p3 - diarreia, SII, obstrução

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UNIME – 2021.1 
Hanna Andrade 
MÓDULO DE GASTRO 
Problema 3 
Conteúdo 
 Diarreia, síndrome diarreica e classificações 
 Fisiopatologia da diarreia crônica e obstipação 
intestinal 
 Diagnostico diferencial das síndromes diarreicas 
 Manejo e investigação da diarreia 
Problema 3 – Fechamento 
 Fisiopatologia e diagnostico da síndrome do 
intestino irritável 
 Tratamento da síndrome do intestino irritável 
 Análise do caso 
Diarréia 
 Os eletrólitos e os fluidos são absorvidos tanto 
no delgado quanto no cólon. 
 Nutrientes são absorvidos pelo 
Intestino delgado 
É composto pelo duodeno, jejuno e íleo. A principal 
função deste segmento do tubo digestivo é a absorção 
dos nutrientes, fluidos e eletrólitos. 
As vilosidades representam a superfície absortiva do 
intestino delgado, enquanto as criptas contêm as 
células secretoras. O epitélio intestinal é do tipo 
cilíndrico simples, contendo os enterócitos: células 
colunares prismáticas, cuja membrana plasmática da 
superfície luminal contém microvilos. 
O duodeno é totalmente retroperitoneal, ao passo que 
o jejuno demarca a entrada do intestino delgado no 
interior do peritônio. 
 Jejuno: 1/3 proximal 
 Íleo: 2/3 distais 
Cólon 
 1,5m de comprimento 
 Composto por enterócitos 
 Sem vilosidades 
 Reabsorve eletrólitos, molda as fezes e 
controla as evacuações 
 
Absorção de sódio 
(1) nutriente-dependente, acompanhando a 
glicose, a galactose ou os aminoácidos, 
(2) nutriente-independente. 
Diarreia: eliminação de fezes amolecidas, de 
consistência líquida. Vem acompanhado de: 
 Aumento no número de evacuações (>3x dia) 
 Aumento da massa fecal (>200g/dia) 
A diarreia ocorre quando o balanço entre absorção e 
secreção de fluidos pelos intestinos (delgado e/ou 
cólon) está prejudicado, por redução da absorção e/ou 
aumento da secreção. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: INCONTINENCIA FECAL 
 Perguntando ao paciente com que frequência 
ele tem perda involuntária de fezes... Se a 
reposta for SEMPRE, pode-se dizer que existe 
uma incapacidade em reter as fezes 
Classificação 
Duração: 
 1- Diarreia aguda (< 2 semanas) 
 2- Diarreia protraída ou persistente (entre 2-4 
semanas) 
 3- Diarreia crônica (> 4 semanas) 
Origem: 
 Na diarreia “alta” (proveniente do intestino 
delgado), os episódios diarreicos são mais 
volumosos. O cólon saudável só consegue 
aumentar sua absorção de líquidos para um 
máximo de 4 litros/dia. Se o volume de fluido 
proveniente do delgado estiver acima desse 
valor, o paciente terá diarreia. 
 Na diarreia “baixa” (proveniente do cólon), as 
evacuações são em pouca quantidade, mas 
muito frequentes e ainda associadas a 
tenesmo (desconforto ao evacuar) e urgência 
fecal, sintomas clássicos de irritação do reto. 
Se o problema for exclusivo do cólon, o total de 
líquido eliminado não excede 1,5 litros... 
 
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Mecanismo fisiopatológico 
1. Diarreia osmótica: Existe alguma substância 
osmoticamente ativa e não absorvível pelo 
epitélio intestinal. Que uma quantidade maior de 
água obrigatoriamente será retida na luz do tubo 
digestivo (equilibrando a osmolalidade de seus 
conteúdos inabsorvíveis com a do meio 
extracelular, a qual está em torno de 290 
mOsm/L). 
a. Cessa com o jejum 
b. Não há diarreia noturna, ao contrário 
das secretórias 
c. Sódio e potássio reduzido nas fezes 
(absorção está intacta) 
 
2. Diarréia secretória não invasiva: Algum fator, 
geralmente uma toxina, droga ou substância 
neuro-hormonal, está estimulando a secreção ou 
inibindo a absorção hidroeletrolítica pelo epitélio 
intestinal. Pode ser uma diarreia “alta” ou “baixa”, 
ou as duas ao mesmo tempo. 
a. Não cessa com o jejum 
b. Muito Na e k nas fezes 
c. Baixo gap osmolar fecal 
 
3. Diarreia invasiva ou inflamatória: Decorrente da 
liberação de citocinas e mediadores inflamatórios 
por lesão direta da mucosa intestinal (enterite, 
colite ou enterocolite), o que estimula a secreção 
intestinal e o aumento da motilidade. O marco 
deste tipo de diarreia é a presença de sangue, pus 
e muco nas fezes, podendo ser chamada de 
disenteria. Pode ser infecciosa ou não infecciosa 
(ex.: doença inflamatória intestinal). 
a. EAF (Elementos Anormais nas Fezes) 
avalia a presença de sangue, pus e 
muco nas fezes 
b. Lactoferrina fecal aumentada 
(marcador de ativação leucocitária) 
 
4. Diarréia + Esteatorréia: síndrome disabsortiva 
a. Origem intestino delgado 
b. Principais exemplos: doença celíaca, 
Espru tropical, doença de Crohn, 
doença de Whipple, giardíase, 
estrongiloidíase, linfangiectasia, 
linfoma intestinal. 
c. Fisiop. Mecanismo secretório colônico 
(“diarreia dos ácidos graxos”), o 
mecanismo osmótico da má absorção 
de carboidratos dissacarídeos e a 
própria massa lipídica fecal 
 
5. Diarreia funcional: hipermotilidade intestinal, 
como na SII e na diarreia diabética 
 
 
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DIARREIA AGUDA 
 DURA MENOS QUE 2 SEMANAS 
 COMPONENTE INFECCIOSO 
 PODE APRESENTAR TBM COMPONENTE 
FARMACOLOGICO, TOXINAS, ISQUEMIA,DII 
 LEVES (3-7 EVACUAÇÕES DIA) 
 PERDA MENOR QUE 1 LITRO 
 PODE SER GRAVE – 20X DIA + MAIS DE 5L DE 
PERDA (CÓLERA) 
 
As diarreias agudas inflamatórias geralmente afetam o 
cólon, manifestando-se com diarreia de pequeno 
volume e múltiplos episódios ao dia, além de dor no 
quadrante inferior esquerdo do abdome, tenesmo e 
urgência fecal (sinais de “irritação” do retossigmoide) 
As diarreias agudas não inflamatórias geralmente 
afetam o delgado, manifestando-se com diarreia de 
grande volume, poucos episódios e dor periumbilical, 
não raro sendo acompanhadas pelos demais sinais e 
sintomas que constituem a síndrome de gastroenterite 
aguda. 
 Não precisa de inestigação etiológica 
 Não indica tratamento especifico 
 
 
 
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Tratamento 
1. Dieta: alimentos de digestão fácil. 
2. Hidratação 
 Oral ou intravenosa 
3. Agentes antidiarreicos (só em casos de 
diarreia aguda não inflamatória) 
1.Racecadotril (Tiorfan®): 100 mg VO 8-8h. 
2.Loperamida (Imosec®): 4 mg de “ataque” seguido de 2 
mg VO após cada evacuação, até um máximo de 16 
mg/dia. 
3.Subsalicilato de Bismuto (Pepto-Bismol®): 30 ml VO 6-
6h. 
4. Probióticos 
5. Antimicrobianos 
 
Diarreia crônica 
 + que 4 semanas 
 Primeira conduta -> definir a 
classificação fisiopatológica 
D. osmótica 
 Soluto não absorvível na luz intestinal 
 Sintomas desaparecem após o jejum... e 
retornam após alimentação 
 - Gap osmolar > 75-125 mOsm/L 
 Causado por: 
o Uso de laxativos à base de magnésio, 
fosfato ou sulfato. 
o Deficiência de lactase (intolerância à 
lactose) primária ou secundária – 
neste caso, a diarreia é precipitada 
pela ingestão de laticínios. 
o Ingestão de quantidades expressivas 
de sorbitol, presente em certos doces 
e gomas de mascar. 
o Uso de lactulose ou manitol oral. 
 
Diarreia secretória 
 Substancias que estimulem a secreção 
intestinal 
 Gap osmolar fecal é normal (50) 
 
Síndrome Carcinoide 
A síndrome carcinoide é resultado da produção 
de serotonina e outros mediadores por um 
tumor carcinoide, derivado de células 
neuroendócrinas. A síndrome é caracterizada 
por diarreia secretória, episódios de rubor 
facial e taquicardia, broncoespasmo e fibrose 
das valvas do coração direito 
 
 
 
Carcinoma Medular de Tireoide 
A diarreia faz parte do quadro clínico de 30% 
dos pacientes com CMT, e a substância que 
determina a hipersecreção intestinal é a 
calcitonina. 
Síndrome disabsortiva 
 Má absorção de carboidratos e ácidos graxos 
 Perda ponderal 
 Deficiência nutricional 
 As fezes são oleosas, grudam ou boiam no 
vaso, e são mal cheirosas. A esteatorreia é 
confirmada pelo método quantitativo (>6-7 
g/24h de gordura, medido pela coleta de fezes 
em 72h após uma dieta contendo 100 g de 
gordura) ou qualitativo (teste do Sudam III). 
 
Exame microscópico com corante Sudam III. Trata-se de 
um teste de triagem mais simples, com boa correlação 
com a dosagem na investigação da esteatorréia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Causa mais comum de 
diarreia osmótica crônica 
 Flatulência e cólica 
associadas 
 pH fecal< 5,5 
 
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4- Diarreia invasiva ou inflamatória 
 
São doenças inflamatórias ou infecciosas que 
acometem o delgado ou o cólon, inibindo a absorção 
(lesão da mucosa) e estimulando a secreção (pelas 
citocinas e outros mediadores). Os pacientes 
apresentam febre, dor abdominal, perda ponderal e, 
algumas vezes, muco e sangue nas fezes. As principais 
causas são: amebíase, doença inflamatória intestinal, 
enterite eosinofílica, alergia à proteína do leite de vaca 
(“APLV” – comum em crianças pequenas), colite 
colágena e enterite actínica. Com exceção da 
amebíase, a maioria desses pacientes apresenta exame 
de fezes positivo para leucócitos fecais ou lactoferrina. 
O hemograma pode mostrar leucocitose ou eosinofilia. 
 
Diarreia funcional 
 SII 
 Fezes mais moles e aumento da frequencia 
 Sem episódios noturnos 
 A maioria intercala períodos de diarreia cm 
constipação 
 Apresenta cólica associada 
 \ 
 
 
 
 
 
Devem ser solicitados, além do hemograma e bioquímica plasmática, um exame de fezes completo, com 
parasitológico (3 amostras + pesquisa de antígenos de Giardia e Ameba), EAF e gordura fecal (método 
quantitativo ou qualitativo). A dosagem dos eletrólitos fecais (cálculo do gap osmolar fecal) e a determinação do 
pH fecal podem ser úteis (como vimos anteriormente). Nos imunodeprimidos, é fundamental pes- quisar agentes 
oportunistas como: Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Microsporidia e Mycobacterium avium. 
 
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Síndrome do intestino irritável 
Dor abdominal crônica ou recorrente associada a 
alterações nos hábitos intestinais na ausência de lesões 
orgânicas detectáveis. 
 25 – 50% as consultas gastroenterológicas 
 10 – 20% dos adultos em países industr. 
 Segunda causa mais frequente de absenteísmo 
ao trabalho 
 Mais comum em mulheres (3x) 
 Acomete qqr idade, mas + comum em jovens 
 Prevalência aumenta de comorbidades 
psiquiátricas 
Diarreia ou constipação funcional + Dor = SII 
Paciente que preencha todos os critérios para SII, mas 
que não apresente dor, é considerado portador de 
diarreia ou constipação funcional 
Fisiopatologia: 
Desconhecida mas pode envolver a participação 
conjunta de três alterações do TGI: 
1. Motilidade acelerada ou retardada 
2. Hipersensibilidade visceral com diminuição do 
limiar para percepção da distensão mecânica. 
3. Processamento sensorial alterado no SNC 
(mais sensível a dor visceral) 
Hiperalgesia Visceral 
Não existe padrão da dismotilidade intestinal em 
pacientes com SII, mas a gente consegue perceber em 
alguns padrões de: 
 
 Pacientes com SII são frequentemente 
neuróticos, ansiosos ou deprimidos em 
comparação a outros pacientes. 
 Período de estresse coincide com o 
aparecimento dos sintomas 
Alterações no processamento das informações 
sensitivas do TGI no SNC 
A SII é particularmente frequente em pessoas 
com história de abuso sexual durante a 
infância. 
De onde vem a dor? 
Contrações absolutamente fortes da musculatura 
intestinal lisa ou da sensibilidade indevida à distensão 
do intestino. 
 Eles apresentam aumento da percepção da 
quantidade intestinal de gases, e não aumento 
necessário de gases. 
SII e Gastroenterite bacteriana 
 20% dos pacientes com SII associam o início 
dos sintomas a um quadro prévio de 
gastroenterite 
 20 – 30% dos portadores de gastroenterite 
bacteriana aguda desenvolve sintomas 
persistentes compatíveis com SII 
 O risco para SII entre quem já teve um quadro 
de gastroenterite bacteriana é 14x maior 
Manifestações clínicas: 
 Dor ou desconforto abs recorrente 
 Alterações no hábito intestinal 
 Outros sintomas do TGI: Distensão abdominal, 
flatulência, refluxo gastroesofágico, disfagia, 
náuseas, vômitos, saciedade precoce e dor 
torácica não cardíaca. 
 Extraintestinais: disfunção sexual, dispareunia, 
dismenorreia, disúria/polaciúria, lombalgia, 
fibromialgia, hiper-reatividade brônquica, 
cefaleia crônica, disfunção psicossocial. 
 
 Cólica: sintoma + comum 
 Constipação: < 3 evacuações por semana (fezes 
endurecidas e formato alterado) 
 Diarreia é liquida ou líquido-pastosa com muco em 50% 
dos casos e menos de 200g dia (pseudodiarreia) 
 
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OBS.: muitos dos sintomas listados podem ser ocasionados 
pela intolerância a lactose já que pode existir quadros de 
pacientes com SII e intolerância a lactose 
Exame físico 
 Imprescindível para afastar causas orgânicas 
 Paciente apresenta-se um pouco ansioso 
 Pode ocorrer a presença de um sigmoide palpável 
por conta das fezes e um pouco doloroso 
 Fora isso, paciente BEG, sem evidencia de doença 
orgânica. 
Diagnóstico 
Identificar a síndrome típica + exclusão de outras causas orga 
Para excluir outras patologias, alguns exames 
complementares podem ser solicitados de acordo com as 
características clínicas de cada caso. 
 Paciente que preenche os critérios e não apresente 
sinais de alarme, eu não preciso fazer exames 
complementares. 
 
Diagnosticos diferenciais: Diarreia funcional, IntolerÂncia a 
lactose, doença diverticular, ulcera duodenal, doença do 
trato biliar, Parasitose Intestinal (Giardíase, Amebíase) 
Gastroenterite Alérgica Doença de Crohn / Retocolite 
Ulcerativa Pólipos Neoplasias de Cólon, Enteropatia 
Isquêmica, Hipotireoidismo, Hipertireoidismo, 
Hiperparatireoidismo, Doença Celíaca 
Tratamento 
1. Medidas de suporte 
 Assegurar a benignidade da doença 
 Medidas comportamentais: 
Praticar atividades físicas; evitar o tabagismo e 
o álcool; ter refeições regulares; diminuir 
fatores geradores de estresse; evitar o trabalho 
em sistema de plantão. 
2. Mudanças dietéticas: Cafeína, alimentos 
gordurosos e alimentos ricos em carboidratos 
pouco absorvidos, porém “fermentáveis” devem 
ser evitados. 
3. Tratamento farmacológico: as medidas iniciais 
promovem bons resultados em 2/3 dos pacientes, 
então uso de fármaco só em casos graves e 
refratários. 
Antiespamódicos: interrompem os espasmos ou contrações 
dos órgãos abdominais. Reduzem o reflexo gastrológico, 
diminuindo a dor e a diarreia pós-prandiais. São indicados 
para melhorar a dor em cólica: 
 Hioscina 
 Escopolamina 
 Brometo de pinavério. 
Antidiarreicos: indicados para os casos de diarreia refratária 
às medidas dietéticas. Utiliza-se a loperamida (Imosec) ou o 
difenoxilato (Lomotil). 
Anticonstipantes: diversos laxantes osmóticos, como 
lactulose e sorbitol, aumentam a produção de flatos e 
promovem distensão abdominal, o que costuma ser mal 
tolerado por portadores de SII... O polietilenoglicol 3350 
(Miralax) é um laxante osmótico que não apresenta este 
inconveniente. 
Antagonistas do receptor 5-HT3 de serotonina: reduzem a 
hipersensibilidade e a motilidade do tubo digestivo, sendo 
úteis para combater os sintomas de dor abdominal e diarreia 
da SII. 
 Ondasetron, alosetron 
Psicotrópicos: pacientes com queixas predominantes de dor 
abdominal podem se beneficiar de baixas doses de 
antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina, desipramina, 
nortriptilina), agentes considerados “moduladores da dor 
 
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visceral”, independente da coexistência de algum distúrbio 
psiquiátrico. 
Probióticos: ao modificarem a microbiota intestinal, tais 
agentes promoveriam uma diminuiçãona produção entérica 
de gás, reduzindo, em alguns pacientes, a distensão 
intestinal e os sintomas decorrentes da hipersensibilidade 
visceral. 
Antifisético: seu uso é controverso. 
4. Psicoterapia a terapia cognitivo-comportamental, 
hipnose, técnicas de relaxamento, biofeedback e 
ludoterapia. 
 
 
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Obstrução intestinal 
Conteúdo do intestino, tanto delgado quanto grosso, não 
consegue progredir até o reto, impossibilitando sua 
eliminação do organismo. 
A obstrução pode ser funcional, secundária a uma fisiologia 
intestinal anormal, ou por uma obstrução mecânica do 
interior ou exterior do intestino. Esse bloqueio pode ser 
completo ou parcial, no intestino delgado ou no grosso, 
apresentar sofrimento vascular ou não, e ainda é possível 
encontrar obstrução em alça fechada, quando existem dois 
níveis de obstrução e o conteúdo entérico não vai nem para 
frente nem para trás. 
Etiologia 
 Mecânica x Funcional 
 
 Das obstruções mecânicas: 80% ID 
Fatores de risco 
• cirurgia abdominal ou pélvica prévia; 
• hérnia inguinal ou abdominal; 
• doença inflamatória intestinal; 
• história ou risco aumentado para neoplasia; 
• radioterapia prévia; 
• história de ingestão de corpo estranho. 
 Obstrução funcional: Íleo paralítico condição muito 
comum na pratica clínica. Paciente não elimina 
gazes e nem fezes e não possui nenhuma 
obstrução. 
 Pode apresentar náuseas, vômitos, 
distensão abdominal, dor imprecisa e 
não tipo cólica como na obstrução 
mecânica, peristalse e ruídos 
abdominais diminuídos ou ausentes. 
 Causas: pós-laparotomias, distúrbios eletrolíticos, 
drogas, processos inflamatórios intra-abdominais, 
hemorragias retro-peritoneais, isquemia 
intestinal e sepse. 
 
 
 
Fisiologia obstrutiva 
Na obstrução intestinal mecânica ocorre a distensão 
proximal da alça, resultante do acúmulo de secreções 
gastrointestinais e de gás, ao passo que a região distal ao 
bloqueio descomprime assim que o conteúdo luminal passa. 
O ar engolido e o gás proveniente da fermentação 
bacteriana podem acumular, adicionando-se à distensão da 
alça. Com a continuidade do processo, o intestino torna-se 
edematoso, a função de absorção normal é perdida e o 
fluido é sequestrado para dentro do lúmen. Inicialmente, 
essa distensão estimula a peristalse reflexa abaixo do ponto 
de oclusão, a qual diminui progressivamente até a completa 
estagnação do movimento intestinal. 
Conforme a distensão se torna mais grave, a pressão 
hidrostática interna aumenta até o ponto de compri- mir 
ductos linfáticos e vênulas da mucosa, diminuindo a 
perfusão para a parede intestinal. Se a perfusão a um 
segmento de intestino é insuficiente para satisfazer as 
necessidades metabólicas, ocorre isquemia, resultan- do, 
eventualmente, em necrose e perfuração, a menos que o 
processo seja interrompido.14 Há, pelo quadro edematoso, 
perda de líquido para o terceiro espaço, gerando quadro de 
desidratação e hipovolemia. Se a obstrução é proximal, a 
desidratação pode estar acom- panhada de hipocloremia, 
hipocalemia e alcalose me- tabólica secundários a vômitos 
contendo suco gástrico. 
Quadro clínico 
 História + exame físico detalhado como sempre 
 Dor abdominal periumbilical em cólica 
 Obstruções altas: náuseas e vômitos 
 
 Pode apresentar taquicardia e hipotensão 
 Desidratação 
 Febre (em casos de estrangulamento) 
 Abs distendido 
 Dor abdominal leve, se or localizada ou defesa, 
provável peritonite ou estrangulamento 
 Ruidos hidroaéreos de alta frequência, sons 
metálicos 
 
 
 
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Diagnóstico 
Exame clínico é imperativo. Assim, os exames 
complementares apenas confirmam o diagnóstico, 
podendo-se utilizar análises clínicas, exames radio- lógicos, 
endoscópicos e tomográficos. 
1. Exames laboratoriais: hemograma completo e 
eletrólitos, incluindo ureia e creatinina. Avaliar 
leucoocitose, avalia (indica patologia específica). 
Amilase muitas vezes elevadas. Nas fases iniciais, os 
exames podem vir sem alterações 
2. Raio X: escala das alças de intestino delgado 
dilatadas com níveis hidroaéreos 
 
 As radiografias também podem demonstrar a causa 
da obstrução 
 obstrução total, haverá ausência de ar no cólon e 
no reto 
 
3. Estudo endoscópico: A retossigmoidoscopia pode 
diagnosticar tumores baixos ou presença de volvo 
de sigmoide e permite avaliar condições de 
viabilidade da mucosa colônica 
4. USG 
5. TC - A tomografia computadorizada nas obstruções 
colônicas pode identificar massas, assim como 
permitir estadiar as lesões com grande precisão, e 
é mais eficaz que o enema opaco na visualização 
dos segmentos colônicos à montante da lesão 
obstrutiva, podendo, ain- da, determinar o nível da 
obstrução 
Tratamento 
a conduta operatória depende da causa, da localização da 
obstrução e da gravidade do quadro obstrutivo. 
O tratamento da obstrução intestinal é, em sua maioria, 
cirúrgico. No entanto, a obstrução parcial do intestino 
delgado pode ser objeto de conduta expectante, contanto 
que seja mantida a eliminação de fezes e gases. 
O tratamento conservador deve ser associado às medidas 
iniciais que consistem em hidratação, sondagem vesical de 
demora para monitorar o débito urinário e colocação de 
sonda nasogástrica, que proporciona conforto ao paciente e 
evita aspiração pulmonar. Antibióticos de largo espectro 
devem ser utilizados profilaticamente.