Habilidades Clínicas e Atitudes - DISCUSSÃO 2 ABDOME.pdf

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[DISCUSSÃO 2 - ABDOME]
Habilidades clínicas e atitudes
Discussão 2 – abdome
SONS ABDOMINAIS DA PERCUSSÃO
Deve-se percutir todo o abdome ao longo da linha mediana, e a partir desta, para planos diagonais, abrangendo todo o abdome.
Pode-se identificar a presença de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais
Digito-digital, sempre iniciada fora da área de maior sensibilidade, estendendo-se para todo o abdome com a mesma intensidade;
	Som normal
	Órgão
	Percussão normal
	Observação
	Maciço
	Baço e fígado
	Hepática (no hipocondrio direito), presença de água na cavidade peritoneal
	Zona hepática, vísceras sólidas aumentadas, ocas com líquidos, ascite, gravidez e tumores.
	Timpânico
	Vísceras ocas
	Timpanismo no espaço de traube (epigastro e hipocondrio esquerdo); 
	Espaço de traube (6ª – 10ª costelas),
	Submacico
	Quando há conteúdo alimentar no intestino
	--
	--
Timpanismo indica a presença de ar livre na cavidade peritoneal ou no interior na víscera oca ou formação cística.
Timpanismo generalizado – obstrução
Timpanismo localizado – perfuração, volvo (?)
Presença de líquidos na cavidade peritoneal, em volume superior a 1,5l é revelada através da macicez cuja localização pode ser fixa ou variável;
Macicez variavel: mudança da posição do pct.
Decubito dorsal: liquido desloca nas regiões laterais do abdome a alças intestinais revelando timpanismo na região anterior e macicez nos flancos e região lombar.
Decúbitos laterais: liquidos se descolam-se para a região mais baixa, determinando o aparecimento de som maciço e na região oposta o timpanico.
Nesses casos, mudar o decúbito significa inverter as áreas de timpanismo e macicez:
Macicez fixa: sugere tumores, plastões (?)
Macicez movel: sugere presença de liquidos, sendo uma maneira de verificar ascite (sinal de piparot e do semicirculo de skoda)
Som x localização
Gordura: percussão normal
Gestação: timpanico nas extremidades e maciço no centro e região inferior ao abdome (localização do feto)
Tumor: macico à percussão
Liquido ascítico: macicez (hipogástrio, fossas iliacas, flancos);
Gás: timpânico;
HEPATIMETRIA; TAMANHO ESPERADO; TÉCINICAS
Hepatimetria: limites do fígado; 
Limite superior: linha hemiclavicular no 5º eic direito (som submaciço a maciço)
Técnica: percute-se desde o 4º ou 5º eic (som claro pulmonar a maciço)
Limite inferior: nível dos arcos costais; 
Técnica de modo inverso, desde a fossa iliaca direita ao rebordo costal
Se maior que o esperado, deve-se anotar a qnt em cm do aumento em relação às costelas.
Tamanho esperado: 
No RN, o lobo ESQ é maior do que o DIR.
Por volta de 1 ano de idade os lobos são de tamanho semelhante 
Em crianças acima de 1 ano o padrão passa a ser o do adulto (lobo DIR>ESQ).
ESPAÇO DE TRAUBE E LOCALIZAÇÃO
Espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo.
 
SINAL DE GIORDANO, GIORDANO POSITIVO, SIGNIFICADO
Golpes leves na região lombar (loja renal) do pct sentado.
Sinal positivo: dor, uni ou bilateral
Significado: afecções inflamatórias retroperitoneais (dor renal ou uretérica); pielonefrite aguda, obstrução urinária ou inflamação pielonefrética. 
TÉCNICA PARA AVALIAÇÃO DAS ASCITE
Ascite: coleção de líquidos na cavidade abdominal; etiogenia hepática com vários fatores, sendo a cirrose a mais comum.
Pode ser causada por:
Diminuição da síntese da albumina devido a lesão no hepatócito
Hipertensão portal
Ruptura do equilíbrio entre as forças que comandam as trocas através dos capilares, provocando a transudação de líquidos
Cirrose: maior volume plasmático, diminuição da pa e do fluxo renal>> aumento da produção de aldosterona e adh além da ativação do sns>> retenão de água e sódio.
Retenção de água estimulada pela diminuição da prostaglandina pge2 (antagonista adh)	.
Controverso, mas admite-se que haja uma maior produção de líquidos na face visceral do peritônio (sem reabsorção no peritonio parietal)
Avaliação da ascite:
paciente de pé, e a seguir, deitado;
Em pé: 
Atitude lordótica.
Relevo venoso na parede abdominal e torácica (circulação colateral).
Presença de hérnia umbilical, inguinal ou ingnoescrotal.
Inspeção + manobra de pipatot; (som líquido é maciço)
Ascites de médio volume: ausente em pcts.
Posição deitada: pesquisa de macicez móvel
Pct. Deitado, percute o centro do abdome (som timpânico) e nos flancos (som maciço);
Pct. Em decúbito lateral dir e esq, o examinador irá notar o deslocamento ou mobilidade da massa líquida de tal forma que na parede abdominal superior (percussão timpânica) e parede abdominal inferior (percussão maciça);
Os tipos de volumes de ascite:
Grande volume: ou ascite tensa, com abdome em forma globosa que não se modifica nas várias posições
Médio volume: quando de pé, o volume líquido se restringe aos 2/3 da altura abdominal (abdome batráquio);
Pequeno volume: não perceptível em paciente deitado, podendo ser detectado em pct em pé 
PALPAÇÃO ABDOMINAL
Decúbito dorsal;
Divide-se em superficial e profunda:
Mão espalmada com ligeira flexão dos dedos;
Passos:
Avaliação da tensão abdominal (abalos com os dedos na parede abdominal). Tensão aumenta com a respiração e reduz-se com a expiração.
Aumento patológico: reflexo víscero motor que aumenta a contratura dos músculos parietais (defesa abdominal); contratura generalizada (abdome em tábua)
Palpação superficial inclui o exame das estruturas da parede abdominal e as vísceram em contato. Avalia a sensibilidade, temperatura, espessura e a continuidade da parede abdominal. 
Sensibilidade: hiperestesia cutanea (irritação neuronal ou reflexo víscero-sensitivo como inflamação) ou dor; (epigástro: metade da linha xifoumbilical úlcera péptica; ponto cístico: ponto entre o rebordo costal direito e a borda externa do mm. Reto abdominal, processos inflamatórios da vesícula; ponto apendicular: linha que une a espinha ilíaca à cicatriz umbilical, apendicite aguda sinal de blumberg e os ureterais: borda externa dos mms retos abdominais em dois níveis: a nivel da linha horizontal e a nível da linha que une as espinha ilíacas, cólica nefrética durante a migração de um calculo renal);
Espessura: aumentada na obesidade, pelo aumento do panículo adiposo e em edemas; diminuida em pacientes desnutridos ou desidratados.
Continuidade: desloca-se a mão sobre a parede abdominal reconhecendo diástases ou hernias.
O QUE SE CONSEGUE PALPAR 
Condições favoráveis são palpáveis:
Borda inferior do fígado
Piloro, ceco, cólon transv. e sigmóide.
Dos retroperitoneais, apenas o rim direito tem o seu polo inferior palpável, sobretudo no sexo feminino.
Aorta e coluna vertebral são facilmente palpáveis em pcts. Magros.
Não se consegue palpar:
Corpo e antro gastrico, 
Duodeno
Vesicula biliar
Baço
Alças jejunais, colon ascendente, colo descendente, bexiga, útero, trompas e ovários;
PALPAÇÃO HEPÁTICA, O QUE DEVE SER AVALIADO
Borda: mão aberta e espalmada no local onde se identificou o limite inferior do fígado com movimentos de flexão da articulação Inter metacarpiana, rápidos e firmes em sentido ascendente. Espessura da borda: mão esquerda sobre a loja renal direita com os dedos da mão direita empurrando a borda do fígado com o paciente inspirando profunda e lentamente. Ou manobra em garra. A borda do fígado pode ser fina (espessura normal) ou romba; 
Superfície: após identificar os limites e a borda, o examinador deve sentir a espessura, deslizando a palma sobre a superfície. Pode-se perceber irregulares na superfície, nódulos
Sensibilidade e consistência: pressiona com as polpas dos dedos a superfície do fígado num gesto firme e de curta duração, enquanto o pct. Indaga dor (hepatomegalia dolorosa ocorre por icc ou na hepatite viral). A pressão sobre a superfície permite avaliar a consistência, que normalmente é elástica. Fígado firme e duro acontece na cirrose e esteatose.
REFLUXO HEPATOJUGULAR: empcts. Com cardiopatia, deve-se fazer a compressão da superfície hepática com palma da mão, após o examinador deve examinar se houve ou não turgência e enchimento da veia jugular externa direita. Positivo indica que há refluxo hepatojugular que representa um dos sinais da insuficiência ventricular direita.
PALPAÇÃO RENAL: O rins estão localizados no Retroperitônio, portanto, são difíceis de serem palpados, entretanto o pólo inferior pode ser palpável em cças e adultos magros com a musculatura abdominal delgada. Quando aumentados, é possível palpá-los e percebê-los pela inspeção. Se muito aumentado, pode haver abaulamento nos flancos. 
PALPAÇÃO: Pct. Em decúbito dorsal; enquanto uma das mãos empurra o flanco correspondente de baixo para cima na tentativa de trazer o rim para uma posição mais anterior. Rins palpáveis geralmente estão aumentados (hidronefrose, neoplasia ou cistos) ou são anormalmente móveis (ptose renal) ou ainda, deslocados por neoplasias retroperitoneais. 
Aumento dos dois rins revela doença policística ou hidronefrose bilateral.
 Avaliar a sensibilidade – Sinal Giordano.
SINAL DE MURPHY; SIGNIFICADO
EXAMINADOR TOCA O FUNDO DA VESÍCULA NO PONTO CÍSTICO E SOLICITA A INSPIRAÇÃO FORÇADA; SE PACIENTE REAGIR COM CONTRATURA DE DEFESA E INTERRUPÇÃO DA INSPIRAÇÃO, SUGERE COLECISTITE AGUDA. (¹A colecistite ainda é uma das doenças mais frequentes nas emergências em todo o mundo. A obstrução do ducto biliar por um cálculo, em 90% dos casos, leva à inflamação aguda da vesícula na maioria dos casos. Surge uma cólica que logo se transforma em uma dor intensa no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos e febre em 70% dos pacientes.)
 SINAIS DE APENDICITE AGUDA
PONTO DE MCBURNEY (PONTO APENDICULAR): união do terço externo com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca antero-superior à cicatriz umbilical. Dor neste ponto durante a descompressão brusca indica apendicite aguda especialmente quando há sinais de reação peritoneal. A DOR NA DESCOMPRESSÃO SIGNIFICA PRESENÇA DE SINAL DE BLUMBERG, VERIFICADO NA PALPAÇÃO PROFUNDA.
SINAL DE ROVSING: PALPAÇÃO PROFUNDA E CONTÍNUA NO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO PRODUZINDO INTENSA DOR NO QUADRANTE INFERIOR DIREITO. Ou Palpação profunda e ascendente, desde o cólon descendente (fossa ilíaca esquedar) seguindo a moldura do Intestino Grosso, levando o ar, em sentido contrário ao trajeto do bolo fecal até o apêndice. Este movimento estimula o deslocamento do ar desde a fossa iliaca esquerda até a região do apêndice. Distensão do apêndice sugere Apendicite aguda. 
SINAL DE ROWSINSKI, PSOAS E OBTURADOR
SINAL DE PSOAS: Indicador de irritação do grupo Iliopsoas (flexores do quadril) no abdômen. SINAL DE APENDICITE. Paciente em decúbito lateral, de costas para o examinador. Segurar o quadril e distender a perna superior (Dor, sinal positivo).
SINAL DO OBTURADOR: Indica irritação do mm. Obturador interno. SINAL DE APENDICITE. PCT. Em decúbito dorsal, com flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve então, procede-se com uma rotação interna da coxa. 
SINAL DE ROWSINSKI ????
 MAC-BERNY; IMPORTANCIA? IDEM QUESTÃO 8. A)
APÊNDICE
REFERÊNCIAS
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 6ª Edição. Editora Guanabara e Koogan. 2009;
MED RESUMOS 2011 – NETTO, Arlindo Ugulino, Semiologia II – Semiologia Abdominal Aplicada.
¹Artigos de Revisão COLECISTITE AGUDA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, Maria Cristina A. Maya1 Roberto G. Freitas2Marcos B. Pitombo3 e André Ronay4;
Http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?Id=25957&langtype=1046; acesso em 11 de Setembro de 2013.
GUSTAVO SOARES CORREIA | HABILIDADES CLÍNICAS E ATITUDES MÉDICAS1