARVALHO 
EDINELY MICHELY DE ALENCAR NELO
MARIA LUIZA REIS DE MENEZES SILVA
VICTORIA SILVA RODRIGUES 
FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR 
PETROLINA-PE 
2016
ALICE GOMES DIAS LAGO 
ANNY KAROLINNY FEITOZA SANTOS LEAL
DÉBORA CRISTIANE TEIXEIRA CARVALHO 
EDINELY MICHELY DE ALENCAR NELO
MARIA LUIZA REIS DE MENEZES SILVA
VICTORIA SILVA RODRIGUES 
FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR 
Seminário apresentado no curso de graduação em Fisioterapia da Universidade de Pernambuco, Campus Petrolina, na turma do 3º Período, para a disciplina de Processos Patológicos Gerais, ministrada pelo Professor Adauto Almeida Neto.
	
PETROLINA-PE
2016
1. INTRODUÇÃO 
Sistema ósseo
 
Os ossos tem papel essencial na homeostase mineral, fornece suporte mecânico para o movimento, aloja os elementos hematopoiéticos, determina o formato e tamanho do corpo e protege as vísceras. São formados por uma matriz orgânica (osteoide), e por mineral cálcio hidroxiapatita, proporcionando resistência e dureza ao osso, estando sempre em reabsorção, renovação e remodelamento.
As células ósseas e os fatores produzidos localmente atuam juntos para regular a homeostase óssea. Os tipos de células ósseas são:
Células osteoprogenitoras – são células-tronco mesenquimais pluripotentes, que sofrem divisão célular, ao serem estimulados por fatores de crescimento, produzindo descendentes que se diferenciam em osteoblastos. 
Osteoblastos e células de revestimento – localizadas nas superfícies dos ossos, sintetizam, transportam e arrumam as diversas proteínas da matriz e iniciam o processo de mineralização. Os osteoblastos possuem receptores que se ligam a hormônios regulatórios, como o hormônio paratireoideano, a vitamina D, a leptina e o estrogênio. Se ligam, também, a citocinas, fatores de crescimento e proteínas da matriz extracelular, que em consequência expressam fatores que regulam a diferenciação e função dos osteoclastos. Estes se transformam em osteócitos, ao serem circundados pela matriz orgânica recém-depositada. 
Osteócitos – se comunicam entre si e com células da superfície óssea pelos túneis da matriz e controlam os níveis de cálcio e fosfato, além de detectarem forças mecânicas e traduzi-las em atividade biológica (mecanotransdução).
Osteoclastos – responsáveis pela reabsorção óssea, derivam-se das mesmas células progenitora hematopoiéticas. A partir da fusão de precursores mononucleares circulantes formam-se os osteoclastos maduros multinucleados, que se ligam por meio das integrinas à superfície óssea, formando uma lacuna de reabsorção subjacente. Utilizando um sistema de bombas de prótons, o osteoclasto remove o mineral ao gerar um ambiente ácido, digerindo o componente orgânico pela liberação de proteases.
A comunicação entre os osteoblastos e osteoclastos é permitido por meio de fatores-chave na sua formação e maturação. São eles: os hormônios, citocinas, fatores de crescimento e moléculas transmissoras de sinais.
Os mecanismos moleculares parácrinos que regulam a formação e função dos osteoclastos, envolve três fatores: 1) o receptor transmembranar RANK; 2) o ligante de RANK; 3) osteoprotegerina (OPG). Essa interação na presença de fator estimulante de colônia de macrófagos (M-CSF) faz com que as células precursoras produzam osteoclastos funcionais. As células estromais também secretam osteoprotegerina (OPG) que atuam sobre receptores RANK dos percursores de osteoclastos, previnindo a reabsorção óssea por iniciar a diferenciação de osteoclastos.
Dentre as proteínas do osso estão presentes o colágeno tipo 1 e várias outras proteínas não colágenas produzidas principalmente por osteoblastos, que depositam colágeno de modo aleatório, osso trançado, ou ordenada em camadas, osso lamelar. O osso trançado é visto em regiões de rápida formação óssea, como nas placas de crescimento, e resiste a forças originadas de todas as direções, de modo equivalente. Já o osso lamelar, substitui gradualmente o osso trançado durante o crescimento, é depositado de modo mais lento e é mais forte que o osso trançado.
As citocinas e fatores de crescimento controlam a proliferação, maturação e metabolismo celular do osso desempenhando um papel essencial na transmissão dos sinais mecânicos e metabólicos para o interior da atividade local da célula óssea e eventual adaptação esquelética.
1.1.2 Modelagem, remodelagem e pico de massa óssea
A unidade multicelular básica (BMU) é uma unidade funcional criada pelos conjuntos locais de osteócitos, osteoblastos e osteoclastos, que trabalham juntos para controlar a formação e reabsorção óssea.
A modelagem ocorre no início da vida, de acordo com que o esqueleto cresce e amplia-se, com predominância de formação óssea. Ao alcançar a maturidade, ocorre a manutenção do esqueleto, por meio de degradação e renovação do osso, ou seja, a remodelagem.
Após o término do crescimento, é alcançado o pico de massa óssea no jovem adulto, e é determinado por vários fatores, como o polimorfismo dos receptores para vitamina D, nutrição, atividade física, idade e padrão hormonal. Por volta dos 40 anos, a quantidade de osso reabsorvido é maior que a quantidade formada, o que resulta na diminuição da massa esquelética.
1.1.3 Crescimento e desenvolvimento ósseo
Grande parte do osso é formada a partir do modelo de cartilagem. Por volta da oitava semana de gestação se inicia o processo de ossificação endocondral e a cartilagem e removida por osteoclastos, progredindo ao longo do osso, enquanto que o perióstio da diáfise média produz osteoblastos que depositam os primórdios do córtex, sendo essa região o centro primário de ossificação endocondral. Na epífise ocorrem eventos resultando na remoção da cartilagem e deposição do osso, o centro secundário de ossificação. Os condrócitos dentro desta são responsáveis pelo crescimento longitudinal e eles sofrem uma série de alterações, incluindo proliferação, crescimento, maturação e apoptose. Na região de apoptose, a matriz mineralizada é reabsorvida pelos osteoclastos. 
A complexidade do crescimento, desenvolvimento e manutenção do esqueleto e suas relações com outros sistemas orgânicos tornam-no vulnerável a influências adversas, possuindo um amplo espectro de desordens ósseas.
1.1.4 Anormalidades de desenvolvimento nas células, na matriz e estrutura ósseas
As anormalidades de desenvolvimento do esqueleto são frequentemente baseadas na genética e manifestam-se durantes os primeiros estágios da formação óssea, porém, as doenças adquiridas são muitas vezes detectadas na idade adulta. 
As disostoses são anormalidades de desenvolvimento resultantes de problemas localizados na migração de células mesenquimais e a formação de condensações. Estão limitadas, geralmente, a estruturas embrionárias definidas, podendo resultar de mutações em certos fatores de transcrição. Já as displasias, são mutações no reguladores da organogênese esquelética, tais como as moléculas de sinalização, afetam a cartilagem e tecidos ósseos de maneira geral.
A classificação das anormalidades de desenvolvimento e as adquiridas baseia-se nos defeitos genéticos identificados e nas manifestações esqueléticas do processo de doença.
SISTEMA MUSCULAR
É um tecido especializado para contração e permite movimentos variados em animais. O músculo serve como "motor" do corpo gerando forças mecânicas e tornando possível a locomoção, manipulação de objetos, circulação de sangue, propulsão de alimentos através do tubo digestivo e muitos outros movimentos. Em muitos animais o tecido muscular é o tecido mais abundante. (ROBINS; COTRAN; 2010).
1.2.1 Tipos de músculos:
São constituídos por três tipos de tecido muscular: esquelético, liso e cardíaco.
Músculo esquelético: são denominados assim por serem ligadasao esqueleto. São músculos voluntários, pois vão permitir a efetuação do movimento da marcha, como a inclinação do tronco e os movimentos realizados pelo corpo como um todo e apresentam uma velocidade rápida de contração. Histologicamente é constituídos por muitos núcleos periféricos e fibras alongadas e cilíndricas.
Músculo cardíaco: é um músculo que reveste a parede do coração e vão apresentar movimentos involuntários como também movimento de contração intermediário. Histologicamente apresentam um ou dois núcleos centrais e fibras alongadas, cilíndricas que se ramificam e se fundem.
Músculo liso: presente no interior de quase todos os órgãos. Onde apresenta uma movimentação involuntária e contração muscular lenta. Histologicamente apresentam um núcleo central e fibras alongadas fusiformes (TECIDO..., c2008-2016)
Organização do músculo estriado esquelético:
As fibras musculares esqueléticas estão organizadas em feixes, que são envolvidos por tecido conjuntivo o epimísio. Do epimísio partem septos muito finos que se dirigem para o interior do músculo, dividindo-o em fascículos. Estes septos são chamados de perimísio. Cada fibra muscular por sua vez é envolvida por uma camada muito fina de fibras reticulares formando o endomísio (TECIDO..., c2008-2016)
A célula muscular estriada apresenta, no seu citoplasma (sarcoplasma), pacotes de finíssimas fibras contráteis, as miofibrilas, dispostas longitudinalmente, e sua membrana citoplasmática é denominada sarcolema. Cada miofibrila corresponde a um conjunto de dois tipos principais de proteínas: as miosina, espessas, e as actinas, finas (TECIDO..., c2008-2016).
Os filamentos de miosina formam bandas escuras, chamadas anisotrópicas (banda A), e os de actina, bandas claras, chamadas isotrópicas (banda I). No centro de cada banda I aparece uma linha mais escura, chamada linha Z. No centro de cada banda A existe uma faixa mais clara, chamada banda H e o intervalo entre duas linhas Z consecutivas constitui um miômetro ou sarcômero e correspondem à unidade contrátil da célula muscular (TECIDO..., c2008-2016)
Esse tipo de tecido apresenta contração voluntária e os fatores que influenciam as fibras musculares a esta condição estão relacionados à idade, sexo, estado nutricional e treinamento físico. Sendo assim, consiste em diferentes fibras amplamente classificadas como: 
Fibras do tipo I - aeróbicas de contração lenta
Fibras de tipo II – anaeróbicas de contração rápida (ROBINS; COTRAN, 2010).
ANORMALIDADES DO TECIDO MUSCULAR:
 A função de ambos os tipos de fibras depende dos complexos de proteínas exclusivos que formam os sarcômeros e do complexo distrofina-glicoproteína, além de enzimas que agrupam as necessidades metabólicas especiais do tecido muscular, assim as desordens musculares podem ser subdivididas em miopatia, quando a patologia é confinada ao músculo sem nenhuma anormalidade estrutural no nervo periférico, e neuropatia ou desordem neurogênica na qual a fraqueza muscular é secundária a alteração do nervo periférico. O termo distrofia muscular é usado para as miopatias geneticamente determinadas, progressivas e degenerativas sendo subdivididas com base na distribuição clínica, intensidades da fraqueza e no modo de herança. Ambas podem ser subdividida em hereditária ou adquirida, aguda ou crônica (ROBINS; COTRAN; 2010)
PRINCIPAIS AGENTES PATOLÓGICOS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
Agente patogênico é aquele capaz de causar uma lesão em determinadas células, afetando alguns tecidos. Os agentes patológicos do sistema osteomuscular são aqueles que afetam ossos e/ou músculos e podem ser fatores biológicos, sistêmicos, químicos, nutricionais, imunológicos, genéticos, mecânicos, ergométricos ou neurais (JASON et al, 2014)
AGENTES BIOLÓGICOS:
 São microrganismos parasitários como fungos, bactérias, vírus, protozoários, entre outros. Como por exemplo a bactéria Mycobacterium marinum que causa lesões cutâneas e pode gerar uma tenossinovite (inflamação da bolsa sinovial que contorna o tendão) e artrite séptica (invasão purulenta por um agente infeccioso que produz artrite) (BARTON et al, 1997). Os fungos Cândida e Aspergillus, além de Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus, e Sporothrix que causam osteomielite (doença infecciosa grave, aguda ou crônica, causada pelo estafilococos áureo, que atinge ossos longos) e artrite séptica fúngica. (JASON et al, 2014).
AGENTES SISTÊMICOS:
Os agentes são sistêmicos são caracterizados por alterações no funcionamento de algum sistema orgânico. Como deformações glandulares, causadas pelo excesso ou deficiência na produção de hormônios. O hiperparatireoidismo primário, caracterizado pelo excesso de paratormônio, causa grandes e graves deformidades ósseas, tendo como principal a hipercalcemia grave (AGBATH; AYTAC, 2013). Outra alteração glandular é o hipotireoidismo, baixa produção pela tiroide, que é a causa de alterações musculares, como a hipertrofia, fraqueza muscular e fase de relaxamento atrasada, além da síndrome de Hoffman que se manifesta com a rigidez muscular grave, aumento da massa muscular e fraqueza muscular variável. O hipertireoidismo, alta produção pela tireoide, também causa alterações, como um declínio na mineralização dos ossos, tanto trabeculares como corticais (ANWAR; GYBOFKY, 2010).
AGENTES QUÍMICOS:
 Drogas, remédios, toxinas e outras substâncias químicas são exemplo de agentes patogênicos químicos. Como por exemplo injeções de esteróides, que causam ruptura de tendões musculares e retardamento do processo de cicatrização óssea (AYDINGÖZ; AYDINGÖZ, 2002).
AGENTES NUTRICIONAIS :
 
O fator nutricional está relacionado com a falta ou excesso de um determinado componente nutricional no organismo. Como a falta da vitamina D, que é muito importante para o metabolismo do cálcio e fosfato. Uma deficiência dessa vitamina induz a defeitos na mineralização do osso, causando raquitismo em crianças e osteomalácia (amolecimento do osso) em adultos (PLUDOWSKI et al, 2013). 
AGENTES IMUNOLÓGICOS:
 
São aqueles causados por uma tentativa do organismo, através das células da imunidade, de se defender de algum patógeno, e essa defesa pode gerar lesões no próprio tecido do hospedeiro. Como no caso da doença reumática (cunjunto de doenças que acometem articulações, músculos, ligamentos e tendões) que é uma complicação não-supurativa (auto-imune) de uma infecção da orofaringe pelo streptococcus b-hemolítico do grupo A de Lancefield.(JENNINGS; LAMBERT; FREDERICSON, 2008) Outro caso é do Lúpus eritematoso sistêmico, que é uma doença inflamatória multissistêmica crônica, que entre tantos danos, afeta as articulações, podendo gerar ruptura tendínea, que pode ser causado por um processo inflamatório nas bainhas tendíneas enfraquecendo o tendão e promovendo a sua ruptura (RIBEIRO et al, 2011).
AGENTES GENÉTICOS:
 
Podem ser mutações. Como a Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) que é uma doença genética degenerativa grave nos músculos cardíacos e esqueléticos. É caracterizada pela fraqueza muscular progressiva, que começa na primeira infância, fraqueza nas pernas, aumentando a curvatura convexa da coluna vertebral e um andar ‘’gingado’’. Mesmo com os sintomas aparecendo depois, essa doença está presente desde o nascimento. Por ser uma doença progressiva, geralmente, os pacientes começam a usar cadeira de rodas com 11 ou 12 anos de idade (JOE et al, 2005).
AGENTES TRAUMÁTICOS:
Pancadas, instrumentos perfuro-cortantes e armas de fogo são exemplos de agentes patológicos mecânicos. Na prática de esportes é muito comum os atletas sofrerem pancadas, as quais geram lesões no sistema musculoesquelético, como contusões e distensões musculares, ou fraturas e entorses ósseos (JENNINGS; LAMBERT; FREDERICSON, 2008).
AGENTES ERGONOMÉTRICOS:
 
Os fatores ergométricos são aqueles relacionados ao ambiente de trabalho, como a má postura, movimentos repetitivos, a manutenção da mesma posição por longos períodos de tempo e outros esforços exigidos no trabalho. Com isso, muitaslesões são geradas nas mãos, braços, pescoço, coluna e joelhos, como a síndrome do túnel do carpo, problemas de coluna (escoliose, cifose, lordose), tenossinovite, entre outros (MUROFUSE; MARZIALE, 2005).
AGENTES NEURAIS:
Por fim, os fatores neurais são aqueles relacionados problemas a nos receptores encontrados nos músculos e ossos, ou nas vias que ligam estes receptores ao sistema nervoso central. Como por exemplo defeitos na via aferente IA a qual conecta o músculo à medula, formando o fuso muscular. Esse defeito pode gerar importantes distúrbios musculares, na propriocepção e funções motoras, já que haverá uma falha na conexão entre o músculo e o sistema nervoso central (JACOB et al, 2015).
1.4 RELAÇÃO ENTRE O SISTEMA ÓSSEO E MUSCULAR.
Andrew Still era um médico norte-americano que se aprofundou no estudo da anatomia. A partir de então, ele criou uma visão mecanicista do corpo, baseado na ideia de que o estado patológico era resultado de alterações anatômicas capazes de afetar todo o organismo. Still via o corpo como uma unidade, onde uma alteração num sistema interfere no funcionamento de outro. Ele afirmava que “um deslocamento parcial sobre um lado da coluna vertebral produzirá uma torção, despejando um músculo sobre outro, contraindo os ligamentos, produzindo a congestão e a inflamação, ou qualquer outra irritação, e conduzindo a retenção de fluidos necessários à vitalidade’’. Dessa forma, ele via a anatomia como o princípio e o fim, pois acreditava que para entender as patologias é necessário ter um real conhecimento anatômico (OSTEOPATIA...,2010).
O termo “osteopatia” criado em 1874 por Still refere-se à ideia de que todos os sistemas do corpo estão relacionados, ou seja, uma disfunção em um sistema, consequentemente, afetará outro. Em seu livro “Filosofia da Osteopatia’’, Still apresenta alguns princípios da sua concepção filosófica da osteopatia, como a “interdependência estrutura-função”, o sistema musculoesquelético pode refletir produzir mudanças noutros sistemas do corpo. Still acabou por definir princípios para o corpo dentre os quais a “Auto cura existente do corpo” é o primeiro princípio e implica que deve haver circulação adequada de e para todos os tecidos do corpo assim como o bom funcionamento do sistema nervoso, a fim de coordenar as ações de todos os órgãos do corpo e sistemas; e a “Unidade interativo das partes do corpo”, segundo este princípio, anomalias na estrutura ou função de uma parte do corpo podem influenciar negativamente outras partes e, eventualmente, o organismo como um todo. Estes princípios propõem uma relação entre os sistemas, particularmente, sobre o sistema osteomuscular, onde todo o ser humano é indivisível e todas as partes do seu corpo e suas funções requerem atividades de outras partes (HISTÓRIAS, c2011).
Este estudo objetivou investigar cientificamente sobre as principais patologias que acometem o sistema osteomuscular, buscando-se relatar a fisiologia do sistema ósseo e muscular, os principais agentes patológicos que acometem o sistema, a relação existente, a patologia do sistema muscular e ósseo e quais os principais agravos do sistema esquelético, quanto a saúde do trabalhador, na sociedade atual.
2. metodologia
O livro dos autores ROBINS, S. L; COTRAN R. S.; Bases patológicas das doenças, 2010, foi utilizado como base para a produção do presente estudo, entretanto buscou-se também a partir de uma revisão integrativa da literatura, durantes os períodos entre 24 de abril a 03 de maio do ano de 2016, informações que agregassem valores aos dados que já haviam sido utilizadas a partir do livro do autor Robins. 
Foram utilizadas como principais bases de dados, a Biblioteca Virtual em Saúde-BVS, a US National Library of Medicine –PubMed e a Scientific Eletronic Library Online-SCIELO, além de sites complementares disponíveis através do Google, todos assim referenciados. 
Para a busca nos bancos de dados citados, foram usados os descritores em ciência da saúde –DECS: doenças musculares; doenças ósseas; osteossarcoma; miopatias; transtornos miotônicos; osteoporose; osteíte deformante; osteomielite; saúde do trabalhador; riscos ocupacionais; distrofia muscular de Duchenne; histologia; e etiologia, obtendo-se ao final um número de artigos sob os quais se fez necessário a aplicação de critérios de inclusão e exclusão.
Os critérios de inclusão foram pré estabelecidos pelo grupo e consistiam em: estar na integra, disponíveis nos últimos 10 anos, nos idiomas de português e inglês, relacionado com os assuntos – etiologia, doenças, patogênese, patologia e clínica dos sistemas em questão, seguindo-se da aplicação dos critérios de exclusão os quais foram: artigos duplicados e que não correspondiam com a temática abordada. 
Diante do número de publicações, os estudos de interesse resultantes da busca literária foram analisadas com embasamento crítico, analisando-se desde a qualidade do estudo (rigor metodológico) até a exposição do conteúdo de interesse (patogênese de uma determinada doença, principais agentes etiológicos, incidências dos casos, histopatologia, entre outros).
Desta forma todas as informações encontradas e analisadas como relevantes, tornaram-se dados presentes neste relatório, utilizadas para a construção dos tópicos: introdução, fundamentação teórica e conclusão do estudo em questão. 
3. fundamentação teórica 
 
3.1 PATOLOGIA do Tecido Muscular Esquelético:
As várias doenças relacionadas ao tecido muscular podem ser distribuídas dentro de alguns grupos, os quais reúnem características particulares. Assim, são classificadas como doenças: 
3.1.1 DOENÇAS Hereditárias do Tecido Muscular Esquelético: 
As doenças genéticas que afetam o tecido muscular estriado esquelético incluem distrofias musculares, distrofias musculares congênitas e miopatias congênitas. As distrofias musculares são doenças hereditárias que resultam em progressiva lesão muscular, em pacientes que usualmente parecem normais ao nascimento. São doenças progressivas de aparecimento precoce e algumas também estão associadas a manifestação do sistema nervoso central. As miopatias congênitas são um grupo heterogêneo de doenças hereditárias que frequentemente tem apresentação perinatal ou no início da infância e resultam em deficiências relativamente estatísticas (ROBINS; COTRAN; 2010).
3.1.1.1 Distrofinopatias: Distrofia Muscular de Duchenne e Distrofia Muscular de Becker
As distrofinopatias são a forma mais comum de distrofia muscular. A distrofia muscular de Duchenne (DMD) e a distrofia muscular de Becker (DMB) são as duas manifestações patológicas mais importantes ligadas a mutações do gene da distrofina. A distrofia muscular de Duchenne tem incidência de cerca de 3.500 nascidos vivos do sexo masculino e segue um curso fatal inexorável. A DMD se tona clinicamente evidente por volta dos cinco anos de idade, a maioria dos pacientes está ligada a uma cadeira de rodas à época da adolescência e morre de sua doença por volta do início da vida adulta. A distrofia muscular de Becker é menos comum e muito mais severa.
As distrofias musculares progressivas compreendem um grupo heterogêneo de doenças de caráter hereditário e caracterizam-se por comprometimento grave, progressivo e irreversível da musculatura. 
Histopatologia
As características histológicas principais dessas e de outras distrofias musculares são a necrose e a regeneração progressivas das fibras musculares. A substituição progressiva do tecido muscular por fibrose e tecido adiposo é o resultado da degeneração que ultrapassa o reparo. Como resultado do constante reparo, os músculos tipicamente apresentam marcante variação no tamanho das fibras musculares e núcleos anormalmente posicionados. Tanto a DMD como a DMB afetam a musculatura cardíaca, a qual apresenta graus variáveis de hipertrofia das fibras musculares e fibrose intersticial (COROMANO, 1999).
Patogenia
Tanto a DMD como a DMB são causadas por mutações no gene da distrofina localizado nobraço curto do cromossoma X (Xp21), relacionadas à perda de função. A distrofina é uma proteína muito grande (peso molecular de 427 kD) encontrada nos tecidos musculares estriados esquelético e cardíaco, encéfalo e nervos; é parte do complexo distrofina-glicoproteína. Esse complexo estabiliza a célula muscular durante a contração e pode estar envolvido na sinalização celular através de interações com outras proteínas. Defeitos no complexo distrofina-glicoproteína são considerados como tornando as células musculares vulneráveis a lacerações transitórias da membrana plasmática durante a contração, as quais levam a um influxo de cálcio e podem também prejudicar a sinalização celular (COROMANO, 1999).
O resultado é a degeneração das fibras musculares que, com o tempo, ultrapassa a capacidade de reparo. O complexo distrofina-glicoproteína também é importante para a função da musculatura cardíaca; isso explica por que uma miocardiopatia finalmente se desenvolve em muitos pacientes (COROMANO, 1999).
As mutações mais comuns são deleções, seguidas por mutações por deslocamento e mutações pontuais. Espécimes de biópsia de músculos de pacientes com DMD mostram completa ausência de distrofina, enquanto pacientes com DMB têm mutações que permitem que alguma distrofina (ainda que frequentemente de forma defeituosa) (COROMANO, 1999).
Aspectos Clínicos
Os primeiros sintomas da DMD são descoordenação motora e incapacidade de se manter de pé devido à fraqueza muscular. O aumento de tamanho dos músculos da panturrilha, denominado pseudo- hipertrofia, é um importante achado físico inicial. A maior parte do músculo aumentado inicialmente se origina a partir da hipertrofia das fibras musculares, mas, à medida que as fibras musculares progressivamente degeneram, uma parte do músculo em crescimento é substituída por tecido adiposo e fibrose endomisial. A lesão e a fibrose no músculo cardíaco podem levar à insuficiência cardíaca e a arritmias, as quais podem se comprovar fatais. A morte resulta de insuficiência respiratória, pneumonia e descompensação cardíaca (ROBINS; COTRAN; 2010).
A DMB se torna assintomática mais tarde na infância ou adolescência, e progride em taxa mais lenta e mais variável. Muitos pacientes vivem bem na vida adulta e têm vida quase normal. O envolvimento cardíaco pode ser o aspecto clínico dominante e resultar em morte na ausência de fraqueza muscular esquelética significativa (ROBINS; COTRAN; 2010).
 
3.1.2 Outras Distrofias Musculares Ligadas ao Cromossoma X e autossômicas 
Distrofia Miotônica
A miotônica, a contração involuntária sustentada de um grupo de músculos, é o sintoma neuromuscular cardinal na distrofia miotônica. Os pacientes frequentemente se queixam de rigidez e dificuldade de soltar a mão, após um comprimento. É uma doença hereditária como característica autossômica dominante. Mais de 95% dos pacientes com distrofia miotônica tem mutações no gene que codifica a proteína-quinase da distrofia miotônica (PQDM) sendo assim uma doença de associada a expansão de repetições de nucleotídeos. A distrofia miotônica é caracterizada pela piora das manifestações devido à subseqüente expansão de repetições de trinucleotídeos. A doença vai se manifestar na infância tardia com anormalidades na marcha devido a fraqueza dos músculos flexores dorsais dos pés, com subseqüente progressão para fraqueza dos músculos intrísecos das mãos e dos músculos extensores do punho e atrofia dos músculos faciais (ROBINS; COTRAN; 2010).
Distrofias Musculares das Cinturas
Essas distrofias musculares autossômicas afetam preferencialmente a musculatura proximal do tronco e dos membros. A base genética para essa doença é heterogênea. Algumas das mutações responsáveis afetam componentes do complexo de distrofina-glicoproteina diferente da distrofina. Outras afetam as proteínas envolvidas no transporte vesicular e reparo da membrana plasmática após lesão, proteínas do citoesqueleto ou modificação pós-traducional do distroglicano, um componente do complexo distrofina-glicoproteina (ROBINS; COTRAN; 2010).
Distrofia Muscular de Emery-Dreifuss (DME)
É uma doença rara, causada por mutações que afetam proteínas estruturais encontradas no núcleo. Uma forma ligada ao cromossoma x resulta de mutações no gene que codifica a proteína emerina, enquanto uma forma autossômica dominante é causada por mutações no gene que codifica as laminas. Os defeitos nessas proteínas comprometem a integridade estrutural do núcleo em células que estejam sujeitas a estresse mecânico repetitivo, podendo assim regular a estrutura da cromatina. O quadro clinico apresenta fraqueza e desgaste musculares progressivos, contraturas dos cotovelos e dos tornozelos e doença cardíaca, estando associado a miocardiopatia e arritmias que levam a morte (ROBINS; COTRAN; 2010).
 Distrofia Fascioescapuloumeral
Forma autossômica dominante de distrofia muscular que está associada a deleções da região cromossômica 4q35. A maioria dos pacientes se tornam sintomática por volta dos 20 anos de idade, usualmente devido á fraqueza dos músculos faciais e do ombro. Os pacientes também exibem fraqueza na porção inferior do tronco e nos músculos flexores dorsais do pé, tendo assim uma expectativa de vida normal (ROBINS; COTRAN; 2010).
3.1.2.1 Canolopatias (Doenças que afetam Canais Iônicos), Miopatias Metabólicas e Miopatias Mitocondriais:
Importantes doenças hereditárias do tecido muscular estriado esquelético são resultado de defeitos em canais iônicos (canalopatias), no metabolismo e na função mitocondrial (ROBINS; COTRAN; 2010).
Miopatia de Canais Iônicos 
Doenças familiares caracterizadas por miotonia, episódios recorrentes a paralisia hipotônica associada a níveis anormais de potássio sérico ou ambos, doença que se origina a partir de defeitos hereditário em genes que codificam canais iônicos. A paralisia periódica hipercalêmia resulta de mutações no gene que codifica a proteína SCNA4A, um canal de sódio do tecido muscular estriado esquelético, o qual regula a entrada de sódio durante a contração. A hipertermia maligna é uma rara síndrome caracterizada por drástico estado hipermetabólico (taquicardia, taquipneia, espasmos musculares e, finalmente hiperpirexia) (ROBINS; COTRAN; 2010).
Miopatias devidas a erros Congênitos do Metabolismo:
Incluem doenças da síntese e degradação do glicogênio e anormalidades no metabolismo lipídico. Levando ao acúmulo de lipídios nas fibras musculares. Essas doenças do armazenamento podem se manifestar como doença sistêmica ou resultar em fenótipo especifica da musculatura. Alguns estão associados a lesões musculares e fraqueza, outras se manifestam com episódios recorrentes de uma grande lesão muscular induzida pelo exercício ou por jejum, às vezes associada à insuficiência renal aguda e à mioglobinúria (rabdomiólise) (ROBINS; COTRAN; 2010).
Miopatias Mitocondriais
Podem se originar de mutações nos genomas mitocondrial ou nuclear, apresentam herança materna. Usualmente se manifestam no início da vida adulta com fraqueza muscular proximal e, as vezes, severo envolvimento na musculatura ocular. Pode haver também sinais e sintomas neurológicos, acidose lática e miocardiopatia (ROBINS; COTRAN; 2010). 
3.1.3 Doenças Adquiridas do Tecido Muscular Estriado Esquelético:
Um grupo diverso de doenças adquiridas pode se manifestar com fraqueza muscular, câimbras musculares ou dor muscular. Elas incluem miopatias inflamatórias, lesões musculares tóxicas, rebdomiólise pós-infecciosa e infarto muscular no contexto do diabetes. Na maioria dos casos, são doenças com adultos início agudo ou subagudo (ROBINS; COTRAN; 2010).
Miopatias Inflamatórias 
A polimiosite, a dermatomiosite e a miosite de corpos de inclusão são as mais importantes miopatias inflamatórias primárias. Outras doenças imunológicas também podem envolver o tecido muscular estriado esquelético (ROBINS; COTRAN; 2010).
Polimiosite 
Doença autoimunológica associada à expressão aumentada de moléculas do MHC da classe I em fibras musculares e infiltradosinflamatórios predominantemente endomisiais contendo células T citotóxicas CD8+. O ataque autoimunológico leva à necrose das fibras musculares e subsequente regeneração (ROBINS; COTRAN; 2010).
Dermatomiosite
É a miopatia inflamatória mais comum em crianças, nas quais ela aparece como entidade isolada. Em adultos, pode se manifestar como doença paraneoplásica. Em ambos os contextos, acredita-se que tenha uma base autoimunológica. Está associada a infiltrados de células mononucleares perivasculares, “evasão” de capilares, presença das chamadas inclusões tubulorreticulares em células endoteliais e lesão das fibras musculares em um padrão parasseptal ou perifascicular. Produtos genéticos induzidos pelo interferon do tipo 1 têm sua expressão fortemente estimulada em músculos afetados (ROBINS; COTRAN; 2010).
Miosite de Corpos de Inclusão
Miopatia inflamatória mais comum em pacientes com mais de 60 anos de idade. Ela está agregada a outras formas de miosite. A característica morfológica principal da miosite de corpos de inclusão é a presença de vacúolos margeados que contêm agregados das mesmas proteínas que se acumulam no cérebro dos pacientes com doenças neurodegenerativas — tau hiperfosforilada, amiloide derivado da proteína precursora do b-amiloide e TDP-43 —, levando alguns a especular que seja uma doença degenerativa do envelhecimento. Outros aspectos típicos das miopatias inflamatórias crônicas, incluindo alterações miopáticas, infiltrados de células mononucleares, fibrose endomisial e substituição por tecido adiposo, também são evidentes. A inflamação pode ser um evento secundário (ROBINS; COTRAN; 2010).
Miopatias Tóxicas
Vários insultos podem causar lesão muscular tóxica, incluindo fatores intrínsecos e extrínsecos (ROBINS; COTRAN; 2010).
Miopatia Tireotóxina
Pode assumir a forma de fraqueza muscular proximal aguda ou crônica e ser a primeira indicação de tireotoxicose. Os achados histológicos incluem necrose e regeneração das fibras musculares (ROBINS; COTRAN; 2010).
Miopatia por Etanol 
Ocorre após um episódio de consumo excessivo de álcool. O grau de rabdomiólise pode ser severo, às vezes levando a uma insuficiência renal aguda secundária à mioglobinúria. Os pacientes usualmente se queixam de dor muscular aguda, a qual pode ser generalizada ou confinada a um único grupo muscular. Sob o ponto de vista microscópico, há edema, necrose e regeneração das fibras musculares (ROBINS; COTRAN; 2010).
Miopatia por Drogas
Pode ser produzida por uma variedade de agentes. Atualmente, as drogas mais comumente implicadas são aquelas que pertencem à família da estatina. Os músculos afetados mostram evidências de lesão miopática, usualmente sem componente inflamatório (ROBINS; COTRAN; 2010).
3.2 PATOLOGIA do tecido óSSE0
As várias doenças relacionadas ao tecido ósseo podem ser distribuídas dentro de alguns grupos, os quais reúnem características particulares. Assim, são classificadas como doenças associadas ou causadas por:
3.2.1 MALFORMAÇÕES E POR DEFEITOS NAS PROTEÍNAS NUCLEARES E FATORES DE TRANSCRIÇÃO: As anormalidades mais comuns incluem a falha do osso no desenvolvimento, a formação de ossos extras, a fusão dos dedos adjacentes ou o desenvolvimento de dedos longos. Elas são causados por alterações genéticas que alteram os fatores de transcrição. 
3.2.2 DEFEITOS EM HORMÔNIOS E MECANISMOS DE TRANSMISSÃO DE SINAIS: A acondroplasia é a doença mais comum da placa de crescimento e a principal causa do nanismo. É resultante da mutação no receptor FGF 3 (FGFR3). 
3.2.3 DEFEITOS EM PROTEINAS ESTRUTURAIS EXTRACELULARES: A importância das proteínas ósseas estruturais é exemplificada pelas doenças associadas com alterações no metabolismo de colágenos que são importantes na formação do osso e da cartilagem (tipos 1, 2 ,9, 10 e 11). Exemplo: osteogênese imperfeita ou doenças dos ossos quebradiços.
3.2.4 DEFEITOS NA DOBRA E DEGRADAÇÃO DE MAACROMOLÉCULAS: Grupos de doenças de armazenamento lisossômico, causada por deficiências das enzimas que degradam o dermatan sulfato, heparan sulfato e keratan sulfato. 
3.2.5 DEFEITOS NAS VIAS METABÓLICAS (ENZIMAS, CANAIS IÔNICOS E TRANSPORTADORES): Grupo de doenças caracterizadas pela redução da absorção óssea e esclerose esquelética simétrica difusa, devido a uma alteração na formação ou função dos osteoclastos. Exemplo: osteopetrose.
3.2.6 DIMINUIÇÃO DA MASSA ÓSSEA: doenças que caracterizam ossos porosos e massa óssea reduzida. As alterações estruturais associadas predispõem à fratura óssea. Exemplo: osteoporose. 
3.2.7 DISFUNÇÕES DOS OSTEOCLASTOS: como por exemplo na doença de Paget, na qual o efeito final é a um ganho de massa óssea, entretanto o osso recém-formado é desordenado e sua arquitetura não é sólida. 
3.2.8 HOMEOSTASIA: defeitos na mineralização da matriz, como por exemplos nas doenças: raquitismo e osteomalácia, relacionadas com a falta de vitamina D ou algum distúrbio no metabolismo. Ainda o hiperparatireodismo, que resulta em geral de um adenoma da glândula paratireoide e estimulação da atividade dos osteoclastos. 
3.2.9 FRATURAS ÓSSEAS: traumáticas ou não traumáticas, são as condições patológicas que mais afetam os ossos. Podem ser classificadas em completa ou incompleta; fechada (simples), compostas, cominutiva ou desviada, além de poderem ser classificadas com fraturas patológicas ou por estresse. 
3.2.10 OSTEONECROSE: o infarto do osso e da medula óssea é um evento comum que pode ocorrer na cavidade medular da diáfise ou diáfise e na região subcondral da epífise, todas resultando da isquemia. 
3.2.11 INFECÇÃO ÓSSEA (OSTEOMIELITE): Inflamação do osso e da medula óssea, implicando a infecção, dividindo-se em: osteomielite piogênica (quase sempre causadas por bactérias); osteomielite tuberculosa (relacionada com regiões endêmicas e ao maior número de pessoas imunodeprimidas); sífilis esquelética. 
 
3.2.12 TUMORES ÓSSEOS E LESÕES TUMORAIS: Apresentam características diversas as quais se modificam de acordo com a natureza e estágio do tumor. Alguns deles são: osteomas, que juntamente com osteoblastomas caracterizam tumores benignos, osteossarcoma, osteocondroma, condromas, codroblastomas e fibroma. O condrossarcoma compondo o grupo de tumores caracterizado pela sua produção de cartilagem neoplásica e outros tumores: sarcoma de Ewing e tumor neuroectodérmico primitivo (PNET), tumor de células gigantes e cisto aneurismático (ROBINS; COTRAN; 2010).
3.2.6 DOENÇAS ASSOCIADAS A DIMINUIÇÃO DA MASSA ÓSSEA: Osteoporose
ASPECTOS GERAIS:
 - A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por baixa densidade óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, que leva ao aumento do risco de fraturas por fragilidade (SILVA et al; 2015). 
- Maior prevalência de fratura de antebraço, costelas, fêmur e vertebral, respectivamente. Segundo a literatura, a fratura vertebral é a manifestação clínica mais comum da osteoporose. As pessoas brancas são as mais afetadas que os negros (ROBINS; COTRAN; 2010).
- Pode ser localizada ou generalizada (metabólica).
- Relacionada com:
- Idade: afetando células e matriz óssea;
- Pouca atividade física: influencia negativamente no metabolismo ósseo (acamados, astronautas, paralisia muscular); 
- Fatores genéticos: receptores da vitamina D;
- Estado nutricional: ingesta de cálcio, vitamina D;
- Influência hormonal: deficiência de estrógeno no período pós-menopausa, estimulando a liberação de citocinas e consequente ativação de osteoclastos (ROBINS; COTRAN; 2010). 
ETIOPATOGÊNSE: 
O pico de massa óssea massa óssea é alcançada durante o início da fase adulta, sendo em parte a sua magnitude determinada por fatores hereditários que influenciam no metabolismo ósseo A atividade física, resistência muscular, dieta e estado hormonal também fazem contribuições importantes, vistos que tais fatores conferem: redução da taxa de perda óssea (forças mecânicas estimulam a remodelagem óssea normal), estimulação mais eficaz para aumento da massa óssea pelascontrações musculares, controle de concentrações de cálcio, de PTH e níveis de vitamina D e reposição de estrogênio protegendo a perda óssea, respectivamente. Com deficiências nestes fatores, desenvolve-se a patogenia da osteoporose (ROBINS; COTRAN, 2010). 
Um aumento de espécies reativas de oxigênio (ROS) foi implicado na formação óssea diminuída, associada com o avanço da idade, bem como a reabsorção aumentada associada com a deficiência de estrogênio. A produção de ROS em osteoblastos estimula a apoptose e diminui a formação óssea (SILVA et al; 2015). 
CLÍNICA E RADIOLOGIA:
- Provoca dor óssea devido a microfraturas. Há perda de altura e de estabilidade da coluna vertebral, e, em particular, predispõe a fraturas dos colos do fêmur, punhos e vértebras.
- Redução da densidade dos corpos vertebrais (côncavos nas superfícies superior e inferior) e o acunhamento de 1 ou 2 corpos vertebrais por fratura de compressão. 
- É apenas uma entidade dentre um grupo de distúrbios osteogênicos, com dificuldade de diferenciação entre eles (osteomalácia, osteogênese imperfeita e osteíte fibrosa [hiperparatireodismo]) (ROBINS; COTRAN, 2010).
HISTOPATOLOGIA:
 - As trabéculas ósseas se tornam perfuradas, finas e perdem suas interconexões, levando a microfraturas progressivas com eventual colapso vertebral, que no caso da osteoporose pós-menopausa afeta ossos de maior área de superfície como o compartimento esponjoso das vértebras.
 - Em casos graves, os sistemas Haversianos também são ampliados, restando uma composição óssea anormal (ROBINS; COTRAN, 2010).
 
3.2.7 DISFUNÇÕES DOS OSTEOCLASTOS: Doença de Paget do osso (osteíte deformante)
ASPECTOS GERAIS:
 -Conhecida como Osteíte Deformante, é uma condição patológica não inflamatória caracterizada pelo aumento da remodelação óssea de forma irregular e desorganizada (SCHENEIDER et al., 2002, citado por GRANDI et al., 2005). 
-O efeito final deste processo é o ganho de uma massa óssea, entretanto o osso recém formado é desordenado e sua arquitetura não é sólida. O esqueleto axial ou fêmur proximal está envolvido em mais de 80% dos casos, sendo monostótica em cerca de 15% dos casos e poliostótica no restante (ROBINS; COTRAN; 2010). 
-São reconhecidos os fatores genético e histórico familiar de caráter autossômico dominante (SPINA et al., 2000, TERÉZHALMY et al., citados por GRANDI et al., 2005). 
- A doença de Paget pode ser dividida em:
Um estágio osteolítico inicial, seguido por
Um estágio osteoclástico-osteoblástico misto, evoluindo, por fim, para
Um estágio osteoesclerótico quiescente (ROBINS; COTRAN; 2010). 
PATOGÊNESE: 
Cerca de 15% a 40% dos indivíduos com doença de Paget têm história familiar que mostra uma herança de padrão autossômico dominante. As mutações de SQSTM1 desencadeiam a ativação do NF-KB pela sinalização RANK, levando a uma maior ativação de osteoclastos e maior suscetibilidade a doença. Na fase lítica inicial, há ondas de atividades osteoclástica e inúmeras lacunas de reabsorção. Na fase mista os osteoclastos persistem entretanto osteoblastos proeminentes revestem a maior parte de superfícies ósseas. A medula adjacente ao tecido de formação é substituída por tecido conjuntivo frouxo que contem células osteoprogenitoras. No final o osso recém-formado se torna uma caricatura de sí mesmo: maior do que o normal, trabéculas grosseiras e córtices moles e porosos (ROBINS; COTRAN; 2010). 
A patogenia caracteriza-se pela atividade anárquica dos osteoclastos e osteoblastos, acarretando reabsorção desordenada e aumentada de 10 a 20 vezes do normal, seguida por uma neoformação excessiva de osso anômalo e pouco resistente (SPINA et al., 2000 citado por GRANDI et al., 2005). 
RADIOLOGIA E CLÍNICA: 
 - Os achados radiográficos dependem, em suma, do estágio da doença, pois, na fase inicial ou de reabsorção, as lesões são tipicamente radio lúcidas com aparência similar à osteoporose (TERÉZHALMY et al., 2002 citado por GRANDI et al., 2005). 
- A dor localizada é resultante de microfraturas ou de crescimento ósseo exagerado que comprime as raízes dos nervos cranianos e espinhais e o suporte do peso ocasiona o arqueamento de fêmures e tíbias, distorcendo as cabeças femorais. 
- Associada com um aumento do fluxo sanguíneo pelo desvio arteriovenoso, acarretando insuficiência cardíaca (ROBINS; COTRAN, 2010).
HISTOPATOLOGIA:
 - O marco histológico é o padrão em mosaico do osso lamelar. Semelhante a um quebra cabeça e é produzido por proeminentes linhas basais que deformam a orientação das unidades de osso lamelar. 
3.2.11 DOENÇAS RELACIONADAS A INFECÇÃO ÓSSEA: Osteomielite 
ASPECTOS GERAIS: 
 - Denota uma inflamação do osso e da medula óssea, implicando um processo de infecção. Pode ser uma complicação de qualquer infecção sistêmica, mas em geral manifesta como foco primário solitário da doença. 
-A osteomielite hematogênica é considerada uma doença bacteriana invasiva e figura, ainda, como causa importante de morbidade na infância (PUCCINI et al., 2012).
-Todos os tipos de organismos, incluindo vírus, parasitas, fungos e bactérias podem produzir osteomielite, mas as infecções causadas por microbactérias são mais comuns. A bacteremia inicial pode suceder ocorrências de lesões como das mucosas, como durante a defecação, mastigação vigorosa e infecções de pele. Nos adultos, a osteomielite é mais frequente como uma complicação de fraturas abertas, procedimentos cirúrgicos e infecções de pés em pacientes diabéticos (ROBINS; COTRAN, 2010).
PATOGÊNESE:
- No caso da osteomielite piogênica, quase sempre causada por bactérias, os organismos podem chegar até osso por disseminação hematogênica, extensão a partir de um sítio contíguo, implantação direta. 
- A infecção dentro do osso está influenciada pela circulação óssea, que varia com a idade. No neonato, os vasos metafisários penetram na placa de crescimento, resultando em infecção de metáfise e epífise ou ambas. Após o fechamento da placa de crescimento, a rota de disseminação é comum até epífise e regiões subcondral. 
- O deslocamento do periósteo dificulta a chegada do suprimento sanguíneo à região afetada e ambas as lesões supurativa e isquêmica causam necrose óssea segmentar e o pedaço do osso morto é conhecido como sequestro (ROBINS; COTRAN, 2010). 
 
RADIOLOGIA E CLÍNICA:
- Pode se manifestar como uma doença aguda ou sistêmica como mal estar, febre, calafrios, leucocitose e dor intensa sobre a região afetada.
- Foco lítico de destruição óssea, circundado por uma zona de esclerose.
- Outras complicações da osteomielite crônica incluem fratura patológica, amiloidose secundária, endocardite, sepse, desenvolvimento de carcinoma de células escamosas no trato sinusal e raramente sarcoma no osso infectado (ROBINS; COTRAN, 2010).
HISTOPATOLOGIA
- Uma vez no osso a bactéria se prolifera e induz uma resposta inflamatória aguda e em crianças o periósteo está frouxamente preso ao córtex, portanto pode-se formas abscessos subperiosteais. 
- Células inflamatórias crônicas se tornam mais numerosas e liberação de citocinas que estimulam a reabsorção óssea pelos osteoclastos, levando ao crescimento de tecido fibroso e disposição de osso reativo na periferia.
- Tem-se a formação do invólucro e alguns casos apresentam o abscesso de Brodie (ROBINS; COTRAN; 2010).
3.2.12 TUMORES ÓSSEOS E LESÕES TUMORAIS: Osteossarcoma
ASPECTOS GERAIS:
- Osteossarcoma é um tumor maligno ósseo, primário e mais comum, desenvolvendo-se normalmente durante o surto de crescimento na adolescência, mas há um segundo pico menor em idosos. Ocorre mais frequentemente após terapêutica de radiação para um cancro diferente, em indivíduos com determinadas síndromes de predisposição ao câncer e naqueles com a doença de Paget do osso (SAVAGE S. A.; MIRABELLO L.; 2010)
 - O osteossarcoma ocorre em todos os grupos etários, mas possui maior distribuição etária bimodal; 75% surge com pessoas com menos de 20 anos de idade (ROBINS; COTRAN; 2010). 
 - Ocorre maiscomumente durante a puberdade, um tempo de crescimento do osso e remodelação rápida, sendo altamente plausível que fatores relacionados ao crescimento e desenvolvimento tem um papel importante na etiologia osteossarcoma (SAVAGE S. A.; MIRABELLO L.; 2010). 
 ETIOPATOGÊNESE: 
Relatos de casos de osteossarcoma que ocorre em indivíduos com acromegalia e um distúrbio de crescimento causada pelo excesso de produção do hormônio de crescimento, emprestam mais suporte a esta hipótese carcinogênica. Além disso associações positivas entre osteossarcoma esporádico e altura, tem apoiado a incidência maior de osteossarcoma durante a puberdade, quando hormônios sexuais endógenos, hormonas de crescimento, e fator de crescimento semelhante à insulina nível 1 (IGF1) são os mais elevados. A aneuploidia cromossômica é comum em células de osteossarcoma o que sugere que a instabilidade cromossômica somática ou germinal possam predispor um indivíduo a osteossarcoma. Desta forma, esta via biológica é susceptível a desempenhar um papel importante na etiologia osteossarcoma. (SAVAGE S. A.; MIRABELLO L., 2010).
O mais comum é a presença de muitas mutações frequentes que interferem com a função de dois genes: RB, gene retinoblastoma, um regulador crítico do ciclo celular, e P53 gene cujos produtos regulam o reparo do DNA certos aspectos do metabolismo (ROBINS; COTRAN; 2010). Desta forma todos estes agentes tornam as células osteoblásticas propensas a adquirirem mutações que podem levar a transformação maligna. 
CLÍNICA E RADIOLOGIA:
- Costuma-se apresentar massas dolorosas e de aumento progressivo, associada à fratura súbita primária do osso que é o sintoma primário.
- As radiografias do tumor primário geralmente mostram uma grande massa mista, lítica e blástica, destrutiva que apresenta infiltração das margens.
- Muitas vezes rompe o córtex e eleva o periósteo, resultando na formação do osso periosteal reativo. 
- Triângulo de Codman (ROBINS; COTRAN, 2010).
HISTOPATOLOGIA: 
- Existem vários subtipos, entretanto o mais comum surge na metáfise de ossos longos, é primário, solitário, intramedular e pouco diferenciado. 
- Macroscopicamente são volumosos e arenosos, como coloração branco acinzentada e com frequência contêm áreas de hemorragia e degeneração cística. 
- Microscopicamente as células tumorais variam de tamanho e forma e frequentemente apresentam grandes núcleos hipercromáticos. Normalmente é uma estrutura grosseira, rendilhada, mas também pode ser depositada em amplos folhetos ou na forma de trabéculas primitivas (ROBINS; COTRAN; 2010).
4. CONCLUSÃO
4.1 DOENÇAS OSTEOMUSCULARES RELACIONADAS A SAÚDE DO TRABALHADOR. 
4.1.1 CONCEITO
A humanidade teve seus avanços, e junto com eles vieram alguns problemas na saúde do trabalhador, nas quais uma dessas lesões é a LER-DORT: lesões por esforços repetitivos (LER), e doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT). Caracterizam-se por alterações musculares que ocorrem no pescoço, dorso e nos membros superiores, que são causados por sequências repetidas de um mesmo movimento. Estas alterações nos países industrializados tornaram-se um grande problema na saúde pública (MUROFUSE, N.T.; MARZIALE M.H.P, 2005)
Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho, DORT assim como também as lesões por esforços repetitivos, LER, são afecções de tendões, nervos, ligamentos e músculos, isolados ou combinados, com ou sem a degeneração de tecidos. Seus sintomas são: dor, sensação de peso e fadiga, que podem ser concomitantes ou não. Estas lesões atingem geralmente, os membros superiores, a região escapular em torno do ombro e a região cervical, mas, podem também acometer membros inferiores e, frequentemente, são causas de incapacidades laborais temporárias ou permanentes (RUSCHEL; MOREIRA, 2014).
4.1.2 PRINCIPAIS ACOMENTIMENTOS: 
4.1.2.1 TENDINITE - Inflamação aguda ou crônica dos tendões. Manifesta-se com mais frequência nos músculos flexores dos dedos e geralmente é provocada por dois fatores; movimentação frequente e período de repouso insuficiente. Manifesta-se principalmente através de dor na região que é agravada por movimentos voluntários. Associados a dor, manifestam-se também edema e crepitação na região. (DIESAT, C2016).
 
4.1.2.2 Tenossinovite - Inflamação aguda ou crônica das bainhas dos tendões. Assim como a tendinite, os dois principais fatores causadores da lesão são; movimentação frequente e período de repouso insuficiente. Manifesta-se principalmente através de dor na região que é agravada por movimentos voluntários. Associados à dor, manifestam-se também edema e crepitação na região.
 
4.1.2.3 Síndrome de Quervain - Constrição dolorosa da bainha comum dos tendões do longo abdutor do polegar e do extensor curto do polegar. Quando friccionados, esses tendões costumam inflamar. O principal sintoma é a dor muito forte, no dorso do polegar. Um dos principais fatores causadores deste tipo de lesão está no ato de fazer força torcendo o punho (DIESAT, C2016).
 
4.1.2.4 Síndrome do Túnel do Carpo - Compressão do nervo mediano no túnel do carpo. As causas mais comuns deste tipo de lesão são a exigência de flexão do punho, a extensão do punho e a tenossinovite - os tendões inflamados levam a compressão crônica e intermitente da estrutura mais sensível do conjunto que compõe o túnel do carpo: o nervo mediano (DIESAT, C2016).
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