Patologia Clínica Teórica – Bioquímica (Aula 1)

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Patologia Clínica Teórica – Bioquímica (Aula 1)
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Em relação a fígado, alguns detalhes que hoje em dia está sendo muito estudado é a parte da imunologia. 
Algumas doenças hepáticas tem fundo imunológico e até auto imunes.
Avaliação das Funções Hepáticas
Enzimas séricas
Vazamento
Rendimento excretório
ALT – Hepato específica. Tem característica de ser citoplasmática. 92% dela está no citoplasma e, por essa característica, é capaz de vazar de uma forma mais simples do que uma outra enzima que possa estar dentro de uma organela dentro desta célula ou dentro do núcleo. Essas enzimas como a ALT que estão no citoplasma podem vazar mais “facilmente” e, por isso, fatores como uso de corticoides ou anemia grave podem fazer com que haja o vazamento dessa enzima. A importância será esse aumento. A atividade dela no soro é 50 unidades internacionais e o aumento em 2x ou 3x sem o aumento de outra enzima pode estar sendo influenciado por algum fator externo. Deve-se perguntar o proprietário se o animal está tomando algum medicamento, etc. 
AST – Essa enzima tem muita atividade dentro da mitocôndria, então vazamento de AST com valores significativos no soro ou plasma é porque a lesão na célula é uma lesão mais grave pois está destruindo até organelas intracelulares como a mitocôndria. Uma forma interessante de prognóstico é usar a AST que não é específica, está em vários tecidos, mas está dentro de organelas. 
Para grandes animais a ALT não é boa para lesões hepáticas, e sim as enzimas hepatoespecíficas: DS e DG e mais a AST para fazer prognóstico.
Outro grupo de enzimas que não pode-se deixar de avaliar para perfil hepático, principalmente quando desconfia-se de icterícia: Enzimas marcadoras de rendimento excretório, enzimas marcadores de colestase: Gama-GT e Fosfatase alcalina. Principalmente em grandes animais e felinos. O interessante na interpretação da fosfatase alcalina é que em animal jovem em crescimento, considerando que a fosfatase alcalina tem muitas isoenzimas em vários tecidos, o mais interessante seria a isoenzimograma. Esse animal tem muita atividade osteoblastica e muita atividade desta enzima. O animal que não está mais em crescimento, o interessante é _____. A placenta tem muita fosfatase alcalina, então o sexo é importante. Se fizer fosfatase alcalina total pode ser que isso não seja suficiente para diagnóstico. Se quiser saber se existe hepatopatia com colestase intra hepática ou pós hepática, a fosfatase alcalina é indicada. 
Testes Funcionais
Substâncias produzidas, ou
Dependentes de processamento metabólico e/ou excreção
Além de enzimas, existem outras provas para avaliação. A grande maioria das provas que são ditas de função hepática não querem desafiar a função e é sim para caracterizar se tem lesão ou não e, se tiver, vai influenciar na função.
O fígado produz quase todas as funções proteicas, só não produz a fração gama (imunoglobulinas). Se fizermos análise da concentração de por exemplo albumina, pode-se considerar, excluindo problemas renais e gastro intestinais, uma insuficiência hepática na produção de proteína. 
Nem sempre é fácil caracterizar um problema hepático mas existem sinais que direcionam o diagnóstico. Edema pode ser sinal de hipoproteinemia pois a albumina tem muita função oncótica. O proteinograma pode ser uma avaliação importante.
Coagulação sanguínica. Atividade protrombinica é muito utilizada para avaliar função. O detalhe é que o fígado para produzir alguns fatores da coagulação e, entre eles, a pro trombina que se transforma em trombina, precisa de algo indispensável que é vitamina K. Existem alguns fatores que são vitamina K dependentes, (fatores 2, 7, 9 e 10 – quando o fígado tá lesado, o primeiro desses a baixar atividade é o fator 7 que é tecidual).
Posso determinar fibrinogênio que é importante para a circulação e é produzido pelo fígado.
Posso determinar glicose. Glicogenólise é muito importante para manter glicemia, além da gliconeogênese. 
Frações lipídicas. A esterificação do colesterol é feita pelo fígado.
Amônia – Existem doenças congênitas que formam processo chamado SHUNT. O felino pode ter dois tipos, sendo um deles mais grave. Lesão na circulação hepática ou então processo simplesmente metabólico como excesso de uréia na metabolização pode provocar hiperamonemia e esses animais podem desenvolver sinais neurológicos.
Impacto na Doença
Interdependência fisioanatômica
A ligação do fígado com tantas outras estruturas no organismo faz com que tenha uma alteração muito grande na homeostase do organismo. 
Congestão passiva no coração levando a uma insuficiência cardíaca formando congestão crônica e levando a lesão no fígado. O baço pode aumentar de tamanho. 
Condições que Podem Causar Vazamento Hepatocelular, Colestase e/ou Redução de Massa Funcional
Distúrbios Metabólicos
Diabetes – Tem um momento do diabetes que o organismo entra em gliconeogênese. Os outros recursos que o organismo usa se saturaram e busca energia numa outra fonte pois não está conseguindo através da glicose. Com a gliconeogênese há uma mobilização muito grande de lipídeo que vai para o fígado e ultrapassa a atividade metabólica, provocando esteatose que altera a função do órgão.
Distúrbios Circulatórios
Podem ser primários ou secundários. Algumas alterações de circulação biliar intra hepática como a polihepatite pode provocar lesões seríssimas no fígado. Os sinais iniciais são difíceis de identificar. Chega um momento em que o animal desenvolve icterícia, começa a clarear um pouco a mente do clínico. Sinal que tem bilirrubina em alta concentração no sangue circulante.
Distúrbios Biliares – Biologia da Colestase
Parasito, cálculos, tumores, problemas congênitos, doenças infecciosas, muita coisa pode causar o distúrbio biliar. Esses distúrbios podem em agum momento atingir as células hepáticas.
Doenças infecciosas e Parasitárias
Podem lesar célula hepática e trazer alteração na função. 
Hepatopatias Tóxicas
Tóxicas alimentares, medicamentosas são as mais frequentes. 
Doenças Neoplásicas
Primárias não são muito frequentes, mas tem muita que faz metástase e vai para o fígado onde se instala e se desenvolve.
Diagnóstico Diferencial das Icterícias
Coloração amarelada de pele e mucosas em consequência de hiperbilirrubinemia. Deve-se diferenciar bem de adipoxantose, por exemplo. Deficiência de carotenase também pode provocar a coloração amarelada que não é icterícia. 
No metabolismo normal, tudo começa no sistema fagocítico mononuclear. No baço ocorre principalmente a hemocaterese, ou seja, as hemácias que já atingiram sua vida média são destruídas por um processo fisiológico até que se produza a bilirrubina que não consegue circular sozinha, ligando-se a albumina circulante, sendo transportada até o fígado, onde ocorre o processo principal. A bilirrubina ligada a albumina não passa pelo nefron para ser excretada, então o animal não apresentará bilirrubinúria a não ser que esse animal tenha um problema renal. Para ser excretada então deve ser primeiro conjugada. Como está circulante no sangue pode ser chamada de hemo bilirrubina, o nome mais usado é bilirrubina indireta pois não reage na primeira reação de Van Den Bergh. A bilirrubina indireta chega no hepatócito, é captada e transportada por ligandina até o microssoma onde há glicoronil transferase, tirando a ligandina e colocando o ácido glicurônico, sendo agora o complexo hidrossolúvel, sendo perfeitamente excretada e indo para a bile, sendo chamada de colebilirrubina ou bilirrubina direta. 
O pigmento conjugado vai para o intestino onde sofrerá ação das glicuronidases bacterianas. Transoforma a bilirrubina conjugada em bilinogênio – estercobilinogênio e urobilinogênio.
Icterícia Pré Hepática
Excessiva hemólise. Essa hemólise pode ser intra (babesia) ou extra vascular (anaplasma – tristeza parasitária) ou ambas. 
Sangue cheio de bilirrubina indireta. Enquanto o fígado for capaz deconjugar, vai conjugar. Pode acontecer de hemólise ser tão intensa que irá saturar o sistema e pode ocorrer refluxo de bilirrubina indireta.
Muita bilirrubina conjugada vai para o intestino, muito estercobilinogênio nas fezes e muito urobilinogênio na urina.
Não é bilirrubinúria e sim urobilinogenúria.
Fezes mais escuras – hipercólicas. O aspecto das fezes não muda porque o que muda o aspecto das fezes é gordura. Não tem esteatorréia. 
Fezes: hipercólicas com aspecto normal
Urina: Intensa urobilinogenúria
Sangue: BT aumentada, BI > 50% , BD normal.
Reação de Van Den Bergh Direta: Negativa
Reação de Van Den Bergh Indireta: Positiva
Bilirrubinúria: Negativo
Colúria: Negativa
Colemia: Negativa
Colecromopoese: Aumentado
Bilinogênio fecal: Muito aumentado
Bilinogênio urinário: Muito aumentado
Índice Ictérico: (BT) Sempre aumentado em qualquer icterícia. 
Hepatograma: 
Imageologia: Fígado normal
Icterícia Pós Hepática
Tudo o mesmo, é conjugada mas não passa para o intestino. Obstrução pós hepática.
Fezes descoradas pois não é bile descendo para o intestino. Não há emulsificação da gordura, então há esteatorréia.
Fezes: Acólicas e esteatorreicas. 
Sangue: Colemia
Urina: Colúria e Bilirrubinúria
Colecromopoese: Aumentada
Bilinogênio Fecal: Ausente
Bilinogênio urinário: Negativo
Indice Ictérico: Sempre aumentado
Hepatograma: Fosfatase alcalina e gama GT aumentadas. AST e ALT em princípio normais. 
Imageologia: Fígado normal. 
Icterícia Hepática
[Pegar da anotação da aula prática, preguiça de copiar novamente]
Hepatograma: ALT aumentada. AST aumentada talvez, dependendo do nível de agressão. Fosfatase alcalina e gama gt aumentadas.
Imageologia: Fígado aumentado, outras alterações.
Pode ser causada por lesão hepática aguda, esteatose hepática, parasitose, doença infecciosa, doença imunomediada, autoimune. 
Se hepatograma e imagem não forem suficientes para o diagnóstico, é possível fazer uma biópsia e tentar identificar o que acontece pela histopatologia. O animal pode estar com quadro de cirrose progressiva que leva a hemocromatose, em que há cirrose de fígado, baço, pâncreas. 
Inicialmente não é muito indicado fazer biópsia devido a coagulopatia. Idade do animal, estado clínico geral e possível etiologia = Vale a pena fazer?
Encefalopatia Hepática
Excesso de amônia no colo tem refluxo, chega ao fígado e volta para o cérebro ou pode ocorrer shunt-porto cava onde também ocorre intoxicação amoniacal no cérebro.
[Pegar isso direito]
Redução da Massa Funcional
Verificação
Teste de excreção de Corante BSP (Grandes animais principalmente)
Concentração de Amônio Sanguíneo
Muito importante mas tem muita limitação devido à volatilidade da amônia. Se não for coletada, manipulada e transportada de maneira certa, além da análise não for feita em até 2h após coleta, não servirá.
Concentração de albumina sérica
Imageologia
Aumento ou redução de tamanho, presença de massa, tumor. Anatomia topográfica. 
Próxima aula: Pâncreas exócrino.