Aula 03 - Anamnese Parte I

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Disciplina de Semiologia 1
Faculdade de Medicina
UEPG-2013
Profª Adriana F.M. Schuinski
ANAMNESE
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	“O que se denomina “quadro clínico” não é apenas a fotografia de um homem doente no seu leito; é uma pintura impressionista do paciente circundado por sua casa, seu trabalho, suas relações, seus parentes, suas alegrias, seus pesares, suas esperanças e seus temores”.
“O tratamento de uma doença deve ser completamente impessoal; o tratamento de um paciente deve ser completamente pessoal." 
Francis Weld Peabody
1881-1927
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HIPÓCRATES
Ilha de Cós
 Grécia
460 a 355 a.C.
Preceitos Éticos
Absoluto respeito pela vida humana;
Dignidade e consciência no exercício da profissão;
Sigilo profissional;
Interesses do paciente acima de qualquer consideração;
Não contribuir para o crime e a corrupção dos costumes;
Estima e consideração para com os colegas de profissão.
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MÉTODO CLÍNICO
Hipócrates(460AC/355AC): anamnese e exame físico.
Sanctorius (1561/1636): termômetro clínico.
Auenbrugger (1761): Percussão “Inventum Novum”.
Laennec (1819): Estetoscópio “De la Auscultation Médiate”.
Skoda (1839): Correlação exame físico?achados de necrópsia.
Helmholtz e Ruete (1851-1852): Oftalmoscópio.
Samuel Von Basch (1880): Esfigmanômetro
 Riva-Rocci (1896): Esfigmanômetro
 Korotkoff (1905): Ausculta da pressão arterial
Freud (1890/1930): Psicanálise
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“...não há conflito entre a medicina clínica e a tecnológica. São coisas diferentes. Uma pode complementar a outra, mas nenhuma pode substituir a outra. O método clínico é insubstituível para formular hipóteses diagnósticas, para estabelecer uma boa relação médico-paciente e para a tomada de decisões”
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. Guanabara Koogan. 5 ed. Rio de Janeiro. 2005. pag.10.
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A medicina é a um só tempo arte e ciência. Como arte, o seu sucesso depende da habilidade e da técnica empregadas por aqueles que a ela se dedicam. Como ciência, depende da aplicação dos “ conhecimentos científicos de diferentes ramos do saber humano.”
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. Guanabara Koogan. 5 ed. Rio de Janeiro. 2005. pag.10.
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Medicina
Contabilidade
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 Asclépio/Esculápio, deus greco-romano da medicina. 
 Muito prestígio no mundo antigo. Seu culto foi iniciado em Roma. 
 Seus santuários converteram-se em sanatórios. 
 Era também patrono dos médicos. 
 Esculápio era representado sozinho ou com sua filha Higia (a saúde) como um homem barbudo, de olhar sereno, com o ombro direito descoberto e o braço esquerdo apoiado em um bastão, o caduceu, em volta do qual se enroscam duas serpentes.
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Símbolo de Asclépio
Interpretação em relação ao bastão:
Árvore da vida, com seu ciclo de morte e renascimento.
Símbolo de poder, como o cetro de reis ou o báculo de bispos.
Símbolo da magia, como o cajado de Moisés.
Apoio para caminhadas, como o cajado dos pastores.
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Símbolo de Asclépio
Interpretação em relação à serpente:
Símbolo do bem e do mal (da saúde e da doença).
Símbolo do poder de rejuvenescimento (troca periódica de pele).
Ser que estabelece a comunicação entre o mundo visível e o invisível (vive no interior da terra).
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ANAMNESE
aná = trazer de novo
mnesis = memória
Significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados à doença e à pessoa doente.
RECORDAÇÃO
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Anamnese = Entrevista médica.
Entrevista é uma técnica de trabalho comum às atividades profissionais que exigem relacionamento direto do profissional com sua clientela.
A entrevista bem sucedida é suave e espontânea.
O segredo da entrevista está na arte do questionamento.
As palavras da pergunta freqüentemente são menos importantes do que o tom de voz usado para fazê-la.
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Princípios básicos de uma entrevista.
1.Reunir todas as informações sobre a doença e saber como o doente se adapta a ela.
2.A comunicação é a chave para uma entrevista bem sucedida.
3.Ouvir sem interromper.
4.Orientar o questionamento quando necessário.
5.Tratar o paciente com respeito.
6.Evitar perguntas embaraçosas.
7.Ter postura adequada.	
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Objetivos da Anamnese
1.Estabelecer a relação médico-paciente
2.Fazer a história clínica e conhecer os fatores relacionados com o paciente
3.Estabelecer os aspectos do exame físico que merecem maior investigação
4.Orientar a solicitação dos exames complementares
5.Orientar a terapêutica
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Como método diagnóstico a anamnese depende de três variáveis:
1. Condição clínica do paciente.
2.Participação do paciente ou de outros informantes.
3.Participação do médico.	
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Condições clínicas que limitam a anamnese
1.Depressão do estado de consciência
2.Dor, Dispnéia, Sonolência
3.Distúrbios mentais
4.Instabilidade grave
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“A Anamnese é, na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para a realização do diagnóstico”
Doenças cujo diagnóstico é eminentemente clínico:
Angina do peito
Epilepsia
Enxaqueca
Neuralgia do trigêmio
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Limitações decorrentes do paciente
1.Deficiência de fonação ou audição
2.Diferenças de linguagem
3.Distúrbios mentais
4.Crianças
5.Deficiência de memória
6.Concepções errôneas sobre a doença
7.Inibição ou distração causadas pela presença de outras pessoas
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Princípios básicos para obtenção da anamnese
1.Motivação para ouvir o paciente.
2.Evitar interrupções e distrações.
3.Não desvalorizar precocemente informações.
4.Não demonstrar impaciência, irritação, desprezo.
5.Não opinar sobre religião, política, negócios, moral, sentimentos.
6.Saber interrogar.
7.Ter conhecimentos.
8.Saber captar mensagens não verbais.
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Importante:
Duração da Anamnese
Espírito pré-concebido
Falta de conhecimentos sobre os sintomas das doenças.
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Ao final da anamnese é importante que:
1.O médico tenha entendido o verdadeiro significado das palavras do paciente;
2.O paciente tenha compreendido corretamente o que lhe foi perguntado;
3.O médico tenha conseguido o máximo de informações possíveis.
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Fatos que não devem ser esquecidos:
1.No primeiro contato se estabelece a relação médico-paciente;
2.Conhecer e compreender as condições culturais do paciente é fundamental;
3.Perspicácia e tato são fundamentais na investigação de doenças estigmatizantes e de problemas íntimos;
4.Não sugestionar o paciente;
5.O tempo reservado para a anamnese distingue o médico competente do incompetente;
6.Sintoma bem investigado = exame físico mais objetivo;
7.A maior causa de erro diagnóstico é uma história mal feita.
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SEMIOTÉCNICA 
Iniciar com uma das seguintes perguntas:
-O que o sr. está sentindo?
-Qual é o seu problema?
-O que motivou sua consulta?
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Semiotécnica da Anamnese
1.Facilitação = encorajar o relato do paciente.
2.Reflexão = repetir palavras importantes.
3. Esclarecimento: definir o que o paciente quis dizer.
3.Confrontação = mostrar ao paciente algo sobre suas próprias palavras ou comportamento.
4.Interpretação = fazer uma observação sobre aquilo que foi notado no relato ou no comportamento do paciente.
5.Resposta empática = intervenção mostrando compreensão.
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Sintoma:
Aquilo que o paciente sente (Dispnéia, náuseas, diarréia, visão dupla...)
Sinal:
Aquilo que o examinador encontra. Pode ser observado e quantificado (Palidez, edema, febre...)
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A principal tarefa do examinador é avaliar sinais e sintomas associados a uma doença específica.
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Esquema para Análise de um Sintoma
Início
Duração
Características do sintoma quando teve início
Evolução
Relação com outras queixas
Situação do sintoma no momento atual
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Elementos Componentes da Anamnese
1.Identificação
2.Queixa Principal
3.História da doença atual
4.História patológica pregressa e medicamentos em uso
5.Interrogatóriosintomatológico
6.Antecedentes pessoais(Fisiológicos/Patológicos) e familiares
7.Hábitos de vida e condições sócio econômicas e culturais do paciente.
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I) IDENTIFICAÇÃO
Importância:
1.Para iniciar o relacionamento com o paciente
2.Confecção de fichários e arquivos
3.Para fins médico-trabalhista, pericial e sanitário
Data é de fundamental importância para o médico, pois seu registro, além de ajudar no controle da evolução da doença, muitas vezes serve como prova em processos médico-legais.
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Data
Nome
Idade
Sexo
Estado Civil
Cor
Profissão(atual e anteriores)
Local de trabalho
Naturalidade
Residência
Itens obrigatórios na Identificação
Outros: convênios, religião, responsável, escolaridade.
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II)QUEIXA PRINCIPAL
Breve afirmação do paciente explicando o motivo que o trouxe à consulta.
Usar, sempre que possível, expressões próprias do paciente e não aceitar rótulos diagnósticos.
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III)HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL(HDA)
Parte principal da anamnese.
Costuma ser a chave mestre para o diagnóstico.
Histórias simples, curtas , com poucos sintomas, dispostos em ordem cronológica, com relações facilmente detectáveis.
História longas e complexas, com muitos sintomas cujas relações entre si não são facilmente identificadas. 
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RECOMENDAÇÕES ÚTEIS PARA SE OBTER UMA BOA HISTÓRIA:
1.Determine o sintoma-guia
2.Marque a época do seu início
3.Use o sintoma-guia como fio condutor da história
4.Estabeleça a relação das outras queixas com o sintoma-guia
5.Verifique se a história tem começo, meio e fim
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IV) DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES 
Não confundir com doenças que o paciente teve no passado.
São doenças que o paciente apresenta no momento, mas que existiam antes da doença que motivou a consulta.
Podem ou não estar relacionadas com a doença atual.
V) MEDICAMENTOS EM USO
Importantes para esclarecer patologias pré-existentes.
Necessário conhecer para evitar iatrogenia
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23/02/05 10h
Identificação:MFP, 24a, Sexo feminino, Cor branca, Solteira, Estudante, Natural de Concórdia SC, Residente em Joaçaba SC.
Queixa principal: Dor abdominal.
História da doença atual (HDA): Dor que se iniciou durante a noite em abdome superior. Foi piorando gradativamente de intensidade. Na madrugada sentiu-se nauseada. Agora pela manhã a dor de se localizou em fossa ilíaca direita (FID). Sentiu-se mais nauseada e vomitou uma vez. 
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22/02/06. 
H. P. Sexo masculino, 78 anos, casado, Cor Branca, descendente de Italianos.
Aposentado. Trabalhou sempre como agricultor
Natural de Ibicaré. Residente em Joaçaba.
Queixa Principal: Veio à consulta para realização dos exames de controle.
História da doença Atual: Pte hipertenso, diabético e com dislipidemia vem fazendo controle alimentar e usando medicamentos para melhorar o seu perfil lipídico. Por orientação médica deve fazer um controle ambulatorial a cada 3 meses.
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12/12/06J. A. A. M. 3 meses. Sexo masculino. Cor preta.
Nasceu e reside em Joaçaba.
Pais evangélicos(Assembléia de Deus).
Pai desempregado. Mãe empregada doméstica..
Queixa principal: Mãe trouxe a criança à consulta para avaliação de seu desenvolvimento.
História da doença atual: Criança está bem. Amamentada ao seio. Urina e evacua normalmente. Chora às vezes durante a noite. Sorri quando estimulada. Presta atenção quando alguém conversa.
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20/02/06 P. F. 24 anos. Sexo masculino. Cor Branca. Solteiro. Trabalha como moto-boy (entregador de pizza), anteriormente funcionário de uma industria de alimentos. Natural de Campos Novos. Reside em Joaçaba há 10 anos. Escolaridade: segundo grau completo. Religião católica (não praticante).
Queixa principal: necessita de um atestado médico.
História da Doença Atual: Pte sofreu acidente com motocicleta no dia 18/02/06. Foi atendido no Pronto Socorro por apresentar muitas escoriações superficiais. Feito limpeza, curativo e medicado. Veio apenas para um atestado que justifique sua ausência do trabalho.