Cavidade Bucal e Anexos e seu exame clínico

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Cavidade Bucal e Anexos e seu exame clínico
Limites
Anterior lábios
Lateral bochechas
Inferior assoalho muscular
Posterior istmo da faringe
Superior palato
Partes
Lábios, mucosa bucal (bochechas), mucosa do sulco vestibular, cavidade bucal própria, gengiva, língua, dentes, epitélio bucal e os anexos, glândulas salivares e articulação temporomandibular . 
ATM
Mandíbula e temporal
Tríade: articulação dupla, contato dos dentes e sistema neuromuscular
Disco articular oval mais espesso posteriormente com tecido fibroso frouxo que se funde posteriormente a capsula articular e forma coxim retro articular
Há liquido sinovial que nutre o disco dentro da capsula
Movimentos na ATM
Músculos levantadores da mandíbula (masseter, temporal e pterigóideo medial) 
Músculo abaixador da mandíbula ( digástrico) 
Protrusão da mandibula (pterigóideo lateral) 
Retrusão da mandibula (temporal fibras posteriores) 
Lateralidade da mandíbula (pterigóideos lateral e medial).
Glândulas Salivares
Maiores e menores
As glândulas salivares menores, em número de 450 a 750, estão espalhadas na cavidade bucal e recebem, de acordo com a região topográfica, as denominações de labiais, palatinas, da bochecha e linguais. Quanto ao tipo de secreção, as glândulas menores variam, sendo nos lábios a maioria mucosa, e na bochecha, mista.
Parótidas, submandibulares, sublinguais
Parótidas: maiores 25g desemboca no colo 1º e 2º molares superiores pelo ducto de Stenon e sua secreção é serosa
Glândulas Salivares
Submandibulares: 7-8g. Secreção mucosserosa. Local: triangulo submandibular. Desemboca em papilas sublinguais de cada lado do freio lingual
Sublinguais: cerca de 30 pequenas reunidas, cada uma com seu ducto unindo no ducto maior SUBLINGUAL. O mais expressivo dos afluente é Rivinus emergindo na porção medial interna da lingua e desembocado quase no fim do ducto sublingual. Glandula de secreção mucosserosa
A secreção tem controle autonomo: parassimpático produz mais e mais liquida. Simpático produz mais e mais serosa. Produção normal de 15ml por hora podendo chegar a 1,5L por dia.
Saliva possui funções de higiene e proteção (lisozima) e digestão(ptialina)
EXAME CLÍNICO
ANAMNESE: Características altamente variáveis. Sintomas importantes: dor e halitose
EXAME FÍSICO: Boa iluminação e paciente correta e confortavelmente sentado para que haja bom acesso a todas as áreas da boca. Médico movimenta-se examinando lábios, bochechas, soalho da boca, palato duro e mole, língua, dentes e mucosa alveolar utilizando espátulas de madeira, afastador bucal e gaze para prender e tracionar a língua. Palpação varia de acordo com a região a ser examinada, podendo ser digital(com anteparo ósseo) ou bidigital (sem apoio, ex: lingua e bochecha) ou digitopalmar. 
Dor
Caries, alterações pulpares e periodontais.
A perda do esmalte dental pode ser causado por caries, abrasão, estimulo químico, etc., e causa incomodo proporcional ao tamanho.
Em grande extensão causa pulpite com alivio em baixa e agravo em alta temperatura, substancias doces e ácidas. A pulpite causa compressão dos vasos intrapulpares e piora com paciente deitado (em pé: pressão menor na região da cabeça) e não alivia com uso de analgésico.
Dores periodontais: estímulos físico-químicos e bacterianos nas fibras nervosas livres do pericemento, periósteo e osso circunjacente. Provocando dor de dente na cavidade bucal tem-se abscessos agudos periapical e periodontal, osteomielite e a alveolite. 
Abcessos: sintomas locais e gerais. Locais: dor aguda, pulsátil, contínua junto com tumefação e extrema sensibilidade do dente e alvéolo à percussão e à palpação. Calor aumenta dor pela expansão gasosa; frio pode dar alívio. Gerais: febre, mal-estar, anorexia, artralgias e linfadenite regional. 
Osteomielite: inflamação supurativa dos ossos do complexo maxilomandibular. Na maioria dos casos, é complicação de infecção dentária (abscesso agudo), disseminando-se pelos espaços medulares do osso, provocando necrose . Fratura de dente e traumatismo maxilar e da mandíbula também podem vir a causá-la. Sintomas: dor intensa, febre, linfadenopatia regional, mobilidade e sensibilidade dolorosa dos dentes envolvidos, além de parestesia ou anestesia do lábio inferior se acomete mandíbula. 
Alveolite: Complicação mais comum após uma extração dentária difícil e traumática. Conhecida como “alvéolo seco”: mas basicamente é uma osteomielite focal, na qual o coágulo sanguíneo se desintegrou ou foi deslocado, resultando em odor desagradável, dor intensa, mas sem supuração. 
Halitose
Odor desagradável raramente percebido pelo paciente. Normalmente o hálito não tem odor e torna-se mais intenso com a idade. Preocupação com hálito é aflição para alguns que os deprime e isola. Requer exame cuidadoso da cavidade bucal, sistemas respiratório e digestivo, pele e mucosas. Podendo ser de origem metabólica e psicogênica. 
Causas locais: higiene bucal deficiente leva a fermentação ou putrefação de substâncias orgânicas; higiene deficiente em aparelhos protéticos; doenças gengivais e periodontais; lesões abertas de cáries dentárias, lesões de tecido mole com ulcerações, hemorragia ou necrose; áreas submetidas a cirurgia ou extração dentária; tabagismo ou outros usos do tabaco; ingestão de alimentos e bebidas fortemente aromatizados. 
Causas gerais ou não bucais são: respiratórias (rinite hipertrófica, pólipos, adenoidite crônica, corpo estranho, amigdalite, ozena, sinusite, laringite, bronquite, bronquiectasia, abscesso do pulmão e câncer); digestivas (gastrite, colite e enterite; alterações funcionais, dispepsias, obstrução intestinal, insuficiência hepática grave); metabólicas (diabetes, uremia); psicogênicas (ansiedade, principalmente). 
EXAME FÍSICO
Após avaliação geral, é feito o exame de cada estrutura anatômica começando pelos lábios.
LÁBIOS: cor, formato, fissura, lesões na inspeção. Palpação: flexibilidade, consistência (superficial e subjacente). Principais achados: 
Palidez, nas anemias; cianose, nas cardiopatias congênitas; 
Vermelhidão: queilite
Escurecimento: doença de Addison. 
Aumento de volume e espessura: hipotireoidismo, acromegalia, cretinismo, angioedema, neoplasia e nos processos inflamatórios. 
EXAME FÍSICO
LÍNGUA: Boca aberta, língua em repouso obtendo-se noção do tamanho lingual, sua ponta e suas bordas laterais com relação aos dentes. Para inspeção da maior superfície possível: língua para fora, e, com uma gaze entre o indicador e o polegar, traciona-se a língua para visualizar suas superfícies lateral, dorsal e base. Puxando a ponta cima, ou pedindo ao paciente que encoste a ponta da língua na porção anterior do palato, faz-se a inspeção de sua superfície ventral. A palpação bidigital da língua é feita puxando-a para fora com a mão esquerda, como se fosse uma “pinça”, enquanto a mão direita, com os dedos polegar e indicador, procura verificar a consistência e eventuais alterações. Os movimentos intrínsecos e extrínsecos, horizontais, verticais e circulares da língua são executados pelo paciente por solicitação do médico. 
EXAME FÍSICO
MUCOSA BUCAL (BOCHECHAS): inspeção desde a superfície anterior junto da comissura labial até o fórnix do vestíbulo oposto à tuberosidade do maxilar(fundo da boca). Afastada com o auxílio de espátula de madeira para ter uma visão de toda sua superfície. 
A palpação é feita com o dedo polegar para fora da bochecha e o dedo indicador na boca. Lesões podem estar presentes neste tecido frouxo, sem que apareçam externamente ou sejam notadas pelo paciente , por isso se faz necessária muita atenção do médico
EXAME FÍSICO
MUCOSA DO SULCO VESTIBULAR (entre mucosa bucal ou bochecha, mucosa labial e mucosa alveolar(dos processos alveolares):
Para visualizar abre a boca e, com o uso de uma espátula, afasta a bochecha, sendo possível examinar a mucosa alveolar, a gengiva inserida e livre. 
Observam-se a cor, a textura, os contornos das gengivas e as alterações patológicas. 
A palpação é feita com o dedo indicador comprimindo a mucosa
contra os ossos da mandíbula e maxila.
EXAME FÍSICO
SOALHO DA BOCA: abre bem a boca e coloca a língua para cima e para trás. 
O exame da parte posterior é feito com o auxílio de uma espátula de madeira para deslocar a língua lateralmente. 
Palpação: bimanual, com o dedo indicador de uma das mãos deslizando sobre o soalho, acompanhado externamente pelos dedos da mão oposta. Cabeça e mandíbula levemente para baixo relaxando musculatura. 
Estruturas examinadas: glândulas sublinguais e ductos, parte superior das glândulas submaxilares e ductos e freio lingual.
EXAME FÍSICO
PALATOS DURO E MOLE: formato arredondado, tornando-se ogival nos pacientes que respiram pela boca. 
Inspeção: cabeça ligeiramente fletida para trás. Mucosa do palato, firmemente aderida ao osso subjacente tem queratinização, razão da sua coloração róseo-pálida com matiz cinza-azulado. Linha média: linha estreita esbranquiçada(rafe palatina). Anteriormente: pregas palatinas transversais e a papila palatina, situada atrás dos incisivos centrais com aspecto piriforme. 
Palpação: solicita-se ao paciente abrir a boca e, com a polpa digital do dedo indicador, densidade, textura e alterações são verificadas.
EXAME FÍSICO
DENTES: 
-Inspeção: abrir bem a boca, e, com o auxílio de uma espátula de madeira, afastam-se a mucosa bucal (bochechas) e os lábios. Examina-se desde o último molar do lado direito até o último molar do lado esquerdo superiormente e inferiormente. Arcada dentária superior: inclinar a cabeça para trás. 
-Somente se consegue observar as coroas dos dentes. O exame completo de um dente apenas é possível por meio de radiografias das arcadas dentárias. 
-No exame dos dentes, é fundamental considerar os seguintes aspectos: cor e manchas, tamanho, formato, estrutura anatômica, número, erosão, abrasão, fraturas, macrodontia e cáries dentárias. 
-Palpação: em pinça verifica mobilidade dental.
EXAME FÍSICO
Glândulas salivares: inspeção, palpação e análise salivar
Inspeção: auxílio de uma espátula de madeira, localiza-se a abertura dos ductos das glândulas salivares. Abre a boca procurando na mucosa bucal (bochecha)
Ao nível da coroa do segundo molar superior, uma pequena elevação que é o orifício terminal do ducto parotídico. Compressão parotídea produzindo afluxo salivar possibilita a localização do orifício.
No paciente com a boca aberta e a ponta da língua no palato duro, é possível observar, de cada lado do freio lingual, 2 pequenos orifícios em que desembocam os ductos submandibulares. 
Ao lado, notam-se 2 elevações, as papilas sublinguais, nas quais se podem ver os orifícios terminais dos condutos excretores das glândulas sublinguais (ductos de Rivinus). 
EXAME FÍSICO
Palpação:
Parótida: realizada com as porções digitais dos dedos de uma mão, com a outra mão na cabeça do paciente, fazendo com ela pequenos movimentos para relaxar os músculos. É necessário lembrar que a glândula parótida se estende posteriormente e para cima do lobo da orelha, assim como para baixo, anteriormente à borda anterior do músculo masseter. 
Submandibular: bimanual. Para isso, introduz-se 1 ou 2 dedos na boca, ficando a outra mão para fora, sobre a região submandibular, em sua superfície posterior. 
As demais glândulas salivares são difíceis de palpar. Apalpação fornece informações sobre consistência, sensibilidade, limites, flutuação, mobilidade, temperatura e ocorrência de massas nas glândulas. 
EXAME FÍSICO
Secreção salivar para exame: massagem sobre a glândula e conduto excretor, ou algumas gotas de limão são colocadas na boca, ou, ainda, é aplicada pilocarpina.
 Observe se a saliva é clara, viscosa, gelatinosa ou purulenta. As principais alterações são: 
Sialorreia nas estomatites, intoxicação mercurial, raiva, estados nauseosos e eliminação de certos iodetos; 
Hipossalivação nas doenças febris, diabetes, cólera, diarreias graves, uso de diuréticos e radioterapia em tumores de cabeça e pescoço. 
EXAME FÍSICO
ATM: inspeção, apalpação e a ausculta da região correspondente em repouso e durante os movimentos. 
É necessária uma sequência sistemática e completa, incluindo a abertura da boca, o deslocamento dos processos condilares nas fossas articulares e a avaliação da musculatura da articulação. 
Inspeção: de frente ao paciente abra e feche a boca lentamente: Grau de abertura da boca deve alcançar, entre as bordas dos dentes incisivos superiores e inferiores. É possível observar se existem ou não desvios da articulação e sinais de tumefação. 
Palpação: inicia-se nos processos condilares, procurando-se verificar as condições de deslizamento, anotando-se as alterações na excursão, ocorrência de dor e ruídos.
2 etapas, descritas a seguir:
EXAME FÍSICO
Pré-trágus: frente ao paciente com os dedos indicadores de ambas as mãos sobre as articulações direita e esquerda na região anterior do trágus(protuberancia anterior da orelha). Abrir e fechar a mandíbula lentamente: rotação, translação, uniformidade dos movimentos e ocorrência de ruídos. Um clique articular, muitas vezes, é mais facilmente palpado que ouvido. Comparam-se os movimentos dos processos condilares de ambos os lados, procurando verificar a ocorrência ou não de dor e sua intensidade. 
EXAME FÍSICO
Pós-trágus: Em frente ao paciente, o médico coloca o dedo mínimo de cada mão no meato acústico, exercendo suave pressão, em direção à superfície posterior do processo condilar, enquanto o paciente abre e fecha a boca lentamente. Observa-se rotação, translação, harmonia dos movimentos condilares, ruídos e dor à pressão. A ausculta da articulação temporomandibular é feita com o auxílio de um estetoscópio, colocando-se o receptor sobre o masseter. Solicita-se ao paciente que abra e feche a boca lentamente. Notam-se crepitar suave na articulação normal e estalos em uma articulação comprometida
Fonte
Porto Semiologia Médica 7ª Edição 2014