COAGULACAO: aula

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FISIOLOGIA	DA	
COAGULAÇÃO 		
FISIOLOGIA	
MEDICINA	UNIVILLE	
2016	
	
Gabriela	Roncone	
Gastal	
 HEMOSTASIA	
•  Hemostasia	–	Interrupção	do	fluxo	sanguíneo.	
•  O	processo	normal	de	hemostasia	é	regulado	por	
uma	 série	 complexa	 de	 aEvadores	 e	 inibidores	
que	mantém	a	fluidez	do	sangue	e	o	impedem	de	
deixar	o	compar>mento	vascular.	
 
 HEMOSTASIA	
•  HEMOSTASIA	 NORMAL	 -	 quando	 veda	 um	
vaso	 sanguíneo	 para	 impedir	 a	 perda	 de	
sangue	e	hemorragia.		
	
•  HEMOSTASIA	 ANORMAL	 -	 quando	 causa	 a	
coagulação	 exagerada	 ou	 quando	 a	
coagulação	 é	 insuficiente	 para	 interromper	 o	
fluxo	de	sangue	do	compar>mento	vascular	
 HEMOSTASIA	
•  Os	distúrbios	relacionados	com	a	hemostasia	podem	
ser	incluídos	em	2	categorias:	
•  TROMBOSE	–	Formação	Inapropriada	de	coágulos	
dentro	do	sistema	vascular	
•  SANGRAMENTO	 –	 Falha	 no	 processo	 de	
coagulação	sanguínea	
ESTÁGIOS	DA	
HEMOSTASIA	
ESTÁGIOS	DA		
HEMOSTASIA	
1. Vasoconstrição	
2.	Formação	tampão	plaquetário	
3.	Coagulação	sanguínea	
4.	Retração	do	coágulo	
5.	Lise	do	coágulo	
1-	VASOCONSTRIÇÃO	
Espasmo	vascular	reduz	o	
fluxo	sanguíneo		
Qualquer	lesão	de	um	
vaso	sanguíneo	
(endotélio)	faz	com	que	a	
musculatura	lisa	da	
parede	do	vaso	se	
contraia.	Isto	reduz	
instantaneamente	o	fluxo	
de	sangue	criado	pela	
ruptura	do	vaso.		
1-	VASOCONSTRIÇÃO	
				Tanto	reflexos	nervosos	locais	
quanto	fatores	humorais	locais,	
tais	como	TxA2	(prostaglandina)	
que	é	liberado	das	plaquetas,	
contribui	para	a	vasoconstrição.	
A	endotelina	é	o	vasoconstritor	
mais	potente	
			A	prostaciclina	liberada	a	
par>r	do	endotélio	vascular,	
produz	vasodilatação	e	inibe	a	
agregação	das	plaquetas	no	
endotélio	não	lesionado	
adjacente.	
	
2-	FORMAÇÃO	DO		
TAMPÃO	PLAQUETÁRIO	
•  Envolve	a	ADESÃO		e	
AGREGAÇÃO	PLAQUETÁRIA	
	
•  Formado	quando	as	
plaquetas	entram	em	
contato	com	a	parede	do	
vaso.	
	
•  Pequenas	fissuras	são	
vedadas	com	o	tampão	de	
plaquetas,	em	vez	do	
coágulo	sanguíneo.	
2-	FORMAÇÃO	DO		
TAMPÃO	PLAQUETÁRIO	
•  PLAQUETAS	
•  São	 grandes	 fragmentos	 de	 citoplasma	 de	 células	 da	
medula	óssea	denominados	MEGACARIÓCITOS	
•  Meia-vida	no	sangue	–	8-12	dias	
•  São	destruídas	pelos	macrófagos	no	baço	
•  Valor	normal	–	150mil	-	400mil	por	microlitro	de	sangue	
•  P rodução	 é	 r e gu l ada	 po r	 uma	 p ro t e í n a	 –	
TROMBOPOETINA	 –	 provoca	 proliferação	 e	 maturação	
dos	 megacarócitos.	 Fontes	 incluem	 –	 _gado,	 rins,	
musculatura	lisa	e	medula	óssea		
2-	FORMAÇÃO	DO		
TAMPÃO	PLAQUETÁRIO	
•  PLAQUETAS	
•  As	plaquetas	têm	uma	membrana	celular	–	mas	não	tem	
núcleo	e	não	podem	se	reproduzir	
•  A	membrana	celular	externa	é	coberta	por	reves>mento	
de	 glicoproteinas,	 glicosaminoglicanos	 e	 proteínas	 da	
coagulação	
•  As	membranas	 das	 plaquetas	 tem	 papel	 importante	 no	
processo	de	adesão	plaquetária	e	coagulação	
•  GPIIb/IIIa	 –	 Glicoproteína	mais	 importante	 –	 se	 liga	 ao	
fibrinogênio	e	une	as	plaquetas	umas	às	outras	
2-	FORMAÇÃO	DO		
TAMPÃO	PLAQUETÁRIO	
•  PLAQUETAS	
•  Contêm	dois	>pos	específicos	de	grânulos	α	e	δ	que	 liberam	
mediadores	para	hemostasia	
•  GRÂNULOS	α	–	expressam	selec>na	P	–	contém	fibrinogênio,	
FvW,	fibronec>na,	Fatores	V	e	VIII,	fator	4	plaquetário,	fator	
crescimento	 derivado	 das	 plaquetas	 (PDGF)	 TGF-α	 e	
trombospondina.	 A	 liberação	 de	 fatores	 de	 crescimento	
resulta	 na	 proliferação	 e	 crescimento	 de	 células	 vasculares	
endoteliais,	 células	 musculares	 lisas	 e	 fibroblastos	 e	 é	
importante	reparador	do	vaso	
•  GRÂNULOS	 δ	 –	 contém	 ADP	 e	 ATP,	 cálcio,	 histamina,	
serotonina	e	epinefrina	–	contribuem	para	vasoconstrição	
2-	FORMAÇÃO	DO		
TAMPÃO	PLAQUETÁRIO	
				Segundos	após	lesão	
vascular,	o	FvW,	liberado	do	
endotélio,	se	liga	a	receptores	
plaquetários,	promovendo	a	
adesão	das	plaquetas	às	fibras	
colágenas	expostas.		
				Na	medida	que	as	plaquetas	
aderem	às	fibras	de	colageno	
na	parede	dos	vasos	
danificados,	tornam-se	
a>vadas	e	liberam	ADP	e	TxA2	
–	que	atraem	mais	plaquetas,	
conduzindo	à	agregação	de	
plaquetas	
2-	FORMAÇÃO	DO		
TAMPÃO	PLAQUETÁRIO	
•  Tampão	 plaquetário	 defeituoso	 –	 provoca	
hemorragia	em	pessoas	 com	deficiência	plaquetária	
ou	do	FvW.	
•  Plaquetas	 também	 desempenham	 papel	 na	
manutenção	da	integridade	vascular	–	Pessoas	com	
deficiência	 plaquetas	 tem	 elevada	 permeabilidade	
capilar	e	têm	pequenas	hemorragias	na	pele	a	par>r	
do	 menor	 trauma	 ou	 de	 uma	 alteração	 pressão	
arterial.	
INIBIDORES	AGREGAÇÃO	
PLAQUETÁRIA	
•  AAS,	 clopidogrel	 e	 Eclopidina	 –	 usados	 para	 evitar	
agregação	 plaquetária	 e	 a	 formação	 de	 coágulos	 em	
pessoas	com	risco	de	IAM,	DAP	ou	AVC	
•  AAS	 doses	 baixas	 –	 inibe	 a	 síntese	 de	 prostaglandina,	
como	TxA2	
•  Clopidogrel	e	Ticlopidina	–	inibem	a	via	do	ADP.	Eles	tem	
um	 efeito	 protetor	 sobre	 a	 síntese	 da	 prostaglandina.	
Eles	prolongam	o	tempo	de	sangramento	
•  Ticlopidina	–	risco	de	neutropenia	e	PTT.	
•  Tirofibana,	EpEfibaEde,	Abciximabe		-	Atuam	na	inibição	
dos	receptores	GPIIb/IIIa.	Usado	em	SCA.	
3	–	COAGULAÇÃO	SANGUÍNEA	
	 	 	 	A	cascata	da	coagulação	é	
um	processo	hemostá>co.	
	 	 	 	É	um	processo	por	etapas,	
que	 resulta	 na	 conversão	 do	
fib r i nogên i o	 ( p r o t e í n a	
p lasmá>ca	 so lúve l )	 em	
fibrina	(insolúvel).	
					As	cadeias	de	fibrina	criam	
uma	malha	 que	 cimenta	 	 as	
p l aquetas	 e	 o s	 ou t ros	
componentes	do	sangue	para	
formar	o	coágulo	
3	–	COAGULAÇÃO	SANGUÍNEA	
•  Pró-coagulantes	–	Promovem	a	coagulação	
•  AnEcoagulantes	–	Promovem	a	an>coagulação	
•  Necessário	um	equilíbrio	entre	esses	dois	
grupos	
HEMOSTASIA	
Bloqueio	de	
hemorragias	
Não	formação	
de	trombos	
A>vação	
quando	
necessário	
Predomínio	
na	circulação	
An>coagulantes:	
• Fluidez	do	sangue	
• Sistema	fibrinolí>co	
Pró	coagulantes:	
• Plaquetas	
• Sistema	de	
coagulação	
• Dano	à	integridade	
vascular	
FATORES	DA	COAGULAÇÃO	
•  Composto	por	proteínas	formadas	pelo	FÍGADO.	
•  Vitamina	K		-	necessária	para	síntese	fatores	–	II	
(protrombina),	VII,	IX,	X		e	proteína	C	
•  Cálcio	–	Fator	IV		-	cofator	
•  A	ina>vação	do	íon	cálcio	impede	a	coagulação	
•  A	adição	de	citrato	ao	sangue	armazenado	para	fins	de	
transfusão	–	quela	o	Cálcio	iônico	
•  EDTA	–	an>coagulante	–	usado	na	coleta	de	amostras	
sangue	–	quela	o	cálcio	
FATORES	DA	COAGULAÇÃO	
3	–	COAGULAÇÃO	SANGUÍNEA	
Vias	da	coagulação:		
				Via	extrínseca,	que	é	a>vado	
por	uma	lipoproteína	chamado	
fator	tecidual,	que	fica	exposta	
quando	os	tecidos	são	
danificados.	
			Via	intrínseca	começa	na	
circulação	e	é	iniciada	por	
a>vação	do	fator	XII	circulante	
			Ambas	as	vias	levam	à	a>vação	
do	fator	X,	a	conversão	de	
protrombina	em	trombina,	e	a	
conversão	do	fibrinogênio	em	
fibrina	insolúveis,	que	estabilizam	
o	coágulo	
Sistema	Extrínseco	
Tempo	coagulação:	
15	seg	
Sistema	Intrínseco	
Tempo	coagulação:
1-6	min	
VIAS	DA	COAGULAÇÃO	
ANTICOAGULANTES	
NATURAIS	
ANTICOAGULANTES	NATURAIS	
•  ANTITROMBINA	III	
•  Ina>va	fatores	da	coagulação	e	neutraliza	a	trombina.	
•  Quando	forma	complexo	com	heparina	de	ocorrência	
natural	–	acelera	a	ina>vação	da	trombina,	do	fator	Xa	e	
outros	fatores	de	coagulação.	
•  Esse	complexo	de	a>vação	proporciona	uma	proteção	
contra	a	formação	descontrolada	de	trombos	sobre	a	
super_cie	endotelial	
•  PROTEINA	S	
•  Acelera	a	ação	da	proteína	C	
ANTICOAGULANTES	NATURAIS	
•  PROTEINA	C	
•  Produzida	no	_gado		
•  InaEva	os	fatores	V	e	VIII	
•  Deficiência	proteína	C	é	congênita	em	35-58%	casos.	
•  Pode	ser	adquirida	–	insuficiência	hepá>ca	grave,	
deficiência	devitamina	K	ou	doença	maligna	
•  Fator	V	leiden	–	mutação	do	fator	V	(hereditário).	Resulta	
numa	dificuldade	do	fator	V	ser	ina>vado	pela	proteína	C	
a>vada,	favorecendo	a	trombose.	
•  	Pode	ser	medido	por	um	teste	de	resistência	a	proteína	C	
4	–	RETRAÇÃO	DO	COÁGULO	
		Dentro	de	poucos	minutos	
após	a	formação	do	coágulo,	a	
ac>na	e	miosina	das	
plaquetas,	que	estão	presas	
no	coágulo,	começam	a	se	
contrair	de	forma	semelhante	
a	uma	contração	muscular.		
		Como	resultado,	as	cadeias	
de	fibrina	do	coágulo	são	
puxadas	em	direção	às	
plaquetas,	espremendo	assim	
a	soro	(plasma	sem	
fibrinogénio)	do	coágulo,	e	
fazendo-o	encolher	.	
5	-	LISE	DO	COÁGULO	
			A	lise	do	coágulo	começa	logo	após	a	
sua	formação	(FIBRINÓLISE).		
			Começa	com	a	a>vação	do	
plasminogênio,	um	precursor	ina>vo	
da	plasmina	(enzima	proteolí>ca).		
			Quando	um	coágulo	é	formado,	
grandes	quan>dades	de	plasminogênio	
são	re>dos	no	local.		
			A	liberação	lenta	de	um	poderoso	
a>vador	chamado	plasminogênio	
tecidual	a>vado	(t-PA),	a	par>r	de	
tecidos	lesados	��e	do	endotélio	
vascular,	converte	plasminogênio	em	
plasmina,	que	digere	as	cadeias	de	
fibrina,	fazendo	com	que	o	coágulo	se	
dissolva	.	
HEMOSTASIA	
HEMOSTASIA	PRIMÁRIA		
o  PLAQUETAS	
•  ADESÃO	–	Fator		de	Von	Willebrand	
•  ATIVAÇÃO	
•  AGREGAÇÃO	
HEMOSTASIA	SECUNDÁRIA	
o  SISTEMA	DE	COAGULAÇÃO	
•  VIA	INTRÍNSECA	
•  VIA	EXTRÍNSECA	
DISORDENS	DA	
HEMOSTASIA	
 DISORDENS		
				DA	HEMOSTASIA	
1	 –	 ESTADOS	 DE	 HIPERCOAGULABIL IDADE	
(TROMBOSES)	
	Formação	 inapropriada	 (exagerada)	de	coágulos	
dentro	do	sistema	vascular	
2	–	DISTÚRBIOS	HEMORRÁGICOS	
	 	Falência	na	formação	de	um	coágulo	frente	a	um	
determinado	es>mulo	(lesão	vascular)	
1-	ESTADOS	DE	
HIPERCOAGULABILIDADE	
Representa	uma	
forma	exagerada	de	
hemostasia,	
predispondo	a	
trombose	e	a	oclusão	
dos	vasos	sanguíneos	
1-	ESTADOS	DE	
HIPERCOAGULABILIDADE	
•  TROMBOS	ARTERIAIS	–	estão	associados	com	
condições		que	produzem	fluxo	sanguíneo	turbulento	e	
são	compostos	por	agregados	plaquetários	
•  TROMBOS	VENOSOS	-	estão	associados	com	
condições	que	causam	estase	sanguínea	com	aumento	
dos	fatores	de	coagulação	
HIPERCOAGULABILIDADE	
ASSOCIADO	AUMENTO	FUNÇÃO	
PLAQUETÁRIA	
•  Resultam	em	adesão	plaquetária,	formação	de	coágulos	de	
plaquetas	e	interrupção	fluxo	sanguíneo.	
•  Placas	ateroscleró>cas	perturbam	o	fluxo	sanguíneo,	
causando	danos	endoteliais	e	promovendo	adesão	
plaquetária	
•  Tabagismo,	dislipidemias,	estresse	e	DM	–	predispõe	a	
danos	vasculares,	adesão	plaquetária	e	eventual	trombose	
 TROMBOCITOSE	
•  Elevação	 plaquetas	 acima	 de	 1	 milhão	 (normal	
150	-	400mil)	
•  Pode	 ocorrer	 como	 um	 processo	 rea>vo	
(trombocitose	 secundária)	 ou	 como	 processo	
essencial	(trombocitose	primária)	
•  TromboeEna	 é	 o	 hormônio	 que	 regula	 a	
diferenciação	 dos	 megacariócitos	 e	 a	 formação	
plaquetária	
 TROMBOCITOSE	
•  Trombocitose	secundária	–	causados	por	doenças	
que	 es>mulam	 a	 produção	 de	 trombopoe>na	 –	
Cirurgias,	 infecções,	 traumas,	 câncer,	 doenças	
inflamatórias	crônicas	(Chron,	artrite	reumatóide).	
Comum	 tbém	 em	 doenças	 mieloproflifera>vas	
como	policitemia	vera	e	LMC	
•  Trombocitose	essencial	 (primária)	é	uma	doença	
mieloprolifera>va	das	celulas	 tronco.	Geralmente	
a	trombopoe>na	é	normal.	Estão	associados	com	
eventos	trombó>cos	e	hemorragicos.	
 TROMBOCITOSE	
•  MANIFESTAÇÕES	CÍNICAS	
•  TROMBOCITOSE	ESSENCIAL	
•  Trombose	e	hemorragia	-	Incluem	–	TVP,	EP,	
trombose	de	veia	porta	e	veia	hepá>ca	
•  Eritromelalgia	–	sensação	de	dor	latejante	e	
queimação	dos	dedos	causada	pela	oclusão	
das	arteríolas	por	agregados	plaquetários.	
•  Tratamento	 –	 AAS	 e	Droga	 reduzir	 número	
de	plaquetas	(Hidroxiuréia,	Anagrelide)	
HIPERCOAGULABILIDADE	
	ASSOCIADA	A		
FATORES	DA	COAGULAÇÃO	
•  A	formação	de	trombos	pela	a>vação	dos	fatores	
de	coagulação	pode	ser	resultado	de	transtornos	
primários	(genéEcos)	ou	transtornos	secundários	
(adquiridos)	 que	 afetam	 os	 componentes	 do	
processo	de	coagulação	sanguínea	
•  Pode	 ocorrer:	 Aumento	 no	 nível	 nos	 fatores	 de	
pró-coagulação	 ou	 diminuição	 taxas	 de	
an>coagulação	
HIPERCOAGULABILIDADE	
	ASSOCIADA	A		
FATORES	DA	COAGULAÇÃO	
•  DESORDENS	HEREDITÁRIAS	
•  Mutação	Fator	V	de	leiden		
•  2-15%	população	branca		
•  Fator	V	mutado	não	consegue	ser	ina>vado	
pela	proteina	C.		
• Um	importante	mecanismo	de	
contrarregulação	an>trombó>co	se	perde.	
• Pessoas	com	TVP	–	quase	60%	tem	a	mutação.	
HIPERCOAGULABILIDADE	
	ASSOCIADA	A		
FATORES	DA	COAGULAÇÃO	
•  DESORDENS	HEREDITÁRIAS	
•  Mutação	protrombina		
•  1-2%	 população	 –	 associado	 com	 níveis	 elevados	
de	protrombina.		
•  Aumenta	3x	risco	trombose	
•  Deficiências	de	anEcoagulantes	naturais		
•  	Proteina	C,	Proteina	S	e	An>trombina	III	
•  Níveis	elevados	de	homocisteína		
•  Predispõe	 à	 trombose	 venosa	 e	 arterial	 por	
a>vação	 das	 plaquetas	 e	 alteração	 mecanismos	
an>trombó>cos	
HIPERCOAGULABILIDADE	
	ASSOCIADA	A		
FATORES	DA	COAGULAÇÃO	
•  DESORDENS	ADQUIRIDAS	
•  ESTASE	 VENOSA	 –	 Devido	 aumento	 do	 repouso	
prolongado	e	Imobilidade	
•  IAM	
•  Cancer	
•  Estados	 hiperestrogênicos	 –	 gestação	 e	 puerpério,		
an>concepcional	oral	e	TRH	
•  Fumo		
•  Obesidade	
2	–	DISTÚRBIOS	
HEMORRÁGICOS	
•  Podem	estar	associados	
	2.1	Número	de	plaquetas	ou	função	plaquetária	
	2.2	Fatores	de	coagulação	
	2.3	Integridade	do	vaso	sangúineo	
 
2.1	-	DISORDENS	
	PLAQUETÁRIAS	
•  Causadas	 por	 diminuição	 número	 de	 plaquetas	
devido:	
•  Diminuição	produção	
•  Aumento	da	destruição	
•  Alteração	função	plaquetas	
•  Sangramentos	 são	 geralmente	 causados	 em	
pequenos	 vasos	 das	 membranas	 mucosas	 (nariz,	
boca,	cavidade	uterina	e	TGI)	e	da	pele	(petéquias	e	
púrpuras).		
DISORDENS	PLAQUETÁRIAS	
•  Petéquias	-	 	são	manchas	pun>formes.	Tamanho	até	
3-4mm.	 A	 cor	 das	 petéquias	 não	 desaparece	
quando	uma	pressão	é	aplicada	sobre	a	pele.	
•  Púrpura	 -	 são	 manchas	 semelhantes	 às	 petéquias,	
apenas	maiores.	Tamanho	máximo	de	1	cm.		
•  Equimose	 -	Qualquer	hemorragia	na	pele	>	1	 cm.	É		
comumente	 chamada	 de	 hematoma.	 Equimoses	
geralmente	envolvem	uma	perda	de	sangue	em	um	
nível	mais	profundo	do	tecido	do	que	aquele	em	que	
ocorrem	as	petéquias	e	a	púrpura.	
Púrpuras	e	Petéquias	
Equimose	
Púrpuras	e	
Petéquias	
Hemorragia	gengival	
TROMBOCITOPENIA	
•  Diminuição	número	plaquetas	–	menor	que	150mil	
•  Pode	ser	causada	por:	
•  Diminuição	produção	plaquetária	–	perda	de	função	da	medula	
óssea	(anemia	aplásica),	infiltração	neoplasias	(leucemia	aguda,	
câncer),	deprimir	a	função	da	medula	óssea	(drogas	para	o	
câncer	e	radiação),	supressão	dos	megacariócitos	(HIV	e	CMV)	
•  Aumento	sequestro	plaquetas	baço	–	esplenomegalia	
•  Diminuição	sobrevida	das	plaquetas	–	causada	por	mecanismos	
imunes		(an>corpos	an>plaquetários)	e	não	imunes	(	válvulas	
cardiacas	e	hipertensão	maligna).			
PÚRPURA	TROMBOCITOPÊNICA	
IMUNOLÓGICA	(PTI)	
•  Doença	auto-imune.		
•  Leva	a	formação	de	an>corpos	contra	as	plaquetas		e	
excesso	de	destruição	plaquetária	
•  Pode	ser	Primária	ou	idiopá>ca	(causa	desconhecida)	
ou	 Secundária	 –	 HIV,	 HCV,	 LES,	 SAF,	 linfoma,	 LLC,	
drogas	
•  Crianças	 geralmente	 quadro	 agudo,	 auto-limitado	
(após	quadro	viral).		
•  Adultos	geralmente	doença	crônica	
PÚRPURA	TROMBOCITOPÊNICA	
IMUNOLÓGICA	(PTI)	
•  ETIOLOGIA	E	PATOGÊNESE	
•  Vários	 mecanismos	 –	 An>corpos	 an>plaquetários	 na	
membrana	das	plaquetas	
•  Plaquetas	são	destruidas	no	baço	
•  Trombopoe>na	não	encontra-se	elevada	na	PTI	
•  MANIFESTAÇÕES	CLÍNICAS	
•  ManifestaçõesHemorrágicas	 -	 Hematomas,	 sangramento	
gengival,	 epistaxe,	 melena,	 sangramento	 Menstrual	
aumentado	
ALTERAÇÕES	NA	FUNÇÃO	
PLAQUETÁRIA	
•  Também	chamadas	de	TROMBOCITOPATIAS	
•  Pode	ser	causada	por	disordens	hereditárias	de	adesão	(Von	
willebrand)	 ou	 defeitos	 adquiridos	 por	 drogas,	 uremia,	
doenças	ou	cirurgia	envolvendo	circulação	extra-corpórea	
•  Drogas	 mais	 comuns	 –	 AAS	 e	 an>	 inflamatórios	 não	
hormonais	
•  AAS	 –	 produz	 efeito	 irreversível	 na	 ace>lação	 da	 ciclo-
oxigenase	plaquetária	 e	 consequentemente,	 e	 na	 síntese	 do	
TxA2.	
•  AINES	 –	 efeito	 reversível.	 Somente	 no	 período	 de	 ação	 da	
medicação	
FISIOLOGIA		
DA	COAGULAÇÃO	
																																aula	2 		
FISIOLOGIA	
MEDICINA	UNIVILLE	
2016	
	
Gabriela	Roncone	
Gastal	
2.2	-	DEFICIÊNCIA	FATORES		
DE	COAGULAÇÃO	
•  Podem	 ser	 resu l tado	 de	 defic iênc ias	 ou	
comprome>mento	da	função	
•  As	 deficiências	 podem	 surgir	 de	 uma	 doença	
hereditária,	 síntese	 deficiente	 ou	 aumento	 no	
consumo	dos	fatores	de	coagulação	
•  Sangramentos	 são	 geralmente	 relacionados	 a	
traumas	ou	lesões.	
•  Hematomas,	 sangramento	 ar>cular,	 sangramentos	
prolongados	do	TGI	e	urinário	são	comuns	
COAGULOPATIAS	
HEREDITÁRIAS	
•  Doença	de	von	willebrand	 -	Mais	 frequente.	A>nge	
1-2%	população	
	
•  Hemofilia	A	 -	 Deficiência	 fator	VIII.	 A>nge	1	 a	 cada	
5000	homens	nascidos	vivos.	
•  Hemofilia	 B	 –	 Deficiência	 fator	 IX.	 1	 a	 cada	 20000	
nascidos	vivos.	15%	das	hemofilias.		
COAGULOPATIAS	
HEREDITÁRIAS	
•  Doença	 de	 von	 willebrand	 e	 hemofilia	 A	 são	 causadas	 por	
defeitos	envolvendo	o	complexo	Fator	VIII-FvW.		
•  FvW	 é	 sinte>zado	 pelo	 endotélio	 e	 por	 megacariócitos,	 é	
necessário	para	adesão	plaquetária	ao	subendotélio	do	vaso.	
Serve	também	para	carregar	o	fator	VIII	e	é	 importante	para	
sua	estabilidade.		
•  Fator	 VIII	 é	 uma	 proteína	 coagulante	 produzido	 no	 _gado	 e	
pelas	células	endoteliais		
•  FvW	e	VIII	são	sinte>zados	separadamente,	mas	atuam	juntos	
no	plasma,	promovendo	a	adesão	plaquetária	e	a	coagulação	
sanguínea	
DOENÇA	DE	VON	
WILLEBRAND	
•  É	 uma	 doença	 hemorrágica	 hereditária	 –	 deficiência	 ou	
defeito	FvW	
•  Mais	de	20	variantes	–	podem	ser	agrupadas	em	2	categorias	
•  Tipos	1	e	3	–	Associadas	a	diminuição	do	FvW	
•  Tipo	2	–	Defeitos	no	FvW	
•  Tipo	 1	 -	 Doença	 autossômica	 dominante.	 70%	 casos.	
Rela>vamente	leve	
•  Tipo	 2	 -	 Doença	 autossômica	 dominante.	 25%	 casos.	
Sangramentos	leves	a	moderados	
•  Tipo	 3	 -	 Doença	 autossômica	 recessiva.	 Rela>vamente	 rara.	
Está	 associada	 a	 níveis	 extremamente	 baixos	 de	 FvW	
funcional	e	manifestações	clínicas	graves.	
DOENÇA	DE	VON	
WILLEBRAND	
•  MANIFESTAÇÕES	CLÍNICAS	
•  Sangramento	espontâneo	do	nariz,	boca,	TGI,	fluxo	menstrual	
excessivo	
•  Tempo	 sangramento	 prolongado	 quando	 há	 contagem	
normal	de	plaquetas	
•  Sintomas	geralmente	são	leves		-	>pos	1	e	2	
•  Tipo	3		-	sintomas	semelhantes	hemofilia	
•  Tratamento	–	Muitas	vezes	nem	necessário.	Pode	repor	FvW	
(	fator	VIIIy)	
•  Evitar	AAS	e	AINES	
HEMOFILIA		
•  Desordem	hemorrágica	hereditária	
transmi>da	pelo	cromossomo	X,	por	
isto,	de	ocorrência	quase	exclusiva	em	
homens.	
•  Deficiência	de	fator	VIII		(hemofilia	A)	
-	85%	casos	
•  Deficiência	fator	IX		(Hemofilia	B)	–	
15%	casos	
•  Gravidade	variada	
•  Tratamento:	reposição	do	fator	
ausente	
HEMOFILIA	A	
•  Doença	 recessiva	 ligada	 ao	 cromossomo	 X	 –	 afeta	
principalmente	o	sexo	masculino	
•  90%	casos	–	deficiência	fator.	10%	forma	defeituosa	
•  Dosagem	fator			
•  6-30%	-	leve	
•  1-5%	–	moderada	
•  <1%-	grave	
•  Formas	leves	a	moderadas	 	-	sangramento	somente	com	
trauma,	procedimentos	cirúrgicos	
•  Formas	 graves	 –	 sangramentos	 espontâneos.	
Diagnos>cados	na	infância	
HEMOFILIA	A	
•  MANIFESTAÇÕES	CLÍNICAS	
•  Sangramento	em	tecidos	moles,	TGI	e	ar>culação	
•  Hemorragia	ar>cular	espontânea	–	criança	começa	a	andar	
•  TRATAMENTO	
•  Prevenção	de	traumas	
•  Evitar	uso	de	AAS	e	AINES	
•  Reposição	fator	VIII	–	dose	adminitração	domiciliar.	
Hemartrose	
DISORDENS	ADQUIRIDAS	
•  DOENÇA	HEPÁTICA	 -	Fatores	de	coagulação	 	V,	VII,	 IX,	X,	XI,	
XII	e	protrombina	são	sinte>zados	no	_gado.	
•  DEFICIÊNCIA	VIT	K	-	Fatores	vit.	K	dependentes	–	II,	VII,	IX,	X		
§  Vitamina	K	é	uma	vitamina	lipossolúvel,	sinte>zadas	pelas	
bactérias	intes>nais.		
§  A	deficiência	de	vitamina	K	ocorre	após	uso	de	an>bió>cos	
largo	 espectro.	 Como	 é	 lipossolúvel,	 requer	 vias	 bileares	
para	sua	absorção.	
2.3	-	SANGRAMENTOS	ASSOCIADOS		
A	DISORDENS	VASCULARES	
•  Chamados	de	púrpura	não	trombocitopênica	
•  Sangramentos	podem	ocorrer	por	vasos	estruturalmente	fracos	ou		
dano	ao	vaso	por	processos	inflamatórios	ou	auto-imunes.	
	
•  Deficiência	 de	 vitamina	 C	 (escorbuto)	 –	 síntese	 deficiente	 de	
colágeno	e	falha	na	união	células	andoteliais	–	fragilidade	vascular	
•  Sindrome	 de	 Cushing	 –	 perda	 massa	 proteica	 e	 do	 tecido	 de	
suporte	vasos	pelo	excesso	cor>sol	
•  Telangiectasia	 hereditária	 hemorrágica	 –	 doença	 autossômica	
dominante	–	capilares	e	arteriolas	dilatados	com	paredes	finas	
•  Púrpura	senil	–	comprome>mento	síntese	colágeno	
COAGULAÇÃO	INTRAVASCULAR	
DISSEMINADA	(CID)	
•  É	um	paradoxo	–	caracteriza-se	por	coagulação	disseminada	e	
hemorragia	no	compar>mento	vascular.	
•  Ocorre	como	complicação	de	uma	variedade	de	distúrbios	
(infecções,	sepse,	queimaduras,	eclâmpsia,	câncer…)	
•  Começa	com	a>vação	maçica	da	sequência	de	coagulação,	
como	resultado	da	produção	desregulada	de	trombina	–	que	
dá	origem	à	formação	de	fibrina.	
•  Níveis	an>coagulantes	ficam	reduzidos	
•  Microtrombos	provocam	obstrução	vaso	e	isquemia	tecido.	
Pode	haver	falência	de	múl>plo	órgãos	
•  Formação	coágulos	consome	as	plaquetas	e	proteínas	
coagulação	–	resulta	hemorragia	grave	
ANTICOAGULANTES	
• HEPARINAS	
§  Heparina	não-fracionada		
§  Heparina	baixo	peso	molecular	(Enoxaparina)	
• ANTICOAGULANTES	ORAIS	
§  Varfarina	(Marevan)	
§  Femprocumona	(Marcoumar)	
§  Novos	an>coagulantes	(NOAC)	–	Dabigatran	
(Pradaxa),	Rivaroxaban	(Xarelto)	e	apixabana	
•  		
ANTICOAGULANTES	
HEPARINA		
NÃO	FRACIONADA	
•  É	 um	 polissacarideo	 capaz	 de	 ligar-se	 ao	
an>coagulante	 endógeno	 ANTITROMBINA	 III,	
aumentando	 intensamente	 sua	 a>vidade	 anE-
trombina	e	anE-Xa.		
•  Com	 isso,	 inibe	 as	 vias	 comum	 e	 intrínseca	 da	
coagulação,	 alargando	 especialmente	 o	TTPA	 -	 É	 o	
teste	 u>lizado	 como	 parâmetro	 para	 controle	 da	
an>coagulação.	
•  O	TAP	pode	ou	não	se	alargar.	
HEPARINA	NÃO		
FRACIONADA 
 
•  Requer	monitorização	cuidadosa	de	efeito	an>coagulante	
•  Pico	plasmá>co	ocorre	em	torno	de	3-4	horas	após	administração	
parenteral	
•  Monitorização	a	cada	6	horas	
•  TTPa	1,5	–	2,5	do	controle	
•  Aprovada	pela	FDA	para	profilaxia	de	TVP	e	TEP	(	5000UI	12/12h		
ou	8/8h)	
•  Aprovada	pela	FDA	para	tratamento	de	TVP,	TEP,	cirurgia	cardíaca	
	e	arterial,	embolia	arterial,	coagulopa>as	de	consumo.	(Bolus	80	UI/
kg	e	18UI/Kg/h)	
•  Efeitos	adversos:	trombocitopenia,	osteopenia	
 
HEPARINA		
BAIXO	PESO	MOLECULAR	
•  Inibe	 fortemente	 o	 fator	 Xa	 e	 fracamente	 a	
trombina.	
•  Pela	 fraca	 inibição	 da	 trombina,	 a	 HBPM	
frequentemente	não	alarga	o	TTPA.		
•  Controle	 deve	 ser	 feito	 pela	 dosagem	 fator	 an>	 –	
fator	Xa	
•  Adminitrada	via	SC.	
 
 
HEPARINA	BAIXO	PESO		
MOLECULAR 
 
•  Efeito	coagulante	previsível	
•  Pico	plasmá>co	ocorre	em	torno	de	3-5	horas	após	
administração	SC	
•  Não	usar	em	pacientes	com	clearence	Cr	≤	30	ml/min		
•  Monitorização	através	de	dosagem	sérica	de	fator	Xa	
(Grávidas)•  Obesos	–	Ajustar	dose	pelo	peso	ideal	
 
VARFARINA 
"  	Inibição	de	fatores	de	coagulação	dependentes	
de	Vit	K	(II,VII,IX,X)	e	das	proteínas	C	e	S.	
"  	Rapidamente	absorvido	VO,	pico	de	ação	4h.	
"  	90%	Carreado	por	proteínas	plasmá>cas.	
" 	Eliminado	através	do	metabolismo	hepá>co	por	
enzimas	microssomais	citocromo	P-450	
VARFARINA	
•  Seu	efeito	leva	de	36-72	horas		(diferentes	meias-vida	
dos	fatores	coagulação)	
•  Precisa	de	testes	laboratoriais	para	monitoramento	–	
TAP	(tempo	de	protrombina)		
•  Os	 an>coagulantes	 endógenos	 PROTEÍNA	 C	 e	 S	
também	necessitam	de	vitamina	K	para	a	sua	síntese.	
•  Os	 fatores	VII	 e	PROTEINA	C	 são	os	menor	meia	 vida,	
logo	são	depletados	nas	primeiras	24-48	horas	do	uso.	
VARFARINA	
• Isso	explica	dois	conceitos	importantes:	
o O	 TAP	 é	 o	 primeiro	 a	 se	 alterar	 –	 mede	 a	 via	
extrínsica	dependente	do	fator	VII	
o Nas	 primeiras	 48	 horas,	 o	 cumarínico	 pode	 ter	
efeito	 pró	 coagulante,	 piorando	 a	 trombose	 ou	
provocando	 uma	 complicação	 clássica:	 NECROSE	
CUTÂNEA	HEMORRÁGICA	
VARFARINA	
NECROSE	CUTÂNEA	
	HEMORRÁGICA	
VARFARINA 
 
VANTAGENS	
•  Custo	baixo	
•  Tem	método	laboratorial	para	monitorizar	sua	eficácia	
•  Tem	anƒdoto	em	caso	de	sangramento	
	
LIMITAÇÕES	
•  Dificuldade	de	manejo	da	medicação	–	interferência	de	
alimentos	e	medicações	
•  Variação	da	dose	resposta	
•  Requer	monitorização	laboratorial	
 
 
 
 
NOVOS		
ANTICOAGULANTES	
	Entre	os	novos	agentes	estão	rivaroxabana,	
dabigatrana	e	apixabana.		
	Eles	atuam	inibindo	diretamente	fatores	de	
coagulação:		
•  fator	Xa	(rivaroxabana,	apixabana)		
•  fator	IIa	(dabigatrana)	
	
O	que	difere	da	inibição	indireta	da	varfarina		-	ao	
antagonizar	a	vitamina	K,	reduz	os	níveis	dos	fatores	II,	
VII,	IX,	X	(dependentes	da	vitamina	K).		
NOVOS	ANTICOAGULANTES	
(NOAC)	
		
Rivaroxabana	
Apixabana	
Dabigatrana	
	
NOVOS		
ANTICOAGULANTES	
•  Indicações:	
•  Prevenção	 de	 eventos	 tromboembólicos	 venosos	 em	
pacientes	 subme>dos	 à	 cirurgia	 ortopédica	 de	 grande	
porte	
•  Prevenção	 de	 AVC,	 embolia	 sistêmica	 e	 redução	 de	
mortalidade	vascular	em	pacientes	com	fibrilação	atrial		
•  Tratamento	de	tromboembolismo	venoso	–	TEP	e	TVP	
•  Contra-indicado	 para	 an>coagulação	 em	 prótese	 valvar,	
pacientes	em	tratamento	para	câncer	e	SAF	
	
NOVOS		
ANTICOAGULANTES	
VANTAGENS	
•  Não	necessita	monitorização	laboratorial	
•  Não	interfere	com	alimentos	e	medicações	(Cuidar	an>-
retrovirais	e	an>fúngicos)	
	
LIMITAÇÕES	
•  Custo	elevado	
•  Monitorização	laboratorial	
•  Não	tem	ainda	an>doto	em	caso	de	sangramento	
	
ANTICOAGULANTES	
	
ANTICOAGULANTES	
INVESTIGAÇÃO	DE	
SANGRAMENTO	
•  CONTAGEM	DE	PLAQUETAS		
•  TEMPO	DE	 SANGRAMENTO	 –	Mede	 a	 formação	 do	 tampão	
plaquetário.	Normal	de	4-7minutos	
	 Encontra-se	 prolongado	 em	 doenças	 como	 von	
Willebrand,	 deficiência	 fator	 V,	 deficiência	 de	 fibrinogênio	 e	
defeitos	funcionais	das	plaquetas	como	uremia	e	uso	de	drogas	
(AAS)	
	Alta	variabilidade	por	falta	de	padronização	da	técnica	
 
INVESTIGAÇÃO	DE	
SANGRAMENTO	
 
•  TEMPO	DE	PROTROMBINA		
•  Avalia	 os	 fatores	 II	 (protrombina),	 V,	 VII,	 IX,	 X	 (Fatores	
vitamina	K	dependentes).		
•  Alterados	 nas	 doenças	 hepá>cas	 e	 na	 deficiência	 de	
vitamina	K.		
•  Seu	resultado	é	dado	por	um	indice	(INR)	
•  Teste	 usado	 para	 monitorizar	 o	 uso	 dos	 an>coagulantes	
cumarínicos	
INVESTIGAÇÃO	DE	
SANGRAMENTO	
 
•  TEMPO	DE	TROMBOPLASTINA	PARCIAL	ATIVADA	(TTPa)	
•  Avalia	maioria	dos	fatores	de	coagulação	(via	intrinsica	e	
comum),	exceto	os	fatores	VII	e	XIII.	
•  Usado	para	monitorizar	o	uso	de	heparina	não	fracionada	
•  Encontra-se	prolongado	na	deficiência	de	fator	I	
(fibrinogênio),	II	(protrombina),	V,	VIII	(hemofilia	A),	IX	
(hemofilia	B),	X,	XI	e	XII	
INVESTIGAÇÃO	DE	
SANGRAMENTO	
OBRIGADA