ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL OU ENCEFÁLICO

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL OU ENCEFÁLICO
- O acidente vascular cerebral (AVC) é a doença neurológica que mais freqüentemente acomete o sistema nervoso e é a principal causa de incapacidades físicas e mentais. Ocorre devido a uma interrupção do fluxo sangüíneo para o cérebro, que pode ser por obstrução de uma artéria que o supre, caracterizando o AVC isquêmico ou por ruptura de um vaso – AVC hemorrágico.
A circulação sanguínea do cérebro
O sangue chega ao cérebro através das artérias vertebrais e das artérias carótidas internas, que se comunicam através do polígono de Willis, este é uma anastomose arterial que fornece o suprimento sangüíneo para os hemisférios cerebrais, sendo formado pelas artérias cerebrais anteriores e posteriores, artérias comunicantes anterior e posteriores e pela carótida interna. Estas artérias possuem paredes muito finas, o que as torna mais vulneráveis a hemorragias. A artéria cerebral que é mais comumente acometida por AVC é a artéria cerebral média. 
	As principais artérias que unem o coração ao cérebro são:
	
	Carótidas: Uma de cada lado do pescoço, enviando o sangue para a respectiva "metade" do cérebro, mas na parte da frente. 
Cerebrais médias: Uma de cada lado, dentro do cérebro(nascem das carótidas). 
Vertebrais: Uma de cada lado do pescoço (por "dentro" dos ossos da coluna vertebral. Enviando sangue para a parte de trás do cérebro.
	
O AVC pode ser classificado de duas formas: isquêmico (80%)
 hemorrágico (20%).
Principais fatores de risco: 
- Idade avançada; - Diabetes; - Tabagismo; - Hipertensão Arterial; - Colesterol alto; - Obesidade; - Fibrilação Atrial; - Tabagismo; - Sexo (mais em mulheres); - Sangue muito concentrado (desidratação, DPOC, etc); - Anticoncepcionais hormonais; - Sedentarismo.
AVC ISQUÊMICO
- Isquemia é a falta de suprimento de sangue para algum tecido ou órgão, ou seja, não há circulação de sangue suficiente para o funcionamento das células. É um processo reversível se tratado a tempo. Infarto é a morte das células por uma isquemia prolongada. Ocorre em geral por obstrução da artéria por um trombo ou por um êmbolo. O vaso pode ser obstruído por um trombo (trombose) ou por um êmbolo (embolia).
- O AVC é um quadro tipicamente de pessoas acima dos 50 anos, mas pode ocorrer em jovens que tenham alterações na coagulação sanguínea ou doenças inflamatórias dos vasos, como por exemplo, anticorpo antifosfolipídeo, fator V de Leiden, LES ou vasculites.
- O AVC isquêmico nada mais é que o infarto de uma região do cérebro, causado por um trombo que se forma em uma artéria cerebral, ou por um êmbolo formado em algum lugar do corpo que viaja na corrente sanguínea até se alojar em uma artéria do cérebro. 
- O AVC causado por um êmbolo normalmente tem origem no coração, mais especificamente no átrio esquerdo, já que é este que distribui o sangue oxigenado através da artéria aorta para todo o organismo. Uma arritmia cardíaca, chamada de fibrilação atrial é a principal causa de embolia cerebral. O átrio quando está fibrilando não bate corretamente. Com isso, o sangue dentro dele fica parado, o que favorece a coagulação e a formação de trombos dentro do coração.
- Além da trombose e da embolia existe um terceiro tipo de infarto cerebral. É o causado por uma parada cardíaca ou um estado de choque circulatório prolongado. Esse tipo de acidente vascular cerebral é o mais grave por a falta de circulação sanguínea apropriada faz com quem todo o cérebro sofra isquemia e não apenas uma região como nos AVC’s causados por trombo ou êmbolo. Cerca de três minutos de parada cardíaca já pode provocar danos cerebrais irreversíveis. A parada cardíaca gera a forma mais grave de AVC.
AVC HEMORRÁGICO
- O crânio é como se fosse uma caixa fechada e não tem a capacidade de se expandir. Quando há grandes hemorragias, o sangue que vaza para o cérebro começa a comprimi-lo em direção a calota craniana, contribuindo ainda mais para uma lesão cerebral e risco de morte.
- O AVC hemorrágico, causado pela ruptura de um vaso do cérebro e consequente sangramento intracraniano, acometendo uma área cerebral maior que o AVC isquêmico. Pode ser ocasionado por uma fraqueza da parede de uma artéria cerebral, ou ainda, tem como possíveis causas: - HÁ; - Tabagismo; - Uso de medicamentos anticoagulantes, como heparina e warfarina; - Traumas; - Aneurismas (dilatação localizada na parede de um vaso sanguíneo, no qual a parede se torna enfraquecida e pode sofrer ruptura); - Má formações dos vasos cerebrais; - Vasculites.
Existem 2 tipos de AVC hemorrágico		 Hemorragia intracerebral
						 Hemorragia subaracnoide 
Hemorragia intracerebral, como o próprio nome diz, ocorre sangramento dentro do cérebro.
Hemorragia subaracnoide ocorre quando o sangramento se dá entre o cérebro e a meninge.
 
Obs.: A HA pode causar tanto AVC isquêmico como hemorrágico, porque a hipertensão arterial provoca alterações nas paredes das artérias que não são necessariamente do mesmo tipo. No caso da isquemia, a longo prazo, ocorre o processo de aterosclerose, ou seja, a deposição de gordura e cálcio na parede do vaso que vai endurecendo lentamente. Desse modo, as placas de aterosclerose vão estreitando a luz do vaso por onde o sangue corre até gerar uma trombose, isto é, o sangue coagula dentro do vaso e interrompe a circulação sanguínea. Portanto, a hipertensão arterial é fator de risco para a aterosclerose, que é fator de risco para o AVC isquêmico.
Nos acidentes hemorrágicos, a hipertensão arterial é responsável pela fragilidade de alguns pequenos vasos dentro do cérebro que, com o decorrer do tempo, podem romper-se e provocar sangramento comprometendo a região em que se localizam.
SINAIS, SINTOMAS E SEQUELAS
- A apresentação dos sintomas é muito variada, a dificuldade em reconhecê-los é maior e, portanto, maior é a demora para buscar atendimento num hospital, o que agrava o problema.
De modo geral, acidentes vasculares cerebrais provocam alterações motoras, assim como dormência e formigamento que, com frequência, acometem apenas um lado do corpo. A pessoa pode sentir ainda súbita fraqueza muscular (total ou parcial) ao segurar um objeto, mexer a mão, a perna ou o rosto. Podem ocorrer também alterações da visão como redução do campo visual, ou enxergar um lado meio nebuloso ou escuro ou a perda total da visão de um dos olhos.
- Outro sintoma comum são as alterações da fala. Os familiares notam que a fala do paciente se tornou arrastada ou percebem sua dificuldade de articulação ou de expressão. Ele sabe o que quer dizer, está compreendendo, mas na hora de expressar-se, não consegue fazê-lo.
- Acima de tudo, é de extrema importância destacar que os sintomas dos acidentes vasculares se instalam subitamente. A pessoa foi dormir bem e acordou com um problema motor, por exemplo, ou estava trabalhando e de repente não conseguiu realizar determinada atividade.
- Dor de cabeça, vômitos ou perda de consciência são sintomas que podem ocorrer ou não, e são mais comuns nos quadros hemorrágicos do que nos isquêmicos.
- O AVC não causa dor, exceto por uma excruciante dor de cabeça que pode ocorrer nos casos de AVC hemorrágico. Até 1/3 dos derrames ocorrem durante o sono e o paciente só nota alteração ao acordar. 
- As seqüelas dependem da localização e do tamanho da área cerebral que foi atingida e do tempo que o paciente levou para ser atendido (melhor o prognóstico quanto mais rápido for iniciada a recuperação), sendo as mais comuns:
hemiparesia, alterações visuais, dificuldades da fala e boca torta, da memória, diminuição da força de um membro ou em todo um lado do corpo, perda de equilíbrio com incapacidade de se manter em pé e dificuldade para realizar tarefas simples como apertar um botão, ligar a luz ou levar um copo ou garfo a boca, alterações na marcha, alterações na musculatura da face ou desvio dos olhos, pálpebra caída de um lado, alterações visuais como visão dupla, cegueira parcial ou total, desorientação,comportamento estranho ou discurso incoerente de início súbito, diminuição do estado de consciência, crise convulsiva, coma, morte.
Lesões e plasticidade neural
O estrago causado no cérebro por um AVC pode provocar perda de sua função, mas através de um fenômeno denominado “neuroplasticidade”, o cérebro pode se reajustar funcionalmente, havendo uma reorganização dos mapas corticais que contribui para a recuperação do AVC. 
As mudanças descritas na organização do córtex incluem o aumento dos dendritos, das sinapses e de fatores neurotróficos essenciais para a sobrevivência de células nervosas. Após ocorrer uma lesão, em algum lugar do córtex motor, mudanças de ativação em outra regiões motoras são observadas. Essas mudanças podem ocorrer em regiões homólogas do hemisfério não afetado, que assumem as funções perdidas, ou no córtex intacto adjacente a lesão. Graças a essas reorganizações corticais, que podem ter início de um a dois dias após o AVC e podem se prolongar por meses, os pacientes podem recuperar, pelo menos em parte, as habilidades que haviam sido perdidas. 
A recuperação da função nos membros, promovida pela plasticidade, é dificultada por um fenômeno conhecido como “não-uso aprendido”. Com a perda da função de uma área do cérebro atingida pelo AVC, a região do corpo que estava ligada a essa área também é afetada, perdendo a sua capacidade de movimentação. Como o paciente não consegue mover o membro mais afetado, compensa usando o outro, deste modo, após um certo tempo, quando os efeitos da lesão não estão mais presentes e ocorreram readaptações no cérebro, os movimentos poderiam ser recuperados, no entanto, o paciente já “aprendeu” que aquele membro não é mais funcional. 
DIAGNÓSTICO
- Exame de imagem – TC – isquemia – neurologista – medicação para reverter e destruir o trombo.
			 Hemorragia- neurocirurgião – cirurgia para estancar a hemorragia.
- Exames laboratoriais de sangue, urina, líquido cefalorraquiano (líquor) 
- Avaliação cardíaca e pulmonar, eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia do tórax; 
- Exames de imagem do crânio (cérebro), tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, angiografia cerebral; 
- Outros exames: ultrassonografia das artérias carótidas e vertebrais, etc.
Terapia de movimento
- No período seguinte ao AVC, é observada uma diminuição nas áreas de representação cortical dos músculos afetados, pois como estes não estão trabalhando, sua área correspondente no cérebro não é estimulada. Para tentar superar ou diminuir os efeitos do não-uso aprendido, uma das práticas que vem sendo utilizada é a Constraint-Induced Movement Therapy (CI-therapy) ou uso-forçado, que tem demonstrado aumentar as mudanças plásticas favoráveis à recuperação. 
- A técnica consiste no uso forçado do braço afetado  pela restrição do uso do braço não afetado (veja a figura abaixo). Durante um período de 10 a 15 dias, o paciente fica com o braço não afetado imobilizado, assim, as diversas atividades como comer, vestir-se, escrever, cozinhar são realizadas pelo braço afetado, havendo novamente estimulação  do córtex danificado. O paciente faz nesse período treinamento fisioterápico por seis horas diárias, praticando tarefas repetitivas com o braço afetado. Por causa desse uso aumentado do braço afetado, a área do cérebro  relacionada a este volta a ser estimulada, ocorre uma intensa reorganização cortical que aumenta a área de representação deste membro no córtex e melhora o funcionamento motor. Assim, a CI-therapy pode ser considerada efetiva no combate ao não-uso aprendido.