10 Equilíbrio e Quedas

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EQUILÍBRIO E QUEDAS
Profª Priscilla Guedes
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EQUILÍBRIO
 Capacidade de manter ou retomar o centro de massa corporal sobre a base de suporte
(ALEXANDER, 1994; BERG e NORMAN, 2001)
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“O CONTROLE POSTURAL OU EQUILÍBRIO PODE SER DEFINIDO COMO O PROCESSO PELO QUAL O SISTEMA NERVOSO CENTRAL GERA OS PADRÕES DE ATIVIDADE MUSCULAR NECESSÁRIOS PARA REGULAR A RELAÇÃO ENTRE O CENTRO DE MASSA E A BASE DE SUPORTE”.
BASE DE SUPORTE
CENTRO DE MASSA
É a região delimitada pelos pontos de contato entre os segmentos corporais e a superfície de suporte.
É o ponto imaginário em que a massa do corpo todo está igualmente distribuída. Localiza-se anteriormente à segunda vértebra sacral.
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SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT (1995)
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NASHNER (1989)
RENATA FIRPO
RENATA FIRPO
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CAUSAS DECLÍNIO EQUÍLIBIRO:
FISIOLÓGICAS
Declínio de força muscular 
Alterações de ADM
Flexibilidade
Declínio fisiológico proprioceptivo e somatossensorial
PATOLÓGICOS
Doença de Parkinson
Hemiplegias
Doenças crônico-degenerativas centrais e periféricas
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SISTEMA VESTIBULAR
Detecta a posição e o movimento da cabeça no espaço pela integração das informações dos receptores periféricos localizados no ouvido interno.
As informações convertidas em sinais neurais são transmitidas pelo nervo vestibular para os núcleos vestibulares no tronco encefálico (junção da ponte com o bulbo).
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SISTEMA VESTIBULAR
Componente Periférico
Componente Central
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APARELHO VESTIBULAR
É um receptor composto por um labirinto membranoso dentro de um labirinto ósseo localizado no osso temporal. 
Labirinto membranoso é a parte funcional do aparelho (audição/equilíbrio), é preenchido por um líquido chamado endolinfa e armazena os receptores do sistema, as células ciliadas.
A célula ciliada é o elemento receptor do labirinto vestibular.
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COMPONENTE PERIFÉRICO
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ÓRGÃO OTOLÍTICOS 
(UTRÍCULO E SÁCULO)
Responsáveis pela detecção de acelerações lineares, produzidas pela gravidade ou pelos movimentos do corpo e pelo equilíbrio estático do corpo no espaço.
Mácula: Células ciliares encerradas em massa gelatinosa em cima dos otólitos.
Otólitos: Camada de sais de Ca⁺ que recobre a camada gelatinosa na qual estão os cílios. 
Ao movimento da mácula, o peso desses sais inclina os cílios.
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MÁCULA
MÁCULA UTRICULAR:
Fica no assoalho do utrículo quando a cabeça está ereta (orientação horizontal). Responde à inclinações da cabeça que começam com a cabeça na posição ereta, como na curvatura para frente para pegar algo no chão. 
MÁCULA SACULAR:
Responde quando a cabeça se move de uma posição flexionada lateralmente, como no movimento em decúbito lateral para a posição em pé
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NASHMER (1989)
 Limite de
estabilidade 
Centro de 
Massa corporal
 Ajustes 
compensatórios
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PAPEL VESTIBULAR 
NO CONTROLE MOTOR
ESTABILIZAÇÃO DO OLHAR (Reflexos
Vestibulooculares/RVO)
Estabilizam as imagens visuais durante os movimentos da cabeça.
 Quando a cabeça roda para uma direção, os sinais nesta direção aumentam e na oposta diminuem.
Todos os RVO movem os olhos na direção oposta ao movimento da cabeça para manter a estabilidade do campo visual nos objetos.
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AJUSTES POSTURAIS
TRATO VESTÍBULOESPINHAL LATERAL: Trato primário para influencia vestibular sobre os motoneurônios inferiores para músculos da postura nas extremidades e no tronco.
TRATO VESTÍBULOESPINHAL MEDIAL: Através de projeções para a medula espinhal cervical, ajusta a posição da cabeça para a posição ereta de acordo com os sinais do aparelho vestibular.
FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL: Conexão neural entre os núcleos vestibulares, os núcleos que controlam os movimentos açulares, o núcleo acessório espinhal e o calículo superior. 
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CEREBELO
Função:
Manutenção do equilíbrio e da postura
Controle de tônus muscular
Controle dos movimentos voluntários
Aprendizagem motora
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SISTEMA VISUAL
Fornece informações sobre a localização e a distância de objetos no ambiente, o tipo de superfície onde se dará o movimento e a posição das partes corporais uma em relação a outra e ao ambiente.
Componentes do sistema visual considerados críticos para o equilíbrio:
 Acuidade estática e dinâmica;
 sensibilidade ao contraste;
 percepção de profundidade;
 visão periférica.
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SISTEMA PROPRIOCEPTIVO
Os proprioceptores suprem o corpo com informações sobre o ambiente imediato, permitindo ao organismo se orientar à medida que ele se movimente ou se mantenha ereto em relação as próprias partes do corpo, seu apoio e superfície do solo. 
Os proprioceptores podem ser:
	- receptores tendinosos e musculares;
	- mecanoceptores articulares;
	- baroceptores profundos;
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MECANISMOS DE EQUILÍBRIO
Ajustes Antecipatórios (Feedforward): ocorrem simultaneamente ou antes a perturbações externas. 
Ajustes Compensatórios (Feedback): ocorrem imediatamente após as perturbações externas.
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ESTRATÉGIAS DE EQUILÍBRIO
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ESTRATÉGIA DO TORNOZELO:
Controla o movimento do centro de massa ao gerar um movimento na articulação do tornozelo. 
Essa estratégia é caracterizada pela ativação sequencial dos músculos do tornozelo, joelho e quadril, fazendo com que o corpo gire sobre a articulação do tornozelo com um movimento pequeno no quadril e joelho.
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ESTRATÉGIA DO QUADRIL:
Controla o movimento do centro de massa ao gerar um movimento amplo e rápido na articulação do quadril. 
Essa estratégia é caracterizada pela ativação dos músculos anteriores do tronco e perna, e uma pequena ativação dos músculos do tornozelo.
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ESTRATÉGIA DO PASSO OU PASSADA
É utilizada quando uma perturbação postural é capaz de deslocar o centro de massa para fora da base de suporte. Sendo assim, uma passada é realizada para alinhar a base de suporte abaixo do centro de massa.
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ALTERAÇÕES VESTIBULARES 
ENVELHECIMENTO
Perdas no número de células sensoriais localizadas dentro do sáculo, utrículo e canais semicirculares. 
Perda rápida das células ciliares dos canais semi-circulares (40% de perda após 70 anos de idade), bem como das células gânglionares-vestibulares e fibras nervosas. 
Redução no número de células ciliadas e de neurônios vestibulares. 
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ALTERAÇÕES NO SISTEMA VISUAL ENVELHECIMENTO
Diminuição do número de células bastonetes leva a um maior limiar de excitabilidade dificultando o momento de transição do claro para o escuro.
Patologias como: catarata, glaucoma e degeneração macular levam a quadros de visão embaçada; visão próxima e distante afetada;e dificuldade de visão periférica respectivamente.
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ALTERAÇÕES NO SISTEMA PROPRIOCEPTIVO
ENVELHECIMENTO
Diminuição da sensibilidade ao toque, redução na capacidade de detectar o movimento passivo do pé e o aumento no tempo de reação da extremidade inferior . 
Maior dificuldade para sentir a vibração nas extremidades distais.
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ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS
ENVELHECIMENTO
A fraqueza é muito comum nas extremidades inferiores do idoso, especialmente nos tornozelos. Quando se considera um modelo de pêndulo invertido do controle postural, os tornozelos cumprem uma função crítica. 
Os músculos do pé e do tornozelo parecem muito fracos.
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TONTURA X VERTIGEM
Tontura: 
Sensação de perturbação do equilíbrio corporal
Vertigem: 
Sensação de desorientação espacial do tipo ROTATÓRIO
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AVALIAÇÃO
Testes Clínicos - estáticos:
Teste de Apoio Unipodal (TAU); 
Teste de Romberg;
Teste de Romberg-Barré.
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TESTE DE APOIO UNIPODAL (TAU)
Avalia o desempenho medido em tempo (segundos) que os idosos conseguem permanecer apoiados em um pé só durante diversas condições sensoriais.
O teste é realizado em quatro condições:
Apoio em MID com OA;
Apoio em MIE com OA;
Apoio em MID com OF;
Apoio em MIE com OF.
Abaixo de 30 seg. risco de quedas.
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ROMBERG
Avalia equilíbrio estático
posição ortostática
calcanhares juntos
braços ao longo do corpo
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ROMBERG-BARRÉ
Avalia equilíbrio estático, maneira mais sensibilizada
posição ortostática
pés um diante do outro
braços ao longo do corpo
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TESTES FUNCIONAIS:
Timed up and go;
Berg Balance Scale;
The TINETTI Balance;
Functional Reach Test;
Balance System;
Posturografia.
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TIMED UP AND GO (TUGT)
Quantifica em segundos a mobilidade funcional;
O Paciente terá que levantar de uma cadeira com apoio de braços, percorrer 3m, voltar rumo a cadeira e sentar novamente. Isso será cronometrado.
10 seg considerado saudável;
11 a 20 seg idosos frágeis;
Acima de 20 seg prejuízo importante da mobilidade
Maior risco de quedas para idosos que realizam acima de 13,5 seg.
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BERG BALANCE SCALE
“Balance Scale”, desenvolvida e validada por BERG et al (1992); 
é uma medida especificamente designada para a avaliação da habilidade do equilíbrio e monitorar as mudanças nessa habilidade ao longo do tempo.
 Consiste em 14 tarefas: cada uma categorizada em uma escala ordinal de 5 pontos, que varia de 0 (incapaz de realizar a tarefa) e 5 (realiza a tarefa de modo independente).
Varia de 0 a 56 pontos, sendo a maior pontuação relacionada ao melhor desempenho.
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THE TINETTI BALANCE 
Avalia:
o equilíbrio – escore = 16
marcha – escore = 12
Indica risco de quedas escore total < 9
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ALCANCE FUNCIONAL OU FUNCTIONAL REACH
São usados para avaliar o alcance funcional anterior e mediolateral;
É uma medida dinâmica dos limites de estabilidade durante o deslocamento do CG dentro da base de sustentação;
O paciente é instruído a adotar a posição em pé, descalço, com a região dorsal perpendicular à parede, com o ombro fletido em 90º e cotovelo estendido.
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A mão permanece cerrada. Uma fita métrica deve ser fixada horizontalmente à parede, e posicionada na altura do acrômio da pacte.
Inclina-se para frente o máximo que conseguir sem perder o equilíbrio nem dar um passo. A distância é medida pelo 3º metacarpo;
Ideal acima de 25 cm – anterior;
Ideal acima de 15 cm – lateral.
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BALANCE SYSTEM
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POSTUROGRAFIA
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FISIOTERAPIA
Treinamento de força;
Treinamento proprioceptivo;
Adaptação ambiental;
Adaptação de aparelhos de auxílio da marcha;
Treino de estratégias posturais;
Reabilitação vestibular.
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EXERCÍCIO PARA PRÁTICA DE ESTRATÉGIAS POSTURAIS
O paciente em pé sobre uma superfície plana, balança para frente e para trás sobre o tornozelo sem curvar-se nos quadris,
VARIAÇÃO
Primeiro com olhos abertos depois com olhos fechados por trinta segundos.
Repetir o exercício sobre uma superfície de espuma. 
Essa estratégia roda o corpo em torno da articulação do tornozelo. É efetiva quando o CG se move devagar e fica exatamente dentro dos limites de estabilidade.
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QUEDAS
.... Respostas inadequadas à uma perturbação ou falha do sistema de controle postural para compensar à perturbação!
......Mudança inesperada de posição, não intencional, que faz com que o indivíduo permaneça em um nível inferior.....
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QUEDAS EM IDOSOS
O envelhecimento:
Diminui a capacidade funcional;
Reduz as adaptações nas situações de sobrecarga funcional;
Favorece as instabilidades e quedas.
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 Cerca de 30% dos idosos que vivem na comunidade caem ao menos uma vez ao ano 		(TINETTI et al.,1988;O’LOUGUIN et al.,1993;GRAAFMANS et al.,1996;VELLAS BRUNO,1998)
No Brasil, 32,7% dos idosos (PERRACINI,2000)
A prevalência de quedas recorrentes varia entre 9,5% a 29% (TINETTI et al.,1988;O’LOUGUIN et al.,1993;GRAAFMANS et al.,1996;VELLAS BRUNO,1998; HILL 								et al.,1999)
Prevalência de Quedas em Idosos
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EPIDEMIOLOGIA
Ocorrência de quedas por faixas etárias a cada ano:
32% em pacientes de 65 a 74 anos;
35% em pacientes de 75 a 84 anos;
51% em pacientes acima de 85 anos;
No Brasil, 30% dos idosos caem ao menos uma vez ao ano.
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EPIDEMIOLOGIA
A freqüência é maior em mulheres do que em homens da mesma faixa etária:
Incidência bruta de fraturas do fêmur proximal em pessoas com 70 anos ou mais:
mulheres - 90, 21/10.000;
homens - 25,46/10.000.
Idosos de 75 a 84 anos que necessitam de ajuda nas atividades de vida diária têm uma probabilidade de cair 14 vezes maior que pessoas da mesma idade independentes.
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Idade avançada (80 anos e mais)
Sexo feminino
Déficit cognitivo
Doença de Parkinson, Osteoatrite de joelhos, Depressão, AVC 
Limitações visuais (não compensáveis)
Distúrbio de marcha ou equilíbrio (patologias de origem central)
FATORES DE RISCO
Não Modificáveis
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Quedas anteriores
  equilíbrio e marcha
 Imobilidade e Fraqueza muscular
AVDs
Polifarmácia
FATORES DE RISCO Modificáveis
Medicamentos psicoativos
 Riscos ambientais
 Limitação visual
 Insônia 
 Incontinência urinária
Hipotensão postural e depressão ?
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FATORES INTRÍNSECOS
ALTERAÇÕES DO ENVELHECIMENTO
Visão, Audição, Sist. Vestibular
Propriocepção;
Distúrbios Musculoesqueléticos;
Sensibilidade - baroreceptores;
 marcha / mobilidade / postura / equilíbrio.
Patologias Específicas:
- Cardiovasculares. Pulmonares
- Neurológicas;
- Endócrino- metabólicas;
- Miscelânea.
Medicamentos:
-hipnóticos; 
-Antidepressivos;
-Anti-hipertensivos;
-benzodiazepnicos;
-Diuréticos;
-Antiinflamatórios não- hormonais;
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FATORES EXTRÍNSECOS
Iluminação inadequada
Superfícies escorregadias
Tapetes soltos ou com dobras
Degraus altos ou estreitos
Obstáculos no caminho
Ausência de corrimãos
Prateleiras altas ou baixas
Calçados inadequados
Comportamentos de risco
Via pública com irregularidades
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Conseqüências
 das 
Quedas
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• 10% a 20% das quedas resultam em lesões sérias (SATTIN,1992 e RUBESNTEIN et al.,1990)
• 2 a 6% fraturas, sendo 1% a 2% fratura de quadril (SATTIN,1992 e RUBESNTEIN et al.,1990) 
• 30% a 50% resultam em lesões leves 	(NEVITT,CUMMINGS e HUDES, 1991)		
Fraturas e Lesões Leves
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QUEDAS EM IDOSOS CONSEQUÊNCIAS:
- fraturas: fêmur e colles;
- ferimentos importantes;
- limitações funcionais;
- maior tempo de hospitalização;
- depressão;
- dependência e isolamento social;
- medo de cair / síndrome pós queda;
- novas quedas;
- institucionalização.
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FRATURAS
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Fatores Associados a Quedas Recorrentes
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PREVENÇÃO DE QUEDAS
Implementação de Exercícios: PROVINCE et al., 1995 (Meta análise)
 Fortalecimento muscular
 Treino de equilíbrio e flexibilidade
 Tai Chi
Estimulação da Cognição: 
 Atenção 
 Atenção tem um papel importante na manutenção do equilíbrio corporal 
(LUNDIN-OLSSON et al.,1998 e BROWN et al.,1999)
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ANAMNESE – INQUÉRITO QUEDAS
Quedas 6 meses / ano;
Local e horário;
Mecanismo da queda;
Conseqüências;
Uso de álcool;
Patologias de base;
Medicamentos;
Capacidade funcional;
Queixa principal.
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EXAME FÍSICO
Pressão arterial;
Impressão visual, cognitiva, humor;
Pés;
Sensibilidade;
Força muscular;
Mobilidade articular;
Avaliação postural;
Capacidade funcional;
Avaliação dos sistemas.
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PREVENÇÃO E TRATAMENTO
Educação; 
Avaliação geriátrica;
Adequação de medicamentos;
Reeducação alimentar;
Adequações ambientais;
Reabilitação vestibular;
Fisioterapia;
Inclusão social;
Exercícios físicos programados.
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