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ALUNOS: FICHA DE ANAMNESE – FGF DATA: ___/___/____ DADOS PESSOAIS NOME: _______________________________________________________________________ IDADE: __________________ SEXO: ( ) M ( ) F ENDEREÇO: ______________________________________________ COMPLEMENTO: ____________________BAIRRO: _________________CEP: _______________ DATA DE NASCIMENTO: ____/_____/_______ TELEFONE RESIDENCIAL: ___________________ TELEFONE PARA RECADOS: _______________ TELEFONE DO PLANO DE SAÚDE: _______________________ GRAU DE ESCOLARIDADE: _________________ RAÇA: ____________________ PROFISSÃO: _______________ESTADO CIVIL: ________________ E-MAIL: _________________ HÁBITOS DIÁRIOS TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:______________________ USA LENTES DE CONTATO: ( ) SIM ( ) NÃO TABAGISMO: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTIDADE DE CIGARROS/DIA: ___________________ INGERE BEBIDA ALCOÓLICA: ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA: _______________________ QUALIDADE DE SONO: ( ) BOA ( ) REGULAR ( ) PÉSSIMA - QUANTAS HORAS/DIA______ INGESTÃO DE ÁGUA (COPOS/DIA): _____ ALIMENTAÇÃO: ( ) BOA ( ) REGULAR ( ) PÉSSIMA ALIMENTOS DE PREFERÊNCIA: ______________ PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? ( ) SIM ( ) NÃO QUE TIPO: ___________________________ QUAL FREQUÊNCIA: ________________________ USO DE ANTICONCEPCIONAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:______________________________ GESTANTE: ( ) SIM ( ) NÃO GESTAÇÕES: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTAS:___________ A QUANTO TEMPO:____________ HISTÓRICO CLÍNICO TRATAMENTO MÉDICO ATUAL: ( ) SIM ( ) NÃO MEDICAMENTOS EM USO: _______________________________________________________ ANTECEDENTES ALÉRGICOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: ______________________________ ALTERAÇÃO CARDÍACAS: ( ) SIM ( ) QUAIS:_____________________________________ HIPO/HIPERTENSÃO ARTERIAL: ( ) SIM ( ) NÃO DISTÚRBIO CIRCULATÓRIO: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: _______________________________ DISTÚRBIO RENAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: _____________________________________ DISTÚRBIO HORMONAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: __________________________________ DISTÚRBIO GASTRO – INTESTINAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: __________________________ EPLEPSIA – CONVULSÕES: ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA: __________________________ ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: _____________________________ ESTRESSE: ( ) SIM ( ) NÃO OBS. _______________________________________________ ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: ____________________________ DIABETES ( ) SIM ( ) NÃO TIPO:___________________________________________ COLESTEROL ALTO: ( ) SIM ( ) NÃO LESÃO ARTICULAR/MUSCULAR: ( ) SIM ( ) NÃO OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE: ( ) SIM ( ) NÃO FRATURA (TEVE OU TEM): ( ) SIM ( ) NÃO TREMORES NAS MÃOS: ( ) SIM ( ) NÃO ALGUM TIPO DE DOENÇA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:__________________________________ HISTÓRICO DE DOENÇAS FAMILIARES POSSUI PAIS, IRMÃOS OU AVÓS QUE TIVERAM OU TEM PROBLEMAS CARDÍACOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUEM: _____________________________ POSSUI PAIS, IRMÃOS OU AVÓS COM HIPERTENÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO QUEM: ____________ POSSUI PAIS, IRMÃOS OU AVÓS COM DIABETES: ( ) SIM ( ) NÃO QUEM: ____________ TRATAMENTO ESTÉTICA E CIRÚRGICA IMPLANTE DENTÁRIO: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: ____________________________________ TRATAMENTO DEMATOLÓGICO/ESTÉTICO: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:_____________________ CIRURGIA PLÁSTICA ESTÉTICA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: _____________________________ CIRURGIA REPARADORA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: __________________________________ MEDIDAS PESO: _____________ ALTURA: ________________ ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
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