Aula 14. Câncer de próstata

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CÂNCER	DE	PRÓSTATA	
	
A	PRÓSTATA	NORMAL	
	
Próstata:	
‐	localizada	na	pélvis	verdadeira	
‐	relações	anatômicas:	
	‐‐	anteriormente:	espaço	de	Retzius	e	sínfise	púbica	
	‐‐	posteriormente:	fáscia	de	Denonvillers	e	reto	
	‐‐	lateralmente:	músculo	elevador	do	ânus	
	‐‐	base	(superiormente):	continua	com	o	colo	vesical		
	‐‐	ápice	(inferior):	superfície	superior	do	diafragma	urogenital	
	
Vascularização:	
‐	arterial:	ramos	da	ilíaca	interna,	vesicais	inferiores	e	retal	média	
‐	venosa:	plexo	de	Santorini,	veia	dorsal	do	pênis,	ramos	vesicais	
‐	inervação:	plexo	hipogástrico	inferior.	Inervação	parassimpática,	simpática	e	do	nervo	pudendo	(contração	consciente)	
‐	linfáticos:	obturadores,	ilíacos	internos	–	importante	pois	terá	uma	implicação	na	técnica	cirúrgica	
	
Próstata	normal:	
‐	base	–	3	a	4	cm	
‐	céfao‐caudal:	4	a	6	cm	
‐	ântero‐posterior:	2	a	3	cm	
‐	peso:	18	a	20	gramas		
	
Divisão	de	Mcneal	(1968):	
‐	4	zonas	
	‐‐	zona	central	(20%	da	massa	total	glandular)	
	‐‐	zona	periférica	(70%	do	tecido	glandular)	
	‐‐	zona	de	transição	(5	a	10%	do	tecido	glandular,	glândulas	e	estroma)	
	‐‐	zona	anterior	(não	glandular;	fibras	musculares	lisas)	
	
Zona	periférica	–	normalmente	nas	próstatas	comuns	(não	aumentadas)	encontra‐se	70%	do	volume.	85	a	90%	dos	tumores	de	próstata	ocorrem	nessa	zona.	Por	baixo	
dessa	zona	passa	o	reto,	de	maneira	que	o	exame	de	toque	retal	adquire	uma	extrema	importância	
‐	zona	de	transição	–	é	onde	ocorre	a	hiperplasia	benigna.	Em	uma	próstata	normal,	essa	zona	corresponde	a	10%	do	volume	prostático.	A	medida	que	ela	cresce,	ela	
comprime	a	uretra	e	gera	os	sintomas	obstrutivos	típicos	da	HPB.	
	
Tecido	sexual	acessório:	
‐	próstata	
‐	vesículas	seminais	
‐	glândulas	bulbo‐uretrais		
‐	presente	em	todos	os	mamíferos	
‐	função:	
	‐‐	atividade	antibactericida	
	‐‐	atividade	do	liquido	seminal	(transporte,	capacitação,	motilidade	e	sobrevida)	
	
CÂNCER	DE	PRÓSTATA	
	
INTRODUÇÃO	
	
Epidemiologia:	
‐	9,7	de	todos	os	tumores	do	homem	
‐	mais	freqüente	em	países	desenvolvidos	que	naqueles	em	desenvolvimento	–	mais	decorrente	de	aumento	da	expectativa	de	vida	e	de	maior	numero	de	diagnósticos		
‐	outro	fator	relacionado	ao	câncer	é	a	genética	–	negros	possuem	uma	incidência	e	prevalência	muito	maior	de	câncer	de	próstata	que	as	outras	etnias.		
‐	Maior	causa	de	morbidade	e	mortalidade	no	homem	(mundial)	
‐	fatores	de	risco:	
	
Idade:	
‐	0	a	39	anos	–	1	a	cada	10.000	homens		
‐	40	a	59	anos	–	1	em	49	homens	
‐	60	a	69	anos	–	1	em	7	homens		
‐	nascimento	até	a	morte	–	1	a	6	homens	
	
História	familiar	(parente	de	primeiro	grau):	
‐	1	familiar:	2,5	vezes	mais	comum	
‐	2	familiares:	3,5	vezes	mais	comum		
‐	fator	hereditário:	genes	BRCA	1	e	2	
	
Rastreamento	do	câncer	de	próstata:	
‐	inicio	a	partir	dos	45	anos	quando	não	há	fator	de	risco	
‐	como	é	feito:	exame	digital	de	próstata	+	dosagem	do	PSA	
‐	rastreamento	mais	precoce:	em	negros,	historia	familiar	ou	quialquer	outro	fator	de	risco	‐>	rastreamento	mais	precoce		
	
DIAGNÓSTICO	
	
Diagnóstico:	
‐	toque	–	possíveis	alterações:	
	‐‐	nódulo	endurecido	
	‐‐	superfície	irregular	
	‐‐	próstata	fixa	
‐	presença	de	uma	dessas	alteracoes	‐>	chance	de	diagnóstico	de	próstata	maior	que	50%	
	
PSA:	
Origem:	células	epiteliais	do	ducto	prostático,	nas	glândulas	periuretrais	
‐	ação:	liquefação	do	coágulo	seminal	
‐	liquido	seminal:	1.000.000	ng/mL		
‐	outros	fatores	alem	do	câncer	podem	levar	a	uma	elevação	do	PSA:	como	a	HPB.	Porém,	a	mesma	massa	de	câncer	de	próstata	gera	um	aumento	de	10	vezes	mais	que	a	
mesma	massa	de	HPB.	
‐	Assim,	o	exame	de	PSA	é	um	exame	 sensível,	porém	não	específico.	Possíveis	causas	de	alteracoes	dos	níveis	 séricos	de	PSA	 incluem:	câncer	de	próstata,	hiperplasia	
benigna,	prostatites,	isquemias,	infartos	prostáticos,	manipulação	(biópsias	prostáticas,	RTU,	cistoscopia).		
‐	condições	que	falseiam	para	baixo	o	exame	de	dosagem	de	PSA:	inibidores	da	5‐alfa	redutase	e	antiandrogênicos			
	
Estratégias	para	incrementar	a	acurácia	do	PSA:	
‐	velocidade	com	que	o	PSA	aumenta	ao	longo	do	tempo	–	normal	é	de	até	0,75	nanogramas	por	mL	ao	ano.	Mais	que	isso	gera	mais	cautela	na	investigação	
‐	densidade	do	PSA:	fazer	uma	relação	entre	o	PSA	e	o	peso	prostático	(PSA	corresponde	geralmente	a	0,10	do	peso	dessa	próstata)	
‐	PSA	ajustado	à	idade		
‐	redução	do	ponto	de	corte	do	PSA	em	pacientes	abaixo	de	50	anos	(em	torno	de	2,5)	
‐	determinação	da	fração	livre/total	do	PSA	–	quando	maior	que	15%,	a	tendência	é	que	seja	benigno.	Quando	dá	abaixo	de	15%,	a	tendência	é	de	que	seja	benigno.			
	
Caso	o	PSA	venha	alterado	então,	pedir	uma	biópsia	de	próstata	através	de	um	USG	transrretal.	Essa	biopsia	avalia	o	grau	de	displasia	da	próstata.		
Graduacao	de	Gleasson:	1‐5.	Retiram‐se	vários	fragmentos,	de	maneira	que	vários	setores	são	avaliados.	Avalia‐se	então	as	duas	alterações	mais	comuns	visualizadas	na	
biópsia	e	somam‐se	as	duas.		
	‐‐	indiferenciado:	7	a	10	
	‐‐	bem	diferenciado:	2	a	6	
	‐‐	taxa	de	mortalidade:	10	vezes	
	
ESTADIAMENTO	
	
Estadiamento	do	câncer	de	próstata:	
‐	volume	tumoral	
‐	grau	de	Gleason	(2	a	10)	
‐	envolvimento	de	estruturas	vizinhas	(através	de	exame	de	toque,	USG,	TC,	RM)	
‐	avaliação	dos	linfonodos	
‐	metástases	à	distância	(cintilografia	óssea)	
	
O	que	precisa	saber	do	estadiamento	TNM	
‐	T1:	tumor	não	palpável	–	diagnóstico	feito	através	de	exame	de	sangue,	biopsia	ou	RTU	de	próstata	
‐	T2:	tumor	palpável	
‐	T3:	se	estende	um	pouco	além	da	cápsula	prostática	
‐	T4:	começa	a	invadir	os	órgãos	vizinhos			
‐	N1:	acometimento	de	gânglios	regionais	
‐	M1a:	gânglios	linfáticos	não	regionais		
‐	M1b:	osso	
‐	M1c:	outras	localizações	
	
TRATAMENTO	
	
O	manejo	terapêutico	é	então	guiado	de	acordo	com	o	estadiamento	do	tumor:	
‐	Tumor	localizado	(T1‐T2,	N0,	M0)	–		
‐	tumor	localmente	avançado	(T3‐T4,	N0,	M0)	
‐	tumor	metastático	(T	e	N	qualquer,	M1)	
	
1.	Câncer	de	próstata	localizado:	
‐	vigilância	ativa	–	em	casos	bem	selecionados,	bem	no	 início	da	doença,	em	que	o	 tumor	é	muito	pouco	agressivo	–	avalia‐se	o	 tumor	através	de	exames,	através	de	
biópsia.		
‐	prostatectomia	radical	
‐	radioterapia	
	
Complicações:	
‐	lesão	do	reto,	do	ureter,	embolia	pulmonar,	etc.	
‐	recuperação	da	continência:	54%	após	3	meses,	80%	após	6	meses,	93%	após	12	meses,	93%	após	18	meses...		
‐	 preservação	 da	 função	 sexual:	 depende	 de	 fatores	 como:	 o	 cirurgião	 tentar	 preservar	 ao	 máximo	 o	 feixe	 vásculo‐nervoso,	 idade	 (mais	 idosos	 possuem	 maior	
probabilidade	de	disfunção)	
‐	uma	das	possíveis	complicações	também	é	a	estenose	de	uretra		
	
Radioterapia:	
‐	técnica	atual:	
	‐‐	consegue	focalizar	a	dose	na	próstata	preservando	outros	órgãos		
	‐‐	altas	doses	de	radiação	externa	na	próstata	
	‐‐	muito	menos	efeitos	adversos	e	complicações		
Complicações:	cistite	actínica,	retite	actínica,	disfunção	erétil	e	incontinência	urinária	
	
Braquiterapia:	
‐	implante	de	sementes	radioativas	guiada	por	ultrassom	
‐	emite	uma	dose	alta	de	radiação	diretamente	na	próstata,	liberando	uma	quantidade	muito	menor	nos	órgãos	vizinhos		
‐	indicações	(deve	haver	todas	essas	juntas):		
	‐‐	doença	localizada	
	‐‐	PSA	menor	que	10	ng/mL	
	‐‐	Gleason	menor	que	7	
	‐‐	próstata	menor	que	60	gramas	
	
2.	Câncer	de	próstata	localmente	avançado:	
‐	principal	tratamento:	hormonioterapia	neo‐adjuvante	+	radioterapia	externa	ou	radioterapia	externa	+	hormonioterapia	adjuvante	
	
‐	outras	opções:	
	‐‐	hormonioterapia	neo‐adjuvante	(3	a	4	meses)	+	prostatectomia	+	vigilância/radioterapia/hormonioterapia	adjuvante	
	‐‐	endocrinoterapia	(definitivo)	
	
3.	Doença	metastática:	
‐	principal	exame	diagnóstico	é	a	cintilografia	óssea		
‐	Tratamento:	
	‐‐	análogos	do	LHRH	(Zoladex)	–	bloqueio	central	do	hormônio	masculino	
	‐‐	antiandrógenos	(esteroidais	e	não	esteroidais)	–	Andropur	–	bloqueio	periférico	do	hormônio	masculino		
	‐‐	estrogênios	–	suprime	a	produçãoendógena	de	testosterona	
	‐‐	orquiectomia	bilateral		
Tratamento	de	primeira	linha:	análogos	do	LHRH	ou	orquiectomia	bilateral	
	
Complicações	do	bloqueio	hormonal:	
‐	Flare	tumoral	–	antiandrogênio	
‐	DE	–	bicalutamida	
‐	Fogachos	–	DES,	acetato	de	ciproterona,	acetato	de	Megestrol	(200	mg	de	12	em	12	horas	
‐	perda	óssea	–	bifosfonados	(ácido	zoledrônico	4	mg	endovenoso	de	3	em	3	meses)	
‐	anemia	–	eritropoetina	alfa	(40.000	1	vez	por	semana)	
‐	outras	complicações:	cardiovasculares	(alteração	dislipidêmica),	hepatoxicidade	grave,	ginecomastia,	diarréia,	distúrbios	visuais,	pneumonite	intersticial		
	
Segunda	manipulação	hormonal	–	quando	a	primeira	linha	de	tratamento	não	é	eficaz:	
‐	suspensão	do	antiandrógeno	
‐	antiandrogênico	
‐	castração	secundária	(orquiectomia)	
‐	estrogênio	
‐	glicocorticóides		
	
Resumo:	
‐	após	os	45	anos	=	visita	anual	
‐	avaliação	=	exame	digital	de	próstata	+	PSA	
‐	doença	localizada	=	cirurgia	x	radioterapia	
‐	localmente	avançada	=	radioterapia	+	hormonal	
‐	metastática	=	hormonioterapia	+	sintomáticos