Caso clínico clínica

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
COLEGIADO DE ENFERMAGEM
Disciplina: Prática de clínica
Docente: Roseanne Montargil
Discentes: Joaquim Guimarães e Thaynara Oliveira
Estudo de Caso Clínico
Caso clínico:
V.A.S., 63 anos, negro, casado, trabalhador rural, analfabeto, residente de Itapitanga, deu entrada no Pronto Socorro do HBLEM dia cinco de dezembro apresentando dor abdominal difusa intensa, presente já há alguns dias, e inchaço. Anteriormente, já havia sido diagnosticado com hipertensão e miocardiopatia dilatada.
Anamnese:
Identificação:
Nome: V.M.S Sexo: Masculino Idade: 63 anos
Cor: Negra Estado civil: Casado Leito: B13
Profissão: Trabalhador rural Procedência: Itapitanga
Grau de instrução: Analfabeto Fonte de dados: Esposa
Diagnóstico médico: Insuficiência cardíaca, pancreatite, insuficiência renal.
Anamnese:
Queixa principal: Dor abdominal intensa e inchaço.
História da doença atual:
A dor abdominal estava presente há alguns dias. Progressivamente a dor piorou e inchaço apareceu. Fora as medicações que o paciente já fazia uso por causa dos diagnóstico previamente apresentados, nada foi usado.
Anamnese:
Antecedentes patológicos: 
Não tem cartão de vacina, sem alergias conhecidas à drogas ou alimentos, não fuma, alcoolista nos fins de semana durante anos, mas parou de beber há cerca de 2 meses.
História medicamentosa:
Usa há cerca de dois anos com algumas trocas: Carvedilol, Furosemida, Omeprazol, Monocordil, Aldactone.
Anamnese:
Antecedentes fisiológicos:
Nascido em Itapitanga, tem 4 filhos, casou-se só uma vez, atividade sexual presente.
Antecedente familiares:
Mãe e duas irmãs falecidas apresentavam diabetes e cardiopatia dilatada.
Anamnese:
Hábitos de Vida:
 Mora em casa de tijolo queimado com 5 cômodos, água encanada e energia elétrica. Alimentação gordurosa e rica em açúcar. Tomava banhos de rios na juventude. Apresenta insônia noturna e por isso dorme em curtos período durante o dia.
FISIOPATOLOGIA MIOCARDIOPATIA DILATADA
FISIOPATOLOGIA HIPERTENSÃO
 É o aumento permanente da pressão diastólica ou sistólica acima dos níveis considerados normais.
Fatores de risco relacionados ao paciente: Obesidade, Ingestão de álcool, alimentação gordurosa, trabalho cansativo;
Complicação da hipertensão: Hipertrofia do ventrículo esquerdo
P.A= D.C x RVP D.C = FC x VS
FISIOPATOLOGIA HIPERTENSÃO
A regulação da pressão arterial se dá por:
Mecanismos Nervosos
(controle rápido)
II) Mecanismos humorais
( longo prazo)
EXAMES LABORATORIAIS
Avaliações
Valoresencontrados
Padrãode normalidade
05/12
07/12
Hemoglobina
11,7
--
13 a 16 g/dL
Dosagem de Gama G.T
193 U/L
--
Homem: Até 55 U/L
Leucometria global
4.900 mm3
--
5000 a 10.000 mm3
Uréia
199 mg/ dL
280 mg/dL
15a 39 mg/dL
Creatinina
3,2 mg/dL
4,5 mg/dL
Homem: 0,9 – 1,3 mg/dL
Amilase
--
251,00 U/L
Menor que 90 U/L
TGO
376,00 U/L
--
Até 40U/L
TGP
785, 00 U/L
--
Até 41 U/L
ICC
Hipertensão e cardiomiopatia dilatada podem causar ICC.
Sinais e sintomas do paciente relacionados a patologia:
EDEMA;
DISPNÉIA;
HIPOTENSÃO;
ASCITE;
 A IC é uma síndrome clínica definida pela disfunção cardíaca que causa suprimento sanguíneo inadequado para as demandas metabólicas dos tecidos ( Ramires, 1988).
Insuficiência Renal
A IR pode ser consequência da hipertensão e da IC;
Sinais e sintomas do paciente relacionados a patologia:
AVALIAÇÕES
VALORES ENCONTRADOS
REFERENCIA
05/07
07/07
Uréia
199 mg/ dL
280 mg/dL
15a 39 mg/dL
Creatinina
3,2 mg/dL
4,5 mg/dL
Homem: 0,9 – 1,3 mg/dL
Amilase
--
251,00 U/L
Menor que 90 U/L
Hemoglobina
11,7
--
13 a 16 g/dL
Define-se insuficiência renal quando os rins não são capazes de remover os produtos de degradação metabólica do corpo ou de realizar as funções reguladoras (Ribeiro et all, 2008).
Pancreatite
Pancreatite é a inflamação no pâncreas. 
O alcoolismo é um dos fatores de risco;
Sinais e sintomas do paciente relacionados a patologia:
Dor abdominal
Os cálculos ocluem o ducto biliar que liga o pâncreas a vesícula. 
Os cálculos biliares são a causa mais comum da pancreatite aguda.
As enzimas digestivas, ativadas começam a causar lesão .
AVALIAÇÕES
VALORES ENCONTRADOS
REFERENCIA
05/07
07/07
Amilase
--
251,00 U/L
Menor que 90 U/L
TGO
376,00 U/L
--
Até 40U/L
DosagemGG.T
193 U/L
--
Homem: Até 55 U/L
SSVV – FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
SSVV- PULSO
SSVV – PRESSÃO ARTERIAL
DIAS
PressãoArterial
Manhã
Tarde
Noite
05/12
90x50
90x50
80x50
06/12
126x97
90x60
80x60
07/12
100x60
130x70
140x90
08/12
90x80
120x90
120x80
09/12
take
90x60
take
10/12
110x70
take
take
17
SSVV – TEMPERATURA*
EXAME FÍSICO
Fonte: Google Imagens
DIAS
EXAME FÍSICO
05/12/2015PS
Consciente,calmo, verbalizando, deambulando com dificuldade, mucosas oftálmicas normocrômicas, algia abdominal intensa, abdome globoso e distendido e dolor a palpação , quadro deemese,dispnéico MMII edemaciados.
06/12/2015PS
Consciente,calmo, verbalizando, deambulando com dificuldade,mucosas oftálmicas normocrômicas, abdome globoso e distendido e dolor a palpação, dispnéia noturna.
07/12/2015
Consciente,calmo, verbalizando, deambulando com dificuldade, mucosas oftálmicas normocrômicas, abdome globoso, distendido e dolor a palpação, dispnéico.Eliminações intestinais ausentes há cinco dias.A noite melhora da dispnéia.
08/12/2015
Consciente,calmo, verbalizando, deambulando com dificuldade, mucosas oftálmicas normocrômicas ,bulhas cardíacas inaudíveisabdome globoso e distendido e dolor a palpação , eliminações vesicais presentes,eliminações intestinais ausentes há seis dias.
09/12/2015
Consciente,calmo, verbalizando, deambulando com dificuldade, mucosas oftálmicas normocrômicas, abdome globoso e distendido e dolor a palpação , eliminações vesicais presentes.
10/12/2015
Confuso,inquieto,verbalizando,não deambulando, mucosas oftálmicas normocrômicas,bulhas cardíacas inaudíveis, presença de sons broncovesiculares, dispnéico ,respiração rápida e superficial, abdome globoso, distendido e dolor a palpação,ruídos hidroaéreos diminuídos,porção inferior dos MMII escurecidos , pés desidratados,edema generalizado, eliminações intestinais ausentes há oito dias.
EM USO:
Fonte: Google Imagens
DIAS
Manhã
Tarde
Noite
05/12
SNGnão produtiva;
SVF produtiva – sem controle;
Mascara com reservatório de O2;
06/12
SNG poucoprodutiva;
SVF produtiva – 800ml;
Mascara com reservatório de O2;
SNG poucoprodutiva;
SVF produtiva – sem controle;
Mascara com reservatório de O2 ;
SNG poucoprodutiva;
SVF pouco produtiva ;
Mascara com reservatório de O2;
07/12
SNG poucoprodutiva;
SVF pouco produtiva–500 ml;
Mascara com reservatório de O2 ;
Transferido para enfermaria;
Oxigenoterapia por cânula nasal;
08/12
---
---
---
09/12
---
Oxigenoterapia por cânula nasal 2l/ min;
Oxigenoterapia por cânula nasal 2l/ min;
SNG produtiva – 300 ml;
Sondapara controle de diurese – desprezados 700 ml;
10/12
Oxigenoterapia por cânula nasal 5l/ min;
SNG produtiva – 290 ml;
Sondapara controle de diurese – desprezados 300 ml;
MEDICAÇÃO
BUSCOPAN
Principioativo
BultibrometodeEscopolamina
Uso
Antiespamódicoindicado para o tratamento de desconfortos e dores de cólicas abdominais.
Mecanismode ação
Cuidados
MEDICAÇÃO
ANTAK
Principioativo
Ranitidina
Uso
Antiulceroso, tratamento de ulceras duodenal, gástrica e pós-operatória.
Mecanismode ação
Age antagonizando a ação da histamina. Inibe a secreção basal de ácido gástrico, reduzindo tanto o volume quanto o conteúdo de ácido e de pepsina da secreção.
Cuidados
MEDICAÇÃO
LASIX
Principioativo
Furosemida
Uso
Indicado para hipertensão arterial leve a moderada, edema devido distúrbios cardíacos, hepáticos e renais, edema devido a queimaduras.
Mecanismode ação
A furosemida age inibindo o transportador
Na-K-2Cl na alça de Henle, e em menor grau nos túbulos contornados proximal e distal. Tal inibição impede a reabsorção de sódio e cloro, o que causa diminuição da pressão osmótica no sentido da reabsorção de água, a qual é então excretada em maior quantidade.
Cuidados
MEDICAÇÃO
ALDACTONE
Principioativo
Espirolactona
Uso
Indicado para o tratamento da hipertensão essencial; distúrbios edematosos, tais como: edema e ascite da insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática e síndromenefrótica
Mecanismode ação
Antagonista específico da aldosterona, atuando no local de troca de íons sódio-potássio dependente de aldosterona. Causando aumento das quantidades de sódio e água a serem excretados, enquanto o potássio é retido.
Cuidados
Distúrbios gástricos,genecosmastia, alterações menstruais
MEDICAÇÃO
LUFTAL
Principioativo
Dimeticona
Uso
É utilizado para diminuir os gases do aparelhodigestórioe aliviar a dor e o desconforto abdominal.
Mecanismode ação
Reduz a tensão superficial das bolhas de ar presentes no trato gastrointestinal, permitindo que as mesmas se desfaçam ou que ajudem na formação uma grande massa de ar a qual é expelida facilmente por meio de flatos.
Cuidados
Causaeczema de contato
MEDICAÇÃO
MONOCORDIL
Principioativo
MononitratoIsorssobida
Uso
Mecanismode ação
Doador de óxido nítrico (Metabólito ativo) que vai atuar no endotélio vascular (arterial < venosa) causando relaxamento.
Cuidados
MEDICAÇÃO
SOROS
SoroRingerLactado
Reposição de fluídos extracelulares; reposição de eletrólitos perdidos .
 Soro Glicosado
A glicose é uma fonte de energia que é facilmente absorvido pelas células, é usado como nutriente energético.
PLANO DE CUIDADOS
Fonte: Google Imagens
Problemas
Cuidados
Aprazamento
Dor abdominal
Avaliar grau da dor usando escala de 0 a 10;
6 em 6hrs;
Dispnéia
Monitorar dispnéia;
Elevar cabeceira do leito para45°;
Administraroxigenoterapia por cânula nasal 5 a 10l/min;
6 em6 horas;
Edema generalizado
Medir circunferência doabdome, tornozelos e panturrilha;
Realizar balanço hídrico;
Monitorar gotejamento do soro;
Antes do desjejum;
Não deambula
Realizar banho noleito;
Promover mudança de decúbito para evitar úlcera;
Pela manhã;
4 em 4 hrs;
Problemas
Cuidados
Aprazamento
Uso de SNG aberta
Monitorar drenagem da sondaquanto a quantidade;
Monitorarperveidadeda sonda;
Lavar a sonda em caso de obstrução;
8 em 8 hrs;
8 em 8 hrs;
Acesso venoso em MSD
Trocar acesso;
Monitorar funcionamentodo acesso;
A cada 72 hrs;
8 em 8 hrs;
Sondapara controle de diurese;
Monitorar drenagem da sondaquanto a quantidade e coloração da diurese;
8 em 8 hrs;
Problemas
Cuidados
Aprazamento
Constipação há cerca de oito dias
Solicitar nutrição uma alimentação fibrosa ou um suco de mamão;
Comunicar médico em caso de permanência do quadro;
Pés desidratados;
Hidratar pés com hidratante ou óleo de girassol;
Orientaracompanhante quanto a hidratação dos pés;
Após banho no leito;
Agitação
Conter comatadura nas mãos e pés;
Monitorar contenção quanto ao risco de lesão de pele, a firmeza da contenção;
Após banho no leito;
8 em 8 horas;
Confusão mental
Monitorar estadoneurológico por escala de Glasgow;
8 em 8 horas;
Referências
Potter, Patricia Ann. Fundamentos de enfermagem / Patricia A. Potter, Anne Griffi n Perry ; [tradução de Maria Inês Corrêa Nascimento... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.
BRUNNER, LS; SUDDARTH, DS. Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica. 8ª ed. v.1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
VALLE, LBS et cols. Farmacologia integrada. v. 2. Rio de Janeiro: Atheneu, 1991.
Ribeiro RCHM, Oliveira GASA, Ribeiro DF, Bertolin DC, Cesarino CB, Lima LCEQ, Oliveira SM. Caracterização e etiologia da insuficiência renal crônica em unidade de nefrologia do interior do Estado de São Paulo, Acta Paul Enferm 2008;21(Número Especial):207-11.
Pereira Barretto AC, Wajngarten M, Serro-Azul JB et al - Tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca em hospital terciário de São Paulo. Arq Bras Cardiol 1997; 69: 375-9.
Guyton AC, Hall JE. Os líquidos corporais e os rins. In: Guyton AC, Hall JE. Fisiologia humana e mecanismo das doenças. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 
Barreto ACP, Santello JL. Manual de hipertensão: entre a evidência e a prática clínica. São Paulo: Lemos Editorial; 2002. cap. 9. 
Barretto & Ramires,Insuficiência cardíaca, Arq Bras Cardiol, volume 71, (nº 4), 1998
Obrigados!