Distúrbios da Motricidade Orofacial

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DISTÚRBIOS DA MOTRICIDADE 
OROfACIAL
IRENE QUEIROZ MARCHESAN 
RENATA C. DI fRANCESCO
  INTRODUçãO
Os distúrbios da motricidade orofacial envolvem alterações de funções, como a respiração, a masti-
gação e a deglutição, e podem ainda estar associados a outras funções, como os problemas da fala.
Em geral, as alterações dessas funções são consequência de problemas muito comuns na área 
otorrinolaringológica. O diagnóstico dos distúrbios orofaciais e a sua reabilitação são fundamentais 
para o sucesso terapêutico.
Dessa forma, aproximam-se as diversas profissões no empenho da recuperação do paciente. O 
sucesso de uma adenoidectomia, por exemplo, depende não apenas da desobstrução do nariz, 
mas, também, da reabilitação da função de respirar pelo nariz, de adequar a deglutição e de mas-
tigar de forma correta.
A interação entre a otorrinolaringologia e a fonoaudiologia são fundamentais. Faz parte da trans-
disciplinaridade conhecer, por parte de cada profissional, as propostas terapêuticas das outras 
especialidades, assim como as suas limitações.
  OBjETIvO
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de:
 „ identificar os distúrbios da motricidade orofacial comumente associados a afecções otorrinola-
ringológicas, bem como sua reabilitação e seus resultados.
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  ESQUEMA CONCEITUAL
  ALTERAçõES ESTOMATOgNáTICAS DO RESPIRADOR ORAL
Durante muitos anos, o trabalho fonoaudiológico ligado ao sistema sensório-motor-oral restringiu-
se basicamente à função da deglutição.1,2
Atualmente, outras duas funções – a respiração e a mastigação – devem ser avaliadas e tratadas 
caso tenham alterações, já que interferem diretamente no desenvolvimento e no funcionamento 
do sistema sensório-motor-oral.
A respiração oral é vista, hoje, por médicos, dentistas e fonoaudiólogos como uma das 
causas das alterações do tônus das estruturas da boca e da face, assim como das alte-
rações das funções de mastigar, deglutir e, até mesmo, da produção articulatória da fala.3
Em geral, a respiração oral é consequência de um processo obstrutivo do nariz ou da faringe; en-
tretanto, há ainda a respiração oral por hábito, quando não se encontra mais a doença obstrutiva.
O diagnóstico da causa da obstrução é importantíssimo frente ao sucesso da terapia 
dos distúrbios orofaciais. As causas mais comuns de obstrução nasal são rinopatia 
inflamatória, principalmente a alérgica, aumento das tonsilas faríngeas ou palatinas, 
desvio septal, entre outras.
LEMBRAR
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 |A prevalência dessas doenças varia de acordo com a faixa etária. O aumento das tonsilas é mais 
comum na faixa pré-escolar, e as rinites e o desvio septal em crianças maiores, adolescentes e 
adultos.4
O indivíduo respirador oral pode apresentar vários sinais e sintomas característicos da chamada 
síndrome do respirador oral. As possíveis alterações encontradas vão desde a simples mudança 
da postura corporal até interferências no crescimento craniofacial.
A respiração oral gera sinais diferentes ativando sistemas distintos para o estímulo do crescimento, 
podendo resultar em uma variação morfológica da face. Há íntima relação entre os componentes 
funcionais e estruturais na cabeça e no pescoço.5
O indivíduo com respiração oral pode apresentar um crescimento desarmônico da 
face, o que resultaria em características faciais típicas, como maxila atrésica, protusão de 
incisivos superiores, mordidas aberta e cruzada, eversão de lábio inferior, lábio superior 
hipodesenvolvido, narinas estreitas e hipotonia da musculatura perioral.6
São comentadas, a seguir, as alterações mais frequentes encontradas nos respiradores orais e 
suas consequências.7
Ao abrir a boca, naturalmente o posicionamento da língua, que se encontra na mandíbula, se mo-
difica, passando a ocupar uma posição mais baixa na cavidade oral. Além de mais baixa, a língua 
poderá estar mais protraída, chegando a se projetar entre os dentes, o que é menos frequente, ou 
retraída, com o seu dorso mais elevado e a ponta mais baixa. A língua pode ter a sua posição alte-
rada na cavidade oral somente na postura habitual ou, também, durante o ato de deglutir.
Com a boca aberta, a relação de forças entre os músculos da cavidade oral se modifica. Em geral, 
pode-se avaliar os músculos clinicamente e também utilizando a eletromiografia de superfície, já 
que o orbicular da boca, ao não ser utilizado de forma adequada, perde a sua tensão muscular 
normal. A musculatura supra-hióidea e a língua também apresentam o tônus modificado, assim 
como os músculos mentual e bucinadores.
A modificação do tônus e o posicionamento inadequado da língua na cavidade oral fazem com que 
as funções orofaciais, como a mastigação, a deglutição e a fala, se alterem.
As modificações na deglutição são clássicas. A projeção da língua para anterior, os ruídos para 
deglutir e o pressionamento exagerado do orbicular da boca são as alterações mais frequente-
mente encontradas.
As modificações na mastigação decorrentes da boca aberta vão desde a perda de força mastigató-
ria até a ausência total da mastigação, sendo esta substituída por amassamentos da língua contra 
o palato. O fato de a mastigação não acontecer com toda a sua eficiência leva a uma alteração da 
deglutição, uma vez que o bolo alimentar, não estando bem formado, força um novo posicionamento 
de língua durante a ejeção do bolo da fase oral para a fase faríngea.
Quanto à fala, se observa principalmente a mudança dos pontos de articulação dos fones bilabiais, 
que se tornam enfraquecidos, e dos fones linguodentais, que, além de enfraquecidos, são produ-
zidos com a parte média da língua. A modificação do ponto de articulação, por menor que seja, 
associada ao enfraquecimento na produção dos mesmos, pelo fato de o tônus estar diminuído, 
sempre traz uma imprecisão na produção da fala como um todo.
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Outro sinal característico observado em quem respira pela boca é o acúmulo de saliva na cavi-
dade oral ou nas comissuras labiais. A boca aberta, com a língua mais baixa, leva a um menor 
número de deglutições. O fato de a saliva ficar na cavidade oral sem ser deglutida interfere na 
produção da fala e também pode ser expelida de forma involuntária.
O aumento das tonsilas palatinas leva a língua para uma posição mais anterior. Outra caracterís-
tica frequente, nesses casos, é a ingestão de porções menores de alimento na boca durante as 
refeições na tentativa de obter uma mastigação mais efetiva. Observa-se, ainda, um tempo maior 
de mastigação e movimentos de cabeça para anterior e/ou superior no momento da deglutição, au-
mentando o espaço orofaríngeo e facilitando a passagem do bolo alimentar da boca para a faringe.
A respiração pela boca pode ainda causar alterações oclusais, e as mais frequentes são as mordi-
das abertas anteriores e/ou cruzadas unilaterais. Ambas trazem prejuízos diretos para a mastigação 
e, consequentemente, para a deglutição. A atresia do arco palatino superior é frequente nesses 
casos, não permitindo o adequado acoplamento da língua.
Pelo exposto, observa-se que, se a respiração oral não for tratada precocemente, as alterações 
de boca aberta, postura da língua alterada, tônus, acúmulo de saliva na cavidade oral, alterações 
oclusais e alterações nas funções de mastigação, deglutição e fala não serão resolvidas adequa-
damente, e as recidivas serão frequentes.
Em casos de respiração oral, a intervenção do otorrinolaringologista anteriormente aos 
tratamentosfonoaudiológicos e até ortodônticos é fundamental.8
Sabe-se que, nos casos de grandes alterações oclusais, mesmo que o otorrinolaringologista resol-
va o problema da respiração, o paciente não consegue fechar os lábios, uma vez que a alteração 
oclusal causa impedimento mecânico para que o fechamento dos lábios ocorra de forma normal, 
evidenciando, para esses casos, a necessidade de um trabalho conjunto entre o dentista e o médico.
Esse fato é notado frequentemente em pacientes com grandes desproporções maxilomandibula-
res e/ou em faces longas. Observa-se, ainda, que, em muitos casos de pacientes sem alterações 
oclusais, em que a causa da respiração oral já foi tratada, seja por medicamentos ou cirurgia, eles 
ainda permaneçam de boca aberta.9,10
Após a adenoamigdalectomia, observou-se que cerca de 50% das crianças mantiveram as alte-
rações de mastigação e deglutição até o sexto mês pós-operatório.11 Provavelmente, o hábito ou 
mesmo o tônus diminuído, não permita o correto fechamento dos lábios. Nesses casos, novamente 
o tratamento conjunto, agora entre o médico e o fonoaudiólogo, é essencial para que o resultado 
seja favorável.
1. Quais são as características faciais típicas dos respiradores orais?
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2. O paciente respirador oral apresenta alterações craniofaciais e funcionais seme-
lhantes, independentes de sua causa. Dessa forma,
A) não é necessário o diagnóstico da causa da respiração oral.
B) o diagnóstico da causa é importante, porém o seu tratamento não apresenta 
diferença da evolução da terapia miofuncional.
C) o diagnóstico da causa da respiração oral é obrigatório, assim como o seu trata-
mento, pois é possível a readequação dos distúrbios funcionais.
D) nenhuma das alternativas está correta.
3. No paciente respirador oral, quais das modificações a seguir são encontradas na 
deglutição?
A) Projeção da língua para anterior.
B) Ruídos para deglutir.
C) Pressionamento exagerado do orbicular da boca.
D) Todas as alternativas estão corretas.
Respostas no final do artigo
4. Qual a importância da abordagem multidisciplinar no tratamento do paciente com 
distúrbios da motricidade orofacial?
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MASTIgAçãO
Uma outra função do sistema sensório-motor-oral, de certa forma “menosprezada” ou não obser-
vada pelos médicos e fonoaudiólogos, era a mastigação. Entendia-se que a mastigação é de 
avaliação e tratamento exclusivos do dentista, uma vez que, para mastigar bem, são necessários 
dentes em boas condições, e isso é garantido pelos dentistas. Nesse sentido, outros profissionais 
não se preocuparam com essa função durante muito tempo.12,13
O fonoaudiólogo começa a observar mais de perto as alterações da mastigação a partir do momento 
em que os pacientes respiradores orais eram encaminhados pelos médicos ou quando os dentistas 
encaminhavam os pacientes portadores de alterações da deglutição.14,15
A mastigação se altera não somente quando existem alterações dentárias ou oclusais, mas 
também por alterações de tônus muscular, alterações respiratórias, doenças da cavidade 
oral, alterações neuromotoras e maus hábitos alimentares, como o uso prolongado de 
alimentação líquida ou pastosa, entre outras causas.
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A mastigação, estando alterada, provoca, como afirmado anteriormente, alterações da deglutição, 
uma vez que são funções sequenciais. Assim, a avaliação da mastigação e da deglutição deve 
ser realizada em sequência e não de forma isolada, uma vez que, após a mastigação, o ato de 
deglutir é o esperado.16,17,18
O uso de um protocolo estruturado no qual sejam avaliadas todas as estruturas que 
realizam as funções orofaciais é desejado. Inicialmente, as estruturas que participam 
das funções orofaciais devem ser avaliadas quanto à forma, à mobilidade e ao tônus. 
Em seguida, avaliam-se todas as funções orofaciais, lembrando que a alteração de uma 
função pode ser a causa da alteração das demais. Um bom exemplo disso é quando 
a respiração ocorre pela boca e leva a alterações da mastigação, deglutição e fala.19
DISTÚRBIOS DA fALA
A fala, que também é uma das funções do sistema sensório-motor-oral, é um ato motor comple-
xo utilizado pelos seres humanos para expressar o pensamento. Em média, os sons da fala são 
aprendidos durante os seis primeiros anos de vida.
Para o aprendizado da fala, muitos fatores estão envolvidos, entre eles a audição e os aspectos 
cognitivos, motores e, inclusive, afetivos. Para que possa haver um bom aprendizado da fala, tam-
bém é importante que bons modelos sejam fornecidos pelos pais ou responsáveis pela criança.20
Muitas vezes, os pais são informados de que a criança irá falar corretamente até os 5 anos de idade. 
Esse é um grande problema, pois a fala, assim como as outras funções, são processos evolutivos. 
Uma criança que não fala nada até os 2 anos de idade é uma criança de risco, pois está no limite 
do que se considera normalidade para a aquisição do início da comunicação oral.
Não se pode confundir a linguagem em si, que pode ser representada por expressões faciais, 
gestos, escrita e desenhos, com a simples produção articulatória, a qual gera a fala que poderá 
ocorrer com ou sem significado.
Os sons da fala do português são adquiridos, em média, até os 6 anos de idade. Geralmente, as 
crianças sem alterações de nenhuma espécie, que são estimuladas adequadamente, aos 5 anos já 
terminaram esse processo. Os problemas de linguagem, no geral, são mais facilmente identificados 
pelo fato de virem acompanhados de outras alterações de desenvolvimento.
A produção articulatória da fala pode sofrer interferências de fatores neurológicos ou me-
cânicos, como disfunções da articulação temporomandibular, respiração oral, hipertrofia 
das tonsilas palatinas, fissuras palatinas, alterações do frênulo da língua ou da oclusão.21,22
A audição preservada é um fator fundamental para o desenvolvimento da fala. Entretanto, não 
serão abordados, neste artigo, detalhes da função auditiva; somente distúrbios do sistema sensório-
motor-oral serão tratados.
A fala também não se desenvolverá de forma adequada quando existirem perdas auditivas, sejam 
elas pequenas ou grandes. As otites de repetição, muitas vezes, levam a criança, no futuro, a ter 
dificuldade com a discriminação do que é figura e fundo durante a recepção da fala, e isso a torna 
confusa, principalmente quando ocorrem muitos estímulos auditivos ao mesmo tempo.
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O diagnóstico diferencial dosdistúrbios da fala normalmente é realizado pelo fonoau-
diólogo, que tem conhecimento do desenvolvimento da linguagem e da fala. Porém, 
considera-se essencial que todos os profissionais da área da saúde conheçam como 
a fala se desenvolve e quais são as causas dos problemas mais comuns. Isso é muito 
importante principalmente para aqueles profissionais que lidam, com mais constância, 
com crianças em fase de desenvolvimento.23
LEMBRAR
Serão comentadas, a seguir, algumas das causas das alterações na produção articulatória da fala.
Tonsilas hiperplásicas
Quando há o aumento das tonsilas, faríngea e/ou palatinas, observa-se que a passagem do ar fi-
ca diminuída ou mesmo totalmente obstruída. Quando isso ocorre, a boca se entreabre e a língua 
toma uma posição mais baixa. Como consequência desse posicionamento inadequado de lábios 
e língua, podem-se ter:
 „ flacidez da língua e dos lábios, principalmente do inferior;
 „ retração do lábio superior;
 „ possível atresia do arco maxilar;
 „ possíveis alterações oclusais, sendo que as que mais interferem com a fala são as mordidas 
abertas e/ou cruzadas unilaterais.
As funções de mastigar e deglutir também podem, como consequência do aumento das tonsilas, 
estar alteradas. É previsto ainda o acúmulo de saliva na cavidade oral, uma vez que o número de 
vezes que o paciente passa a deglutir se torna menor.
Com esse quadro de alterações ósseas, dentárias, musculares e funcionais, podem-se ter altera-
ções nos fones [s] e [z], que podem estar sendo produzidos de forma distorcida, principalmente por 
causa do posicionamento da língua. Além da distorção, pode ocorrer imprecisão, já que a flacidez 
da língua dificulta que os pontos de contato sejam corretos.
Em alguns casos, a parte média da língua fica elevada, facilitando o aparecimento do ceceio cha-
mado de lateral. Se ocorrer mordida aberta anterior, também pode-se ter o ceceio anterior. Os indi-
víduos que respiram pela boca, não importando a causa, quase sempre terão a língua posicionada 
no assoalho da boca, com possíveis alterações musculares, ósseas e até oclusais.
A respiração oral favorece o aparecimento do ceceio anterior ou lateral e a imprecisão articulatória 
da fala. Isso pode ocorrer pela flacidez dos órgãos fonoarticulatórios e também pelo acúmulo da 
saliva na boca.24
A alteração da fala decorrente do aumento das tonsilas palatinas é uma indicação relativa 
para amigdalectomia.25
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Alterações dentárias
A ausência de elementos dentários, o apinhamento dos mesmos e a inclinação lingualizada ou 
vestibularizada dos incisivos superiores podem levar a uma alteração do espaço intraoral, dificul-
tando o posicionamento da língua para articular com precisão os fones. No caso, por exemplo, da 
inclinação vestibularizada dos incisivos superiores, os fones linguodentais poderão ser produzidos 
com a língua posicionada mais anteriormente.
Entretando, quando há a lingualização dos dentes superiores e o espaço interno ficar diminuído, a 
língua tende a baixar a ponta e elevar o dorso para se acomodar melhor dentro da cavidade oral, 
fazendo com que os fones [s] e [z] percam os seus pontos de contato, podendo ficar distorcidos.
Quando ocorrem as doenças periodontais, em que as peças dentárias podem ter se movimentado 
com o consequente aparecimento de diastemas, tem-se a fala com assobio e maior escape de 
saliva, além da anteriorização dos fones linguodentais.
Alterações da oclusão
As mordidas abertas, cruzadas e sobremordidas podem favorecer o aparecimento de pontos de 
contato inadequados na produção dos sons da fala. Nas sobremordidas, é comum o aparecimento 
do assobio nos fricativos alveolares. Isso ocorre pela diminuição do espaço vertical interno.
Nas mordidas cruzadas, pode-se ter o deslizamento da mandíbula para uma das laterais, o que 
também favorece a má-produção das fricativas anteriores [s] e [z]. As mordidas abertas podem 
favorecer o aparecimento do ceceio anterior, assim como a anteriorização do ponto de articulação 
dos fones linguodentais.
Na maloclusão de classe II de Angle, pelo fato de haver discrepância posteroanterior das bases 
ósseas, da maxila e da mandíbula, observa-se que os fones bilabiais são produzidos quando o 
lábio inferior entra em contato com os dentes incisivos superiores, ao invés do contato normal, que 
seria o lábio inferior em contato com o lábio superior.
O ceceio lateral também pode ocorrer pelo fato de a parte média da língua se manter próxima do 
palato duro, diminuindo, dessa forma, o espaço de saída do ar. O deslize mandibular anterior tam-
bém é frequente para ampliar o espaço interno, facilitando o correto posicionamento da língua na 
produção dos sons da fala. Bastante comum ainda é o acúmulo de saliva na cavidade oral, favore-
cendo uma articulação mais fechada e evitando que a saliva seja expelida da boca durante a fala.
Na classe III de Angle, pode-se observar a mudança do ponto articulatório das fricativas labioden-
tais [f] e [v], em que sua produção fica invertida, ou seja, o lábio superior se articula com os dentes 
inferiores para produzir esses sons. Observa-se, ainda, maior uso do lábio superior nos plosivos e 
maior participação da parte média da língua durante a fala.
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 |Disfunção temporomandibular
Os pacientes com disfunção da articulação temporomandibular tenderão a apresentar redução da 
amplitude do movimento mandibular, aumento da atividade da musculatura perioral, lateralização 
da mandíbula no [s] e [z], diminuição da velocidade da fala e, ainda, alterações de voz.
Movimentos mandibulares alterados
Os movimentos mandibulares inadequados durante a fala, como deslizes mandibulares frontais ou 
laterais, assim como a menor abertura de boca ou os movimentos exagerados da mandíbula, são 
encontrados, muitas vezes, em consequência do espaço intraoral diminuído.
Os movimentos mandibulares são mais frequentes em indivíduos com respiração oral, classe II 
de Angle divisão primeira, excessiva sobressaliência, mordida cruzada lateral ou aberta anterior, 
assim como nas disfunções da articulação temporomandibular. Provavelmente, esses movimentos 
inadequados de mandíbula ocorram como forma de compensação para encontrar a melhor possi-
bilidade da correta articulação dos fones a serem produzidos.
Alterações da saliva
A quantidade e a qualidade da saliva interferem na produção da fala. Quando há excesso na sua 
produção, ela tenderá a se acumular nas comissuras e será expelida durante a fala. Para que isso 
não aconteça, há, instintivamente, a diminuição do espaço entre os maxilares durante a fala, evi-
tando esse escape. No entanto, essa manobra de compensação para conter a saliva leva a uma 
imprecisão da fala.
Quando existe pouca saliva, a língua aumenta os seus movimentos na tentativa de buscar mais 
saliva. Esse movimento causa um ruído característico, frequentemente produzido pelos idosos 
que já não possuem saliva suficiente, e que acompanha a fala quase todo tempo, interferindo na 
inteligibilidade da mesma.
Alterações estruturais da face
O crescimento craniofacial se dá durante a infância e a adolescência. Quando ele não ocorre de 
maneira adequada e o crescimento termina com grandes desproporções maxilomandibulares, se-
jam elas no sentido horizontal, vertical ou transversal, provavelmente haverá maior possibilidade 
de ocorrerem alterações da articulação dos sons da fala.
As modificações da articulação da fala serão totalmente dependentes do tipo de alteração 
estrutural encontrada. As faces mais longas, em oposição às faces curtas, apresentam 
comportamento antagônico da musculatura, assim como os espaços internos são distintos.Nas faces longas, observa-se maior flacidez da musculatura, propiciando a abertura da boca com 
mais frequência e com o consequente posicionamento baixo da língua. Nas faces curtas, o es-
paço intraoral é menor, propiciando maiores deslizamentos da mandíbula para anterior ou lateral, 
com a finalidade, por exemplo, de possibilitar a correta articulação dos sons fricativos alveolares.
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Encontram-se, ainda, as alterações estruturais na face decorrentes de traumas ou de cirurgias, co-
mo nos casos de acidentes, queimaduras ou câncer na região da face. Essas alterações estruturais 
são acompanhadas por modificações musculares adaptadas à estrutura transformada. Observa-se 
o mesmo fenômeno nas malformações da face, nas síndromes que afetam a face e nas fissuras 
labiopalatinas, além de outros.
Em cada uma dessas alterações poderão haver compensações buscando melhores apoios para 
uma melhor articulação dos sons. As estruturas que produzem a fala passam a utilizar os pontos 
mais favoráveis para a produção dos fones. A compensação é sempre realizada para que a fala 
permaneça com as suas características o mais próximo possível do que se espera como normal. 
Portanto, as modificações articulatórias serão dependentes, por exemplo, das cirurgias realizadas 
ou da grandeza da malformação encontrada na face.
Próteses dentárias
As próteses dentárias, quando não são bem construídas e/ou adaptadas, causam problemas para 
o individuo, que tem dificuldades para articular com perfeição os sons da fala. As próteses também 
podem ser confeccionadas para a melhora da fala, como são usadas com frequência nos indivídu-
os com fissuras labiopalatinas ou nos indivíduos com doenças neurológicas evolutivas, as quais 
podem causar perda da mobilidade do palato mole.
Em geral, a prótese dentária, quando não está bem adaptada, traz problemas, como falar com a 
boca mais fechada para não perder a estabilidade da prótese, e isso acaba causando imprecisão 
articulatória.
A diminuição dos movimentos mandibulares também fica evidente, assim como aparecem movi-
mentos alterados da mandíbula e dos lábios em uma tentativa de manter a prótese mais firme e 
de compensar ou melhorar a precisão da fala.
frênulo da língua
O frênulo lingual, quando alterado, dificulta os movimentos da língua, assim como seu contato com 
alguns pontos articulatórios, levando a alterações em alguns fones, principalmente nos laterais e 
no flape alveolar ([r] simples realizado com a parte anterior da língua).
Com isso, os movimentos da língua ficam reduzidos, a abertura da boca tenderá a ser menor du-
rante a fala, o flape alveolar poderá estar distorcido e os grupos consonantais com [l] e com [r] 
podem não ser produzidos de forma clara e consistente.
O que se observa mais comumente é a dificuldade de aquisição de alguns sons, principalmente do 
vibrante simples alveolar. Observa-se, ainda, a diminuição da abertura da boca durante a fala, e 
isso ocorre para que a língua possa alcançar o palato, permitindo a produção adequada dos sons 
que necessitam de apoio no arco superior da boca.26,27,28
A frenuloplastia é indicada para a correção do frênulo lingual com restrição de movimento 
ou anquiloglossia, apresentando grande contribuição para a evolução do distúrbio articular 
na fonoterapia.29
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 |A indicação cirúrgica, entretanto, não é uma unanimidade entre os diversos especialistas. 
Lalekea e Messner descrevem que 74% dos otorrinolaringologistas indicam a terapia 
cirúrgica contra apenas 29% dos pediatras.30 Estes sugerem que com o crescimento e o 
desenvolvimento do indivíduo o problema do frênulo lingual desaparecerá.
Entre os adolescentes com frênulo lingual curto, porém, a grande queixa é o distúrbio da fala.31 
Dessa forma, na presença de restrição intensa de mobilidade da língua e de distúrbio articulatório 
da fala, a frenuloplastia está indicada. Após a cirurgia, caso o problema não se resolva, a fonote-
rapia deve ser indicada.
Utilizar um protocolo com escores para a avaliação do frênulo da língua é um dos primeiros passos 
para saber se existe ou não alteração do frênulo, qual o grau da alteração e qual o melhor proce-
dimento a ser indicado.32
Piercing
A inserção de objetos de metal na boca, como o piercing, parece ser moda, principalmente entre 
os jovens; no entanto, essa nova mania pode trazer numerosas complicações orais e dentais. Nem 
sempre são observadas as alterações de fala, mastigação e deglutição em quem usa esse adorno.
Os piercings utilizados na língua podem interferir, com mais frequência, na articulação da fala. É 
fundamental que os jovens, assim como os seus pais, sejam alertados para as possíveis interfe-
rências que podem ocorrer pelo uso desse objeto.
Em geral, a simples retirada do piercing já é suficiente para que quaisquer alterações das funções 
orais desapareçam.
5. São condições anatômicas que podem interferir na produção articulatória
A) alterações da oclusão dentária.
B) hiperplasia amigdaliana.
C) disfunção temporomandibular.
D) todas as alternativas estão corretas.
6. As tonsilas palatinas, quando hipertrofiadas,
A) trazem, como consequência, apenas o distúrbio respiratório.
B) estão relacionadas a infecções de repetição.
C) podem contribuir para os distúrbios articulatórios, além de problemas de masti-
gação e deglutição.
D) nunca apresentam relação com os distúrbios da motricidade orofacial.
Respostas no final do artigo
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7. Quais as alterações dentárias que podem implicar em problemas da fala?
 ........................................................................................................................................... 
 ........................................................................................................................................... 
 ........................................................................................................................................... 
 ...........................................................................................................................................
8. A maloclusão é frequente e pode interferir nas funções de
A) mastigar.
B) deglutir.
C) falar.
D) todas as alternativas estão corretas.
Resposta no final do artigo
9. Quais são os sinais clínicos apresentados pelos pacientes com disfunção temporo-
mandibular?
 ........................................................................................................................................... 
 ........................................................................................................................................... 
 ........................................................................................................................................... 
 ...........................................................................................................................................
10. De que forma o excesso e a diminuição da produção da saliva podem interferir na fala?
 ........................................................................................................................................... 
 ........................................................................................................................................... 
 ........................................................................................................................................... 
 ...........................................................................................................................................11. Em relação às alterações estruturais da face, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Nas faces longas, o espaço intraoral é menor, propiciando maiores deslizamentos 
da mandíbula para anterior ou lateral; nas faces curtas, encontra-se maior flaci-
dez da musculatura, propiciando abertura da boca com mais frequência e com o 
consequente posicionamento baixo de língua.
B) As modificações da fala dependerão do tipo de alteração estrutural da face en-
contrada.
C) Os acidentes, as queimaduras ou o câncer na região da face podem provocar 
alterações estruturais da face.
D) As faces mais longas apresentam comportamento da musculatura e espaços 
internos distintos ao das faces curtas.
Resposta no final do artigo
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12. Em relação ao frênulo lingual,
A) estando alterado, sempre altera a fala.
B) quando ocorre a alteração de fala, decorrente da alteração do frênulo, o tratamento 
mais frequente é a frenuloplastia, seguida de fonoterapia se a alteração de fala 
persistir.
C) os distúrbios da fala resultantes das alterações do frênulo lingual são sempre 
superados com o crescimento e o desenvolvimento, de forma que nunca se indica 
a frenuloplastia ou a fonoterapia.
D) a restrição do movimento da língua causada pela alteração do frênulo não interfere 
na mastigação e na deglutição.
Resposta no final do artigo
  CASOS CLíNICOS
CASO CLíNICO 1
Paciente C. D., 11 anos, masculino. Queixa: respiração oral, problemas para mastigar e 
alteração assistemática de voz.
Dados do histórico
O paciente nasceu com 8 meses de gestação. Permaneceu na UTI, e foi alimentado 
por soro durante 12 dias. Foi amamentado no seio até os 3 meses e na mamadeira até 
1 ano e meio de idade. Atualmente, come bem, embora, às vezes, mastigue de boca 
entreaberta. Sugou o dedão para dormir até os 6 anos de idade.
A criança é acompanhada pelo otorrinolaringologista porque, às vezes, apresenta alergia 
e sinusite, além da dificuldade de respirar pelo nariz e das alterações de voz em alguns 
momentos. No último exame otorrinolaringológico, foi observada a diminuição das tonsilas 
faríngea e palatinas, possibilitando a respiração pelo nariz.
Não foram observadas alterações nas pregas vocais, embora a criança fique rouca com 
frequência, principalmente quando gripada. Parece que o processo alérgico é o que mais 
interfere no modo de respirar e mesmo na qualidade vocal.
Mastiga com a boca entreaberta, o que pode estar relacionado com a respiração oronasal. 
A mãe da criança também se submeteu à cirurgia de septo e de adenoide quando adulta 
para poder respirar melhor.
A criança teve dificuldade para acompanhar a pré-escola. Atualmente, a linguagem oral é 
boa, mas suprime as letras ao escrever. Mudou de escola no final do primeiro ano, e isso 
fez com que o rendimento escolar diminuísse um pouco. Cursou a 3ª série com apoio, 
e ainda o mantém na 4ª série, a qual cursa neste momento. Não tem queixas quanto à 
produção articulatória da fala.
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Dados do exame
Os lábios permaneceram entreabertos durante todo o exame. Anatomicamente, se ob-
servou a tendência de crescimento para face longa com palato duro estreitado – classe 
II de Angle, com sobressaliência de 6mm e sobremordida. Além do problema respiratório, 
as características do crescimento craniofacial, somadas às alterações oclusais, podem 
dificultar ainda mais a manutenção dos lábios fechados.
O tônus do músculo mentual está aumentado, compensando o tônus de lábios e boche-
chas, que estão diminuídos provavelmente pela manutenção da boca aberta.
Na palpação do masseter, observou-se maior força à direita, permitindo suspeitar que a 
mastigação ocorra mais desse lado. Na avaliação dos movimentos isolados de lábios, 
observou-se que a criança não conseguiu produzir estalos ou vibração de forma adequada, 
provavelmente pelo tônus do orbicular dos lábios, que está diminuído. Nos movimentos 
testados de língua, não conseguiu estalar a ponta e nem mantê-la elevada, tocando na 
papila. O lado direito da língua pareceu ter mais atividade e força.
Durante a fala, interpôs constantemente o lábio inferior atrás dos dentes superiores, devido 
à sobressaliência. Também se observou que, durante a fala, acumula saliva nas comissu-
ras labiais. Provavelmente, a criança deglute a saliva menos vezes do que o normal, por 
ficar com os lábios entreabertos, causando o acúmulo da mesma nas comissuras labiais.
As Figuras 1 a 4, a seguir, referem-se a este caso.
Figura 1 – Terço inferior da face mais longo e lábios entrea-
bertos – tensão de mentual. Olheiras típicas de respiradores 
orais. O filtro mede 16,11mm (normal para essa idade – entre 
11 a 15mm), o que mostra que não é o tamanho do lábio su-
perior que dificulta o fechamento labial.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
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A B
Figura 2 – A) Ângulo nasolabial aberto, dificultando ainda mais o fechamento dos lábios. B) Terço inferior da 
face aumentado. O lábio superior cobre apenas metade dos dentes superiores, e o lábio inferior é evertido.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
A
C
B
D
Figura 3 – A), B), C) e D) Sobressaliência e palato estreitado. Isso faz com que o lábio inferior se interponha 
durante a deglutição e a fala, e também dificultem o fechamento dos lábios. Observar a sobremordida dentária.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
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A
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B
D
Figura 4 – A e B) Face tipo II com possível avanço de maxila e/ou deficiência da mandíbula, levando a 
uma discrepância maxilomandibular no sentido horizontal, o que também dificulta o fechamento dos lábios. 
C) e D) No exercício de sucção, a força da língua é maior do lado direito.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
As alterações anatômicas visíveis nas fotos que provavelmente dificultam o fechamento dos lá-
bios são:
 „ aumento do terço inferior da face;
 „ ângulo nasolabial aberto;
 „ sobressaliência dentária;
 „ discrepância maxilomandibular no sentido horizontal;
 „ atresia do palato duro, com possível projeção da maxila.
A partir das informações descritas no caso clínico 1 e das respectivas figuras, responda às ques-
tões a seguir.
13. Qual o diagnóstico deste paciente?
..................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................... 
.....................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
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14. O que impede ou dificulta a permanência dos lábios fechados?
A) A respiração viciosa pela boca.
B) O excesso vertical de maxila.
C) A mastigação unilateral.
D) O tônus da língua diminuído.
15. Qual a causa mais provável do acúmulo de saliva nas comissuras labiais no caso 
apresentado?
A) Produção excessiva de saliva.
B) Propriocepção diminuída.
C) Tônus labial rebaixado.
D) Deglutição menor do que o normal.
Respostas no final do artigo
CASO CLíNICO 2
Paciente B. S., masculino, com 9 anos e 8 meses. Queixa: segundo os pais, a criançafala 
“comendo” parte de palavras, muitas vezes, rápido demais, e, em outras vezes, parece 
falar pelo nariz. Também fica sempre de boca aberta, e os seus lábios são ressecados 
e rachados.
Dados do histórico
A família procurou tratamento para a criança principalmente por causa da fala, uma 
vez que a sua comunicação está bastante prejudicada. Ao nascer, a pediatra indicou a 
frenuloplastia, a qual foi realizada quando ele tinha 6 meses de vida.
Foi submetido a vários tratamentos homeopáticos e alopáticos alternadamente, em 
especial por causa do quadro constante de nariz entupido, rinites e alergias, sem 
resultados concretos. Atualmente, está fazendo tratamento homeopático. Seu sono é 
bastante agitado.
Dados do exame
A criança manteve a boca entreaberta durante todo o exame. A postura da língua é baixa, 
permanecendo a maior parte do tempo no assoalho da boca. Não foram encontradas alte-
rações no exame de mobilidade de estruturas como bochechas, palato mole e mandíbula.
Quanto à língua, observou-se que, ao lateralizar, a ponta vai para baixo, sendo pior para 
a esquerda. Isso, no geral, é indicativo de interferência do frênulo lingual. Na postura 
habitual da língua e ao protrair, observa-se o formato de coração no ápice.
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Ao examinar o frênulo da língua, o qual já havia sido operado aos 6 meses de vida, ainda 
observa-se a fixação bastante anteriorizada. Na avaliação das medidas (boca totalmente 
aberta = 51,60mm, comparada com a boca totalmente aberta com a língua na papila = 
26,82mm), encontrou-se a proporção de 52% (a normalidade é acima de 60%).26
Durante a produção da fala, observou-se que a abertura da boca é menor do que o 
esperado, o que compromete a inteligibilidade do discurso como um todo. Além disso, 
ocorre desvio da mandíbula para a lateral com o intuito de aumentar o espaço intraoral, 
melhorando a produção da fala.
Constatou-se a sobremordida, a qual também contribui para a diminuição do espaço 
interno da cavidade oral. Ocorreu projeção da língua durante a produção dos fones [t] e 
[d]. Apesar de a fala como um todo ser imprecisa, na análise perceptiva auditiva de sons 
isolados não foi observada nenhuma alteração.
As alterações de fala ficam mais perceptíveis durante a fala espontânea, principalmente 
quando a velocidade é maior, sendo que os sons mais comprometidos são os fricativos 
alveolares [s] e [z], o líquido lateral [l] e o flape simples alveolar [r].
A imprecisão articulatória provavelmente é causada pela diminuição da abertura da boca 
durante a fala. Ao deglutir, ocorreu discreta contração do músculo orbicular da boca, 
indicando a possível projeção da língua para anterior.
Solicitou-se avaliação específica do frênulo da língua, análise acústica da fala e eletro-
miografia de superfície como complemento do diagnóstico clínico.
Na análise eletromiográfica, constatou-se que não houve apoio adequado do terço anterior 
da língua durante a ejeção do bolo alimentar. Nas provas de fala, a musculatura supra-
hióidea apresentou valores maiores à direita, provavelmente compensando uma menor 
atividade da língua desse lado. Em casos de frênulos de língua alterados, é comum o 
funcionamento assimétrico da língua durante a execução das funções orofaciais.
A seguir, são descritos os resultados da análise acústica da fala do paciente:
 „ na análise perceptivo-auditiva, foram observadas dificuldades na produção do flape 
alveolar [r] e de grupos consonantais compostos com esse som, sensação auditiva 
de ajustes de qualidade vocal de dorso de língua recuado e elevado e de mandíbula 
fechada. Destaca-se a taxa de elocução aumentada, acarretando momentos de in-
teligibilidade;
 „ os sons [t] e [d] apresentaram-se, com frequência, inadequados acusticamente, sen-
do caracterizados ora pela presença de várias espículas (ruído transiente), ora pela 
presença de ruído contínuo, mesmo em situações de leitura e de taxa de elocução 
consideradas mais adequadas. O som [l] também se apresentou inadequado em al-
guns trechos, com consequente sensação auditiva de língua posteriorizada;
 „ os dados acústicos, complementados pelos dados perceptivo-auditivos, sugerem a 
alteração de prosódia e dificuldades com os sons que envolvam a elevação da ponta 
de língua.
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 |Foram obtidas fotos durante a avaliação clínica e, na análise das mesmas, observaram-se 
as seguintes características:
 „ o tônus dos lábios está diminuído e o inferior está bastante evertido; a criança apre-
senta olheiras e bochechas baixas. Todos esses dados são típicos de indivíduos 
respiradores orais;
 „ forma-se um coração no ápice da língua e a parte central fica deprimida, achados 
típicos de alteração de frênulo lingual. A língua é alargada e alta, com tônus diminuí-
do, assim como a musculatura supra-hióidea. O frênulo da língua é alterado, estando 
fixado próximo ao ápice da língua;
 „ nos movimentos realizados pela língua, a lateralização é feita com a ponta voltada para 
baixo, sendo pior para a esquerda. Ao elevar a língua de encontro ao lábio superior, 
além de ela desviar-se para a direita, o lábio superior desce na tentativa de facilitar 
esse movimento. Esses dados são condizentes com a alteração de frênulo de língua.
As Figuras 5 a 8, a seguir, referem-se a este caso.
Figura 5 – Tônus da face diminuído, assim como o tônus 
do lábio inferior bastante evertido. Bochechas mais baixas 
e olheiras.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
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A B
Figura 6 – A) e B) Observa-se o ápice da língua dividido, e o centro da língua marcado por uma depressão. 
Além disso, a língua é alargada e alta, e parece ter o seu tônus diminuído.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
A B C
Figura 7 – A), B) e C) Musculatura supra-hióidea com o tônus diminuído e o frênulo lingual anteriorizado. Em 
7B, ao elevar a língua de encontro ao lábio superior, ocorre desvio da língua para a direita, e o lábio superior 
desce na tentativa de facilitar esse movimento.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
A B C
Figura 8 – A) Frênulo lingual anteriorizado B) e C) Na lateralização da língua, a ponta vai para baixo, sendo 
pior para a esquerda.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
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 |Comentários do caso clínico 2
A criança apresenta alteração miofuncional orofacial caracterizada por respiração oronasal e im-
precisão de fala. A boca entreaberta leva ao tônus diminuído da face, dos lábios, da língua e da 
musculatura supra-hióidea. A postura da língua permanentemente no assoalho da boca contribui 
para a permanência da boca aberta.
As causas da imprecisão da fala podem estar correlacionadas tanto com a respiração oronasal, 
como com o frênulo de língua alterado. A imprecisão da fala, neste caso, também é causada pela 
velocidade de fala aumentada e pela boca mais fechada. Nos casos de frênulos fixados próximo 
ao ápice da língua, observa-se uma menor abertura da boca para que a ponta da língua alcance 
o arco superior.
A produção da fala ainda piora pelo fato de a língua manter-se com o dorso alto e mais posterio-
rizada. Esse posicionamento de língua é bastante comum em casos de respiração pela boca. A 
distorção específica encontrada nos fones [r], [l], [t] e [d] é bastante comum em casos de frênulos 
anteriorizados.
A partir das informações descritas no caso clínico 2 e de suas respectivas figuras, responda às 
questões a seguir.
16. A frenuloplastia está indicada novamente paraeste caso?
A) Sim, pois a fala do paciente está alterada.
B) Sim, pois as fotos evidenciam que o frênulo tem sua fixação anteriorizada.
C) Sim, pois a criança é respiradora oral.
D) Não, pois não se pode repetir uma frenuloplastia.
17. Entre as condutas a seguir, qual delas deverá ser feita em primeiro lugar neste 
paciente?
A) Tratar do quadro respiratório.
B) Refazer a cirurgia do frênulo, já que é o causador do problema da fala.
C) Enviar para fonoterapia para a melhora da fala.
D) Refazer a frenuloplastia e melhorar o quadro respiratório.
18. Que sinais são indicativos de suspeita de alteração do frênulo da língua?
A. Movimentos da língua alterados.
B. Formato de coração no ápice da língua.
C. Sons da fala distorcidos e/ou boca mais fechada durante a fala.
D. Todas as alternativas anteriores.
Respostas no final do artigo
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  CONCLUSãO
A respiração oral resulta em alterações da morfologia facial, como alongamento do terço inferior 
da face e alterações da oclusão dentária que se relacionam a problemas funcionais. A mastigação, 
quando alterada, pode ter, como possíveis causas, problemas oclusais, respiratórios, alterações 
neuromotoras, maus hábitos alimentares, uso prolongado de alimentação líquida ou pastosa, den-
tre outras.
A produção articulatória da fala pode sofrer interferências de fatores neurológicos ou mecânicos, 
como disfunções da articulação temporomandibular, respiração oral, hipertrofia das tonsilas pala-
tinas, fissuras palatinas, alterações do frênulo da língua ou da oclusão dentária. Assim, o conhe-
cimento dos distúrbios da motricidade orofacial pelos otorrinolaringologistas é fundamental na 
abordagem multidisciplinar.
  RESPOSTAS àS ATIvIDADES E COMENTáRIOS
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: O diagnóstico e o tratamento da respiração oral são mandatórios, e deve-se diferenciar 
o respirador oral com quadro de obstrução respiratória daquele que apresenta o hábito de respirar 
pela boca. Na presença de obstrução nasal ou faríngea, como hiperplasia adenoamigdaliana, rini-
te alérgica, entre outros, o seu tratamento contribui para a readequação dos distúrbios orofaciais, 
assim como na melhor evolução da terapia fonoaudiológica.
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: Ao respirar pela boca, a relação de forças entre os músculos da cavidade oral se mo-
difica, assim como ocorre a modificação da musculatura supra-hióidea e da língua. A alteração do 
tônus e o posicionamento inadequado da língua na cavidade oral, além dos lábios entreabertos, 
levam à alteração da deglutição, ocorrendo a projeção anterior da língua com pressionamento exa-
gerado do orbicular da boca na tentativa de conter essa projeção e o ruído pelo apoio inadequado 
do dorso da língua contra o palato duro.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: Todas as condições citadas podem trazer distúrbios no sistema sensório-motor, acar-
retando comprometimento da fala.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: Quando há aumento das tonsilas, da faríngea e/ou das palatinas, observa-se que a 
passagem para o ar fica diminuída ou mesmo totalmente obstruída, podendo não apresentar re-
lação com infecções de repetição. Quando isso ocorre, a boca se entreabre e a língua toma uma 
posição mais baixa. Como consequência desse posicionamento inadequado de lábios e língua 
podem-se ter flacidez da língua e dos lábios, principalmente do inferior, retração do lábio superior, 
possível atresia do arco maxilar e possíveis alterações oclusais. As alterações de tônus ou oca-
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 |sionadas pela boca aberta podem levar aos distúrbios articulatórios, principalmente interferindo na 
produção dos fones [s] e [z], e ainda contribuir para as alterações na mastigação e na deglutição.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: As maloclusões são frequentes em nossa população. Em geral, estão presentes em 
pacientes respiradores orais, com alterações do crescimento e desenvolvimento craniofacial, e 
costumam afetar as principais funções do sistema estomatognático, como a mastigação, a deglu-
tição e a fala.
Atividade 11
Resposta: A
Comentário: Nas faces longas, observa-se maior flacidez da musculatura, propiciando a abertura da 
boca com mais frequência e com o consequente posicionamento baixo da língua. Nas faces curtas, o 
espaço intraoral é menor, propiciando maiores deslizamentos da mandíbula para anterior ou lateral, 
com a finalidade, por exemplo, de possibilitar a correta articulação dos sons fricativos alveolares.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: O frênulo lingual, quando alterado, dificulta os movimentos da língua, interferindo na 
amamentação, na mastigação e na deglutição. A restrição dos movimentos da língua dificulta o conta-
to da mesma com alguns pontos articulatórios, levando a alterações de alguns fones, principalmente 
dos líquidos laterais e vibrantes, os quais são produzidos de forma distorcida. Quando a alteração 
do frênulo é pequena, a fonoterapia é indicada por 2 a 3 meses, e, caso não haja resultados posi-
tivos, deve-se indicar a frenuloplastia seguida ou não de fonoterapia. A fonoterapia, após a cirurgia 
do frênulo, só deve ser indicada caso as alterações funcionais, após 1 mês da cirurgia, persistam.
Atividade 13
Resposta: O diagnóstico do paciente do caso clínico 1 é de alteração miofuncional orofacial ca-
racterizada por quadro alérgico, com respiração oronasal e alterações oclusais com consequente 
prejuízo na postura de lábios e língua e nas funções de mastigar e deglutir. Voz com alteração de 
origem funcional.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: A respiração viciosa ou habitual, assim como a diminuição do tônus, podem contribuir 
para a manutenção dos lábios abertos, porém o que impede ou dificulta enormemente a manutenção 
dos lábios fechados é o excesso vertical da maxila, lembrando que essa é uma alteração estrutural.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: Frequentemente, indivíduos que respiram pela boca tendem a deglutir um menor nú-
mero de vezes, e isso leva ao acúmulo de saliva nas comissuras ou mesmo à baba. Evidentemente 
que nos indivíduos respiradores orais também é comum que a propriocepção esteja diminuída e 
o tônus rebaixado. Essas alterações também podem levar ao acúmulo de saliva nas comissuras, 
mas a causa mais comum do acúmulo de saliva nas comissuras ou mesmo de baba é o menor 
número de deglutições.
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Atividade 16
Resposta: B
Comentário: A documentação de fotos realizada evidencia uma alteração de frênulo evidente. Além 
disso, existe a análise eletromiográfica, a análise acústica e as medidas do frênulo que mostram a 
alteração existente. Embora a fala esteja alterada, a alternativa A não deve ser a escolhida já que 
o frênulo é uma das causas de alteração de fala, mas não a única.
Atividade 17
Resposta: D
Comentário: A alteração da respiração e do frênulo lingual pioram consideravelmente o posiciona-
mento e os movimentos da língua, levando a alterações das funções orofaciais.
Atividade 18
Resposta: D
Comentário: As alternativas A, B e C podem ocorrer em indivíduos com frênulos de língua altera-
dos; no entanto, o correto é avaliar o frênulo da língua por protocolo específico, pois basear-se 
apenas em um ou dois sinais ou somente na avaliação visual, pode levar a erros de diagnóstico.
  REfERêNCIAS
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em Fonoaudiologia – Aspectos Clínicos da Motricidade Oral. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 
2005. p. 59-68.
2. Marchesan IQ; JunqueiraP. Atípica ou Adaptada: Como considerar os problemas da deglutição? In: Junqueira 
P, Dauden ATBC. Terapia Fonoaudiológica – Práticas e Aspectos atuais. São Paulo: Revinter; 2008. p. 1-17.
3. Marchesan IQ. Avaliação das funções miofuncionais orofaciais. In: Tratado de Fonoaudiologia. Filho OL, 
Campiotto AR, Levy C, Redondo MC, Bastos WA. 2ª ed. São Paulo: Tecmedd; 2005. p. 713-734.
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