Hepatite

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Imunologia e Hematologia 
Alison Angelo
FUNESO
OLINDA – 05/2016
Hepatite Viral
Professora: Carlinhos.
Disciplina: Imunologia e Hematologia
Turma: 2015.1 Turno: Noite
Curso: Ciências Biológicas
FUNESO
OLINDA – 05/2016
HEPATITE VIRAL
SUA IMPORTANCIA NA QUEDA IMUNOLOGICA 
Embora dados clínicos possam sugerir diferenças, as hepatites virais raramente são distinguíveis. Ensaios sorológicos sensíveis e específicos permitem ao clínico identificar o determinante antigênico envolvido, distinguir a fase aguda da crônica, avaliar infectividade, prognóstico e ter acesso ao estado imune do paciente.
SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE
A susceptibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente e específica para cada tipo de vírus. 
A imunidade conferida pelas vacinas contra a hepatite A e hepatite B é duradoura e específica. 
Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante os primeiros nove meses de vida. 
DETECÇÃO DE IMUNIDADE ADQUIRIDA NATURALMENTE
Para a hepatite A
– A imunidade adquirida naturalmente é estabelecida pela presença do anti-HAV IgG (ou anti-HAV total positivo com anti-HAV IgM negativo). Este padrão sorológico é indistinguível da imunidade vacinal. 
Para a hepatite B 
– A imunidade adquirida naturalmente é estabelecida pela presença concomitante do anti-HBs e anti-HBc IgG ou total. Eventualmente, o anti-HBc pode ser o único indicador da imunidade natural detectável sorologicamente, pois com o tempo o nível de anti-HBs pode tornar-se indetectável. A ocorrência do anti-HBs como marcador isolado de imunidade contra o HBV adquirida naturalmente é possível, embora seja muito pouco frequente. É aconselhável considerar a possibilidade de resultado falso-positivo nesta situação e repetir os marcadores para esclarecimento do caso.
Para a hepatite C
– a pessoa infectada pelo vírus C apresenta sorologia anti-HCV reagente por um período indefinido; porém, este padrão não distingue se houve resolução da infecção e consequente cura ou se a pessoa continua portadora do vírus.
DETECÇÃO DE IMUNIDADE PÓS-VACINAL
Existem disponíveis, no momento, vacinas contra a hepatite A e contra a hepatite B.
Para a hepatite A
– São susceptíveis à infecção pelo HAV pessoas sorologicamente negativas para o anti-HAV IgG. 
A vacina contra a hepatite A induz à formação do anti-HAV IgG. Hepatites Virais 412 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS.
Para a hepatite B
– São susceptíveis pessoas com perfil sorológico HBsAg, anti-HBc e anti-HBs negativos concomitantemente. 
A vacina contra a hepatite B tem como imunizante o HBsAg (produzido por técnica do DNA recombinante) induzindo, portanto, à formação do anti-HBs, isoladamente. 
HISTORICO DA HEPATITE VIRAL
O termo “icterícia epidêmica”, que pode estar ligado a Hepatite A, entre outras afecções que causam este sinal, já aparece mencionado nos escritos de Hipócrates, na Grécia, no século V. Já no século VIII, carta enviada pelo Papa Zacarias a São Bonifácio, recomendava que os pacientes com icterícia fossem isolados dos outros sem doença, já mostrando o caráter infeccioso da doença.
Já no período contemporâneo, durante a campanha de vacinação antivariólica, ocorreram vários casos de icterícia em trabalhadores alemães (1883), que foram vacinados com lotes de vacina produzido a partir de plasma humano (um dos componentes do sangue); esta foi a primeira citação sobre a correlação de hepatite com transmissão através do sangue, que foi denominada soro homóloga ou parenteral. No Séc. XX, nas décadas de 30 e 40, várias publicações relatavam a ocorrência de icterícia após vacinação contra febre amarela, também produzida utilizando plasma humano, e após transfusão de sangue ou de hemoderivados. Casos de icterícia que ocorreram durante a II Guerra Mundial estavam associados ao enorme número de transfusões sanguíneas ocorrido no período. Parte destes quadros podia ser devido às precárias condições de saneamento, que propiciam a transmissão das hepatites de transmissão fecal oral. Na década de 50 em Nova Delhi, Índia, ocorreu vários casos de hepatite ictérica após contaminação de água com esgoto, parecendo, portanto, dever-se à este mesmo tipo de infecção.
Também é desta década os primeiros relatos de icterícia em indivíduos que faziam uso de drogas injetáveis. Nos anos 70, quando o vírus que causava a hepatite soro homóloga já havia sido identificado, denominado vírus da hepatite B (VHB), sugiram os primeiros relatos levantando a hipótese de transmissão sexual por ele. Isto foi devido à observação empírica da alta prevalência da infecção em heterossexuais ou homossexuais masculinos portadores de doença sexualmente transmissível, e em parceiros sexuais de portadores do vírus B.
O primeiro vírus de transmissão oral fecal identificado foi o vírus da hepatite A em 1973 e em 1988 o vírus da hepattite E, até então denominado vírus de Não A Não B de transmissão entérica. Em 1977 foi identificado o agente Delta, componente de vírus que necessita do VHB para se multiplicar, agravando o quadro clínico quando a infecção ocorre em um individuo que já é portador do vírus B ou determinando quadro mais grave quando a infecção pelo vírus B e delta ocorre ao mesmo tempo.
Apesar da descoberta de todos estes agentes continuavam a ocorrer casos de hepatites de transmissão sangüínea com nenhum vírus identificado. Somente em 1989 foi clonado o genoma do vírus responsável, que foi denominado de vírus da hepatite C (VHC).
O crescimento da urbanização e o não acompanhamento de infra-estrutura correspondente em termos de saneamento básico e habitação possibilitaram uma grande disseminação da hepatite A. Ao mesmo tempo os acidentes de trânsito e a medicalização da sociedade contribuíram para o crescimento da transmissão da Hepatite B e C. Soma-se a isto a disponibilização de métodos diagnósticos para identificação dos agentes causadores e um problema de saúde pública aflora.
Em resposta a este quadro as primeiras medidas preventivas voltadas para a transmissão por injeção e transfusão de sangue foram tomadas e em 1978 foi publicado o decreto 12.479 de 18 de outubro, onde foi definido como obrigatórias a realização de sorologia para hepatite B, além da sífilis e chagas nos hemocentros. A partir da década de 90, com a disponibilidade de testes comerciais para identificação do vírus C, tornou-se obrigatória a inclusão da triagem sorológica também para este vírus.
ETIOLOGIA
Diversas são as etiologias possíveis das hepatites, desde infecções virais até alterações inatas no metabolismo de determinados metais (quadro 1). As mais prevalentes e por isso as mais preocupantes são as etiologias virais, com maior destaque para os vírus hepatotrópicos. Dentre esses, os que podem se associar com doença hepática crônica, sabidamente os vírus B e C, tem sido motivo de inúmeros estudos, objetivando sua identificação precoce e, consequentemente melhor resposta à terapia recomendada atualmente.
As formas agudas das hepatites, quando diagnosticadas, apresentam semelhanças que independem de sua etiologia. Na maioria dos casos, são identificáveis sintomas e sinais semelhantes aos encontrados em quadros gripais, podendo haver variação na intensidade da apresentação.
Normalmente as hepatites agudas evoluem de forma benigna, entretanto alguns casos, mesmo associados a etiologias tidas como não agressivas como o vírus da hepatite A, podem conduzir o paciente ao óbito. Sendo assim, é sempre necessário acompanhamento rigoroso de todos os pacientes apresentando quadro clínico com diagnóstico compatível com hepatite aguda, independente da etiologia. Vale destacar que, do acompanhamento, deve sempre constar a avaliação funcional hepática, possibilitando a identificação precoce das formas mais graves e a indicação das alternativas terapêuticas disponíveis, como por exemplo o transplante hepático.
CARACTERISTICAS DA VIROSE
As hepatites apresentam diferentes característicasepidemiológicas, imunológicas, laboratoriais e evolução clínica, mas podem apresentar sintomas similares. 
A distribuição das hepatites é universal, sendo que sua magnitude varia de região para região, de acordo com seus diferentes agentes etiológicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 409). No Brasil, está variação também ocorre (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 409). 
Apesar de muitos avanços relacionados aos conhecimentos e procedimentos para com as hepatites, as hepatites virais continuam entre as causas mais comuns para o desenvolvimento das hepatites aguda e crônica do fígado, situando-se entre os principais problemas de Saúde Pública no mundo e no Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 409; SOARES, 2006, p.33). 
As hepatites virais são, em geral, conceituadas como infecções causadas por um vírus hepatotrópico, ou seja, que atinge especificamente o fígado e, secundariamente, atinge outros órgãos (ORTEGA et al., 2004, p.4). Como são os casos dos vírus das hepatites A, B, C, D, E, G e TT (ORTEGA et al., 2004, p.4). Entretanto, existem casos de hepatites virais causados por outros vírus como: citomegalovírus, rubéola, herpes simples, varicela Zoster, febre amarela, Epstein-Barr, coxsackie, adenovírus, parvovírus B19 (ORTEGA et al., 2004, p. 4). 
Os agentes etiológicos que causam as hepatites virais mais relevantes do ponto de vista clínico e epidemiológico são aqueles designados por letras do alfabeto como os vírus A, B, C, D e E (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 409). Entretanto, divergem quanto à forma de transmissão e suas consequências clínicas advindas dessas infecções (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 409). Tais vírus são designados, rotineiramente, através das siglas: vírus da hepatite A (HAV), vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV), vírus da hepatite D (HDV) e da hepatite E (HEV) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 409). Já os outros vírus que podem causar as hepatites virais apresentam impacto menor em relação às manifestações clínicas e epidemiológicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 409). 
No caso das hepatites virais, o homem constitui o único reservatório de importância epidemiológica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 409). Segundo a Amer Assoc Publ Heatlh, a definição de reservatório é qualquer ser humano, animal ou planta ou mesmo matéria inanimada aonde um agente infeccioso é capaz de viver e se multiplicar e se reproduzir, sendo capaz de ser transmitido a um hospedeiro susceptível. Os outros reservatórios apresentam-se como modelos experimentais para a pesquisa básica com hepatites virais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 409). 
Exemplos de outros reservatórios seriam os primatas como chimpanzés e saguis para o vírus HAV; experimentalmente, a marmota, o esquilo e o pato-de-pequim para o HBV e o chimpanzé para os vírus HBV, HCV e HEV (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 409). 
A hepatite A apresenta alta prevalência nos países com precárias condições sanitárias e socioeconômicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, p. 421). A hepatite causada pelo vírus HAV apresenta distribuição mundial, com expressão na Europa, Continente Africano e América Latina (ANVISA, 2009). 
ETIOPATOLOGIA DA VIROSE
Os agentes etiológicos que causam Hepatites Virais mais relevantes do ponto de vista clínico e epidemiológico são designados por letras do alfabeto (vírus A / vírus B / vírus C / vírus D e vírus E). Estes vírus têm em comum a predileção para infectar os hepatócitos (células hepáticas). Entretanto, divergem quanto às formas de transmissão e consequências clínicas advindas da infecção. São designados rotineiramente pelas seguintes siglas: vírus da hepatite A (HAV), vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV), vírus da hepatite D (HDV) e vírus da hepatite E (HEV).
Existem alguns outros vírus que também podem causar hepatite (ex: TTV, vírus G, SEV-V). Todavia, seu impacto clínico e epidemiológico é menor. No momento, a investigação destes vírus está basicamente concentrada em centros de pesquisa.
ANATOPATOLOGIA DA VIROSE
   
É incomum a observação da hepatite aguda por virus na prática diária de Anatomia Patológica. Habitualmente, a doença é diagnosticada por dados clínicos e laboratoriais, e regride espontaneamente ou evolui para cronicidade. O paciente não é submetido a biópsia hepática. Este, porém,  foi um caso excepcionalmente grave, que levou à insuficiência hepática, exigindo transplante. O fígado foi enviado para exame anátomo-patológico, do qual procede a lâmina abaixo. Dados clínicos e sorológicos demonstraram como agente etiológico o virus B da hepatite (HBV), mas a morfologia é inespecífica e outros agentes (como o HCV) poderiam causar aspecto semelhante. 
Houve necrose extensa dos hepatócitos, resultando em perda do padrão lobular do fígado. Observam-se agrupamentos de hepatócitos (pseudolóbulos) separados por tecido conjuntivo com infiltrado inflamatório crônico inespecífico e ductos biliares proliferados. O tecido conjuntivo deriva em grande parte de colapso do arcabouço reticulínico dos lóbulos hepáticos após necrose (ou apoptose) dos hepatócitos. Há também marcada colestase intra e extrahepatocítica. 
	
	
	
	
  
	HEPATÓCITOS BALONIZADOS
Muitos hepatócitos na hepatite aguda mostram citoplasma abundante e claro por entrada de água, com dispersão das organelas. Os grânulos pardacentos no citoplasma são de pigmento biliar (bilirrubina). A entrada de água se deve a distúrbios metabólicos da célula, especialmente da bomba de sódio da membrana plasmática, por efeito direto do virus ou de ataque de células imunes. Presumivelmente são células gravemente lesadas e destinadas a morrer.
	
	
	
	
	
	
	COLESTASE
Uma das consequências da hepatite aguda é o acúmulo de bilirrubina dentro e fora dos hepatócitos (colestase intra-e extrahepatocítica), bem como sua passagem para a circulação sanguínea, dando icterícia. A célula não é capaz de excretar a bilirrubina que conjuga, acumulando-a no citoplasma. A retenção nos canalículos e ductos biliares é explicada em parte por tumefação dos hepatócitos (ver acima) e edema intersticial. A necrose de hepatócitos desestrutura os canalículos biliares, que não têm parede própria, sendo constituídos por segmentos especializados da membrana externa dos próprios hepatócitos. A perda de hepatócitos leva ao extravasamento da bile para o interstício e daí para o sangue. No sangue, predomina a bilirrubina conjugada.
	
	
	
	
	ATIVIDADE REGENERATIVA
Hepatócitos normais raramente se dividem, mas conservam esta capacidade por toda vida. Após uma agressão, como numa hepatite viral, observa-se intensa atividade regenerativa, com mitoses e células bi- ou tri nucleadas. Os núcleos são volumosos, com nucléolos evidentes, indicando elevada síntese proteica. Há também marcada proliferação dos ductos biliares, pois as células em regeneração podem se diferenciar tanto em hepatócitos quanto em células ductais. 
	
	
	
	
	
	
	FIBRAS RETICULÍNICAS
A impregnação pela prata para fibras reticulínicas é uma técnica muito usada para avaliar a arquitetura do fígado. Em aumento fraco, os pseudolóbulos de hepatócitos remanescentes destacam-se em tom marrom escuro contra o fundo claro do tecido conjuntivo, dando ideia da proporção de parênquima hepático perdido. Normalmente, as fibras reticulínicas acompanham os hepatócitos e delimitam os sinusóides. Onde houve necrose recente os restos de hepatócitos são ainda visíveis entre as fibras. Depois, são eliminados e as fibras aproximam-se (colapso do arcabouço reticulínico). No caso aqui apresentado, a desorganização da arquitetura foi intensa demais para permitir regeneração ordenada dos hepatócitos e reconstituição do parênquima à integridade. A evolução, no caso de sobrevida sem transplante, seria para cirrose, dita pós-necrótica.
 
	
	
	
	
PRINCIPAIS EXAMES LABORATORIAIS
O uso de marcadores sorológicos, em exames laboratoriais possibilita a detecção das hepatites A, B e C no soro (parte líquida do sangue) de pacientes infectados.Antígenos (uma bactéria, por exemplo, ou o vírus no caso da hepatite) e anticorpos (proteína produzida pelo sistema imune quando organismo e atacado por algum antígeno) são específicos de cada vírus detectáveis no soro.
Nesta semana de luta contra as hepatites virais, uma das doenças que mais matam no mundo todo, vamos abordar questões relativas a diagnóstico laboratorial da doença, os exames mais usados na rotina clínica para saber se tem hepatite. A Iara Grisi em sua série de reportagens sobre doenças transmitidas pela água, falou sobre a hepatite A.
OS PRINCIPAIS MARCADORES, EXAMES PARA DETECTAR A DOENÇA
Para o vírus da Hepatite A (HAV):
Anti-HAV IgM – Detecta anticorpos IgM contra o vírus da hepatite A
Anti-HAV – Detecta anticorpo total (IgG+IgM) contra o vírus da hepatite A
Para o Vírus da Hepatite B (HBV):
HBsAg – Detecta antígenos de superfície do vírus da hepatite B
Anti-HBs – Detecta anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B
Anti-HBc IgM – Detecta anticorpo IgM contra o antígeno CORE do vírus da hepatite B
Anti-HBc – Detecta anticorpo total (IgG + IgM) contra o antígeno CORE do vírus da hepatite B
HBe Ag – Detecta antígeno “e” do vírus da hepatite B
Anti-HBe – Detecta anticorpo contra o antígeno “e” do vírus da hepatite B
Para o vírus da Hepatite C (HCV):
Anti-HCV – Detecta anticorpo contra o vírus da hepatite C
A IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL DA HEPATITE A
Anticorpos anti-HAV IgM aparecem no soro em torno de quatro semanas após a exposição, é característico de infecção aguda por esta doença, na mesma época os sintomas do conhecido amarelão estão evidentes. O anti -HAV IgM vai desaparecer depois da 16 a 20 semana após o início da infecção.
Os anticorpos anti-HAV IgG vão gradativamente substituindo os anticorpos HAV IgM, os quais vão permanecer durante toda a vida da pessoa, e sua positividade é indicativo de imunidade contra o vírus da hepatite A, verifica também resposta vacinal.
IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL DA HEPATITE B, CURSO SOROLÓGICO TÍPICO
Os marcadores sorológicos da hepatite B surgem em vários momentos da infecção. O HBsAg e o anti-HBc IgM são característicos de infecção aguda e o HBeAg, anti-HBc IgG, anti-HBe e o anti-HBs informam sobre a evolução clínica da doença.
HBsAg apresenta positivo antes mesmo dos sintomas, é o primeiro marcador que aparece, coincidindo com os sintomas quando atinge concentração máxima.
O HBeAg surge no início da infecção, pois detecta o antígeno propriamente dito, permanece por várias semanas e é muito importante para caracterizar a multiplicação viral, consequentemente este paciente poderia transmitir o vírus a outras pessoas nesta fase.
O Anti-HBc IgM, como já disse, aparece na fase aguda, podendo continuar positivo por até oito meses após o início da infecção.
O Anti HBc IgG vai substituindo gradativamente o anti-HBc IgM e na maioria das vezes persiste por toda vida, útil para indicar que em algum momento da vida esta pessoa foi infectada pelo vírus da hepatite B.
O anti-HBc Total (IgG+IgM) exame que define a etiologia da doença, aparece positivo na fase entre o desaparecimento dos antígenos e o aparecimento dos anticorpos.
O anti-HBe pode apresentar positivo após o desaparecimento do HBeAg, indicando, portanto, redução da multiplicação viral e provável evolução para a cura da doença.
O Anti HBs surge depois do desaparecimento do HBsAg e indica imunidade em relação à infecção pelo vírus ou então pela vacina tomada.
Em cerca de 5% a 10% dos casos de infecção pelo vírus da hepatite B não ocorre formação de imunidade, fica configurado que ocorreu uma evolução para forma crônica da doença.
No caso a hepatite B a dúvida que sempre ocorre, sejam pacientes no hospital que eu trabalho, ou mesmo aqui no blog, é a questão do Anti-HBs positivo, o que significa? Confirma que estou com a doença? Como disse anteriormente, Anti-HBs indica imunidade, por ter tido a doença ou por ter sido vacinado contra a hepatite B.
Em casos que a hepatite B evolui para a forma crônica como os exames aparecem, sorologicamente como podemos identificar
A permanência do HBsAg por mais de 6 meses caracteriza a forma crônica da hepatite B, ele está sempre presente quando pesquisado em casos de cronicidade.
Eventualmente é possível detectar em infecção crônica o HBeAg indicando uma forma mais grave da infecção, e a presença do Anti-HBe indicando um estágio com reduzida multiplicação viral.
IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL DA HEPATITE C
O anti-HCV é encontrado tardiamente, por volta de três meses após a infecção, antes deste período só é possível identificar a infecção pelo RNA por métodos de biologia molecular.
Para definição de diagnóstico etiológico das hepatites nos laboratórios de saúde pública são pesquisados os marcadores Anti-HAV IgM, HBsAg, Anti-HBc IgM e anti HCV.
FONTES:
http://www.portaleducacao.com.br/farmacia/artigos/17922/caracteristicas-clinicas-e-epidemiologicas-das-hepatites-virais#ixzz48RyxxPNB
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hepatites_virais_brasil_atento.pdf
http://anatpat.unicamp.br/lamfig2.html
http://www3.hermespardini.com.br/pagina/599/primeira-analise---hepatites-virais---metodos-diagnosticos.aspx 
http://www.gada.org.br/site-novo/index.php/hepatite-historico-da-doenca/
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0044_M2.pdf
http://www.labhpardini.com.br/lab/imunologia/hepatite.htm
http://www.plugbr.net/hepatite-a-b-e-c-resumo-sobre-os-exames-laboratoriais/#ixzz48TCFKoiF