Aula 4 Patologias do trato genital feminino I

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04/02/2016
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PATOLOGIAS DO TRATO GENITAL 
FEMININO
VULVA, VAGINA E COLO DO ÚTERO
PROF. DR. SARA SANTOS BERNARDES
ANATOMIA
Vulva
 Vulvites: Diversos agentes 
A principal complicação é o cisto de Bartholin
VULVA
 Distúrbios epiteliais não neoplásicos:
Líquen escleroso:
- Atrofia epidérmica;
- Mais comum em mulheres na menopausa (auto-imune?);
- Caracterizado por placas brancas e lisas na superfície vulvar
(leucoplasia);
- Atrofia da epiderme, com perda das cristas interpapilares;
- 1-5% evoluem para CCE.
VULVA
 Distúrbios epiteliais não neoplásicos:
Líquen plano:
- Hiperplasia epidérmica;
- Caracterizado por espessamento epitelial e hiperqueratose, com
leucoplasia;
- Aumento de mitose nas células basais, sem atipias;
- Relacionado à dermatose crônica subjecente;
- Não é fator de risco para CCE.
VULVA VULVA
Líquen: Aspectos macroscópicos
Líquen escleroso Líquen plano
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 Neoplasias vulvares
Condiloma acuminado:
- Vírus HPV 6 e 11;
- 30-50% também apresentam comprometimento cervical;
-  incidência em ♀ com alta atividade sexual e má higiene genital;
-  risco de transformação maligna.
VULVA
Lesões múltiplas, planas ou papilomatosas
Condiloma acuminado: alterações macroscópicas
VULVA
Carcinoma de células escamosas (3-5% dos cânceres ginecológicos):
- Relacionado ao tabagismo e infecção por HPV;
- Geralmente precidido de alterações pré-cancerosas (Neoplasia
intraepitelial vulvar)
 NIV:Avalia grau de proliferação e displasia;
-  incidência em mulheres jovens (20-35 anos);
- Pequenos e grandes lábios;
- Displasia leve: não é classificada como NIV;
- NIV usual: Mais comum em mulheres jovens, menor índice de remissão
espontânea e maior potencial de transformação maligna;  relação com HPV
16;
VULVA
- NIV diferenciada: Mais comum em mulheres após a menopausa,  relação
com líquen escleroso;
 CCE positivo para HPV:  comum; associado a NIV usual e
tabagismo; faixa etária 40-50 anos; lesões multifocais e verrucosas;
células pouco diferenciadas;
 CCE negativo para HPV:  comum; associado a líquen escleroso ou
outras doenças inflamatórias crônicas; faixa etária > 60 anos; lesão
unifocal; células bem diferenciadas com queratinização;
- Prognóstico (sobrevida em 5 anos): 70% (s/metástase) e 30%
(c/metástase).
VULVA
Outros cânceres: Melanoma e doença de Paget extramamária
Lesão única, área extensa de líquen escleroso.
CCE HPV negativo: alterações macro e microscópicas
VULVA
Tumor bem diferenciado
(pérolas córneas)
VAGINA
Vagina
 Vaginites (agentes químicos, físicos e infecciosos)
Candidíase:
- Flora vaginal (pequena quantidade) em 10-20% das mulheres em
idade reprodutiva;
- Desequilíbrio* da flora vaginal: pH, com formação de hifas e
desenvolvimento da doença em mulheres colonizadas;
- Aquisição de cepa agressiva: objetos, mãos, roupas e relação
sexual;
- Manifestações clínicas: corrimento leitoso brancacento, inodoro,
acompanhado de prurido e desconforto.
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VAGINA
Vagina
 Vaginites
 Tricomoníase:
- Mulheres sexualmente ativas;
- Protozoário resistente ao pH vaginal;
- 50% das infectadas são assintomáticas;
- Sintomas: corrimento verde-amarelado espumoso e odor fétido,
acompanhado de prurido e disúria.
VAGINA
Vagina
 Neoplasias
- Tumores primitivos são incomuns (~2%), porém  invasivos 
citologia vaginal preventiva;
- O mais frequente é o carcinoma de células escamosas:
 ♀ > 60 anos;
 CCE invasivo: relação com HPV 16.
COLO DO ÚTERO
Colo do útero: exame 
ginecológico
Endocérvice
Ectocérvice
Junção escamocolunar (JEC)
COLO DO ÚTERO
 Endocérvice: Revestimento epitelial colunar simples, com células de
reserva;
 Ectocérvice: Revestimento epitelial escamoso estratificado não
queratinizado;
 Junção escamocolunar (JEC):
- A localização varia com a idade e com a fase do ciclo menstrual;
- Eversão fisiológica: geralmente ocorre na puberdade, formando a
zona de transformação (JEC original – JEC nova);
- O epitélio evertido geralmente sofre metaplasia*.
COLO DO ÚTERO
Endocérvice
Epitélio colunar
JEC
Epitélio escamoso
Endocérvice
Ectocérvice
JEC
Zona de transformação
Nascimento
Adulto
Colo uterino com ectopia (eversão), com e 
sem teste de Schiller.
COLO DO ÚTERO
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COLO DO ÚTERO
 Cervicites
 Inexistente antes da menarca e menos frequente após a menopausa;
Cervicite aguda é mais frequente em mulheres pós-parto;
Cervicite crônica é comum em mulheres em idade fértil (sem
alterações clínicas relevantes):
- agentes bacterianos (*flora vaginal, DST´s), químicos e físicos;
- Pode ocorrer queratinização da ZT
* Doença inflamatória pélvica: cervicite crônica bacteriana. 
relacionada à aborto espontâneo e nascimento prematuro.
COLO DO ÚTERO
 Neoplasias
 Pólipo endocervical (benigno)
- Relacionado à cervicite crônica;
- Alta incidência, com  incidência em multíparas entre 45-60 anos;
- Patogenia: Proliferação epitelial colunar e estromal com acúmulo de
muco;
- Aspectos clínicos: massa polipóide pediculada altamente
vascularizada, geralmente acompanhado de sangramento vaginal;
- Raramente evoluem para CCE.
COLO DO ÚTERO
 Neoplasias
Carcinoma cervical (CCE e adenocarcinoma)
- Relacionados à infecção por HPV;
* CCE: 75% das neoplasias malignas do colo do útero;
* Adenocarcinomas puros e mistos: ~20%;
 Segunda neoplasia mais frequente em mulheres;
 Frequentemente encontrado na ZT;
  mortalidade: Diagnóstico precoce (Papanicolau);
  relação com HPV (“ câncer sexualmente transmissível”).
COLO DO ÚTERO
- Infecção por HPV e câncer cervical:
 Tropismo para as células basais da ZT;
 Cepas de alto risco: 16* e 18 (6 e 11: condilomas TG inferior – DNA
epissômico):
 Infecção persistentes;
 Integração do DNA viral (aneuploidia);
 Fatores de risco:
 Iniciação sexual < 16 anos;
 Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro com múltiplas parceiras
sexuais.
COLO DO ÚTERO
 A infecção persistente progride para neoplasia intraepitelial cervical
(NIC)  DNA presente em ~90% dos NIC e CCE:
 NIC I: Baixo grau
 NIC II e III:Alto grau
 NIC I: 10% evoluem para NIC de alto grau (60% regridem);
 NIC II/III: 10% evoluem para carcinoma (30% regridem, 60%
persistem)  SI (carga viral), estado hormonal, tabagismo, co-
infecção por DST;
  incidência: 30 anos.
Atipia celular (Relação N/C, coilocitose, mitoses) 
e camadas epiteliais atingidas.
COLO DO ÚTERO
NIC células da ZT (Papanicolau)
Normal NIC I NIC II NIC III
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Normal NIC I NIC II NIC III
(Carcinoma in situ)
COLO DO ÚTERO
NIC (Biópsia da ZT)
COLO DO ÚTERO
- Infecção por HPV e câncer cervical:
 Patogenia:
 Expressão de proteínas E6 e E7, que inativam p53 e Rb (supressores
tumorais)  Promoção da proliferação e favorecimento de
mutações ativação da carcinogênese.
COLO DO ÚTERO
Consequências da infecção por HPV
COLO DO ÚTERO
- CCE:
  incidência: 40-45 anos;
 Aspectos clínicos: corrimento, sangramento vaginal e despareunia;
 Crescimento local invasivo tem maior importância clínica que as
metástases, que não são comuns ( incidente: linfonodos regionais);
 Estágio I: Colo (sobrevida 90% em 5 anos)
 Estágio II: Região do colo, com invasão da região superior da vagina
 Estágio III: Parede pélvica e/ou vagina
 Estágio IV: Infiltração em órgãos próximos (reto, bexiga), com ou sem
metástases (sobrevida 10% em 5 anos)
* Principal complicação:obstrução urinária (bexiga/ ureter) com IRA.
Útero
Reto
Bexiga
Vagina
Anatomia feminina e complicações do tumor invasor decolo uterino
COLO DO ÚTERO COLO DO ÚTERO
CCE: alterações macroscópicas
Exofítico, com projeção na luz vaginal.
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COLO DO ÚTERO
CCE: alterações microscópicas
Tumores bem diferenciados 
apresentam pérolas córneas
Infiltração neoplásica em brotos sólidos
COLO DO ÚTERO
- Adenocarcinoma:
  incidência: 56 anos;
 Células colunares endocervicais da junção escamocolunar 
diagnóstico difícil pelo exame de Papanicolau;
 Comportamento tumoral semelhante ao CCE (sintomas e
patogênese);
 Pior prognóstico que CCE.
COLO DO ÚTERO
Adenocarcinoma: alterações macroscópicas
Crescimento exofítico ou infiltrativo (colo em barril*);