75 pág.

Pré-visualização | Página 9 de 17
o mesmo autor, o parafuso de interferência é o método de fixação mais forte para enxertos de osso-patela-tendão-osso (MAXEY E MAGNUSSON, 2003). A reconstrução intra-articular tem sido usada com maior freqüência para lesões do cruzado anterior ou posterior. O procedimento envolve o emprego de um enxerto autógeno, um aloenxerto ou um enxerto sintético. Tem sido mostrado que o tendão patelar tem força tensiva inicialmente mais forte do que o LCA e é o material de enxerto de uso mais comum para reconstrução intra-articular. Outros substitutos não tão fortes quanto o tendão patelar são uma porção da banda IT ou tendão do semitendíneo ou grácil. Um aloenxerto ou enxerto sintético será utilizado quando um enxerto autógeno falhar em uma reconstrução prévia. Os empecilhos para o uso do tecido de aloenxerto incluem risco de transmissão de doença, diminuição da força do enxerto secundária a procedimentos de esterilização do enxerto e disponibilidade insuficiente do tecido de enxerto devido à limitação de recursos. Os avanços contínuos na fixação dos enxertos, a melhora e o refinamento das técnicas artroscópicas quase eliminaram a necessidade de 35 longos períodos de imobilização do joelho operado e de apoio de peso protegido durante a deambulação (KISNER, 2005). Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos. Os enxertos homólogos, muito utilizados nos Estados Unidos da América têm sua indicação nos casos de lesões ligamentares múltiplas, em pacientes com baixa demanda física e, principalmente nas cirurgias de revisão devido à baixa morbidade do sítio doador e à facilidade do uso em incisões pequenas e com grande quantidade de osso disponível. Os enxertos mais comuns para seu uso são o tendão patelar e o tendão calcâneo. Devido ao risco da transmissão de doenças, exigem uma preparação adequada. Atualmente, após sua remoção estéril, o enxerto é conservado por congelamento profundo com pequenas doses de irradiação. Estudos em animais têm demonstrado que possuem menos taxa de incorporação, quando comparados aos enxertos autógenos. São preocupações constantes a diminuição de sua resistência durante o processo de esterilização e o risco de reação inflamatória (GOULD, 1993). 4.1.1 COMPLICAÇÕES E QUEIXAS PÓS-CIRÚRGICAS As complicações mais recentes da cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior são: o déficit de quadríceps, déficit de extensão e dor anterior do joelho mais comum em enxertos do tendão patelar (GUIMARÃES, 2004). A dor anterior no joelho pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior com a utilização do tendão patelar como enxerto pode ser explicada pela maior agressão nessa região, pela atrofia do quadríceps, possibilidade de fibrose e conseqüente encurtamento do tendão, aumentando assim a pressão na articulação patelofemoral (BALSINI e cols, 2000). Como resultado de um estudo realizado por Januário e Barros (2003), foi constatado que as queixas principais dos pacientes que foram submetidos à cirurgia de reconstrução de LCA, com tempo pós-operatório entre 5 e 30 meses, foram: dor no côndilo medial do fêmur, dor em todo a região medial e pólo inferior da patela, dor nas 36 interlinhas articulares, edema e dor ao movimento de flexão. Neste mesmo estudo também foram observadas complicações pós-operatórias, entre elas, ruptura do enxerto, falseio, tendinite infra-patelar, edema e déficit de propriocepção. A seleção do enxerto, em relação a possíveis complicações, envolve fatores como suas propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, morbidade da área doadora, resistência de sua fixação inicial e incorporação biológica. A experiência do cirurgião e fatores como o grau de deslocamento do pivô, lesões ligamentares associadas e prática esportiva com saltos ou agachamento devem ser levados em conta. Atualmente, utilizam-se as fontes de enxerto como a autógena, homologa e sintética. A última, muito utilizada na década de 80, envolvia o uso de material tipo Dacron,Teflon e polipropileno. Os resultados em longo prazo mostraram alta taxa de complicações devido a falha do material, sinovite e osteólise. Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos. Os enxertos homólogos, muito utilizados nos Estados Unidos da América têm sua indicação nos casos de lesões ligamentares múltiplas, em pacientes com baixa demanda física e, principalmente nas cirurgias de revisão devido à baixa morbidade do sítio doador e à facilidade do uso em incisões pequenas e com grande quantidade de osso disponível. Os enxertos mais comuns para seu uso são o tendão patelar e o tendão calcâneo. Devido ao risco da transmissão de doenças, exigem uma preparação adequada. Atualmente, após sua remoção estéril, o enxerto é conservado por congelamento profundo com pequenas doses de irradiação. Estudos em animais têm demonstrado que possuem menos taxa de incorporação, quando comparados aos enxertos autógenos. São preocupações constantes a diminuição de sua resistência durante o processo de esterilização e o risco de reação inflamatória (LEONARDI, 2008,). No pós-operatório inicial a fixação do enxerto é o elo mais fraco de todo o sistema. Atletas com lesão prévia de LCA têm risco maior de nova lesão, no joelho operado ou no joelho contralateral, sendo maior a incidência no joelho operado nos primeiros 12 meses (GALI e cols, 2002). As causas da falha da reconstrução devem ser corretamente identificadas para que a abordagem terapêutica seja correta. A falha da reconstrução do ligamento cruzado anterior acontece quando o joelho operado volta a apresentar sintomas de instabilidade Esta instabilidade pode ocorrer nas atividades de vida diária ou na prática esportiva. As falhas podem ser classificadas como falhas de técnica cirúrgica, falhas biológicas, falhas traumáticas, túneis mal posicionados, osteólise e a falha do implante (MELLO, 2003). 37 A complicação mais comum na reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é a perda da extensão que com freqüência é pior para o paciente do que sua instabilidade pré-operatória. Tem sido identificados muitos fatores etiológicos de prevenção cirúrgicos e não cirúrgicos. São todos fatores críticos: localização acurada do túnel tibial, intercondiloplastia adequada e o trajeto do lado lateral do enxerto. Vários estudos reportam que a conduta de amplitude de movimento precoce com ênfase para a hiperextensão no pós-operatório imediato e evitar a imobilização em flexão reduz a incidência da perda de extensão. Os estudos iniciais que investigaram o efeito da reconstrução aguda versus crônica do LCA sugerem que a reconstrução aguda tem um maior índice de perda de redução. Entretanto, dois estudos recentes usando modernas técnicas têm refutado esta conclusão. É possível que o momento para a reconstrução aguda do LCA tenha menos efeito do originalmente se postulava. Baseado nos resultados de vários estudos biomecânicos em joelhos de cadáveres, a reconstrução do LCA pode ser realizada com o joelho em extensão completa durante a colocação do enxerto com excelentes resultados e um índice muito baixo de perda de extensão sem reabilitação acelerada. É preferível usar o termo descritivo como “perda de extensão” aos termos dúbios