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PROTOCOLOS-DE-REABILITACAO-EM-POS-CIRURGICO

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autor, o parafuso de interferência é o método de fixação mais forte para enxertos de 
osso-patela-tendão-osso (MAXEY E MAGNUSSON, 2003). 
 A reconstrução intra-articular tem sido usada com maior freqüência para lesões 
do cruzado anterior ou posterior. O procedimento envolve o emprego de um enxerto 
autógeno, um aloenxerto ou um enxerto sintético. Tem sido mostrado que o tendão 
patelar tem força tensiva inicialmente mais forte do que o LCA e é o material de enxerto 
de uso mais comum para reconstrução intra-articular. Outros substitutos não tão fortes 
quanto o tendão patelar são uma porção da banda IT ou tendão do semitendíneo ou 
grácil. Um aloenxerto ou enxerto sintético será utilizado quando um enxerto autógeno 
falhar em uma reconstrução prévia. Os empecilhos para o uso do tecido de aloenxerto 
incluem risco de transmissão de doença, diminuição da força do enxerto secundária a 
procedimentos de esterilização do enxerto e disponibilidade insuficiente do tecido de 
enxerto devido à limitação de recursos. Os avanços contínuos na fixação dos enxertos, a 
melhora e o refinamento das técnicas artroscópicas quase eliminaram a necessidade de 
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longos períodos de imobilização do joelho operado e de apoio de peso protegido durante 
a deambulação (KISNER, 2005). 
Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos. 
Os enxertos homólogos, muito utilizados nos Estados Unidos da América têm sua 
indicação nos casos de lesões ligamentares múltiplas, em pacientes com baixa demanda 
física e, principalmente nas cirurgias de revisão devido à baixa morbidade do sítio 
doador e à facilidade do uso em incisões pequenas e com grande quantidade de osso 
disponível. Os enxertos mais comuns para seu uso são o tendão patelar e o tendão 
calcâneo. Devido ao risco da transmissão de doenças, exigem uma preparação 
adequada. Atualmente, após sua remoção estéril, o enxerto é conservado por 
congelamento profundo com pequenas doses de irradiação. Estudos em animais têm 
demonstrado que possuem menos taxa de incorporação, quando comparados aos 
enxertos autógenos. São preocupações constantes a diminuição de sua resistência 
durante o processo de esterilização e o risco de reação inflamatória (GOULD, 1993). 
 
 
 
4.1.1 COMPLICAÇÕES E QUEIXAS PÓS-CIRÚRGICAS 
 
 
 As complicações mais recentes da cirurgia de reconstrução do ligamento 
cruzado anterior são: o déficit de quadríceps, déficit de extensão e dor anterior do joelho 
mais comum em enxertos do tendão patelar (GUIMARÃES, 2004). 
 A dor anterior no joelho pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior com a 
utilização do tendão patelar como enxerto pode ser explicada pela maior agressão nessa 
região, pela atrofia do quadríceps, possibilidade de fibrose e conseqüente encurtamento 
do tendão, aumentando assim a pressão na articulação patelofemoral (BALSINI e cols, 
2000). 
 Como resultado de um estudo realizado por Januário e Barros (2003), foi 
constatado que as queixas principais dos pacientes que foram submetidos à cirurgia de 
reconstrução de LCA, com tempo pós-operatório entre 5 e 30 meses, foram: dor no 
côndilo medial do fêmur, dor em todo a região medial e pólo inferior da patela, dor nas 
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interlinhas articulares, edema e dor ao movimento de flexão. Neste mesmo estudo 
também foram observadas complicações pós-operatórias, entre elas, ruptura do enxerto, 
falseio, tendinite infra-patelar, edema e déficit de propriocepção. 
A seleção do enxerto, em relação a possíveis complicações, envolve fatores como suas 
propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, morbidade da área doadora, resistência 
de sua fixação inicial e incorporação biológica. A experiência do cirurgião e fatores como o 
grau de deslocamento do pivô, lesões ligamentares associadas e prática esportiva com saltos 
ou agachamento devem ser levados em conta. Atualmente, utilizam-se as fontes de enxerto 
como a autógena, homologa e sintética. A última, muito utilizada na década de 80, envolvia 
o uso de material tipo Dacron,Teflon e polipropileno. Os resultados em longo prazo 
mostraram alta taxa de complicações devido a falha do material, sinovite e osteólise. 
Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos. Os enxertos 
homólogos, muito utilizados nos Estados Unidos da América têm sua indicação nos casos 
de lesões ligamentares múltiplas, em pacientes com baixa demanda física e, principalmente 
nas cirurgias de revisão devido à baixa morbidade do sítio doador e à facilidade do uso em 
incisões pequenas e com grande quantidade de osso disponível. Os enxertos mais comuns 
para seu uso são o tendão patelar e o tendão calcâneo. Devido ao risco da transmissão de 
doenças, exigem uma preparação adequada. Atualmente, após sua remoção estéril, o 
enxerto é conservado por congelamento profundo com pequenas doses de irradiação. 
Estudos em animais têm demonstrado que possuem menos taxa de incorporação, quando 
comparados aos enxertos autógenos. São preocupações constantes a diminuição de sua 
resistência durante o processo de esterilização e o risco de reação inflamatória 
(LEONARDI, 2008,). 
 No pós-operatório inicial a fixação do enxerto é o elo mais fraco de todo o 
sistema. Atletas com lesão prévia de LCA têm risco maior de nova lesão, no joelho 
operado ou no joelho contralateral, sendo maior a incidência no joelho operado nos 
primeiros 12 meses (GALI e cols, 2002). 
 As causas da falha da reconstrução devem ser corretamente identificadas para 
que a abordagem terapêutica seja correta. A falha da reconstrução do ligamento cruzado 
anterior acontece quando o joelho operado volta a apresentar sintomas de instabilidade 
Esta instabilidade pode ocorrer nas atividades de vida diária ou na prática esportiva. As 
falhas podem ser classificadas como falhas de técnica cirúrgica, falhas biológicas, falhas 
traumáticas, túneis mal posicionados, osteólise e a falha do implante (MELLO, 2003). 
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 A complicação mais comum na reconstrução do ligamento cruzado anterior 
(LCA) é a perda da extensão que com freqüência é pior para o paciente do que sua 
instabilidade pré-operatória. Tem sido identificados muitos fatores etiológicos de 
prevenção cirúrgicos e não cirúrgicos. São todos fatores críticos: localização acurada do 
túnel tibial, intercondiloplastia adequada e o trajeto do lado lateral do enxerto. Vários 
estudos reportam que a conduta de amplitude de movimento precoce com ênfase para a 
hiperextensão no pós-operatório imediato e evitar a imobilização em flexão reduz a 
incidência da perda de extensão. Os estudos iniciais que investigaram o efeito da 
reconstrução aguda versus crônica do LCA sugerem que a reconstrução aguda tem um 
maior índice de perda de redução. Entretanto, dois estudos recentes usando modernas 
técnicas têm refutado esta conclusão. É possível que o momento para a reconstrução 
aguda do LCA tenha menos efeito do originalmente se postulava. Baseado nos 
resultados de vários estudos biomecânicos em joelhos de cadáveres, a reconstrução do 
LCA pode ser realizada com o joelho em extensão completa durante a colocação do 
enxerto com excelentes resultados e um índice muito baixo de perda de extensão sem 
reabilitação acelerada. É preferível usar o termo descritivo como “perda de extensão” 
aos termos dúbios