Admissão do paciente na unidade

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
Documentação
*
Prontuário do paciente
Documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.
Em cada visita de cuidado à saúde, as informações sobre o cuidado de saúde do cliente devem ser registradas, fornecendo uma narrativa contínua das necessidades e do estado de saúde do cliente
*
A documentação efetiva reflete a qualidade do cuidado e fornece evidência da responsabilidade de cada membro da equipe de saúde no fornecimento do cuidado
Prontuário do paciente
*
Identificação do cliente e dados demográficos;
consentimento informado para tratamento e procedimento
 histórico de enfermagem à admissão;
diagnósticos ou problemas de enfermagem;
plano de cuidado de enfermagem ou multidisciplinar;
registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução.
Os prontuários contêm basicamente as seguintes informações:
*
Os prontuários contêm basicamente as seguintes informações:
história médica;
diagnóstico médico;
prescrições terapêuticas;
notas da evolução médica e das disciplinas de saúde;
 relatos dos exames físicos;
relatos dos exames diagnósticos;
resumo dos procedimentos cirúrgicos;
plano e sumário de alta.
*
O prontuário é para quem?
É útil para:
 Paciente
Equipe médica
Equipe de enfermagem e
Outros profissionais envolvidos no processo de atendimento
*
Finalidades dos prontuários
Comunicação
Faturamento financeiro
Educação
Avaliação
Pesquisa
Auditagem
*
Comunicação
 O prontuário é um meio pelo qual o membros da equipe de saúde comunicam contribuições para o cuidado do cliente, como as terapias individuais, conteúdo de debates importantes, educação do cliente e o uso de referências para o planejamento da alta. A equipe também deve comunicar a resposta do cliente às terapias. 
*
Faturamento financeiro 
 O prontuário demonstra a extensão em que as instituições de cuidado de saúde devem ser reembolsadas pelos serviços. Os grupos de diagnósticos correlatos tornaram-se a base para o estabelecimento do reembolso para o cuidado do cliente.
*
Educação 
 Os estudantes de todas as disciplinas relacionadas à saúde podem utilizar o prontuário como uma fonte de educação. O prontuário de um cliente contém diversas informações, corno diagnósticos, sinais e sintomas da doença, terapias bem e mal sucedidas, achados diagnósticos e comportamentos do cliente. 
*
Histórico
 O histórico e exame inicial de enfermagem e/ou médico são completados, quando um cliente é admitido em uma unidade de cuidado. Em geral, isso abrange os dados biográficos (p. ex., idade, estado civil), método de admissão, motivo de admissão, breve história clínico-cirúrgica (p. ex., doenças ou cirurgias anteriores), alergias, medicamentos atuais (prescritos populares), as percepções do cliente a respeito da doença ou hospitalização, bem como uma revisão dos fatores de risco de saúde O exame físico dos sistemas corporais e incorporado no histórico ou incluído em um formulário separado.
*
Pesquisa
 Utiliza-se o prontuário do cliente durante estudos de pesquisa, para coletar informações sobre determina dos fatores. 
*
Auditagem
 Uma revisão regular das informações nos prontuários de clientes fornece base para a avaliação da qualidade e propriedade do cuidado fornecido em uma instituição. 
A documentação exata é uma das melhores defesas para as ações legais associadas ao cuidado 
*
Como anotar?
Exatidão
Brevidade
Legibilidade
Identificação:
Profissional - nome e n° do Conselho
Aluno - Nome e Instituição de ensino
*
Regras de anotação
Escrever de modo exato, completo, conciso e legível
Utilizar termos científicos
Utilizar abreviaturas conhecidas: ECG, SSVV, MMSS, MMII...
Iniciar com data, a seguir horário e terminar com nome e n.° do conselho
*
Regras de anotação
Não deixar espaço em branco
Não rasurar, não aplicar corretivos.
Redigir escrita à tinta
Fazer anotação após o ocorrido
Anotar o horário não confusa: ex.: 13h00 e não 1 hora
*
Assegurar o fluxo de informações entre as equipes de enfermagem dos dferentes turnos nas 24h00.
Esta ligação assegura a continuidade da assistência
Postura
Passagem de Plantão
*
Admissão do cliente na unidade
Trata-se da internação (entrada e a permanência) do cliente em uma unidade do serviço de saúde por determinado período.
IMPORTANTE
Facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar.
Proporcionar conforto e segurança.
*
Recepção do cliente – Regras Gerais 
Cortesia
Transmitir confiança e segurança
Explicar sobre normas e rotinas
Apresentar equipe e pacientes do quarto
Relacionar, guardar roupas e objetos de uso pessoal
Se necessário – Banho e roupa apropriada da unidade
Controlar sinais vitais, peso e altura
Iniciar procedimentos terapêuticos
Preparar o prontuário: anotações de enfermagem e checagem de procedimentos 
Informar sobre horários de visitas e orientações gerais.
Comunicar o serviço de nutrição e demais serviços
*
Admissão de enfermagem: 
Horário e motivo da internação, meio de locomoção (maca, cadeira ou deambulando), estado geral, sinais e sintomas, hábitos (alimentação, eliminação, sono e repouso), uso de medicamentos, alergias , uso de próteses, sinais vitais, acompanhante e orientações dadas.
*
Quem faz?
O ideal é que seja feita pelo enfermeiro para que proceda a SAE
*
Alta do cliente
É a saída do cliente do serviço de saúde.
*
Alta do cliente
A alta do cliente, devido as implicações legais, deve ser dada por escrito e assinada pelo médico.
*
Objetivos
Proporcionar informações seguras para que o cliente possa dar continuidade após a alta.
Proporcionar segurança no arquivo de documentação do cliente.
Agilizar o processo de alta.
*
Tipos de altas
1- Alta hospitalar ou melhorada - paciente em condições de alta.
2- Alta a pedido - pedido do paciente.
3- Alta condicional ou licença médica - (dia das mães, dos pais, etc.) assina termo de responsabilidade.
4- Alta judicial – pedido da justiça
*
Papel da enfermagem
1- Avisar o cliente com antecedência
2- Avisar família, tesouraria e informações
3- Providenciar medicamentos necessários
4- Reunir os pertences e providenciar roupa
5- Orientar repouso, medicamento, dieta, cuidados especiais, retorno ambulatório...
6- Acompanhar o cliente até a saída da unidade
7- Providenciar limpeza terminal e colocar ordem no quarto. 
*
Transferência do cliente
Proceder da mesma maneira que a alta
Avisar a unidade para onde vai
O prontuário deve estar completo
 
O transporte será de acordo com seu estado geral
*
 Transferência do cliente
É a remoção do cliente de uma clínica para outra, do mesmo hospital ou para hospital ou clínica diferente. 
A saída do cliente não significa necessariamente o fim do tratamento, mas a transferência da responsabilidade da sua continuidade para o cliente, família ou outra unidade hospitalar. 
*
IMPORTANTE: encaminhar o cliente transportando-o mediante suas condições físicas, levando junto os pertences e o relatório baseado no prontuário. 
 Transferência do cliente
*
IMPORTANTE: Registro do óbito, avisar a família (serviço social ou médico), realizar cuidados com o corpo pós-morte, recolher os pertences e entregá-los a família, providenciar limpeza terminal e colocar ordem no quarto. 
 Óbito
*
"A Enfermagem é: Todo o bem que pudermos fazer, toda a ternura que pudermos dar a um ser humano; que o façamos agora, neste momento, porque não passaremos duas vezes pelo mesmo caminho"