Curso Planos de saúde (JURIS WAY)

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CERTIFICADO
O INEPRO – Instituto Nacional de Educação Profissional,
CNPJ 07.278.198/0001-19, com sede à
Rua Alagoas, 1270 - sala 505, em Belo Horizonte/MG,
por meio do projeto de cidadania JurisWay, certifica que
Guilherme Pereira
participou dos estudos temáticos JurisWay, à distância,
com coordenação do Dr. Marco Túlio,
no período de 28/10/2014 a 24/11/2014,
cumprindo carga horária de 18 horas de dedicação e
obtendo a aprovação nos testes de aferição com
nota final de 70 pontos em 100 distribuídos (70%) no Curso
Planos de Saúde,
na área de
Direito do Consumidor,
que aborda o seguinte conteúdo programático:
1 - Conceitos e distinções: plano e seguro saúde. 2 - Cobertura contratual: Lei 9.656/98, natureza do vínculo. 3 - Efeitos relativos à
aplicação do Código de Defesa do Consumidor: redação clara, restrição de tratamento, rescisão contratual, dano moral. 4 - Período de
Carência. 5 - Doenças preexistentes. 6 - Tempo de internação. 7 - Cobertura mínima. 8 - Reajustes de mensalidade. 9 -
Responsabilidade civil por erro médico.
Belo Horizonte, 24 de Novembro de 2014.
CDAA - Código Digital de Aferição de
Autenticidade
PLSA7826185
Aferição Digital de Autenticidade:
http://www.jurisway.org.br/certificado
Estudos Temáticos com Certificado 
Planos de Saúde 
Direito do Consumidor 
 
Coordenador: Marco Túlio 
Advogado, atuante em Belo Horizonte. Graduado em Direito pela UFMG e 
Pós-graduado em Gestão de Pessoas pela FDC. 
 
Descrição: 
 
Ao se matricular neste estudo temático o estudante terá a oportunidade de 
conhecer alguns dos aspectos mais relevantes em matéria de contratos 
firmados com planos e seguros de saúde. A leitura possibilitará uma visão 
ampla do tema, desde a questão da cobertura até os limites relativos aos 
reajustes aplicados, e muito mais. 
De certo que a contratação de serviços referentes à saúde do interessado se 
dá em função do interesse deste de se ver protegido contra todo tipo de 
imprevisto. Tendo em vista a delicadeza e importância do bem protegido 
pelo vínculo (vida), é de suma importância o conhecimento da matéria ora 
em tela. 
Utilizaremos uma linguagem simplificada e de fácil compreensão, visto que 
a saúde é direito de todos (Constituição Federal). Portanto não perca mais 
tempo e procure conhecer seus direitos para não ser surpreendido no 
futuro. 
Carga Horária Estimada: 18 horas 
Quantidade de módulos: 4 
Prazo mínimo para conclusão: 5 dias após confirmação de pagamento da 
inscrição 
 
Tipo de Certificado Escolhido: Eletrônico (em PDF) 
Conteúdo Programático: 
1 - Conceitos e distinções: plano e seguro saúde. 2 - Cobertura contratual: 
Lei 9.656/98, natureza do vínculo. 3 - Efeitos relativos à aplicação do 
Código de Defesa do Consumidor: redação clara, restrição de tratamento, 
rescisão contratual, dano moral. 4 - Período de Carência. 5 - Doenças 
preexistentes. 6 - Tempo de internação. 7 - Cobertura mínima. 8 - 
Reajustes de mensalidade. 9 - Responsabilidade civil por erro médico. 
1 - A diferença entre plano de saúde e seguro saúde 
 1.1 - Introdução 
 
A assistência à saúde no Brasil é responsabilidade do governo, mas, 
sabemos que, na realidade, a prestação deste serviço é totalmente 
insuficiente para atender a todos. 
 
Em decorrência disso o governo autoriza terceiros a prestarem o serviço de 
forma suplementar. As empresas privadas oferecem à população os planos 
e seguros de saúde como forma de assistência médica. 
 
Como as pessoas querem cada dia mais a segurança de um atendimento 
médico certo e eficiente, o que notamos, nos últimos tempos, é um 
considerável crescimento da adesão a estes tipos de serviços. 
 
1.3 - Os planos de saúde 
 
O plano de saúde é um contrato pelo qual o consumidor tem o direito a 
usufruir de assistência médica em rede própria e/ou credenciada da 
empresa operadora. 
 
As operadoras dos planos de saúde prestam seus serviços pelo sistema de 
pré-pagamento. O segurado efetua mensalmente o pagamento de sua 
mensalidade e obtém como contra-prestação o atendimento médico-
hospitalar, quando necessário, de acordo com as coberturas e abrangências 
de seu contrato. 
 
Geralmente os planos oferecem credenciamento dos médicos, hospitais, 
clínicas e laboratórios e são responsáveis por estes prestadores de serviço. 
Sendo assim, o paciente não tem a livre escolha. Ele tem que optar pelos 
profissionais ou estabelecimentos credenciados ao seu plano. 
 
Existem também categorias de planos que podem oferecer a livre escolha 
com reembolso, mas, neste caso, tem que constar esta opção no contrato. 
 
1.4 - Os seguros-saúde 
 
O seguro saúde trata-se, essencialmente, de contratos de seguro onde os 
elementos principais são o risco e a livre escolha do segurado. 
 
Tem como objetivo o reembolso de despesas médicas com cirurgias, 
exames clínicos, tratamentos, consultas e internações realizadas pelo 
segurado por um médico, clínica ou hospital de sua preferência. 
 
A seguradora deve oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo 
com o plano escolhido, permitindo a livre escolha de médicos e serviços. 
 
Hoje em dia as seguradoras também costumam colocar à disposição 
serviços referenciados, nos quais pagam diretamente o prestador, sem 
prejuízo da livre escolha. O segurado é assistido sem a necessidade de 
desembolso prévio. 
 
O seguro dá a cobertura aos riscos de assistência médica e hospitalar 
mediante o pagamento do que se denomina prêmio. O segurador suporta os 
custos financeiros do tratamento médico do segurado. 
 
O pagamento do seguro pelos segurados é uma forma de dividir entre os 
associados os riscos do grupo. Cada um assume individualmente uma 
pequena parte dos gastos que outro vier a ter. O preço pago por cada 
segurado por meio de suas mensalidades, equivale, em parte, ao risco do 
custo dos tratamentos de cada segurado. 
 
Os segurados, de certa forma, financiam o tratamento dos que vierem a 
contrair futuramente qualquer doença ou lesão. 
 
1.5 - Conclusão 
 
Tanto os planos de saúde quanto os seguros lidam com o mesmo objetivo e 
a relação que se forma com o associado é da mesma natureza. 
 
O objetivo específico é a obrigação de uma parte (a empresa contratada) 
dar cobertura financeira ao tratamento das doenças e acidentes físicos 
sofridos pela outra parte (os segurados contratantes), que, em 
contrapartida, compromete-se ao pagamento mensal de certa quantia. 
 
É uma relação de consumo formada de um lado por um fornecedor de 
serviços e de outro lado por um consumidor destinatário final. As duas 
partes, por vontade mútua, estabelecem o contrato com cláusulas 
específicas que irão determinar as formas da prestação do serviço e as 
garantias oferecidas. 
 
As operadoras e os consumidores devem cumprir as determinações do 
contrato, mas, antes de tudo, subordinam-se às determinações da Lei. 
Nenhum contrato firmado entre as partes contratantes poderá infringir a 
vontade da lei, de modo que, se o conteúdo do contrato determinar algo em 
dissonância da vontade legal irá prevalecer o que a lei determina e não a 
vontade contratual. 
 
Independente da proteção legal todos os consumidores devem estar muito 
atentos ao assinarem seus contratos com as operadoras de planos e 
seguros de saúde. É muito importante o conhecimento do conteúdo das 
cláusulas contratuais e suas determinações referentes às carências, 
coberturas, reembolsos, profissionais credenciados e etc, para fazerem 
valer os seus direitos. 
 
1 - Cobertura dos Planos de Saúde 
 1.1 - Introdução 
 
O Plano-referência de assistência à saúde, instituído pelo art. 10, da Lei 
9.656/98, que regula os planos de saúde, deve ser oferecido por todas as 
operadoras, resguardadas as exceções previstas na aludida lei. Isso não 
impede a oferta de outros planos, com coberturas reduzidas e com preços 
mais baixos. Entretanto,alguns tratamentos e procedimentos não podem 
ser excluídos do rol básico de qualquer plano. 
 
Resolução CFM nº 1.401/93 - Art. 1º - As empresas de seguro-saúde, 
empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou 
outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos 
serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a 
todas as enfermidades relacionadas ano Código Internacional de Doenças 
da Organização Mundial de saúde, não podendo impor restrições 
quantitativas ou de qualquer natureza. 
 
1.2 - Natureza jurídica dos contratos 
 
A jurisprudência oscila quanto à aplicação dos preceitos legais em cada 
contrato, o que influencia diretamente a delimitação de sua cobertura. Um 
aspecto relevante consiste na data em que foi assinado. O principal "divisor 
de águas" é a Lei 9.656/98. Os contratos assinados antes de sua entrada 
em vigor se dividem em antigos ou adaptados, sendo estes os que foram 
atualizados posteriormente. 
 
O tempo de duração também pode afetar a classificação. Contratos auto-
renováveis sofrem novação anualmente, ou seja, as obrigações anteriores 
são extintas enquanto outras são estabelecidas. Como as cláusulas 
permanecem inalteradas, isto normalmente não faria diferença. Mas como o 
regime jurídico sofre modificações alguns juristas entendem que o contrato 
passa a ser regido pelas novas normas. Contratos de prazo indeterminado 
já possuem tratamento diverso (contratos de longa duração). 
Há ainda os que entendem se tratar de um vínculo de trato sucessivo, pois 
cada mensalidade paga renovaria o vínculo. Esta corrente tende a ser 
minoritária, assim como a aceitação desta tese pelos tribunais. 
1.3 - Código de Defesa do Consumidor 
 
A Lei 8.078/90 (CDC) é aplicável a todos os contratos de serviços prestados 
por Planos de Saúde, independente da data de sua celebração. Seu viés 
altamente protetivo se justifica em razão da desigualdade observada entre 
as partes signatárias do vínculo (beneficiários e operadoras). Dentre as 
várias disposições ali presentes, algumas merecem um destaque mais 
pormenorizado, para que possamos elucidar a questão do limite de 
cobertura nos contratos de planos de saúde. Cumpre salientar que, devido 
ao seu caráter de ordem pública, nenhuma delas poderá ser afastada em 
qualquer hipótese. 
 
1.4 - Expectativa mínima 
 
O Código de Defesa do Consumidor impõe a necessidade de haver uma 
correspondência mínima entre a expectativa do consumidor quanto ao 
produto ou serviço adquirido. Esta prerrogativa não obriga as operadoras a 
custear toda patologia, sob pena de seu custo se tornar inviável para 
beneficiários com recursos financeiros mais escassos. Desta forma, o mais 
correto é buscar a justa medida de cobertura, de modo a não desproteger o 
beneficiário em um momento crítico, tampouco sobrecarregar as empresas. 
 
1.5 - Inversão do ônus da prova 
 
Isto não significa que o postulante está desobrigado de oferecer um mínimo 
de lastro probatório, como impõe o Código de Processo Civil. Porém, a 
empresa requerida deverá comprovar que tomou todas as providências e 
medidas impostas pela legislação. Por exemplo, cabe à prestadora de 
serviços comprovar que o beneficiário dispunha de clínica credenciada 
dentro da área de abrangência, para se eximir da responsabilidade de 
restituir os gastos com a internação, embora o beneficiário deva comprovar 
a necessidade do procedimento em questão. 
 
AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DOS VALORES 
PAGOS - PROCEDIMENTOS NÃO EXCLUÍDOS EXPRESSAMENTE - REDAÇÃO 
DÚBIA DE CLÁUSULAS - ALEGAÇÃO DO CONSUMIDOR - NÃO-
COMPROVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE 
DEFESA DO CONSUMIDOR. 1 - Ao consumidor que contratou plano de 
saúde para resguardar-se de eventual necessidade de tratamento e 
assistência médico-hospitalares e paga as mensalidades devidas em dia, 
não pode ser negada cobertura de cirurgia e tratamento de urgência, sem 
que haja expressa restrição no contrato firmado. 2 - Não havendo nos autos 
prova expressa de negativa, a presunção da cobertura milita em favor do 
consumidor, seja por ser a parte hipossuficiente, seja porque a obrigação da 
operadora contratada era de oferecer tratamento e assistência à 
saúde.(TJMG. Apelação Cível n° 1.0024.04.532310-2/001. Rel: Des. Pedro 
Bernardes. D.J. 17/04/2007). 
1.7 - Cláusulas abusivas 
 
Em alguns casos, alguns procedimentos e tratamentos excluídos da 
cobertura poderão ser obtidos judicialmente, por serem considerados 
essenciais. A revisão contratual e exclusão de cláusula abusiva são medidas 
válidas quando se mostrarem eficazes para prevenir ofensas à legislação 
consumerista. Desta forma, o mais recomendável é que se procure um 
advogado especialista para analisar a legalidade de uma disposição 
contratual que contrarie o interesse de quem adere a um plano de saúde. 
 
Portaria nº 04/98 - SDE - pacifica como abusivas as cláusulas a seguir 
enumeradas: 
 
1 - estabeleçam prazos de carência na prestação ou fornecimento de 
serviços, em caso de impontualidade das prestações ou mensalidades; 
 
2 - imponham, em caso de impontualidade, interrupção de serviço 
essencial, sem aviso prévio; 
(...) 
 
AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - 
NEGATIVA DE COBERTURA - CLÁUSULA ABUSIVA - CLÁUSULA GENÉRICA. 
As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da 
forma menos gravosa a este, não sendo razoável que o aderente a plano de 
saúde veja-se desamparado no momento em que mais precise da prestação 
do serviço, motivo pelo qual deve ser excluída a referida cláusula que 
restringe os procedimentos médicos. (TJMG. Apelação Cível n° 
1.0024.05.685009-2/001 Rel.: Des. Cabral da Silva. d.j. 17/07/2007). 
 
1.8 - Carência 
 
Trata-se do intervalo em que a operadora está isenta de prestar serviços ao 
aderente de seu plano, após a assinatura do contrato. É uma forma de 
evitar que o consumidor firme o vínculo para uso imediato e depois se 
desligue. Atualmente, os prazos são pré-fixados pela lei, sendo abusiva a 
cláusula que os prolongar ou renovar posteriormente para o mesmo 
contrato. 
 
1.9 - Doença preexistente 
 
Doença preexistente é aquela que afligia o beneficiário antes deste aderir ao 
plano de saúde. Se ela for conhecida apenas alterará o prazo de carência 
(24 meses). Situação complexa ocorre quando ela é descoberta pelo 
paciente dentro deste prazo, uma vez que, se já era conhecida configurar-
se-á a má-fé de sua parte, quando tal fato for comprovado pela operadora 
(Lei 9.656/98, art. 11). É vedado estipular exclusão de tratamento de 
doenças preexistentes além do prazo de carência legal. 
 
 
1.10 - Emergência / Urgência 
 
Lei 9.656/98 - Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos 
casos: 
 
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de 
vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração 
do médico assistente; e 
 
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou 
de complicações no processo gestacional. 
 
Tal previsão apenas não prevalece durante o período de carência, ou estado 
preexistente conhecido por ambas as partes antes da assinatura do 
contrato. O conhecimento prévio do beneficiário, omitido propositalmente, 
configura má-fé de sua parte, o que poderá inibir a cobertura pelo plano. 
Caberá à empresa demonstrar a má-fé. 
 
1.11 - Não-aceitação de beneficiários e resilição unilateral 
 
A operadora privada não pode se recusar a firmar um contrato, sob o 
argumento de idade avançada ou doença preexistente do candidato a 
beneficiário (Lei 9.656/98, art. 14). Além disso, não pode impor o 
cancelamento do contrato ou sua não-renovação pelos mesmos motivos. 
 
1.12 - Tutela antecipada / liminar 
 
Considerando a importância e fragilidade do bem "saúde", objeto doscontratos de adesão à planos de saúde, eventuais lesões podem não 
permitir demora na análise de seu mérito pelo judiciário. Sendo assim, a 
reunião de provas legitima a propositura de cautelares ou antecipações de 
tutela nos autos da própria ação principal. Esta previsão processual não 
altera o direito discutido, mas permite que o magistrado se manifeste de 
forma célere, conforme a gravidade da situação levada ao seu 
conhecimento. 
 
1.13 - Bibliografia 
 
Ribeiro, Alex Sandro. Plano de saúde e cobertura incondicional dos casos de 
emergência e urgência In: 
http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=8502 Acesso em 21/11/07 
 
Sá, Elida. Os planos de saúde In: 
http://daleth.cjf.gov.br/revista/numero6/artigo9.htm Acesso em 21/11/07 
 
Cláusulas abusivas. In: 
http://www.procon.goias.gov.br/artigodoutrinario/artigo_dout_106_5.htm 
Acesso em 21/11/07. 
 
Plano de Saúde Empresarial é extensivo aos Aposentados 
Renata Cambraia 
Bacharel em Direito, graduada pela Faculdade Milton Campos. 
O plano de saúde empresarial coletivo pode ser pago integralmente pela 
empresa empregadora ou contar com a contribuição remunerada de seus 
funcionários, cuja importância é bem mais vantajosa que as cobradas pelos 
planos individuais. 
O que as pessoas não sabem é que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos 
e seguros privados de assistência à saúde, garante aos aposentados o 
direito de continuar desfrutando do plano de saúde coletivo oferecido pela 
empresa nas mesmas condições anteriores à aposentadoria. 
Porém, há situações distintas em razão do tempo de vinculação ao plano: 
Aqueles beneficiados há 10 anos ou mais pela assistência médica têm 
direito de prosseguir com o contrato, até o fim da vida, sem a necessidade 
de cumprir novas carências, desde que pague o valor integral do plano 
coletivo. O mesmo direito se estende também aos seus dependentes. 
“ Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 
1º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo 
mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como 
beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava 
quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu 
pagamento integral.” Art. 31 da Lei 9.656/98 (Redação da MP 2.177-
44/24.08.2001). 
Já para quem não usufruiu 10 anos de plano de saúde, é assegurado o 
direito ao benefício à razão de um ano para cada ano correspondente à 
assistência oferecida pela empresa. E, se volta a trabalhar para o ex-
empregador, o novo tempo de serviço serve para completar a década 
necessária ao benefício por prazo indeterminado. 
“§ 1º Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à 
saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito 
de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de 
contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.” 
(Redação da MP 2.177-44/24.08.2001). 
 Importante se faz destacar a posição daqueles aposentados que não 
contribuíam para o pagamento do plano, porque a empresa pagava 
integralmente o benefício. Nesse caso, algumas operadoras de saúde 
negam o direito à continuação da assistência médica, pois a Lei nº 9.656/98 
somente garante o direito para o aposentado que participava do custeio do 
benefício. 
 “ Ao aposentado que contribuir ... é assegurado o direito de 
manutenção como beneficiário...” Art. 31 da Lei 9.656/98 (Redação da MP 
2.177-44/24.08.2001). (grifo nosso). 
Mas os tribunais não vêm aceitando a argumentação acima por entenderem 
que a totalidade do pagamento do plano pela empresa significa uma 
modalidade de pagamento de salário. 
Outro ponto bastante relevante é a aposentadoria por invalidez, que 
garante ao aposentado o direito de receber o mesmo tratamento oferecido 
aos empregados da ativa, porque não extingue o contrato de trabalho, 
apenas suspende os seus efeitos. 
Em virtude disso, a manutenção do plano de saúde deve ocorrer nas 
mesmas condições de que gozava o aposentado quando da vigência do 
contrato de trabalho. 
“O empregado que for aposentado por invalidez terá suspenso o seu 
contrato de trabalho durante o prazo fixado pelas leis de previdência social 
para a efetivação do benefício.” Art. 475. da CLT. 
A legislação previdenciária prevê: 
“Verificada a recuperação da capacidade de trabalho do aposentado por 
invalidez, será observado o seguinte procedimento: 
I – quando a recuperação ocorrer dentro de 5 (cinco) anos, contados da 
data do início da aposentadoria por invalidez ou do auxílio-doença que a 
antecedeu sem interrupção, o benefício cessará:” art. 47 da Lei n° 
8.213/91. 
Nesse sentido, igualmente, a Súmula n° 160 do C. TST, in verbis: 
“Cancelada a aposentadoria por invalidez, mesmo após cinco anos, o 
trabalhador terá direito de retornar ao emprego, facultado, porém, ao 
empregador, indenizá-lo na forma da lei.” 
Plano de saúde deve indenizar mesmo com contrato cancelado 
TJ-SC - 21/07/2008 
 
A 3ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça confirmou sentença da 
Comarca de Joaçaba que determinou ao Bradesco Saúde S/A garantir o 
pagamento das despesas médicas de Waldemar Barbieri. O banco negara o 
ressarcimento das despesas hospitalares em razão do inadimplemento 
contratual, quando o cliente o solicitou em julho de 2002. Inclusive, um 
mês após a negativa, cancelou o plano contratado - firmado em 1984 -, 
devido ao atraso nas prestações, referentes a cinco meses entre os anos de 
2001 e 2002. Para o relator do processo, desembargador Marcus Tulio 
Sartorato, a instituição agiu errado ao cancelar, de forma unilateral, o 
contrato. Ainda que por algum período durante a vigência do negócio não 
tenha ocorrido o desconto da mensalidade na conta-corrente dos autores, 
não poderiam eles serem penalizados pela arbitrariedade da instituição. 
Deveria, em face da inadimplência, ter notificado a parte a fim de 
regularizar sua situação, explicou o magistrado. Durante o processo, a 
empresa não comprovou que fizera as devidas notificação dos autores, a 
fim de que realizassem o pagamento das parcelas atrasadas. Com isso, o 
relator confirmou a necessidade da empresa prestar o serviço contratado. É 
de consumo a relação existente entre seguradora e segurado, prescrevendo 
em cinco anos a pretensão do consumidor à indenização pela reparação de 
danos por fato do serviço prestado, finalizou. A decisão foi unânime. 
(Apelação Cível nº. 2007.032686-4) 
 
1 - Cobertura em Planos de Saúde - Módulo II: Cláusulas abusivas 
 1.1 - Impossibilidade de restringir tratamento 
 
Dando continuidade aos estudos sobre limite de cobertura em planos de 
saúde, analisaremos alguns julgados recentes sobre o tema. Algumas 
patologias não podem ser excluídas da cobertura mínima oferecida. Da 
mesma forma, os tratamentos também não devem ser restritos com base 
em previsão contratual, devendo prevalecer o procedimento indicado pelo 
médico. Logo, se a doença for passível de cobertura, seu tratamento 
também o será, incluindo-se aí todo o material inerente. 
 
Portaria SDE nº 03/99 - (...) as seguintes cláusulas que, dentre outras, são 
nulas de pleno direito: (...) Imponham, em contratos de planos de saúde 
firmados anteriormente à Lei 9.656/98, limites ou restrições a 
procedimentos médicos (consultas, exames médicos, laboratoriais e 
internações hospitalares, UTI e similares) contrariando prescrição médica. 
SEGURO SAÚDE. COBERTURA. CÂNCER DE PULMÃO. TRATAMENTO COM 
QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. O plano de saúde pode 
estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de 
tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está 
coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples 
fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença.A 
abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, 
não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de 
receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento 
em que instalada a doença coberta (STJ, REsp 668216 / SP - Rel. Ministro 
Carlos Alberto Menezes Direito - j. 15/03/2007). 
1.2 - Necessidade de DESTACAR procedimentos excluídos do plano 
 
É facultado à operadora oferecer planos menos abrangentes. Contudo, os 
procedimentos não contemplados deverão necessariamente vir destacados 
e detalhadamente discriminados no contrato, para não confundir o 
consumidor. Como já vimos no módulo anterior, cláusulas genéricas ou 
confusas não prosperam quando levadas ao conhecimento do judiciário. 
 
Lei 8.078/90 - Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham 
sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas 
unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o 
consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. (...) 
§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor 
deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil 
compreensão. 
 
Seguro saúde. Cláusula limitativa. Art. 54, §§ 3o e 4o, do Código de Defesa 
do Consumidor. Nos contratos de adesão as "cláusulas que implicarem 
limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, 
permitindo sua imediata e fácil compreensão". Se assim não está redigida a 
cláusula limitativa, não tem força para alcançar o consumidor, presente 
flagrante violação, que merece reconhecida (STJ, REsp 255064 / SP Rel.: 
Min. Carlos Alberto Menezes Direito. j. 05/04/2001). 
 
 
1.3 - Tempo de internação 
 
STJ Súmula nº 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que 
limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 
 
Os tribunais têm amplamente decidido que a operadora de plano de saúde 
não pode impor limite para determinado tratamento, tampouco interromper 
um procedimento por mais demorado que seja. 
 
SEGURO-SAUDE. Limite temporal de internação. Cláusula limitativa. 
Redação com destaque. A Segunda Seção decidiu ser nula a cláusula 
limitativa do período de internação hospitalar do segurado (Art. 51 do CDC). 
Vulnera a lei a decisão que considera válida cláusula limitativa de obrigação 
da estipulante, inserida no contrato sem destaque (art. 54, par. 4º, do 
CDC) (STJ, REsp 214237 / RJ. Rel.: Min. Ruy Rosado de Aguiar. j. 
02/08/2001). 
 
1.4 - Limite de área de cobertura 
 
PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO - HOSPITAL NÃO CONVENIADO (...) I - O 
reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não 
conveniado é admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento 
credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, 
urgência da internação etc)(...) (STJ, REsp 402727 / SP - Rel.: Min. Castro 
Filho - j. 09/12/2003). 
 
1.5 - Carências 
 
Como já foi visto anteriormente, o período em que a cobertura se mantém 
suspensa para evitar fraudes é pré-estabelecida por lei. Os prazos são: 
 
24 horas para emergências e urgências; 
10 meses para gestações; 
06 meses para exames, consultas e internações; 
24 meses para doenças preexistentes. 
 
Consumidor. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a 
internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula (...). 
Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de 
conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, 
costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, 
tanto a física como a psicológica. (...) (STJ, REsp 657717 / RJ - Rel. Min. 
Nancy Andrighy - j. 23/11/2005). 
 
1.6 - Doença preexistente 
 
Lei nº 9.656/98 - Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e 
lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o 
inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência 
do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus 
da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou 
beneficiário. 
 
SEGURO-SAÚDE - DOENÇA INFECTO-CONTAGIOSA PREEXISTENTE - 
RECUSA DE COBERTURA - EXAME PRÉVIO OU MÁ-FÉ DO SEGURADO. É 
ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença 
preexistente à contratação do seguro-saúde, se a Seguradora não 
submeteu a segurada a prévio exame de saúde e não comprovou má-fé 
(STJ, REsp 263564 / SP - Rel.: Min. Humberto Gomes de Barros - j. 
27/04/2004). 
 
1.7 - Rescisão unilateral de contrato 
 
A vantagem excessiva em favor da prestadora de serviços é evidente. 
Constitui preceito básico do direito contratual a vinculação da empresa a 
qualquer oferta que faça. A propaganda deve ser verídica e a empresa não 
pode discriminar ou selecionar os clientes, desde que estes cumpram os 
requisitos da oferta. Logo, se o consumidor não descumpre qualquer 
incumbência que lhe é imposta, não pode a operadora afastá-lo de sua 
cobertura injustificadamente. 
 
"CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. 
RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA SEGURADORA. LEI 9.656/98. 
É nula, por expressa previsão legal, e em razão de sua abusividade, a 
cláusula inserida em contrato de plano de saúde que permite a sua rescisão 
unilateral pela seguradora, sob simples alegação de inviabilidade de 
manutenção da avenca. Recurso provido" (STJ, REsp 602397 / RS - Rel. 
Min. Castro Filho - j. 01/08/2005). 
 
1.8 - Dano moral 
 
O mero descumprimento contratual não enseja propositura de ação 
indenizatória, sob pena de ocorrer enriquecimento sem causa, o que é 
vedado pelo ordenamento. A compensação deve ser fixada com moderação 
e razoabilidade, de modo que o valor seja proporcional ao dano sofrido, 
levando-se em consideração a situação financeira das partes e a 
manutenção do caráter educativo da punição. Ou seja, o pagamento deve 
coibir atitudes similares por parte da empresa no futuro. O pedido de 
indenização deve vir acompanhado de prova dos efeitos negativos que a 
situação criou, e não apenas o simples embaraço passageiro. 
 
PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA. SUSPENSÃO DE 
ATENDIMENTO. ATRASO DE ÚNICA PARCELA. DANO MORAL. 
CARACTERIZAÇÃO. I - É abusiva a cláusula prevista em contrato de plano-
de-saúde que suspende o atendimento em razão do atraso de pagamento 
de uma única parcela. Precedente da Terceira Turma. (...) III - Recusado 
atendimento pela seguradora de saúde em decorrência de cláusulas 
abusivas, quando o segurado encontrava-se em situação de urgência e 
extrema necessidade de cuidados médicos, é nítida a caracterização do 
dano moral (STJ, REsp 259263 / SP - Rel.: Min. Castro Filho. j. 
02/08/2005). 
 
1.9 - Outras exigências 
 
Dentre as práticas usualmente praticadas podemos destacar ainda a 
exigência de caução para efetivação de internações. Trata-se de uma 
garantia que favorece apenas uma das partes, visto que a restituição do 
beneficiário deve ser pleiteada na Justiça, ao passo que a operadora pode 
se valer de uma prerrogativa do próprio contrato, o que configura abuso de 
sua parte. Alguns contratos prevêem ainda a necessidade de informar a 
empresa ou firma conveniada com o plano de saúde sobre internações de 
urgência em até 24 horas, o que não pode por si só prejudicar a cobertura 
do beneficiário. Uma outra medida passível de impugnação é a exigência de 
que os atendimentos devam ser feitos nas dependências de um local 
específico. 
 
Direito à saúde deve sobrepor eventual direito patrimonial 
TJ-SC - 13/06/2008 
 
A 2ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça, por unanimidade de 
votos, confirmou tutela antecipada concedida pela Comarca da Capital e 
negou provimento ao recurso de Caixa de Assistência dos Funcionários do 
Banco do Brasil - Cassi, que insistia na obrigatoriedade da prestação de 
cauçãopor parte da associada Ana Paola dos Prazeres Ceretta, relativo às 
despesas médicas com tratamento de leucemia desde 2005. Ana Paola, em 
1ª grau, solicitou o reembolso das despesas decorrentes de exames de 
pesquisa Oncogen Leucemia Promielocítica Aguda/Rara - diante da negativa 
de cobertura da Cassi - da qual era beneficiária desde 2003. Inconformada 
com a liminar, a Cassi alegou que, sem a apresentação de caução, o perigo 
de irreversibilidade da decisão fica iminente, pois não cria meios para que 
os prejuízos experimentados pelo plano de saúde sejam reparados no caso 
de futura improcedência do pedido. Para o relator da matéria, 
desembargador Mazoni Ferreira, a concessão da tutela antecipada não é 
obstáculo para a irreversibilidade da decisão. Em se tratando de direito a 
tratamento de saúde indispensável à manutenção da vida da beneficiária, 
sob pena de ferir-se direito fundamental, é de dispensar-se a caução, até 
porque, é uma faculdade conferida ao julgador, que poderá aplicá-la 
conforme o caso concreto, explicou. O magistrado acrescentou ainda, de 
acordo com o princípio da proporcionalidade, o direito à saúde da 
assegurada deve sobrepor eventual direito patrimonial do plano de saúde. A 
decisão foi unânime. (Agravo de Instrumento nº. 2007.063150-7). 
1 - Período de carência nos contratos dos planos de saúde: 
 1.1 - Introdução: 
 
Ao contratar um plano de saúde, um importante ponto que merece atenção 
dos consumidores são os prazos de carência contidos nas cláusulas 
contratuais. É um item que tem suas regras previstas em lei e deve estar, 
obrigatoriamente, expresso no contrato. 
 
Mais especificamente, as leis que definem as normas sobre este tema são: 
lei 9.656/98 (Lei que regula os planos de saúde) e o Código de Defesa do 
Consumidor (Lei 8.078/90). 
 
1.2 - Conceito: 
 
Carência é o período que se inicia logo após a contratação do plano e que o 
segurado não tem ainda direito a algumas coberturas. 
 
Os períodos começam a ser contados a partir do início da vigência do 
contrato. Durante certo tempo o consumidor paga as mensalidades, mas, 
fica sem a possibilidade de usufruir de todos os serviços. 
 
1.3 - Permissão do prazo por Lei: 
 
As operadoras podem exigir o cumprimento do tempo de carência de seus 
contratantes. Contudo, as regras para esta exigência estão legalmente 
amparadas pela Lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso V. 
 
Antes da edição desta lei as operadoras eram livres para definirem por si 
mesmas os prazos que seriam exigidos em seus contratos. Isto ocasionava 
muitas vezes um prejuízo aos consumidores, pois, ficavam com acesso 
restrito a alguns tratamentos em função do tempo que tinham como 
contratantes, ou seja, a não cobertura de certos prodedimentos devido às 
carências exigidas. 
 
Atualmente, depois da vigência da Lei (a partir de 1º de janeiro de 1999), 
os contratos devem conter de forma clara os prazos legais das carências 
exigidas e as limitações de atendimento até o seu cumprimento. 
 
1.4 - Os prazos: 
 
A lei 9.656 permite a exigência do cumprimento da carência, mas, 
determina os prazos máximos que podem ser impostos. 
 
O período de carência para os atendimentos gerais dos planos é de no 
máximo 180 dias. Contudo, existem três exceções: 
 
* nos atendimentos de emergências e urgências o prazo máximo é de 24 
horas; 
 
* na cobertura de partos e procedimentos relacionados à gravidez a 
carência permitida é de 300 dias; 
 
Obs: se o parto ocorrer antes do tempo previsto é considerado como um 
procedimento de urgência. 
 
* na cobertura de doenças e lesões preexistentes não agravadas, a carência 
máxima é de 24 meses, lembrando que, doença preexistente é aquela que 
o consumidor sabe ser possuidor ou portador no momento da contratação. 
Ele terá cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. 
 
Lei 9.656/98: 
 
"Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos 
de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações 
previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas 
amplitudes de cobertura definidas no plano- referência de que trata o art. 
10, segundo as seguintes exigências mínimas: 
 
V - quando fixar períodos de carência: 
 
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; 
 
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; 
 
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de 
urgência e emergência". 
 
Estas são as disposições da lei. Os contratos podem exigir no máximo estes 
prazos. As empresas podem até diminuí-lo, no entanto, prazos maiores são 
inaceitáveis devendo ser denunciados. 
Depois de cumprida a carência o segurado passa a ter acesso aos serviços 
previstos em seu contrato. 
1.5 - Compra de carência: 
 
A chamada compra de carência ocorre quando a operadora de algum plano 
faz uma nova contratação e aproveita os períodos de carência já cumpridos 
anteriormente pelo consumidor, em outra operadora. Isto, se houver uma 
negociação entre a empresa e o contratante do plano. 
 
A lei 9.656/98 não determina que a operadora efetue a compra da carência, 
ou seja, não há obrigatoriedade parar comprar ou aproveitar a carência 
anterior. Contudo, mesmo não sendo exigência legal o consumidor deve, se 
for de seu interesse, tentar negociar a compra com a empresa na qual está 
se tornando contratante. 
 
Importante: se houver a possibilidade da negociação da compra é 
fundamental que se exija de forma escrita no contrato, a redução ou 
isenção da carência. 
 
1.6 - Recontagem de carência: 
 
A recontagem de carência nos planos individuais ou familiares em uma 
mesma operadora e, para os procedimentos nos quais o consumidor já 
tenha cumprido a carência, é totalmente proibida. Esta prática pode ser 
ilegal, principalmente se estiver em desacordo com a lei 9.656/98 e o 
Código de Defesa do Consumidor. 
 
A exigência de uma nova recontagem irregular de carência costuma ocorrer, 
por exemplo, quando há: 
 
* adaptação contratual: o consumidor passa por uma adaptação de seu 
contrato; 
 
* atraso no pagamento: inadimplência na quitação dos débitos; 
* renovação do contrato: a renovação deve ser automática, na data de 
vencimento do contrato, a não ser que as partes se manifestem ao 
contrário. 
 
* em sucessão de planos, por exemplo, empresarial para individual, no caso 
de rescisão do contrato de trabalho. 
 
Nestes casos é freqüente ver a operadora impondo uma nova contagem do 
tempo de carência, o que é totalmente abusivo. O consumidor deve estar 
atento para que não seja prejudicado, pois, há respaldo na lei para a sua 
proteção. 
 
* Código de Defesa do Consumidor - Lei 8.078/90, artigo 51. 
* Lei 9.656/98: 
"Art. 13 - Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 
1odesta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo 
inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro 
valor no ato da renovação. 
 
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados 
individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: 
I - a recontagem de carências"; 
O que pode ser legal é a recontagem da carência, independente do tempo 
já cumprido, quando o consumidor muda de operadora. Se a nova 
operadora contratada não fizer a compra da carência, aí sim poderão ser 
recontados os períodos no novo contrato. 
1.7 - Carência para os dependentes: 
 
Se o plano tiver cobertura obstétrica, depois de cumprido pelo titular o 
prazo dos 300 dias de carência para parto, o filho natural ou adotivo poderá 
ser inscrito no plano com isenção do cumprimento de carência, desde que a 
inscrição seja feita no máximo em 30 dias do nascimento ou da adoção. 
 
Contudo, se o titular ainda estiver cumprindo o prazo da carência para o 
parto, a inscrição e a assistência do bebêtambém obedecerão ao tempo 
restante da carência exigida. 
 
Para os filhos adotivos menores de 12 anos, a inscrição como dependente 
aproveitará o tempo de carência já cumprido pelo adotante, 
independentemente do tipo de plano contratado. 
 
Lei 9.656/98: 
 
"Art. 12... 
 
III - quando incluir atendimento obstétrico: 
 
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do 
consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o 
parto; 
 
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do 
consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de 
carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do 
nascimento ou da adoção; 
 
... 
 
VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando 
os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante." 
 
1.8 - Permissão da carência em função do tipo do contrato: 
 
*contratos individuais: a carência poderá ser exigida, desde que se 
cumpram os prazos máximos da lei; 
 
* contratos coletivos: 
 
- por adesão: permitida a carência, independente do número de 
participantes do plano, desde que obedecidas as normas da lei; 
 
-- empresarial - a exigência de carência é condicionada ao número de 
participantes.. 
 
1.9 - Conclusão: 
 
Os prazos de carência exigidos nos contratos dos planos de saúde são 
permitidos, desde que obedeçam as disposições da Lei. 
 
As empresas privadas impõem estes prazos para dividirem os custos de 
suas coberturas. Alegam não haver maneira de proporcionar atendimento 
de imediato a todos os procedimentos médicos desde a assinatura do 
contrato. 
 
O importante é que o consumidor proteja os seus direitos ficando atento às 
cláusulas de seu contrato e não aceitando imposições que contrariem a lei. 
 
1 - Limite de tempo para internação nos planos de saúde 
 1.1 - Introdução: 
 
Um dos grandes problemas enfrentados pelos consumidores ao assinarem 
um contrato com alguma empresa de plano de saúde é se depararem com 
cláusulas contratuais que determinam limite de tempo para a internação 
hospitalar do paciente. 
Por exemplo: o consumidor firma um contrato com a operadora e, neste 
contrato, existe uma cláusula que impõe a cobertura da internação 
hospitalar pelo prazo máximo de 60 dias a cada ano contratual. Se assim 
estiver determinado, o beneficiário do plano teria um plano de saúde 
parcial. A sua internação obedeceria o tempo permitido contratualmente. 
 
É um problema, porque, se o contrato determina que a empresa só será 
responsável pela internação hospitalar por um tempo específico, não há 
como o paciente calcular, caso fique doente, quanto tempo de tratamento 
irá precisar. 
O tempo que será necessário para um tratamento médico ou uma 
internação não pode ser previsto antes de seu início. Os procedimentos 
médicos e o estado de saúde de uma pessoa são imprevisíveis. 
Diante destas questões, as imposições contratuais têm sofrido restrições e, 
consequentemente, muitas mudanças. 
1.2 - Proibição legal - Lei 9.656/98: 
 
Com o advento da lei 9.656/98 os contratos dos planos de saúde firmados a 
partir de 1º de janeiro de 1999 não podem mais conter cláusulas que 
limitem o tempo de internação hospitalar do paciente/beneficiário do plano. 
 
"Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos 
de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações 
previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas 
amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 
10, segundo as seguintes exigências mínimas: 
 
(...) 
 
II - quando incluir internação hospitalar: 
 
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor 
máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas 
pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos 
procedimentos obstétricos; 
 
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou 
similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério 
do médico assistente"; 
 
(...) 
 
A lei passou a considerar este tipo de procedimento contrário à natureza e à 
finalidade da prestação de serviços de assistência à saúde, e, por isso, para 
os contratos novos, não há mais permissão para cláusulas contratuais de 
limite de internação hospitalar, nem mesmo em centro de terapia intensiva 
(UTI). 
1.3 - Contratos antigos: 
 
Nos contratos antigos assinados antes de 1º de janeiro de 1999 (antes da 
vigência da Lei 9.656) é muito comum a existência de cláusulas contratuais 
que determinam o limite de tempo para internação. 
 
Se estes contratos não foram adaptados às regras da lei, eles não estão 
submetidos às suas normas. Assim, são seguidas as determinações de suas 
cláusulas contratuais. 
 
Dessa forma, se o contrato determinava um limite de tempo para a 
internação hospitalar, ou seja, se a operadora impusesse que só cobriria os 
valores despendidos na internação até certo ponto, o beneficiário ficava 
sem cobertura do plano, assim que o seu prazo terminasse. 
 
Contudo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser abusiva e ilegal 
qualquer cláusula contratual que limite o tempo de internação dos pacientes 
nos hospitais, modificando assim os entendimentos que consideravam que o 
contrato deveria ser cumprido, independente desta cláusula de limitação de 
tempo. 
 
1.4 - Súmula 302 do STJ: 
 
A decisão foi proferida em 18 de outubro de 2004 e publicada em 22 de 
novembro de 2004, através da Súmula 302: 
 
Súmula 302 do STJ - Segunda Seção do Tribunal: 
 
Enunciado: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no 
tempo a internação hospitalar do segurado." 
 
Data do julgamento: 18/10/2004 
Data da publicação/ Fonte: DJ 22.11.2004 p. 425 
Relator: Antônio de Pádua Ribeiro 
 
O que ocorria era uma falta de garantia ao consumidor quando se tratava 
destes planos de saúde parciais. A Súmula então se baseou em leis e em 
decisões idênticas sobre o mesmo tema e chegou a tal decisão a favor do 
consumidor. Consolidou um entendimento do Tribunal reconhecendo a 
vulnerabilidade do paciente/consumidor e objetivando prevalecer o princípio 
da boa-fé objetiva. 
 
Ao que se espera, enquanto a Súmula estiver em vigor o entendimento do 
STJ será o mesmo e os resultados das decisões serão no posicionamento de 
ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a 
internação hospitalar do beneficiário. 
 
1.5 - Conclusão: 
 
Há planos que marcam um tempo limite para internação e tratamentos de 
seus beneficiários/pacientes. Porém, a lei 9.656/98 passou a considerar 
esse procedimento incompatível com a finalidade da assistência à saúde e 
determinou em suas normas a proibição de qualquer cláusula contratual 
neste sentido. 
 
Não só a lei, mas, também os tribunais têm entendido assim. A maioria dos 
seus julgamentos têm tido um posicionamento favorável ao consumidor. 
 
Por isso, fique atento: 
Se você assinar um contrato agora com uma operadora de plano de saúde, 
a Lei 9.656/98 proíbe a existência de qualquer cláusula que limite o tempo 
de internação hospitalar, em UTI ou não. 
 
Se já é beneficiário de algum plano e o contrato tiver sido firmado depois de 
1º de janeiro de 1999, também deve estar sob a ótica da lei. Já, se foi 
firmado antes desta data, por mais que não esteja submetido às regras da 
lei 9.656, o STJ passou a entender como ilegal e abusiva a restrição de 
tempo para internação. 
 
Assim, se descobrir que não poderá mais ficar internado ou em tratamento 
porque há limites em seu contrato estipulados pelo seu plano, questione 
com a empresa os seus direitos. Se mesmo assim, ainda for lesado, procure 
um advogado ou o Juizado Especial do Consumidor, tentando comprovar a 
necessidadede seu tratamento. 
 
1 - Cobertura em Planos de Saúde - Módulo III: Doenças e 
Tratamentos Urgentes 
 1.1 - Introdução 
 
De um modo geral, será nula toda cláusula que excluir procedimentos 
essenciais à vida do consumidor, pois isto significaria contrariar a natureza 
do vínculo assumido. A ANS, os conselhos regionais de medicina e a 
comunidade médica internacional fornecem as diretrizes para ajudar a 
determinar quais são estas patologias, embora não haja uma definição 
rígida que possa ser seguida pela magistratura. Sendo assim, caberá ao 
interessado e seu representante legal fundamentar o pedido, de acordo o 
caso concreto. 
 
PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS. LIMITAÇÃO DA COBERTURA. 
POSSIBILIDADE. I - Em sendo clara e de entendimento imediato, não é 
abusiva a cláusula que exclui da cobertura contratual o transplante de 
órgãos. II - A clareza dos termos contratuais não está necessariamente 
vinculada ao modo como foram grafados (AgRg no REsp 378863 / SP. Rel. 
Min. Humberto Gomes de Barros d.j. 21/02/2006). 
 
1.3 - Cirurgia 
 
Como muitas vezes este procedimento é feito em caráter de urgência, o 
prazo de carência é reduzido para 24 horas. Como já vimos, é defeso à 
operadora discriminar os possíveis tratamentos de uma patologia, bem 
como limitar as condições e materiais fornecidos. Como a intervenção nem 
sempre pode aguardar a solução de um eventual impasse, pode ser 
necessário ajuizar uma ação com pedido liminar ou cautelar, com base no 
risco que a demora poderá ter para a saúde do beneficiário. Cumpre 
asseverar que mesmo cláusulas expressas e claras não podem prevalecer 
quando cobrem apenas parcialmente um determinado tratamento. 
 
1.4 - Órteses e Próteses 
 
PLANO DE SAÚDE. PROSTATECTOMIA RADICAL. INCONTINÊNCIA 
URINÁRIA. COLOCAÇÃO DE PRÓTESE: ESFÍNCTER URINÁRIO ARTIFICIAL. 
Se a prótese, no caso o esfíncter urinário artificial, decorre de ato cirúrgico 
coberto pelo plano, sendo conseqüência possível da cirurgia de extirpação 
radical da próstata, diante de diagnóstico de câncer localizado, não pode 
valer a cláusula que proíbe a cobertura. Como se sabe, a prostatectomia 
radical em diagnóstico de câncer localizado tem finalidade curativa e o 
tratamento da incontinência urinária, que dela pode decorrer, inclui-se no 
tratamento coberto, porque ligado ao ato cirúrgico principal (STJ, REsp 
519940/SP - Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito. j. 17/06/2003). 
 
1.5 - Stents 
 
Trata-se de um procedimento que visa impedir a obstrução das artérias. Há 
uma grande discussão se a técnica poderia ser enquadrada como 
implantação de prótese, o que é excluído do rol de alguns planos. Porém, a 
jurisprudência majoritária rejeita tal corrente, pois a prótese substitui um 
órgão do corpo, ao passo que aqui, o que ocorre é apenas uma dilatação 
dos vasos. E ainda que não o fosse, com certeza as circunstâncias que 
requerem a execução do procedimento são consideradas como sendo de 
alto risco, não podendo ser então afastado da cobertura dos planos de 
saúde. 
 
Um outro ponto de discórdia consiste em avaliar a validade de cláusulas que 
vedam a importação de materiais ou próteses. A tendência é que o 
entendimento se pacifique no sentido de entender cláusulas desta natureza 
como contrárias à boa-fé contratual, uma vez que restringe a qualidade do 
serviço prestado. 
IMPLANTAÇÃO DE STENT CYPHER RECOBERTO COM RAPAMICINA - PLANO 
DE SAÚDE QUE NÃO COBRE A UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE IMPORTADA - 
CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - 
CLÁUSULA ABUSIVA. (...) A cláusula contratual que omite, ou veda o 
fornecimento de medicamentos e materiais importados viola o princípio da 
boa-fé objetiva, sendo, portanto, abusiva e, por conseqüência, nula, uma 
vez serem estes materiais os que oferecem mais segurança e eficácia ao 
segurado, no tratamento cardíaco. Boa-fé objetiva significa uma atuação 
"refletida", uma atuação refletindo, pensando no outro, no parceiro 
contratual, respeitando-o, respeitando seus interesses legítimos, suas 
expectativas razoáveis, seus direitos, agindo com lealdade, sem abuso, sem 
causar lesão ou desvantagem excessiva (TJMS, Agravo nº 2003.005093-0, 
Comarca de Campo Grande, Rel. Des. Ildeu de Souza Campos. j. 
01.07.2003). 
 
1.6 - Reconstrução mamária 
 
O tratamento contra o câncer de mama pode deixar seqüelas permanentes. 
Reconhecendo a sua relevância, a própria legislação especial previu 
expressamente a inclusão obrigatória do procedimento em todos os planos, 
atendendo assim, as recomendações de vários Conselhos de Medicina. 
 
Lei 9.656/98 - Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do 
§ 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, 
prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de 
todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação 
decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. 
 
1.7 - AIDS 
 
Cláusulas que expressamente retirem do âmbito de cobertura do 
beneficiário a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida estão eivadas de 
ilegalidade. O Superior Tribunal de Justiça, por mais de uma ocasião, já se 
manifestou contrário à possibilidade de exclusão do tratamento da aludida 
doença, conforme se observa na ementa a seguir. 
 
CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. AIDS. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE 
COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. CONTRATO DE ADESÃO (...) 2. 
A cláusula argüida, que exclui, dentre outros casos, a cobertura securitária 
de doenças infecto-contagiosas de notificação compulsória, tal como a 
AIDS, sonega ao leigo, decerto, o conhecimento suficiente, a propósito do 
alcance da exclusão, máxime quando o beneficiário não contratou 
diretamente com a prestadora do serviço, não tendo qualquer condição de 
intervir na estipulação do ajuste (...)(REsp 550501 / SP. Rel. Min. Hélio 
Quaglia Barbosa - j. 24/04/2007). 
 
1.8 - Hepatite C 
 
Na mesma linha de raciocínio, não se pode vislumbrar a possibilidade de 
deixar o paciente à mercê de outras doenças infecto contagiosas, ainda que 
nos planos e seguros mais simples. 
 
SEGURO-SAÚDE. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DOENÇAS 
INFECTOCONTAGIOSAS. HEPATITE "C". É abusiva a cláusula de contrato de 
seguro-saúde excludente de tratamento de doenças infectocontagiosas, 
dentre elas a hepatite "C" (...)(REsp 729891 / SP - Rel. Ministro Humberto 
Gomes de Barros. j. 24/04/2007). 
 
1.9 - Câncer 
 
O contrato deve ser regido pela tônica do equilíbrio econômico, inclusive 
para fins de determinação do prêmio/mensalidade, conforme os riscos pelos 
quais se protege o beneficiário. Porém, a empresa prestadora de serviços 
não pode se valer da possibilidade de excluir o tratamento contra doenças 
como o câncer, pois estará desnaturando a essência do objeto tutelado, no 
caso a saúde do beneficiário. 
 
PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTO DE QUIMIOTERAPIA - 
CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM 
MANIFESTAMENTE EXAGERADA - DOENÇA GRAVE (...). A cláusula de plano 
de saúde que exclui a cobertura de procedimentos de quimioterapia revela-
se manifestamente abusiva, na medida em que coloca o consumidor em 
desvantagem exagerada por restringir direito e obrigação fundamental à 
natureza do pacto, que tem por finalidade maior resguardar a saúde dos 
usuários. De acordo com o Código Defesa do Consumidor as cláusulas 
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao 
consumidor (art. 47 do CDC), tendo-se por abusivas e nulas as que o 
coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, inc. IV, § 1º, inc. II), assim 
entendidas as que pretendam limitar a cobertura a tratamento de doença 
grave, como o câncer, que possa acarretar risco iminente à vida da paciente 
(TJMG, Ap. Cível. 1.0672.06.213222-6/001 - Rel.: Des. Eduardo Marine da 
Cunha. j. 13/09/2007). 
 
1.10 - Obesidade 
 
A defesa mais comum para empresas que se negam a custearos 
tratamentos contra obesidade mórbida e cirurgias de redução de estômago 
é que tais procedimentos teriam uma finalidade estética. Ora, tal 
entendimento não pode prosperar, pois geralmente o tratamento é indicado 
como vital para o paciente, inclusive por médicos credenciados junto às 
empresas. Logo, sempre que houver recomendação de médico habilitado o 
plano ou seguro de saúde não poderá se esquivar do respectivo tratamento, 
seja pela alegação de tratamento experimental, colocação de prótese ou 
escopo estético. A comunidade médica internacional já se manifestou sobre 
a gravidade desta patologia. 
 
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. OBESIDADE MÓRBIDA. 
RISCO DE MORTE. PRESERVAÇÃO DA VIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL 
RESTRITIVA NULA DE PLENO DIREITO (...). Comprovada a necessidade da 
realização da cirurgia de gastroplastia, para fins de garantir a vida, não se 
pode admitir cláusula que exclua tal cobertura, além de não se tratar de 
procedimento para valorização estética. Por outro lado, em se tratando de 
contrato de adesão, as cláusulas quando abusivas, são nulas de pleno 
direito (...) (TJPE, Apel. Cível nº 0093877-0 - Rel. Des. Eduardo Augusto 
Paura Peres. j. 07.04.2005). 
 
1.11 - Outras doenças 
 
Conforme vimos, as seguradoras e operadoras de planos de saúde não 
podem deixar desprotegidos os beneficiários, quando estes se vêem 
acometidos de moléstias ou patologias graves. Não existe uma relação 
taxativa, ou sequer unânime, de quais seriam estas doenças, embora 
algumas estejam mais pacificadas no âmbito de interpretação dos tribunais. 
Desta forma, o contratante deve constituir representação ad judicia para 
obter liminar e definitivamente o tratamento de que necessita, desde que 
reste configurado abuso na cláusula que retira a possibilidade de cobertura 
do aludido tratamento. 
 
Recentemente, as empresas e a ANS se reuniram e acertaram a inclusão 
dos procedimentos de laqueadura, vasectomia e DIU no rol básico de 
cobertura dos contratos, a partir de meados de 2008. Esta medida visa 
viabilizar o planejamento familiar. As condições precisas ainda serão 
definidas, como, por exemplo, a necessidade de reajustar os valores 
repassados aos consumidores, ou teto de atendimentos dos profissionais. 
 
O médico, e não o plano de saúde, é quem decide sobre o 
tratamento do doente 
STJ - 22/03/2007 
O plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas 
não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Com 
esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) 
deu provimento ao recurso do espólio de Anselmo Vessoni para que a Itaú 
Seguros S/A pague todas as despesas feitas no tratamento de câncer de 
Vessoni, já falecido. 
A decisão da Turma, unânime, destacou que é preciso ficar bem claro que o 
médico e não o plano de saúde é responsável pela orientação terapêutica e 
que entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor. Assim, 
no caso, não havendo exclusão do câncer no autor, não há como impedir a 
cobertura do seguro para o tratamento por quimioterapia, em regime 
ambulatorial ou de internação, decidiram. 
No caso, trata-se de ação de obrigação de fazer em que Anselmo Vessoni 
postulava o pagamento, pela seguradora, das sessões de quimioterapia a 
que se submeteu em decorrência de câncer de pulmão, a serem feitas em 
12 aplicações, negado pela seguradora sob a alegação de que a apólice não 
cobre tratamento ambulatorial nem quimioterapia. A tutela antecipada foi 
deferida para o custeio das despesas com o tratamento. Durante o curso do 
processo, Vessoni veio a falecer. 
O juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando a Itaú 
Seguros S/A a pagar todas as despesas feitas no tratamento de Anselmo, já 
falecido. Inconformada, a seguradora apelou e o Tribunal de Justiça de São 
Paulo proveu a apelação ao fundamento de que a cláusula que excluiu as 
despesas com quimioterapia e com assistência médica ambulatorial quando 
não motivada por acidente pessoal, além de visível e de redação 
induvidosa, é perfeitamente legal e nada tem de abusiva, sequer ofendendo 
o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, cujo artigo 54, parágrafo 
4, admite, de expresso, a existência de disposição limitativa, desde que 
escrita em destaque, possibilitando a sua identificação e compreensão pelo 
consumidor. 
O espólio de Vessoni recorreu, então, ao STJ sustentando a possibilidade de 
adaptação de seu plano aos termos da Lei nº 9.656/1998. 
 
Ao decidir, a Turma entendeu que deve haver uma distinção entre a 
patologia alcançada e a terapia, pois não parece razoável que se exclua 
determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. 
Isso quer dizer que, se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao 
tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, 
não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. 
Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se 
substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o 
plano de cobertura do paciente, o que é incongruente com o sistema de 
assistência à saúde, assinalou. 
A Terceira Turma do STJ destacou, também, que não pode o paciente 
consumidor do plano de saúde ser impedido de receber tratamento com o 
método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença 
coberta, em razão de cláusula limitativa, pois entender de modo diverso põe 
em risco a vida do consumidor. 
Autor(a):Cristine Genú 
 Processo: REsp 668216 
1 - Doenças e lesões preexistentes nos planos de saúde: 
 1.1 - As normas da lei: 
 
A lei 9.656/98 proibiu que os planos de saúde excluíssem a cobertura 
médica para as doenças ou lesões preexistentes. 
 
"Art. 11 - É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões 
preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e 
o § 1o do art. 1 o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do 
aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da 
prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou 
beneficiário." 
 
Contudo, também determinou que a proibição só vale após 2 anos da 
contratação, ou seja, até completar os 24 primeiros meses de contrato a 
operadora tem respaldo na lei para se ver desobrigada de prestar 
assistência médica nos casos comprovados de doença preexistente. 
 
1.2 - Conceito: 
 
As doenças e lesões preexistentes (DLP) são conceituadas como aquelas 
que o consumidor sabe que é portador no ato da contratação do seu plano 
de saúde. 
 
Se ao procurar uma operadora para se tornar beneficiário de algum plano, o 
consumidor (ou o seu responsável) souber que possui alguma doença ou 
lesão, ele deve, obrigatoriamente, informar a sua condição durante na 
entrevista qualificada. 
 
1.3 - Entrevista qualificada: 
 
A entrevista qualificada é o preenchimento de um formulário chamado 
declaração de saúde. Este formulário é elaborado pela operadora e visa 
relacionar as doenças conhecidas previamente pelo consumidor com relação 
a ele próprio e aos seus dependentes do plano. Os termos usados no 
formulário devem ser simples e fáceis de entender. 
 
Esta entrevista será realizada por um médio pertencente à lista de 
profissionais da rede da operadora, sem qualquer custo para o consumidor. 
 
Caso o consumidor queira ser orientado por um outro médico não 
pertencente à rede, ele pode, desde que assuma os gastos. 
 
De qualquer maneira, o médico escolhido será um orientador e deverá 
esclarecer todos os pontos do formulário, principalmente: quanto às 
principais doenças ou lesões que podem ser classificadas como 
preexistentes; quais as possibilidades de coberturas; as consequências no 
caso de omissão;e outros. 
 
A declaração só pode fazer referência às doenças e lesões preexistentes. 
Não é permitida a exigência de outras declarações como: sintomas, 
medicamentos, etc. 
 
A empresa não é obrigada a fazer a entrevista médica em todos os seus 
futuros beneficiários, mas, se porventura ela exigir o procedimento, é um 
direito que tem. Assim, pode efetuar qualquer exame ou perícia para 
constatar ou não a presença de alguma lesão ou doença preexistente. 
 
IMPORTANTE: após a entrevista qualificada, exames ou perícia, a operadora 
fica proibida de alegar posteriormente qualquer doença ou lesão 
preexistente. 
 
 
1.4 - Omissão das informações: 
 
As informações para o preenchimento da declaração de saúde, quando 
exigidas expressamente do consumidor, passam a ser uma obrigação de 
informar a condição verdadeira e conhecida do seu estado de saúde. 
 
O consumidor deve saber que a omissão ou a falsidade destas informações 
podem ser consideradas como fraude e ocasionar a suspensão ou rescisão 
do contrato. 
 
Resolução nº 02/1998 do CONSU: 
 
"Art. 3° Nos planos ou seguros individuais ou familiar de assistência à saúde 
contratados após a regulamentação da Lei nº 9.656/98, fica o consumidor 
obrigado a informar à contratada, quando expressamente solicitado na 
documentação contratual, a condição sabida de doença ou lesão 
preexistente, previamente à assinatura do contrato, sob pena de imputação 
de fraude, sujeito à suspensão ou denúncia do contrato, conforme o 
disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da Lei nº 9.656/98." 
 
Se houver qualquer divergência entre as partes quanto às alegações da 
declaração de saúde, ou seja, se a empresa alegar que houve fraude e o 
consumidor não concordar, a operadora poderá encaminha à ANS (Agência 
Nacional de Saúde Suplementar) um pedido para que seja julgado 
administrativamente o caso, analisando a procedência das informações. 
Cabe à operadora provar à ANS que o consumidor sabia da sua doença ou 
lesão. 
 
IMPORTANTE: enquanto não sair o resultado do julgamento da ANS a 
operadora não pode rescindir o contrato, nem mesmo suspender o 
atendimento médico. 
 
Só que, se ficar provado que realmente houve fraude por parte do 
beneficiário, os gastos e custos com qualquer procedimento para 
tratamento da doença ou lesão preexistente, desde o comunicado da 
operadora, serão por conta do consumidor. 
 
1.5 - Cobertura para a doença ou lesão preexistente: 
 
Uma operadora de plano de saúde não pode se negar a prestar atendimento 
aos seus beneficiários, ainda mais sob a alegação de doença ou lesão 
preexistente. 
 
Se o consumidor assinou seu contrato antes de 1º de janeiro de 1999 e 
nada ficou comprovado sobre qualquer doença ou lesão no ato da 
assinatura, não pode a operadora se recusar a cobrir atendimento ou 
procedimento médico. 
 
Nos contratos assinados depois de 1º de janeiro de 1999, se tiver sido 
constatada por perícia, entrevista qualificada ou através de declaração 
expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão preexistente, o 
contratante não pode ter seu atendimento negado. 
 
Para estes contratos, a lei 9.656/98 estabeleceu que as operadoras de 
Planos de Saúde devem oferecer aos portadores das doenças preexistentes 
a CPT (cobertura parcial temporária), sendo facultado à operadora, como 
opção à CPT, o oferecimento de agravo em contrapartida à cobertura total. 
 
O agravo é um aumento no valor da mensalidade do plano para o 
beneficiário portador de doença ou lesão preexistente. Este aumento é 
proporcional à cobertura dos eventos cirúrgicos, leitos altamente 
tecnológicos e procedimentos de alta complexidade para tratamento da 
doença ou lesão. 
É uma forma de o beneficiário ter uma cobertura irrestrita, sem ter que 
esperar o prazo dos 24 meses, ou seja, reduzir o período de carência para a 
doença preexistente, mas, respeitando claro, os prazos de carência 
contratados e os legalmente admitidos. 
 
Lembramos que o oferecimento do agravo para cobertura total é faculdade 
da operadora. 
 
1.6 - Cobertura Parcial Temporária: 
 
A CPT (cobertura parcial temporária) é uma estipulação contratual de 
suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em leitos de alta 
tecnologia (equipados ou preparados com tecnologia de ponta) e 
procedimentos de alta complexidade (que não são de rotina), para doenças 
preexistentes, durante o prazo máximo de 24 meses. 
 
Nestas condições, haverá uma cláusula no contrato determinando esta 
carência para a cobertura destes eventos e procedimentos complexos 
relacionados com a doença. 
 
Após os 24 meses, a cobertura passará a ser integral, de acordo com o 
plano contratado, não cabendo nenhum tipo de pagamento adicional além 
do valor inicialmente determinado no contrato. Contudo, durante os 24 
meses da carência, os outros procedimentos de rotina, consultas, exames, 
mesmo que relacionados à doença preexistente, serão obrigatoriamente 
cobertos pelo plano, cumprindo claro, as carências previstas no contrato e 
na lei. 
 
1.7 - Alta complexidade: 
 
A definição de alta complexidade que separa os procedimentos assim 
classificados, não é uma definição técnica, mas, há uma conceituação aceita 
de forma geral que considera estes procedimentos como: aqueles que 
demandam um custo alto e a utilização de equipamentos muito avançados 
tecnologicamente. São os procedimentos que não estão incluídos nas 
rotinas dos tratamentos em geral. 
 
Como é grande a dificuldade em classificar, a ANS, em sua Resolução da 
Diretoria Colegiada - RDC nº 68 de 07 de maio de 2001, elaborou um Anexo 
com a relação dos procedimentos considerados de alta complexidade e, 
consequentemente, possíveis de serem excluídos no caso de uma doença 
preexistente. 
 
São inúmeros procedimentos, e alguns, são até muito questionados e 
discutidos judicialmente, pois, não são considerados complexos. 
 
Mesmo assim, nos contratos firmados a partir da edição desta resolução, ou 
seja, depois de 08 de maio de 2001, se constatada a doença ou lesão 
preexistente e se o consumidor tiver apenas a cobertura parcial temporária, 
devem constar no contrato de forma clara e expressa, quais os 
procedimentos de alta complexidade que são suspensos durante o prazo 
dos 24 meses. 
 
Se porventura houver alguma alteração na lista do Anexo da Resolução, os 
contratos firmados após 1º de janeiro de 1999 terão suas cláusulas 
contratuais automaticamente alteradas. Cabe às operadoras providenciarem 
até 90 dias (da publicação da nova lista) a adequação dos contratos e o 
encaminhamento de aditamentos aos beneficiários, comunicando a todos 
sobre as mudanças ocorridas. 
 
E se o contrato for assinado após a alteração da lista, já deverá estar 
vinculado às novas mudanças. 
1.8 - Conclusão: 
 
Ao contratar um plano de saúde, se o consumidor for questionado sobre 
alguma doença ou lesão preexistente, ele deve informar à operadora. A 
omissão dessa informação pode ser considerada má-fé e caracterizar 
fraude, podendo acarretar, por parte da empresa, na rescisão ou suspensão 
contratual. 
 
Contudo, cabe à operadora averiguar a condição do consumidor no ato da 
contratação. Ela não pode simplesmente se eximir de prestar a assistência 
médica a algum de seus beneficiários se não tiver o meio de comprovação 
da doença ou lesão anterior. Assim, durante 2 anos depois da contratação 
do plano, a empresa de saúde pode, legalmente, alegar doença 
preexistente, mas, o ônus de provar é dela, ou seja, a obrigação é dela em 
demonstrar a situação do beneficiário quando da contratação. 
 
1.9 - Dicas: 
 
* não omita, na hora de preencher a declaração de saúde, nenhuma lesão 
ou doença, pois, pode ser considerada fraude e, futuramente, acarretar 
problemas como o cancelamento do contrato; 
 
* se existirem doenças ou lesões passadas e já curadas não se esqueça de 
colocar esta observaçãopor escrito na declaração; 
 
* é direito do contratante solicitar um médico para acompanhá-lo no 
preenchimento da declaração; 
 
* a declaração de saúde é um documento muito importante e deve-se exigir 
uma cópia; 
 
* não deixe de solicitar uma declaração clara da operadora quanto ao 
enquadramento como portador ou não de doença preexistente; 
 
* se for mesmo portador de alguma doença ou lesão não se esqueça que é 
direito seu optar pelo agravo ou a cobertura parcial temporária. Se não te 
derem estas opções, denuncie a empresa à ANS; 
 
* e se a empresa se negar a arcar com a assistência médica sob a alegação 
de tratar-se de doença ou lesão não declarada anteriormente, lembre-se 
que ela tem a obrigação, antes de tudo, de provar que o beneficiário já 
sabia ser portador da doença ao contratar o plano. Se o seu atendimento foi 
negado indevidamente, reclame com a ANS e peça que seja analisado o 
caso através de um processo administrativo. 
 
1 - Os reajustes nos planos de saúde 
 1.1 - Os contratos nos planos de saúde: 
 
As operadoras de planos de saúde e os seus contratos firmados com os 
consumidores são regulados e fiscalizados pela ANS (Agência Nacional de 
Saúde Suplementar criada pela Lei 9.961/00) através de suas resoluções e 
instrumentos competentes. Estas resoluções são direcionadas pela Lei n° 
9.656/98 (Lei que dispõe sobre os planos de saúde), bem como, 
subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor. 
 
Atualmente, tem-se classificado os contratos em: contratos novos, 
contratos antigos ou contratos adaptados. É uma forma de esclarecer para 
cada consumidor em qual tipo se enquadra o seu. 
 
* contratos novos: contratos assinados posteriormente à publicação da lei 
9.656/98 - após 1º de janeiro de 1999; 
 
* contratos antigos: assinados antes de 1º de janeiro de 1999 e que não 
passaram pela adaptação das novas regras da lei; 
 
* contratos adaptados: são aqueles assinados antes de 1º de janeiro de 
1999, mas que foram adaptados às normas da lei, passando assim a 
garantir as determinações dos contratos novos. 
 
Todos os contratos novos ou adaptados são regidos pela lei 9.656/98. Os 
contratos antigos seguem, via de regra, as determinações de suas cláusulas 
contratuais, desde que não sejam abusivas e afrontem contra o direito dos 
consumidores. 
 
1.2 - Reajuste por variação de custos: 
Este reajuste é uma alteração anual no valor da mensalidade do plano em 
conseqüência da elevação dos custos para a operadora, por motivos como, 
inflação ou uso de novas tecnologias. 
 
A empresa repassa anualmente um índice de reajuste para cobrir o 
aumento dos gastos com a prestação do serviço. 
 
1.3 - Reajuste por mudança de faixa etária: 
O chamado reajuste por faixa etária é o aumento na mensalidade do plano 
em decorrência da alteração da idade do segurado. É um acréscimo 
efetuado no mês de aniversário do beneficiário, quando este muda de faixa 
etária. 
 
O fundamento deste aumento é a proporção que existe diretamente entre a 
ocorrência de algum prejuízo ou dano à empresa e a idade do segurado. 
Assim, alegam as operadoras dos planos que só há viabilidade financeira de 
cobertura à saúde se os segurados em idade mais avançada pagarem suas 
mensalidades com valores mais altos, em razão da maior utilização dos 
serviços médicos oferecidos. 
 
Desta forma, o avanço da idade é considerado um dos fatores que altera o 
risco para este tipo de contrato, pois, a pessoa mais idosa tem maior 
probabilidade de ter algum problema de saúde. 
 
Por isso, as cláusulas contratuais que prevêem o reajuste das prestações 
em função desta mudança de faixa etária são válidas. Não age de maneira 
ilegal a operadora que faz sua proposta utilizando esta condição, desde que 
respeitem as vedações legais e não utilizem valores abusivos e 
desproporcionais. 
 
1.4 - As regras de aplicação dos reajustes: 
Para a incidência dos reajustes nas mensalidades dos planos, tanto em 
decorrência da elevação dos custos quanto por mudança da faixa etária, é 
importante saber que, atualmente, a Lei 9.656/98 e as resoluções da ANS 
regulamentam os contratos novos e os contratos adaptados. 
 
Os contratos que foram firmados anteriormente a esta data também eram 
regulados pelas resoluções da ANS, conforme determinação da Lei 9.656/98 
em seu artigo 35 E. Contudo, o artigo foi considerado inconstitucional pelo 
Supremo Tribunal Federal na ADIn 1.931-8/DF contrariando assim, o antigo 
posicionamento da regulamentação para os contratos antigos. 
 
Desta forma, os reajustes das mensalidades nestes contratos (firmados 
antes da vigência da lei e não adaptados a ela) não podem mais ser 
fiscalizados e regulamentados pela ANS, passando a serem cumpridos 
conforme as determinações de suas cláusulas contratuais. 
 
1.5 - Reajuste por variação de custos nos contratos novos ou 
adaptados: 
Para o reajuste nos contratos assinados após 1º de janeiro de 1999 ou que 
foram adaptados à lei 9.656/98, é necessário para a operadora, uma 
autorização prévia da ANS determinando o índice máximo possível de ser 
usado e o prazo inicial de sua aplicação. 
 
Assim, nestes contratos, a operadora pode reajustar a mensalidade desde 
que utilize no máximo o percentual autorizado pela ANS e, ainda, não 
desrespeite o intervalo de 12 meses em relação ao reajuste anterior que foi 
feito também por variação de custos (considera-se aqui a data de 
aniversário do contrato). 
 
1.6 - Reajuste por variação de custos nos contratos antigos: 
Nos contratos assinados antes de 1º de janeiro de 1999 ou que não foram 
adaptados, a norma contida na lei 9.656/98 determinava a necessidade da 
prévia autorização da ANS para aplicação do reajuste. Contudo, com a 
decisão do STF na ADIn 1.931-8 (03 de setembro de 2003) houve a 
suspensão desta regra, passando assim, desde então, há não haver mais 
necessidade de ser autorizado pela ANS. 
 
Então, para aqueles que têm contrato firmado neste período e que não 
sofreram adaptação são importantes as seguintes colocações: 
 
· se no contrato estiver determinado qual o índice de reajuste que deve ser 
aplicado (IPC, IGPM, etc), devem-se obedecer as determinações das 
cláusulas contratuais; 
 
· se não estiver expressamente determinado, a operadora deve aplicar, no 
máximo, o percentual estipulado pela ANS para os reajustes dos contratos 
novos. Pode haver uma exceção: para as empresas que firmarem um 
acordo com ANS poderá ser determinado um outro índice, dependendo do 
que for acordado. 
 
1.7 - Reajuste por faixa etária nos contratos antigos: 
Para os contratos antigos este reajuste deverá ser aplicado seguindo as 
determinações contratuais sobre as faixas etárias e os índices incidentes. É 
fundamental que esteja previsto o reajuste e em quais faixas incidirão, bem 
como, os percentuais que serão aplicados em cada uma delas. 
 
Vigora então o disposto no contrato pactuado entre a operadora do plano e 
o beneficiário. Contudo, devem ser respeitados os princípios da 
razoabilidade e proporcionalidade, conforme o Código de Defesa do 
Consumidor. As cláusulas que impõe o aumento não podem determinar 
valores excessivamente onerosos para o consumidor, causando um 
desequilíbrio na relação contratual. 
 
Pode também, além das determinações contratuais, o órgão competente 
autorizar o reajuste. 
 
Vale lembrar que, anteriormente, até a ADIn 1.931-8 do STF a lei garantia 
a obrigatoriedade de autorização da ANS para o reajuste contido no 
contrato. Após a suspensão da aplicação da norma a ANS não pode mais 
fiscalizar e regular estes contratos antigos. 
 
Além disso, vale lembrar também que se aplica nestes contratos o Código 
de Defesa do Consumidor e, por isso, se o segurado achar que o reajuste foi 
abusivo poderá recorrer aos órgãos de proteção ao consumidor ou ao Poder 
Judiciário. 
 
1.8 - Reajuste por faixa etária nos contratos