RESUMO DIARREIA, CONSTIPAÇÃO, ITU, DOENÇAS CLORI

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DIARRÉIA CRÕNICA
Duração: > 4 semanas
Sempre exige avaliação – afastar doenças subjacentes
Maioria é não – infecciosa
	Classificação 
Fisiopatológica
	OSMÓTICA (de má absorção)
	SECRETORA
	INFLAMATÓRIA (ou exsudativa)
	MOTORA
	
Fisiopatologia
	Ingestão de solutos pouco absorvíveis e osmoticamente ativos. Ocorre quando há grande quantidade de moléculas hidrossolúveis no lúmen intestinal, levando à retenção osmótica de água.
	Distúrbio no transporte hidroeletrolítico – aumento da secreção intestinal
	Lesão da mucosa com exsudação, 2ª a processos inflamatórios (citocinas) ou parasitários.
	Ocorre devido trânsito acelerado (inadequada mistura do alimento e pouco contato com a superfície absortiva).
	Características 
	Liquida e abundante, cessa com jejum ou suspensão da ingestão do agente causador
	Aquosas, volumosas (>1 lt por dia), indolores e persistente com jejum
	Volume variável, mucóide, com sangue ou pus. Acompanhada de febre, dor abdominal e perda de peso. 
	Fezes mucóides, brilhantes, dispersas ou aderentes (massas disformes). Sem aumento do volume diário
	Causas 
	Laxativos osmóticos, antiácidos (ex. leite de magnésia), má absorção de carboidratos (intolerância a lactose), lipídios (esteatorréia), espru celíaco (intolerância ao glúten).
	Enterotoxinas bacterianas (Vibrio cholerae e E. Coli),
medicamentos,consumo crônico de etanol, ressecção ileal, fístulas intestinais, má-absorção de sais biliares, neoplasias produtoras de hormônios: tumor carcinóide, VIPoma, gastrinoma, síndrome de Zollinger-Ellinson, câncer de tireóide, laxantes (fenolftaleína, bisacodil, cáscara sagrada, Senna). 
	Doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e Colite ucerativa crônica), neoplasias intestinais, colite induzida por antibióticos, parasitose (giardíase) ,gastrenterite eosinofílica, colite actínica (pós irradiação)
	Hipertireoidismo, agentes pró cinéticos, diabetes mellitus (dismotilidade intestinal), síndrome do intestino irritável.
	Observações
	A esteatorréia é a marca registrada da síndrome de má absorção, o melhor teste de triagem é o q avalia gordura nas fezes, pode haver sinais clínicos de deficiência de minerais, vitaminas sem q haja diarréia. 
	
	Pode ocorrer: má-absorção lipídica, hidroeletrolítica e hipermotilidade 
	
DIARRÉIA
	Anamnese
	Exame Físico
	Exames complementares
	Exames de imagem
	Inicio dos sintomas – abrupto (infecciosa) ou gradual (crônica)
Padrão – continua ou intermitente
Duração dos sintomas
Fatores epidemiológicos (fatores de risco p/ diarréia aguda)
Características das fezes (aquosas, sanguinolentas ou esteatorréia) – p/ saber se é alta ou baixa
Fatores agravantes (alimentação ou estresse)
Fatores de melhora
Presença de incontinência fecal
Presença de dor abdominal, perda de peso e febre
História pregressa de ingestão de medicações, radioterapia e operações
Diarréia factícia (provocada pelo paciente, em uso de laxantes, encaminhar ao psicólogo)
Presença de doenças sistêmica (hipertireodismo, diabetes mellitus, doenças inflamatórias, neoplasias ou síndrome da imunodeficiência adquirida)
	Sinais vitais (taquicardico, PA diminuída)
Sinais de desidratação (observar mucosa, turgor e auscultar)
Sinais de desnutrição
Alterações na pele (dermatite herpetiforme na doença celíaca, edema, queilite angular, glossite)
Palpação de tireóide
Exame do abdome
(Hepatoesplenomegalia, doença hepática ou doença sistêmica)
Avaliação anal (presença de fissuras, hemorróidas externas, fístulas)
Toque retal – tônus do esfíncter
	Hemograma (em caso de perda de ferro anemia microcitica, hipocromica)
Dosagem sérica de eletrólitos, uréia e creatinina.
Dosagem de enzimas hepáticas, albumina, amilase, função tireoidiana
VHS e PCR (doença crônica)
Análise das fezes: eletrólitos, pH, pesquisa de leucócitos e gordura
EPF e coprocultura
Pesquisa de sangue oculto (pacientes+50anos)
Imunoensaios: toxinas bacterianas (C. difficile), antígenos virais de protozoários (Giárdia e Ameba)
Avaliações hormonais
Teste de tolerância à lactose
	Radiografia simples de abdome (verificar alterações motoras, distensão de alças)
Exame contrastado de trânsito intestinal
(alterações motoras)
Retossigmoidoscopia e colonoscopia
(p/ todos os pacientes de risco e em caso de diarréia crônica)
OBS: A maioria das diarréias são auto-limitadas. Indicação para avaliação de diarréia aguda: febre e prostração, fezes sanguinolentas, dor abdominal, sinais de desidratação grave, idoso e imunodeprimido.
			DIARRÉIA – TRATAMENTO
	Geral
	Sintomático
	Especifico 
	Reidratação Oral (TRO)
Ex: 1 copo (150-200 ml) da solução de reidratação para cada evacuação – diurese > 70 ml/h
Repouso intestinal
Hidratação venosa (SF 0,9% ou Ringer lactato) – lactentes, idoso, desidratação grave, sinais de choque hipovolêmico, não resposta a TRO
	Agentes Antidiarréicos:
Loperamida (Imosec, Diasec, Loperin) – 2mg 2x ao dia
Difenoxilato (Lomotil) 5mg a cada 6 ou 8 hrs 
Racecadotrila (Torfan) – 100mg a cada 8 hrs 
Tintura de ópio (Elixir Paregórico) 10 gts a cada 6 hrs 
CI: disenteria, febre alta ou toxemia 
Subsalicilato de bismuto: profilaxia das diarréias dos viajantes
Comerciais Pepto-bismol, Peptozil, Enterocler – 500mg ou 30 ml por dose a cada 1 hora, até o máximo de 8 doses por dia
Antibiótico: casos selecionados. Não iniciar em todos os casos de diarréia aguda
	Depende da etiologia
Exemplos:
Ressecção de tumor colorretal 
Eliminação da lactose e glúten da dieta
Interrupção do uso de laxativos, medicamentos e contato com toxinas
Tratamento para DII
Uso de colestiramina – má absorção de sais biliares
Clonidina – diarréia por diabetes mellitus
	COSNTIPAÇÃO
	Definição
	Grupos de Risco
	Causas
	Critérios de Roma II
Presença de pelo menos duas das seguintes queixas em 12 semanas do último ano, seguidas ou não:
Menos de três evacuações por semana
Fezes duras ou sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das evacuações
Dificuldade para evacuar em pelo menos 25% dos movimentos intestinais
Necessidade de manipulação digital para facilitar a saída das fezes
	Crianças e idosos (ñ comem e ñ ingerem água adequadamente)
Pós-operatório de cirurgia abdominais, perineias ou pélvicas (por trauma e posicionamento)
Gravidez (diminuição fisiológica da função intestinal)
Aqueles com limitação de movimento
Dieta inadequada em fibras e líquidos
Medicações constipantes e uso prolongado e abusivo de laxativos (corpo está condicionado)
Pacientes terminais (uso de opióides, posicionamento e doenças de base)
Viajantes (saem do ambiente normal)
	Funcional
Efeito de drogas
Obstrução mecânica:
Câncer do cólon
Estenoses
Megacólon 
Compressão extrínseca
Pós-operatório 
Fissura anal
Imobilidade
Depressão
Miopatias 
Neuropatias: Doença de Parkinson
 Lesão ou Tumor na medula
 Doença cerebrovascular
 Esclerose Múltipla
Metabólica:
 Diabetes Melito 
 Hipotireoidismos 
 Hipercalcemia 
 Hipercalemia 
 Hipomagnesemia 
 Uremia
	CONSTIPAÇÃO
	Anamnese
	Exame clínico
	Diagnóstico complementar
	Diagnóstico
	Tratamento
	Tratamento medicamentoso
	* Inicio dos sintomas (insidioso ou abrupto)
*Freqüência das evacuações
consistência das fezes
*Esforço excessivo; necessidade de manipulação retal
*Presença de sangue, pus ou muco
*História alimentar – tipo de alimento, ingestão de fibras e volume de água/dia, número de refeições no dia
*Hábito intestinal – atual e remoto
*Doenças sistêmicas, cirurgias prévias
*Uso de drogas e uso freqüente de laxativos
*Fatores psicossociais
	*Sinais vitais
*Anormalidades 
Neuromusculares
*Exame do abdome (RHA diminuídos, presença de massas)
*Inspeçãoanal (fissuras, hemorróidas)
*Toque retal (tônus do esfíncter anal externo)
	*Hemograma, dosagens séricas de glicose, creatinina, eletrólitos e TSH
*Rx simples de abdome, enema baritado (achado = maça mordida)
*Colonoscopia ou retossigmoidoscopia
(obrigatório em perda ponderal de sangramento retal ou anemia com prisão de ventre). 
*Estudo do trânsito colônico (marcadores radiopacos não absorvíveis, radiocintigrafia) 
	*90% casos não existe causa subjacente
*Investigação obrigatória:
 >40 anos
 Perda ponderal
 Sangramento retal
 Anemia Associada
Solicitar: retossigmoidoscopia + clister opaco ou colonoscopia com biópsia
	*Orientação dietética:
 Maior ingestão de líquidos (1,5 litros ao dia)
 Fibra alimentar 25 a 30 g/dia
 Reeducação alimentar progressiva e persistente
*Respeito ao reflexo da evacuação
 
*Atividade física regular
 
* Acompanhamento psicológico
	*Fibra vegetal (Tifibra, Fibracap, Duofiber) ou Exratos vegetais (Naturret, Tamarine) 
	dose: 2x ao dia
*Psylium (Metamucil): fibra de hemicelulose, não absorvível, hidrofílica; dose máxima: 3 saches 3x ao dia. Ingerir bastante água
*Óleo Mineral (Nujol, Mineroleo): laxante lubrificante. Dose máxima: 50 ml/dose a cada 8 hrs 
*Laxativos irritantes, estimulantes: Sena, cáscara sagrada, fenolftaleína.
*Bisacodil (Dulcolax), Picossulfato sódio (Picolax): laxante de contato, estimula peristaltismo. Dose: 10-15 mg 1x ao dia
*Docusato (Humectol D): laxante umectante – amolece bolo fecal. Dose: 60-300 mg/dia dividido em 4 doses
*Laxante osmóticos: Sais de sódio e magnésio, lactulose ou sorbitol 
	Hidróxido de magnésio – Dose: 30-40 ml/dia
	Lactulose (lactulona, Pantalac) – Dose: 15-30 ml/dia
	Sorbitol – solução para irrigação 3%
*Tegaserode (Zelmac): antagonista do receptor de serotonina – Sd. Cólon Irritável
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
	CONCEITOS
	FATORES PREDISPONENTES
	FISIOPATOLOGIA
	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
	DIAGNÓSTICO
	TRATAMENTO E ORIENTAÇÕES
	Colonização: proliferação bacteriana na mucosa do trato urinário sem invasão.
Infecção: proliferação bacteriana na mucosa do trato urinário,com invasão tecidual.
ITU complicada: (presença de alterações anatômica, funcionais e doença sistêmica).
ITU não complicada: ausência de alterações.
Recorrência: 2x/semestre ou 3x/ano.
Reinfecção: germes diferentes da infecção original e que surge após 2 semanas do término do tratamento.
Recidiva: causada pelo mesmo germe. 
Bacteriúria assintomática: não tem quadro sintomático, mas possui o exame alterado.
	1. Estrutura anatômica das mulheres:
*Uretra mais curta (3,8 cm)
*Proximidade da região anal 
2. Alteração no fluxo miccional 
*Gravidez (tônus e peristalse uretral)
*Cálculo renal
*Tumores/hiperplasia da próstata
3. Anomalias anatômicas:
*Refluxo vésico-ureteral 
*Estenose pieloureteral
4. Traumatismos:
*Cateterismo vesical
*Relação sexual
5. Outros: 
*Uso de diafragma com espermicida
*Higiene inadequada
*Idade/Idosos 
	FATORES PROTETORES
Urina: PH baixo, alta osmolaridade inibem a colonização bacteriana
Intróito vaginal: lactobacilos estabilizam a flora impedindo o desenvolvimento de patógenos 
Mucosa da Bexiga: produz mucina o que impede fixação bacteriana
Ureteres: peristalse e fluxo da urina
VIAS DE INFECÇÃO
Via Ascendente: 
+ freqüente
Colonização periuretral do patógeno proveniente da flora intestinal
Via Hematogênica: a partir de doenças sistêmicas infecciosas ou alterações anatômicas/funcionais dos rins.
Via Linfática: raro
Extensão direta: ex. fístulas, abscessos.
	ITU alta (Pielonefrite )
Febre + dor lombar + taquicardia
ITU baixa
(Cistite)
Disúria, polaciúria, noctúria, urgência,
alteração do aspecto físico da urina.
Idosos, diabéticos: sintomas pouco característicos. 
Ausência de febre 
	Clínico (história clínica + exame físico): mulheres adultas 
Exames complementares: 
-Homens
-Crianças < 5 anos
-Idosos
-Falha terapêutica
-Cistite recorrente/complicada
-Suspeita ITU alta.
-EAS ( Urina tipo I) 
-PH alcalino: ITU por Proteus. Através da urease desdobra a Uréia em amônia
-Hematúria: cistite, pielonefrite, cálculos
-Nitrito + (conversão de nitrato em nitrito): sugere bacteriúria 
-Esterase leucocitária +: indica piúria.
-Cilindros piocitários: sugerem pielonefrite.
Urocultura: método de certeza do diagnóstico
- > 100.000 ufc/ml = positivo
- 10.000 – 100.000 = associar à clinica, idosos
- <10.000 = negativa
Antibiograma ( teste de sensibilidade ao antibiótico)
Investigação de fatores anatômicos predisponentes de ITU
Exames de Imagem
 - US de rins e via urinária
-VUretrocistografia miccional – crianças – RVU
	*Antibióticoterapia 
*Hidratação
*Esvaziamento adequado da bexiga
*Higiene correta para mulheres 
*Evitar duchas, spray higiênico – mulheres
*Estrógeno vaginal em mulheres menopausadas – previne recorrência
*Orientar esvaziamento vesical antes e após relação sexual
*Cranberry (Vacciniun Mcrocarpan) – inibe aderência das bactérias
	
	DISPEPSIA
	DOENÇA DE REFLUXO
	GASTRITE E DUODENITE 
	ÚCERA GASTRICA
	ÚCERA DUODENAL 
	Definição
	Qualquer sintoma q se relacione ao TGI (má digestão).
	
	Gastrite: caracterizada pela degeneração epitelial superficial + inflamação da mucosa e submucosa gástrica; Duodenite: inflamação inespecífica na mucosa do duodeno
	Lesão no estomago que ultrapassa a região muscular da mucosa, podendo comprometer todas as camadas teciduais do órgão 
	Lesão no duodeno que ultrapassa a região muscular da mucosa, podendo comprometer todas as camadas teciduais do órgão
	Fatores de risco
	Alcoolismo, tabagismo, obesidade, ingestão abusiva de sal e conservas, medicamentos, H. pylori, diabetes mellitus, caráter familiar.
	
	
	Tabagismo, fármacos, cafeína, álcool, estresse emocional
	Tabagismo, fármacos, cafeína, álcool, estresse emocional, refluxo do conteúdo duodenal, fatores genéticos.
	Quadro clínico
	Como síndrome: história + exame físico. Funcional:dor epigástrica, periódica, c/s irradiação; Dismotilidade: distensão abdominal, ampachamento, desconforto, náuseas,saciedade precoce, meteorismo; Inespecífico: sintomas vagos e inespe- cíficos relacionados a alimentação. 
	Tríade clássica: pirose retroesternal, regurgitação e azia (mais relação com decúbito baixo ou horizontal)
	Dor ou desconforto, do tipo queimação no quadrante superior, com melhora a ingestão de alimentos, náuseas e vômitos, saciedade precoce, plenitude pós- prandial, hiporexia e anorexia, pode haver melena e hematêmese.
	Dor epigástrica relacionada ao ritmo alimentar, vômitos, náuseas perda de peso, anemias, (hemorragia digestiva subclínica) – Anamnese.
O exame clinico na maioria das vezes é normal 
	Dor do tipo queimação na região epigástrica, entre as refeições, demora minutos ou horas e piora quando o paciente se alimenta. A dor pode irradiar p/ as costas. Sintomas menos comuns: náuseas, vômitos, perda de apetite e peso.
	Fisiopatologia / causas
	Hipersecreção gástrica, dismotilidade, infecção por H. pylori, irritantes da mucosa gastrointestinal, alterações psicológicas.
	 da pressão abdominal + fatores que relaxam EEI: tabagismo, etilismo, alimentos gordurosos e medicamentos, em crianças, adultos e acamados: asma, pneumonia de repetição, fibrose pulmonar.
	H. pylori, AINEs, álcool, gastrite auto-imune, refluxo biliar, outras infecções, estresse.
	Desequilíbrio entre a agressão ácida e a defesa da mucosa gástrica (deple- ção de prostaglandinas endógenas, infecções por H. pylori,etc.) 
	 produção d ác. gástrico, > população d cél. parietais, > sensibilidade das células parietais à gastrina,hipergastrinemia, H. pylori. 
	Exames complementares
	Endoscopia digestiva alta 
	pHmetria
	
	Endoscopia digestiva alta, SEED, histopatológico obrigatório p/ UG.